Análisis e integración de la información

Epidemiología

Los primeros casos se presentaron en diciembre del 2019 en la ciudad de Wuhan, Provincia de Hubei, China. Los pacientes manifestaron síntomas de tos seca, disnea, fiebre e infiltración pulmonar bilateral; estos no respondían a la terapia farmacológica común y al cuadro clínico se le denominó neumonía de etiología desconocida. A los primeros casos positivos se les ubicó en un mercado de mariscos y animales vivos de Huanan en Wuhan ^1,2. Los estudios han demostrado que la transmisión del agente viral ocurrió inicialmente de forma zoonótica y luego de persona a persona, lo que incrementó su capacidad de transmisión ^3,4,5. El Centro Chino de Control y Prevención de Enfermedades fue, mediante sus investigaciones, el primero en anunciar el 31 diciembre del 2019 un nuevo coronavirus capaz de causar un síndrome respiratorio agudo grave ⁶.

El 8 de enero del 2020 a este nuevo agente se le denominó SARS-CoV-2, agente causal del COVID-19 (6). El 30 de enero, la OMS declara que la situación provocada por la transmisión del COVID 19 representa una "emergencia de salud pública internacional" que, en febrero, ya se había extendido en 34 países ¹. Actualmente, y desde su aparición en enero del 2020, la transmisión de este virus ha desembocado en una pandemia, debido a la cual los países más afectados han sido Italia, con más de 13 000 mil muertes y 100 000 contagios; España, con 100 000 contagios y 1000 muertes; y Estados Unidos, más de 200 000 contagios y 5000 muertos, cifras que aumentan cada día. En el Perú, a pesar de las disposiciones adoptadas por el Gobierno para contener la diseminación de la enfermedad, actualmente se registran 1500 casos positivos y 30 muertes por COVID-19 ⁷.

Vías de contagio para el personal de salud

Los profesionales de la salud tienen alto riesgo de contraer COVID-19, debido a la naturaleza de sus procedimientos. En el caso del profesional odontólogo, es común el contacto directo con pacientes y la exposición frecuente a saliva, sangre y otros fluidos corporales ¹². Al conversar, estornudar, toser, cuando se utilizan aparatos como la pieza de mano o ultrasonido, el paciente o el odontólogo dispersan las gotitas de Flügge alrededor y sobre gran parte de los aparatos y muebles, lo cual produce focos de contaminación. Las rutas de transmisión comunes del nuevo corona-virus incluyen transmisión directa a través de inhalación de las gotitas de Flügge y transmisión de contacto con la mucosa oral, nasal, oculares y con fómites ¹³. Todas las personas son susceptibles al nuevo coronavirus. La tasa de casos severos en China fue de 15% al 25%. El periodo de incubación viral se ha estimado entre 5 a 6 días, pero hay evidencias de que podría prolongarse de 11 a 14 días, con potencial transmisión en asintomáticos. La tasa de fatalidad del COVID-19 es 0,4% a 4,1 % en la actualidad ¹⁴.

Un estudio experimental evaluó 5 condiciones ambientales de las gotitas de Flügge y determinó que el SARS-CoV-2 es más estable en plástico y acero inoxidable, en los cuales se mantiene viable hasta 72 horas. Esta característica es la posible responsable de los contagios indirectos ¹⁵. Aún se está analizando la persistencia del virus en el aire y la capacidad de ser aerolizados y dispersados al jalar la palanca del inodoro y al utilizar rociadores de agua. Las gotitas de Flügge son una mezcla compleja de sales, proteínas, material orgánico e inorgánico, entre otros, que protegen al virus en el ambiente. Se ha establecido que la humedad relativa, temperatura y radiación ultravioleta afectarían la estabilidad del virus ¹⁶.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los pacientes manifiestan fiebre, tos seca, dificultad para respirar, dolor de garganta, fatiga; síntomas atípicos como dolor muscular, confusión, cefalea, diarrea y vómito. Mediante tomografías de tórax, se determinó que algunos pacientes presentaron neumonía bilateral, con un mal pronóstico para los pacientes adultos mayores con co-morbilidades, como enfermedades cardiovasculares, diabetes e hipertensión ¹⁷. En algunos casos se presentó falla multiorgánica, shock séptico, edema pulmonar y neumonía severa ⁷. También se han reportado incrementos de los valores de la proteína C reactiva, el lactato deshidrogenada, la creatinina, la sedimentación de eritrocitos y una prolongación del tiempo de protrombina. El 82% de los pacientes presentaron linfopenia; 36,2%, trombocitopenia; y el 33,7%, leucopenia. Se ha proporcionado tratamiento con paracetamol como antipirético, terapia oxigénica y soporte respiratorio a los que presentaron infección respiratoria aguda, hipoxemia o shock^1,2.

