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El tabaquismo es uno de los principales problemas de salud pública; constituye la principal causa de muerte prevenible, además de ser la primera causa de años de vida potencialmente perdidos atribuibles a mayor morbilidad y mortalidad de la población general. Con la edad aumenta la prevalencia del consumo que se inicia en edades tempranas. Asimismo, cerca del 90% de los fumadores inician antes de los 18 años. Consecuentemente, las tres principales causas de mortalidad relacionada con el tabaquismo son la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, el cáncer de pulmón y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Además, se suma un 11% de las muertes por cardiopatía isquémica atribuible al consumo de tabaco 1,2.
Los costos del consumo de tabaco a nivel mundial son aproximadamente de 1 a 3 billones de dólares anuales por pérdida de productividad y gastos en salud. Esta es una enorme carga económica para los países y sociedades 3.
El estado socioeconómico se refiere a la posición que una persona ocupa en la estructura de la sociedad debido a factores sociales o económicos. Se ha observado a lo largo del tiempo que la incidencia de la enfermedad, la discapacidad y la muerte prematura son más altas para los grupos socioeconómicos más bajos 4. Por consiguiente, los epidemiólogos han reconocido por mucho tiempo que fumar se asocia con un ingreso económico bajo 5.
Las condiciones socioeconómicas en Colombia se miden a través de la Encuesta Continua de Hogares realizada por el Departamento Nacional de Estadística (DANE), que es el organismo oficial de estadísticas de población y características socioeconómicas en Colombia. Esta encuesta permite conocer la estructura de la fuerza de trabajo del país, la cual está constituida por personas en edad de trabajar (PET) definidas como el grupo etario de 12 y más años en las zonas urbanas y mayores a 10 años en las zonas rurales. La fuerza de trabajo se divide en población económicamente activa (PEA) y población económicamente inactiva (PEI). La PEA se refiere a la fuerza de trabajo activa de un país, es decir, aquellas personas que en el periodo de referencia se encontraban laborando de manera remunerada. Este grupo comprende empleados, desempleados y subempleados.
Según la Organización Internacional del Trabajo, el subempleo, trabajo informal o trabajo parcial lo constituyen personas ocupadas que, por insuficiencia de horas o por condiciones de empleo inadecuado, no logran alcanzar una jornada superior a 48 horas semanales y que, además, obtienen bajos ingresos. Todos ellos constituyen factores causantes de pobreza 6,7. El subempleo se observa más, por lo general, en países en desarrollo; mientras que los subempleados son personas de escasos recursos económicos y sin seguridad social, hechos que los obligan a realizar actividades económicas precarias que solo les proporcionan un mínimo de ingresos para subsistir. Todo lo anterior constituye una problemática de salud pública 8,9.
En América Latina y el Caribe los bajos ingresos económicos se asocian con una mayor prevalencia (del 45%) en el consumo de tabaco. En especial, en Suramérica, el riesgo de que las personas de ingresos bajos lo consuman es del 63% 3. Estos hallazgos concuerdan con los obtenidos por otros autores en Europa, quienes confirman la relación entre el consumo de tabaco y un estado socioeconómico bajo 10,11. Además, en cuanto a lo ocupacional, algunos autores han señalado que el desempleo es un factor de riesgo para el consumo de sustancias como el tabaco y el alcohol 12-14.
El Departamento de Risaralda hace parte de la región cafetera de Colombia, que es una de las regiones con menores necesidades básicas insatisfechas (NBI) del país. Según el Estudio Nacional de Sustancias Psicoactivas (ENSPA) del año 2013, la prevalencia de consumo de cigarrillo para Risaralda fue del 14%; allí se reportó un mayor consumo para personas de estrato socioeconómico 2 y 3. Sin embargo, la condición de empleo no ha sido evaluada con el consumo de tabaco en la región. El presente estudio tiene como finalidad medir la prevalencia de consumo de tabaco en Risaralda y su asociación con la condición laboral, con el fin de orientar estrategias que permitan aumentar la protección de la población vulnerable con mejores prácticas para la disminución de riesgos de consumo de tabaco.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal en el departamento de Risaralda, aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira (UTP) en el transcurso del año 2017. La unidad de análisis la constituyeron personas de 15 años o más que firmaron el consentimiento informado y a quienes se entrevistó en cada uno de los municipios del departamento.
