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Através de la historia la salud se ha relacionado con la enfermedad, con límites ambiguos y sutiles 1. La enfermedad se ha ubicado en el foco principal de análisis desde el fundamento empírico, y le ha restado, así, visibilidad a la salud; como afirma Contandriopoulos 2, los conocimientos científicos sobre la enfermedad revelan poco sobre la esencia de la salud.
Esta supremacía de la enfermedad con respecto a la salud se ha fundamentado en la hegemonía del modelo biomédico desde el fundamentalismo positivista inserto en el método científico, que se ha perpetuado por la influencia del sistema económico, el cual ha permeado la salud pública en su perspectiva tradicional, gracias a la herencia que esta última obtuvo históricamente de la medicina 3.
En la salud pública tradicional, el profesional de la salud actúa principalmente desde la racionalidad institucional y científico-disciplinar 4. En su quehacer laboral prevalece la verdad fundada en el positivismo sobre el saber cotidiano como conocimiento pragmático 5, desarrollado a través de la medicalización 6, en la cual las situaciones sociales se equiparán como cuadros patológicos por resolver.
En convergencia, la educación para la salud, a partir de prácticas pedagógicas tradicionales, implantadas también en el positivismo, ha encontrado un nicho en la salud pública positivista, y así ha afianzado su propósito de normalizar y disciplinar a los individuos, en torno a la enfermedad.
Así entonces, la educación es considerada como un medio a través del cual se pretenden modificar comportamientos y hábitos arraigados culturalmente en los educandos, quienes son considerados carentes de conocimientos correctos debido a las creencias perjudiciales y difíciles de erradicar que tienen 7; en este sentido, deben ser instruidos, corregidos e intervenidos 8 por personal que, en el campo de la salud pública, enseñe un saber objetivo, demostrado y confiable que permita resolver problemas.
En este marco, la educación para la salud se desarrolla completamente ahistórica y arrelacional, aislada del contexto y del papel activo de la cultura 9; a partir de un abordaje fundado en el supuesto de que quien tiene el rol de educador es quien tiene el poder para elegir lo legítimo a través de dispositivos pedagógicos basados en la imposición de significados que conllevan a la violencia simbólica 10, el control simbólico 11 o a la violencia instaurada en una relación objetiva de opresión 12.
Desde la salud pública tradicional quienes educan para la salud no solo imponen sus significados desde lo disciplinar, sino también sus valores culturales, lo que lo convierte en un asunto "no neutral", pues responde también a las concepciones ideológicas que los educadores tienen sobre la salud y la enfermedad provenientes de su propia visión y sus valores 13. Así, se configura en una doble arbitrariedad: la potestad de imponer significados y el arbitrio cultural 14.
Desde esta orientación de la salud pública tradicional, y en coherencia con lo expresado por Granda 15, el salubrista realiza su labor considerando a la población como un objeto que, además de ser intervenido con la ciencia y la técnica, debe aprender a olvidar su cultura particular siempre riesgosa.
Contradictoriamente, la educación para la salud tradicional también produce los medios para que los educandos generen posiciones y se opongan de manera selectiva, con la intención de atenuar la influencia que los educadores pretenden ejercer; de esta manera surge una tensión entre el conocimiento biomédico y las creencias culturales identificadas por los educadores como nocivas. Se presenta, entonces, una lucha interna 11. El ejercicio de poder por parte del educador provoca en los educandos reacciones de resistencia: entre lo que deben hacer según la educación que reciben y la posición que desean asumir en coherencia con sus referentes socioculturales e históricos.
El educador de la salud en la salud pública alternativa
Desde los horizontes que proporciona el positivismo, se ha analizado que el salubrista como educador de la salud tiene limitaciones para dinamizar acciones integrales e integradas en torno a la salud y a la enfermedad de la población.
Sin embargo, el diálogo entre las ciencias sociales y las ciencias de la salud, en su intención de comprender la realidad, ha suscitado una ruptura epistemológica en la forma como se ha entendido la salud conexa a la enfermedad, pues pasó a considerarla un constructo social 15.
Esto ha permitido comprender la salud y la enfermedad como un proceso dinámico y complejo 16, desde una perspectiva más amplia, superando el concepto de salud como ausencia de enfermedad.
Desde esta noción social de la salud se han sustentado las corrientes críticas latinoamericanas de la salud pública, las cuales se han dirigido a la comprensión de la interrelación y la complejidad de los problemas de salud pública 17 a través de la convergencia de las ciencias naturales y las sociales. Así, se ha avanzado de la comprensión de la realidad a la proposición de alternativas para transformarla 18.
