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La OMS/OPS admite que los patrones de conducta sexuales de los adolescentes y jóvenes han cambiado. Ello se expresa en una pubertad más temprana, matrimonio más tardío, menor control, más autonomía familiar y una intensa exposición al erotismo de los medios de comunicación. Lo anterior se asocia con el aumento del riesgo de embarazo no deseado y enfermedades de trasmisión sexual (ETS) 1. Entre las prácticas sexuales de riesgo se pueden incluir múltiples parejas sexuales, iniciación sexual temprana, relaciones sexuales sin protección y relaciones sexuales con parejas de más edad 2. Para abordar esta problemática, se requiere de instrumentos validados que permitan analizar información e identificación de riesgos para la intervención a nivel de Atención Primaria de Salud 3.
Se afirma que, entre las diferentes intervenciones, la consejería adolescente ha mostrado buenos resultados. Las estrategias son ofrecer servicios en colegios satélites por proximidad, reuniones individuales y grupales para intercambio de opiniones. Las actividades se centran en la entrega de información sobre anticoncepción, prevención de ETS y VIH/SIDA, promoción de salud en general, apoyo para la toma de decisión informada sobre sexo, autoestima, entorno social y establecimiento de metas 4,5.
Sin embargo, otros estudios afirman que estas intervenciones no han permitido incidir en la modificación de las conductas de riesgo. En una revisión de publicaciones realizadas entre el año 1990 y el 2015 solo se encontraron 8 artículos sobre consejería adolescente. Las temáticas eran las siguientes: evaluación de satisfacción del adolescente atendido en consejería, calidad de servicios respecto al VIH y estrategias para mejorar la salud sexual reproductiva e inicio de vida sexual activa 6-10.
En Chile, en la comuna de San Bernardo, funciona desde el año 2002 el Centro de Salud Integral del Adolescente Rucahueche. Esta es una iniciativa planteada por la Universidad de Santiago de Chile y la Facultad de Ciencias Médicas en conjunto con la Corporación Municipal de Educación y Salud comunal. Esto comenzó como una experiencia piloto en atención primaria, un servicio de salud con una modalidad diferenciada y amigable, orientado específicamente a adolescentes, con base en las recomendaciones internacionales (OPS/OMS) y Ministerio de Salud 11-13.
Este estudio propone un instrumento que será validado para evaluar la consejería en adolescentes del Centro de Salud Rucahueche.
MÉTODO
El proceso de validación del instrumento se efectuó en varias etapas. Primero, se realizó un análisis de contenido junto con el personal que presta asistencia en el Centro Ruchahueche, grupo compuesto por psicólogas, médicos y asistentes sociales; en segundo lugar, se realizó una revisión semántica; en tercer lugar, una validación de constructo y fiabilidad; por último, se procedió a su estandarización.
Instrumento
El cuestionario utilizado se basó en la revisión de literatura relacionada 14-18 y luego revisado por el equipo del centro de salud. El instrumento final se constituyó de 15 preguntas relacionadas con datos personales y 39 preguntas, que se dividieron en tres dimensiones: 1. reconocimiento del riesgo de acuerdo con la información (RRI): trata de conocer qué información maneja el adolescente sobre las ETS y la prevención de embarazo, 2. reconocimiento del riesgo de acuerdo con su actitud y las posibles consecuencias (RRAC): la actitud ha sido considerada como una especie de motivación que impulsa y orienta la acción hacia determinados objetivos; es decir, que predispone a una acción. 3. Nivel de riesgo de acuerdo con sus competencias (NRAC). El estudio de las competencias se vislumbra como una nueva forma de abordar diferentes áreas en las que los seres humanos nos desenvolvemos. En el ámbito de la salud, las competencias se relacionan con la educación para la salud y se hace referencia a la competencia en el cuidado y promoción de la salud personal y social como el desarrollo de la capacidad y el propósito de utilizar los recursos personales (habilidades, actitudes, conocimientos, experiencias, conductas, etc.) para resolver de forma adecuada un problema de salud personal o social en un contexto definido y contribuir a crear un entorno en el que las opciones más saludables sean más fáciles de tomar.