Se calculó un tamaño de muestra de 2 000 familias por entrevistar en todo el departamento de Risaralda. El muestreo tuvo un cálculo en Epidat, con una confianza del 95% y un error de 2% (la prevalencia esperada fue de 15%). La prevalencia fue reportada por la Secretaría Municipal de Salud de Pereira, con un efecto de diseño de 1,6. Un miembro de la familia reportó su condición de fumador y la de los demás miembros de la familia.
Esta prevalencia definió como fumador a las personas que consumieron cigarrillo o tabaco en los últimos seis meses 15. Para las categorías ocupacionales se tomó como criterio las definiciones operativas del DANE, según las cuales las condiciones de empleo son definidas de acuerdo con el tipo de categoría ocupacional en función de las horas prestadas y el tipo de contrato. Para este estudio, los empleados fueron definidos como los trabajadores de tiempo completo con contrato; los subempleados, como aquellos que trabajaban en empleos con insuficiencia de horas semanales, empleos parciales o temporales y que trabajaban a diario; y los desempleados, por su parte, como aquellos que, pese a encontrarse en condiciones para trabajar, no estaban laborando.
El muestreo fue asignado al municipio del departamento de acuerdo con su población total; al interior de los municipios se seleccionó aleatoriamente la comuna o sector; en cada sector se aleatorizó por manzanas y casas. El muestreo incluyó encuestas en las zonas rurales de todo el departamento de Risaralda.
Variables estudiadas: las variables sociodemográficas analizadas fueron la edad, núcleo familiar, sexo, ocupación y escolaridad. Por otra parte, se consultó el consumo de tabaco de segunda mano en los fumadores actuales, que se definió según el consumo de tabaco de los últimos seis meses, de acuerdo con las definiciones operativas de la OMS; para los subempleados, dicho consumo se definió de acuerdo con su ocupación laboral.
Análisis de los datos: los datos obtenidos se digitaron en una base de datos de Excel, con el adecuado control de calidad. Luego, se exportaron y analizaron los datos mediante el programa estadístico Stata (versión 15).
RESULTADOS
Se entrevistaron 2 000 personas, que reportaron su consumo de tabaco y el de 2 157 miembros de sus respectivas familias. La mediana de edad reportada fue de 45,5 años RIC: 28-57 (rango intercuartílico). El 50,7% fueron hombres (n=2294). La prevalencia global de consumo de tabaco en Risaralda fue de 11,4% (IC95% = 10-12) (n=510), más alta en la población masculina, con una prevalencia del 16,3% (n=368), en comparación con la femenina, que fue de 6,4%.
La edad promedio de inicio de consumo fue de 17 años. El mayor consumo de cigarrillo o tabaco fue reportado en el grupo de edades entre los 50 a 59 años, siendo para los hombres la frecuencia de consumo del 26,2% y para las mujeres del 13,2%. La media de escolaridad en fumadores fue de 7 años de estudio. Los desempleados reportaron la prevalencia más alta (23%), con una escolaridad media de 7,5 años de estudio, mientras que en los subempleados el consumo fue del 20%, quienes reportaron, además, una escolaridad media de 7,6 años.