Medidas de prevención

El cumplimiento de los protocolos de bioseguridad es esencial, ya que son las únicas medidas eficientes para hacer frente a esta pandemia; tanto el lavado de manos como el uso de barreras de protección personal, como guantes, mascarillas, mandil, cofia, lentes de protección, botas, máscaras faciales son eficientes para minimizar contagios y evitar la propagación del virus. Estos protocolos deben ser cumplidos por todo el personal de salud, por todos aquellos que entren en contacto con pacientes que den positivo para COVID-19 o aquellos que tengan bajo su cuidado a pacientes de riesgo y adultos mayores ¹⁸-²¹. Debe evitarse, en lo posible, el uso prolongado y la reutilización de barreras, pues podrían propiciar una autocontaminación ²². Se debe tener en cuenta el estudio de Wu ²³, quien determinó que el uso de mascarilla interfiere con el intercambio del oxígeno-dióxido de carbono, aumenta la humedad del aire y dificulta la respiración. Dicho estudio concluyó que una persona infectada debe evitar usar una máscara en el primer momento de conocer la enfermedad, a menos que esté en riesgo de contraer infección cruzada por los virus diferentes; asimismo, Yang ²⁴ menciona que se necesitan estudios adicionales para determinar si la higiene de manos es efectiva para el control del SARS-CoV-2.

En el caso del profesional odontólogo, las medidas de bioseguridad deben ser extremas. Algunos reportes recomiendan la atención a "cuatro manos", el uso de eyectores para disminuir las gotitas de Flügge y de potentes equipos de succión ^2,17. Se ha recomendado, como medida preventiva antes del tratamiento, que tanto el odontólogo como el paciente usen enjuague bucal con clorhexidina 0,12% o cloruro de cetilpiridino al 0,05%. No obstante, su eficiencia frente al COVID-19 aún no se ha demostrado ¹⁹. El uso del dique de goma se recomienda para disminuir la contaminación cruzada, pero el estudio Al-Amad ²⁵ reportó aerosol en la cabeza del odontólogo luego de utilizarlo, por lo que recomiendan el uso de protectores adecuados. Lo mismo se debe tener en cuenta en el área de radiología ²⁶. Un estudio de Huang ²⁷ (que se valió de miles de tomografías computarizadas) demostró que en China ninguno de los miembros de un staff ni sus pacientes se infectó de COVID 19, gracias a la adecuada planificación y a las estrategias de protección.

En china las principales razones para que los pacientes acudieran a una emergencia dental fueron dolor severo, trauma, absceso o celulitis. Ningún otro tratamiento estuvo disponible durante la epidemia ⁴. En el caso de atención de emergencias, debe utilizarse dique de goma para el aislamiento absoluto, lentes de protección y suctor potente para disminuir el volumen de aerosoles. Asimismo, se deben limpiar y desinfectar las superficies antes y al finalizar cada atención. Peng ¹⁷ manifiesta que el uso de dique de goma puede reducir las partículas en el aire hasta por un diámetro de 0,9 metro. Ge ²⁰ menciona que los aerosoles pueden llegar hasta 1,8 metros sin el uso de barreras; en ese sentido, Vilarinho et ál.²⁸ recomiendan que la separación mínima entre sillones odontológicos sea de más de 2 metros. En caso de realizar cirugías de preferencia, se deben utilizar suturas reabsorbibles para limitar el número de consultas ⁴.

La pandemia del COVID-19 tendrá una gran influencia en la actualización los protocolos de atención odontológica en el Perú; particularmente, en la consulta privada. Se incorporará, por ejemplo, el triaje como evaluación previa al tratamiento ^29,30, junto con el diligenciamiento de una ficha de investigación epidemiológica de COVID-19, proporcionada por el Ministerio de Salud para todos los pacientes ³¹. Los consultorios odontológicos deberán tener buena ventilación y se aplicarán protocolos de limpieza y desinfección en todas las superficies con sustancias que contengan cloro, en proporción de 500 mg/L, que deberá ser duplicada si se presentan casos sospechosos ¹⁶. Se establecerán protocolos para evitar la manipulación y contacto de materiales, instrumentos o equipos que puedan actuar como vehículos de contagio ^19,30. Según Ge et ál.²⁰, el ambiente deberá contar con sistemas evacuadores de aire que permitan eliminar su volumen hasta 2,8 metros cúbicos por minuto, para disminuir los aerosoles emitidos durante los procedimientos dentales. Skorzewska ³² recomienda tener en cuenta el impacto de los espacios abiertos, por lo cual los ambientes deberán tener ventilación y luz solar. Mediante escáneres ultrasónicos y un análisis de bioluminiscencia de ATP, Watanabe et ál.³³ determinaron que, luego de la atención odontológica de higiene dental, la contaminación aumenta significativamente, sobre todo en los lentes protectores del paciente y el operador. En la práctica clínica, algunos signos le permiten al profesional distinguir ciertas características del COVID-19. Por ejemplo, Cheema et ál.³⁴ reportaron un caso de queratoconjuntivis asociado al coronavirus; por ello, cabe enfatizar en la importancia de la protección ocular para los trabajadores de la salud.