Para responder a este instrumento, se usó una escala Likert de 1 a 5 (va de totalmente de acuerdo hasta totalmente en desacuerdo).
Este cuestionario fue aplicado a una muestra de 151 adolescentes entre 14 y 19 años, invitados a participar, previo consentimiento informado. Las encuestas fueron entregadas en un sobre para que los adolescentes las llenaran en un espacio definido en el centro. Posterior a que los adolescentes devolvieron las encuestas, estas fueron codificadas para que el investigador no tuviera acceso a identificar a los adolescentes, por lo cual, se mantuvo el anonimato todo el tiempo.
RESULTADOS
La muestra final la conformó un total de 151 adolescentes: 49% de hombres y 51% de mujeres. Las edades fluctuaron entre los 14 y 19 años, con un promedio de 16,15 ± 1,30. Todos estudiantes fueron de 1.ro a 4.o de educación secundaria. El 31,1% cursaba el tercero año; 17,2%, el segundo año; el 13,2%, cuarto año, y el 7,3% el primer año. Un 76,2% reportó estudiar, un 20% trabajaba y estudiaba; y un 3,3%, sin actividad.
El 63,7% manifestaron haber iniciado activamente su vida sexual. Los agrupados en adolescencia media fueron de 32,2%, mientras que los agrupados en adolescencia tardía representaron un 31,5%. La edad de inicio de actividad sexual mínima fue a los 7 años, y la máxima, a los 18 años, con un promedio de 14,8 ± 1,6 años. Al preguntar el número de parejas que ha tenido en los últimos 6 meses, 40,4% no respondió; 47,7% reportó solamente una pareja; 7,3% registró 2 parejas; mientras que 2,6% manifestó haber tenido más de tres parejas sexuales. Respecto a la preferencia sexual, el 94,4% afirma ser heterosexual, mientras que el resto tienen otra orientación sexual. Al preguntar sobre dónde obtiene la información sobre temas de sexualidad y métodos anticonceptivos, un 52,9% señaló que lo hace mediante internet, redes sociales y medios de comunicación; 42,4%, de los padres y/o familiares; y 31,8% de grupos de pares; 4,6%, de profesores de clases; y solo un 3,3%, del personal de salud.
Validación de constructo
Se utilizó el método factorial de componentes principal, con una solución final basada en una rotación Varimax. Este tipo de rotación facilita la interpretación de los factores y tiene como propósito maximizar su varianza. Con ello, los factores pequeños tienden a disminuir y los grandes, a crecer, con el fin de lograr asociar perfiles más fácilmente a un subconjunto concreto de variables. Para verificar la validez del análisis factorial se usó el índice Kaiser-Meyer-Oklin (KMO) para cada dimensión. En la Tabla 1 se muestran los resultados de este análisis factorial.
Respecto a la primera dimensión (RRI), el KMO=0,627 implica un valor bajo debido a que está alejado de la unidad. Sin embargo, los primeros 4 componentes juntos explican el 62,1% de la variabilidad total. En cuanto a los reactivos específicos, la mayoría de ellos se concentraron en valores >0,30.
En el caso de la segunda dimensión (RRAC), el KMO=0,842 corresponde a un valor más cercano a la unidad, lo que indica una adecuación correcta de los datos para un análisis factorial. En este caso los tres primeros factores explican por sí solo el 63,7% de la variabilidad indicando que discrimina muy bien al colectivo. En cuanto a los reactivos, la mayoría de estos saturarán en valores >0,50.En la tercera dimensión (NRAC), el KMO=0,921, valor cercano a la unidad, indicando una adecuación correcta de los datos a un modelo de análisis factorial. En este caso los primeros tres componentes explican el 92% de la variabilidad total. En cuanto a los reactivos específicos la mayoría saturan en valores >0,60.