En la Tabla 1 se observa la distribución de consumo de tabaco por cada uno de los municipios, donde la mayor prevalencia corresponde a Santa Rosa de Cabal en 16,2%, mientras que en Guática el consumo fue de 15,9% y en el municipio de La Celia se estableció la prevalencia en 15,5%
Tabla 1 Consumo de tabaco en Risaralda según características etnográficas y municipios. 2017
| Características | Consumo de tabaco | No fuman | p |
|---|---|---|---|
| Frecuencia (%) | Frecuencia (%) | ||
| Edad mediana RIC* | 45,5(28-57) | 35(22-53) | 0,001** |
| Escolaridad mediana RIC* | 8(5-11) | 9(5-11) | 0,007** |
| Ocupación | |||
| Desempleado | 32(22,5) | 110(77,5) | 0,0001*** |
| Subempleados | 109(19,8) | 443(80,2) | 0,0001*** |
| Empleado | 206(15,5) | 1132(84,4) | 0,0001*** |
| Sexo | |||
| Masculino | 344(16) | 1766(83) | 0,0001** |
| Femenino | 138(6) | 1909(93) | 0,0001** |
| Municipios | |||
| Apia | 7 (8,2) | 78(91,8) | 0,214*** |
| Balboa | 3(8,1) | 34(91,9) | 0,364*** |
| Belén de Umbría | 12(9,6) | 112(90,4) | 0,305*** |
| Dosquebradas | 125(12,7) | 861(87,3) | 0,124*** |
| Guática | 11(16,1) | 57(83,9) | 0,158*** |
| La Celia | 6(14,3) | 36(85,7) | 0,359*** |
| La Virginia | 21(15,1) | 118(84,9) | 0,121*** |
| Marsella | 8(8,9) | 81(91,1) | 0,280*** |
| Mistrató | 8(10,8) | 66(89,2) | 0,507*** |
| Pereira | 182(10,2) | 1602(89,8) | 0,008*** |
| Pueblo Rico | 7(10,4) | 60(89,6) | 0,478*** |
| Quinchía | 14(9,1) | 140(90,9) | 0,197*** |
| Santa Rosa | 73(16,8) | 361(83,2) | 0,000*** |
| Santuario | 5(6,8) | 69(93,2) | 0,126*** |
*Mediana y Rango Intercuartílicos (25-75); **valor de p según Kruskall Wallis ***Obtenido a través de prueba Chi2.
En la Tabla 1 también se describe un exceso de consumo de tabaco para hombres (16,3% p<0,05), este exceso también se observó en desempleados (22,9% p<0,05) y subempleados (20,0% p<0,05).
Se realizó un modelo de regresión logística para ajustar el consumo de tabaco con la categoría ocupacional, la escolaridad, la edad y el sexo. Estos resultados se presentan en la Tabla 2 y Tabla 3 respectivamente; la Tabla 2 muestra los resultados correspondientes a los desempleados; la Tabla 3 muestra los resultados correspondientes a subempleados. En las categorías subempleados y desempleados el comparador fue el empleo.
Tabla 2 Regresión logística consumo de tabaco en Risaralda, ajustado por desempleo, edad, escolaridad y sexo. 2017
| Fumar | Coeficiente | Error estándar | Z | P | Intervalo de confianza 95% | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Desempleo | 1,13 | 0,21 | 5,25 | 0,000 | 0,7 | 1,55 |
| Edad | 0,01 | 0 | 5,63 | 0,000 | 0,01 | 0,02 |
| Escolaridad | -0,02 | 0,01 | -2,13 | 0,033 | -0,05 | 0,00 |
| Sexo | 1,03 | 0,1 | 9,65 | 0,000 | 0,82 | 1,25 |
| cons | -3,09 | 0,19 | -16,28 | 0,000 | -3,46 | -2,72 |
Tabla 3 Regresión logística consumo de tabaco en Risaralda, ajustado por subempleo, edad, escolaridad y sexo. 2017
| Fumar | Coeficiente | Error estándar | Z | P | Intervalo de Confianza 95% | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Subempleo | 0,41 | 0,12 | 3,3 | 0,001 | 0,19 | 0,66 |
| Edad | 0,13 | 0,03 | 5,34 | 0,000 | 0,01 | 0,02 |
| Escolaridad | -0,02 | 0,01 | -1,71 | 0,087 | -0,04 | 0,03 |
| Sexo | 0,92 | 0,11 | 8,34 | 0,000 | 0,7 | 1,13 |
| cons | -3,08 | 0,19 | -16,08 | 0,000 | -3,42 | -2,68 |
DISCUSIÓN
La prevalencia reportada en este estudio para el departamento es similar a la encontrada por el ENSPA16, quienes además informaban la situación de consumo por edad y sexo. El presente trabajo reporta la primera prevalencia de consumo de tabaco para la condición laboral en la región. El consumo de cigarrillo o tabaco ha evidenciado exceso de consumo para hombres, pero la condición laboral no había sido reportada como condición de brecha donde la categoría ocupacional desempleados o subempleados son un riesgo manifiesto para el consumo de cigarrillo o tabaco 3,10,17 Esto refleja una limitación en la aplicación de la medida MPOWER (Monitor, Protect, Offer, Warn, Enforce, Raise), especialmente, en el monitoreo, protección y advertencia para este tipo de población.