Estas corrientes de pensamiento han surgido en contraposición a los modelos hegemónicos, hecho que rompe con el paradigma dominante de la salud pública situado en el positivismo científico y que configura, en contraste, una corriente crítica en la que se destacan tres perspectivas: la salud colectiva, la medicina social y la salud pública alternativa.
La medicina social latinoamericana ha sido definida por Brehil 19 como un instrumento clave de la práctica social. Establece una búsqueda de la realidad con sentido para aportar a la transformación social, al considerarla múltiple y compleja 18; su objeto de estudio es el proceso salud-enfermedad relacionado como un acontecimiento humano y social 17 que debe ser comprendido como un proceso dialéctico y no como una categoría dicotómica 20. A través del análisis de la determinación social, propone aportar con mayor eficacia a las condiciones de vida y salud de los sujetos y comunidades.
Entre tanto, la salud colectiva enfatiza en el estudio de las necesidades sociales en salud de la población 21 y no solamente sobre los problemas de salud. El proceso salud-enfermedad es considerado como social e históricamente determinado 22 y se encuentra intrínsecamente ligado a la organización de la vida y el trabajo, a las formas como se resuelven necesidades y se distribuye la riqueza socialmente producida 23.
Al respecto de la salud pública alternativa, Granda 14 afirma que "aspira entender la salud y la vida sin descuidar la enfermedad y la muerte, intentando mirar sujetos -no objetos- y comprendiendo formas diferentes a las que el Estado tradicionalmente impone para realizar las funciones sanitaristas" (p. 4). Esta perspectiva acepta como válidos los diferentes tipos de saberes para la construcción de conocimiento y no solo los que emanan de la racionalidad positivista 17. Para esto, incluye la educación y la práctica para lograr el cambio de la situación de salud de la población.
Sobre estos sustentos, se considera que, en la práctica de la educación para la salud, se hace necesario transformar las intervenciones instrumentalistas de la salud pública tradicional para abordar la realidad de la vida, la salud y la enfermedad de los sujetos.
Se hacen necesarias prácticas que permitan una comprensión distinta de la forma en que las políticas públicas, las instituciones sanitarias y las diferentes estructuras que interactúan en el campo de la salud pública pueden elaborar procesos concertados y más coherentes con las necesidades y expectativas de los sujetos en sus ámbitos de vida cotidiana.
En este contexto, la perspectiva de la salud pública alternativa puede permitir el abordaje de la riqueza inagotable de las experiencias sociales a través de cuestionamientos a la realidad, para generar actos estimuladores de aprendizajes en pro de avanzar hacia una salud pública fundamentada como campo de construcción permanente. Para ello, debe ubicarse en el reconocimiento de lo social, lo histórico, cultural, político, económico y biológico, a través de manifestaciones simbólicas y materiales que comprometan todas las relaciones del hombre 24.
Al estar la salud pública atravesada por las injusticias sociales 26, la educación para la salud se configura como una posibilidad emancipadora para rescatar las potencialidades del sujeto, si se desarrolla para surtir su empoderamiento y poner, así, en jaque la reproducción de la ideología dominante, a partir de la construcción de prácticas de resistencia que puedan ser transformadas con bases teóricas para comprender el mundo y sus relaciones, en una dinámica permanente de reflexión y acción.
Desde el campo de la salud pública alternativa se debe pensar la educación para la salud como parte de su praxis 27. Para esto, es necesario que los miembros de los equipos de salud, en su rol de educadores, dinamicen diálogos de saberes 11 con los educandos, donde estos últimos crean en su propio poder para la generación y sostenibilidad de vidas saludables
En consonancia con lo planteado hasta aquí, los educadores para la salud pueden desde la salud pública alternativa plantear estrategias de educación para la salud pública que les permitan contribuir al mantenimiento de poblaciones más sanas. Para esto, en Latinoamérica la inversión de recursos para promocionar prácticas que garanticen la salud puede ser eficiente y efectiva, sin exigir gastos extraordinarios en recursos o tecnología 28 al interior de los sistemas de salud o la intersectorialidad social.
Este es un reto que implica educandos y educadores comprometidos con la salud, desde su consideración de referente para la vida, en la perspectiva de hacer perma-nentementes lecturas críticas de la realidad.
La educación para la salud se convierte, ante este panorama, en una práctica que aporta de manera significativa a la comprensión de las estructuras que fortalecen o perturban la salud desde la interacción entre educadores y educandos.
Se hace relevante, entonces, comprender la estructura de las prácticas sociales 25 saludables y deteriorantes como acciones que los sujetos producen intencionalmente, pero que, a la vez, son restringidas por las estructuras en las que se encuentran inmersos ♥