Consistencia interna
En la Tabla 2, se observan los coeficientes de Alfa de Cronbach. El instrumento en su globalidad, o sea en sus tres dimensiones, muestra un alfa de 0,934. Al analizar por dimensión, la primera dimensión (RRI), reporta un alfa de 0,638. En el caso de la segunda dimensión (RRAC), el alfa obtenida fue de 0,852. Mientras que para la tercera dimensión (NRAC), el alfa reporta un valor de 0,942. El alfa por ítems reportado es mayor a 0,93.
Estandarización
Para establecer los puntajes, se calculó el porcentaje máximo que podría obtenerse con el instrumento. Por tanto, se logra definir un puntaje proporcional calculado con base en el número de ítems, o sea
(∑ ítems/puntaje máximo) * 100=%.
Posteriormente, se estimaron valores con base en percentiles, con lo que se establecieron los rangos (bajo, medio alto) de riesgo. Esto sirvió como patrón para poder evaluar el efecto de la consejería adolescente en el centro de salud.
DISCUSIÓN
La consejería adolescente está dirigida a fortalecer acciones de carácter anticipatorias, con énfasis en el reconocimiento del riesgo y de los factores protectores. Para contar con un instrumento que permita evaluar los efectos de la consejería de adolescencia diferenciada y amigable que ofrece el Centro de Salud de Atención Integral del Adolescente Rucahueche, se propuso un grupo de preguntas compuesto por tres dimensiones relacionadas con el reconocimiento del riesgo, de acuerdo con la información, actitud y posible consecuencia, así como con reconocer el nivel de riesgo según su competencia.
En la dimensión de "reconocimiento del riesgo de acuerdo con la información" (RRI) el índice de intercorrelación es bajo (KMO=0,627). Los resultados sugieren que el reconocimiento del riesgo por parte de los y las adolescentes no depende directamente del grado de información sobre la prevención de enfermedades de transmisión sexual o de riesgo de embarazo, o información meramente técnica. Es decir, la información que los y las adolescentes manejan no necesariamente estaría siendo captada de manera correcta, y la mayoría de las veces tal información podría ser distorsionada por factores externos a la consejería.
Se puede destacar que más de la mitad de los y las adolescentes entrevistados buscan información sobre sexualidad en internet y solo un 3,3% consultó al personal de salud. Lo anterior pone en desventaja al sistema de salud. Dicha actitud podría estar relacionada con temores, prejuicios, temas morales o falta de privacidad en la atención 19. Al respecto, los expertos en consejería sugieren que siempre se debe tratar de establecer una relación cercana con él y las adolescentes 20,21. Tratar de ganarse la confianza del adolescente podría requerir más de una cita, proceso en el que se debe incorporar un diálogo y/o negociación de los temas de prevención y educación sexual en cada uno de los controles, respetando los valores culturales, creencias, idiosincrasia y contexto locales. En el sistema de salud tradicional se entrega información muchas veces técnica y sin posibilidad de construir una cercanía que permita desarrollar un ambiente de confianza 22,23.
Al analizar los resultados de la dimensión "reconocimiento del riesgo de acuerdo con su actitud y las posibles consecuencias" (RRAC), el valor del índice (KMO=0,842) aumenta. El análisis sugiere que aspectos afectivo-conductuales y reflexivos por parte de los y las adolescentes tendrían mayor peso como patrón de anticipación al riesgo, como lo demuestran los ítems que presentan una interrelación más fuerte.
Al respecto, según la teoría de comportamiento planeado 24 sería posible establecer predicciones de la conducta sexual determinada por factores como la actitud personal, la norma subjetiva o la norma social percibida y el control conductual percibido. Otros autores afirman que estos aspectos estarían determinados por las actitudes personales y las creencias hacia la realización de una conducta en particular 25,26.