La mayoría de fumadores en estudio fueron adolescentes y jóvenes fumadores que iniciaron el consumo de cigarrillo antes de los 18 años, lo cual podría explicar el alto consumo en edades más adultas, además, la literatura ha demostrado que si los fumadores de edades tempranas son de familias de bajos ingresos económicos y están en situación de desempleo serán más proclives a iniciarse en el consumo de sustancias 18,19.
Estos hallazgos son coherentes con los resultados reportados por De Vogli 12 quien encontró que los desempleados tienen el doble de riesgo de fumar tabaco (OR=2,7) y con los resultados publicados por Arcaya 20, donde de igual forma, se evidenció que el desempleo se asoció con un exceso de riesgo del 90% para el consumo de cigarrillo. (OR=i,9) en hombres.
El desempleo y el consumo de tabaco son asociaciones significativas que pueden relacionarse con baja escolaridad de los sujetos, ya que las personas con mayor escolaridad (>i3 años de estudio) obtienen mejores resultados en las dimensiones de salud, adoptando comportamientos más sanos. También la escolaridad favorece la adherencia a políticas saludables, comparados con aquellas personas que no pudieron terminar la formación básica (11 años de estudio) 16,21,25. En este estudio se observó que el consumo de cigarrillo o tabaco es mayor con las personas de menor escolaridad y en los análisis multivariados la variable se comportó como factor protector. La formación escolar facilita procesos analíticos y de control cognitivo; habilidades esenciales para la más correcta toma de decisiones 22-24.
El subempleo es un tipo de trabajo informal que tiende a ser precario en la mayoría de los casos, la inseguridad es uno de sus aspectos más prevalentes, ésta va acompañada de dificultades y desventajas laborales tales como la carencia de acceso a prestaciones sociales. La inseguridad en el trabajo relacionada al tipo de empleo también ha sido relacionada como un factor de riesgo para enfermar o tener pobres logros en adquirir una mejor condición de salud, siendo mayor en subempleados 25,26. Los resultados de esta publicación son consistentes con los hallazgos publicados por Youn, quien encontró una relación significativa entre el consumo de tabaco y la condición laboral. Estos autores además reportaron que el consumo de tabaco es más pesado y tiende a haber recaídas en los intentos de cesación cuando el trabajo es de tipo subempleo (OR=i,43) 27.
Existe evidencia donde se sugiere que los salarios bajos están asociados a una menor autoestima y depresión 28. Un metaanálisis encontró que los bajos ingresos están relacionados con una alta prevalencia de consumo de tabaco (OR=i,4) para todos los subgrupos en el mundo, sugiriéndose una relación dosis respuesta, lo cual soporta la relación que existen entre el desempleo, la pobreza y el consumo de cigarrillo 29.
A pesar de que en este estudio el mayor consumo se da en poblaciones desempleadas y subempleadas, sigue siendo vigente rescatar que una de las principales recomendaciones para controlar la desigualdad en el consumo de tabaco es el aumento de impuestos al tabaco, como se ha visto en estudios realizados en EE.UU donde el aumento de i dólar da como resultado una reducción del 6-8% en el consumo de tabaco, por lo que constituye una manera de hacer un control de forma equitativa y de impactar positivamente en el estado socioeconómico y de salud de las personas 30.
Los programas de cesación de consumo de tabaco deben incorporar estrategias que reduzcan el riesgo de consumo de cigarrillo en poblaciones de baja escolaridad, desempleados y subempleados ya que esta es una población donde sus determinantes sociales dificultan el éxito de intervenciones comportamentales más saludables o donde los intentos por dejar de fumar son más numerosos comparados con las poblaciones de otros sectores sociales. 31-33, Otra característica de estos programas de cesación es que deben estimular a estas poblaciones vulnerables a reconocer el potencial daño futuro del tabaco y reducir la susceptibilidad a las pautas publicitarias de las compañías tabacaleras 34-36♠