Procedimientos odontológicos generadores de aerosoles

Como en el caso de la profesión médica, existen diversos procedimientos que provocan la emisión de aerosoles: intubación nasotraqueal, resucitación cardiopulmonar, nebulización, uso de láser, entre otros, que podrían causar contagios entre los profesionales ³⁵. Entre los procedimientos odontológicos de mayor riesgo de contagio se encuentran la preparación cavitaria, el uso de ultrasonidos, las exodoncias y la exploración oral ³⁶. El uso de jeringas triples debería limitarse, para no generar bioaerosoles mediante el contacto con la saliva, pues dispersan aire y agua a presión ^15,37.

Estudios realizados en Perú que evaluaron la contaminación de elementos de protección personal y superficies de la unidad dental durante un procedimiento odontológico reportaron altos niveles de contaminación sobre el operador ^38-40. Esto podría suceder si se atiende a un paciente positivo para COVID-19 que sea asintomático, si no se cumplen los protocolos de bioseguridad en todos los niveles ^15,17,28. Por tal motivo Volgenant y Soet ⁴¹ afirman que el control de las infecciones en los consultorios dentales debe considerarse desde los programas de pregrado y posgrado. Jain ⁴² determinaron un aumento significativo de los aerosoles durante y después de la atención dental en el área de periodoncia. Por ello, es importante limitar todos aquellos procedimientos odontológicos que no sean una emergencia, así como aquellos que propicien en el paciente el deseo de tos y de reflujos faríngeos ^16,18.

El riesgo de transmisión es alto en todos los procedimientos odontológicos; esto ha sido demostrado por To, Tsang y Chik ⁴³. Ellos reportaron que, en el 91,7% de los casos positivos para COVID-19, el virus se encontraba en la saliva del paciente. En ese sentido, Chavez et ál. ⁴⁴ proponen un manual dirigido a los médicos de emergencia para la evaluación y manejo de los casos con sospecha de COVID-19, con prioridad en su identificación y notificación a las autoridades para el aislamiento social obligatorio en los casos asintomáticos o internamiento en los sintomáticos y el cumplimiento de medidas de bioseguridad extremas.

La pandemia de COVID-19 aún persiste en el mundo y los contagios y muertes van en aumento día tras día. Lau, Khosrawipour y Kocbach ⁴⁵ indican que el bajo reporte de casos positivos de COVID-19 en Sudamérica podría deberse a los limitados sistemas de salud y escasos kits de diagnóstico a diferencia de los países desarrollados. Luego de la cuarentena será importante identificar las zonas de mayor riesgo, como lo mencionan Khafaie y Rahim ⁴⁶, para brindar una atención más acertada, según el cuadro de cada paciente, y aumentar las probabilidades de supervivencia ante el COVID-19. La restricción de los viajes ⁴⁷, la cancelación de reuniones masivas ⁴⁸, el autoaislamiento estricto y las intervenciones de la salud pública son las mejores medidas ante esta situación ^49,50.

Se puede señalar un antes, durante -y se espera un pronto después- desde que la pandemia de COVID-19 empezó a afectar a miles de personas en el mundo. Lo que se sabía de bioseguridad y se cumplía de forma a veces voluntaria ahora es una obligación para todas las personas. Normas tan simples como un correcto y oportuno lavado de manos y el cubrirse de forma adecuada al toser, así como la limpieza y desinfección de superficies de contacto, serían la solución frente a esta pandemia. Puesto que no existe una vacuna o solución farmacológica cercana contra el COVID-19, se debería prohibir la atención de pacientes en las clínicas universitarias para evitar el riesgo de contagio de los estudiantes en formación. Actualizar los protocolos de atención odontológica teniendo en cuenta la transmisión de virus respiratorios sería una gran medida por implementar en las universidades, hospitales y diferentes servicios del sistema de salud. Por ahora, el aislamiento social obligatorio y el cierre de las fronteras internacionales y nacionales es una de las medidas más eficientes para contener la infección en el mundo, pero solo cumplirá su cometido si cada uno de nosotros hace su parte. Hay que quedarnos en casa ♦