En este mismo sentido, se plantea que los procesos psicológicos subyacentes a la intención de adoptar conductas sexuales saludables deben dirigirse a la transformación de las intenciones en acciones en forma automática y en el autocontrol personal, por lo que es importante que los individuos dispongan de una sensación de control sobre los sucesos significativos de sus vidas frente a las conductas de acción e intención y describan esta sensación de competencia o dominio como un motivador central de la conducta sexual 27,28.
En la dimensión "nivel de riesgo de acuerdo con sus competencias" (NRAC), presentó un índice bastante alto (KMO=0,921). En este caso, los resultados sugieren que la anticipación al riesgo tiene que ver con un componente global de la integración de diferentes planos de competencias (afectivos, cognitivos, culturales y sociales) mediados por la autoestima y la seguridad en sí mismo. Sin embargo, también influyen aquí el tipo de experiencias sexuales y afectivas previas que él o la adolescente han vivido. En la medida en que el adolescente va experimentando, adquiere competencias que pueden ayudarle o no a anticiparse al riesgo 29. Esto hace pensar en la necesidad de que en las intervenciones educativas en materia sexual no se eludan componentes constructivistas de la sexualidad, además de funcionales y pragmáticos. Por ello, es importante considerar que en el comportamiento de riesgo al que un adolescente se ve expuesto, influye un componente relacional y afectivo con el otro, que es ineludible.
En la actualidad la madurez orgánica y sexual ocurre más temprano. Se debe resaltar que la edad mínima de iniciación de actividad sexual reportada fue a los siete años, edad que coincide con patrones de la región de Latinoamérica. Sin embargo, no todos contestaron esta pregunta por lo que no se puede realizar comparación válida entre hombres y mujeres para establecer relación de conductas entre ellos 29,30.
Las relaciones interpersonales entre los adolescentes se inician más temprano mediante contactos románticos y actividad sexual. Ello se podría explicar por la necesidad de demostrar madurez social. Los atributos individuales que de ordinario se mencionan en la literatura sobre adolescentes se suelen agrupar bajo el concepto de competencia psicosocial. Aunque los componentes de ese concepto varían de unos estudios a otros, entre los más frecuentes se incluyen la autoestima y la autoeficacia, así como también la autonomía emocional y la resistencia ante la presión que ejercen el medio y sus pares. Sin embargo, los estudios relacionados con las competencias, las relaciones románticas y la actividad sexual durante la adolescencia han sido hasta ahora insuficientes y dispersos 30. A futuro es necesario profundizar en las características de la sexualidad durante la adolescencia, la diversidad sexual, las vivencias múltiples del cuerpo, la pertenencia a los grupos de pares y la diversidad funcional, así como en las nuevas exigencias de género.
Los anteriores puntos exceden a las consejerías actuales. Respecto a las limitaciones del estudio, la consistencia interna tanto del Alfa de Cronbach global como del de cada dimensión (y para cada ítem en general) arroja un índice aceptable. Sin embargo, al realizar el mismo análisis por dimensión, en el caso del reconocimiento del riesgo de acuerdo con la información (RRI), el alfa sería considerada débil. También es importante considerar los posibles sesgos de información, ya que muchas veces los adolescentes suprimen u omiten dar determinadas respuestas, por miedo al rechazo, o a ser expuestos o juzgados. Se trató de minimizar esto procurando un ambiente privado para el llenado de la encuesta, proporcionando sobres sellados y garantizando el anonimato con la ayuda de trabajadoras sociales.
En conclusión, el instrumento mostró evidencias de validez de constructo y de confiabilidad. Los análisis indicaron la factibilidad del instrumento para poder ser aplicado. Las tres dimensiones proporcionaron una evaluación de aspectos elementales y técnicos, actitudinales y de competencias. Esta última dimensión entregaría información sobre el mayor grado y manejo del adolescente de frente al riesgo. Las habilidades y competencias son importantes en el desarrollo y la obtención de un sentido propio como individuo autónomo. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, estos aspectos están menos desarrollados en los estudios.
