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Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1948) 1, la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El reconocimiento al derecho de la salud implica admitir que la calidad de atención es un derecho, al igual que un indicador de desarrollo para los países.
En el mundo entero, la calidad de la atención es un tema de importancia crítica, que ha sido abordado por múltiples enfoques organizacionales 2,3 y, por lo mismo, los profesionales de la salud deben dedicar la atención que merece, por el gran impacto que tiene en el bienestar físico, mental y social de los pacientes. En particular, la calidad percibida de los servicios de atención en salud reproductiva son objeto de interés creciente en el mundo en desarrollo. En este sentido, la percepción de las pacientes es uno de los elementos esenciales que permiten observar el servicio médico en todo su proceso y no solo a través de sus resultados sobre la salud. Esta preocupación por la calidad de los servicios ha llevado al Ministerio de Salud de Chile a formular estrategias de atención focalizadas en los usuarios, como se puede observar en la "Estrategia nacional de salud para el cumplimiento de los objetivos sanitarios de la década 2001-2020". Precisamente, uno de sus objetivos estratégicos señala que se debe "mejorar la calidad de la atención de salud en un marco de respeto de los derechos de las personas" 4.
Un servicio de salud tiene como principal objetivo mantener, restaurar y promover la salud mediante una interacción constante entre el usuario (o paciente) y aquellas instituciones que proveen el servicio de salud, de manera que todos los esfuerzos técnicos, administrativos y científicos se enfoquen en mejorar de manera continua la calidad de la atención al paciente 5.
El parto es un evento complejo en la vida de cualquier mujer, caracterizado por rápidas transiciones biológicas, sociales y emocionales 6. Muchas mujeres experimentan la experiencia de parto como un momento crítico de autoafirmación y un elemento central para el bienestar psicológico materno 7. Una experiencia de parto negativa puede conducir a sentimientos de frustración y falta de control y afectar la decisión de la mujer acerca de una futura maternidad 8. La satisfacción con la atención del parto y puerperio hospitalario es uno de los indicadores más importantes de calidad asistencial obstétrica, ya que permite reforzar aquellas áreas de actuación exitosas e introducir mejoras en aquellas en las cuales la satisfacción es menor 9.
Diversos estudios dan cuanta del uso de modelos y técnicas para abordar la calidad y, en particular, la calidad en servicios de salud, donde se sitúa al usuario como foco de la calidad 9-14. Para evaluar las percepciones de las usuarias, se usó el modelo el Servperf 15, adaptado 16 y modificado para el presente estudio, el cual está constituido por las cinco dimensiones básicas que caracterizan a un servicio 17. Algunas de sus características son las siguientes:
Capacidad de respuesta: disposición del centro de salud para atender las necesidades de las usuarias y de proporcionar un servicio rápido y oportuno.
Empatía: capacidad de percibir y comprender los requerimientos, mediante su identificación y la atención individualizada a la persona usuaria. Esto incluye la accesibilidad, comunicación y compresión del usuario.
Seguridad: conocimientos y atención mostrados por la institución en el ámbito de la salud que hacen referencia a la habilidad para inspirar confianza y credibilidad a los pacientes.
Confiabilidad: capacidad para llevar a cabo el servicio prometido de manera confiable, cuidadosa y respetuosa, de modo que se genere un ambiente propicio para mantener una relación de confianza entre el proveedor y cliente.
Aspectos tangibles: apariencia y condiciones de las instalaciones físicas, equipos y apariencia del personal.
METODOLOGÍA
El tipo de investigación del presente estudio es cuantitativo, de carácter exploratorio, descriptivo y transversal. La población de estudio estuvo constituida por 259 usuarias de la Unidad de Partos del Hospital Puerto Montt, atendidas durante el mes de agosto del año 2019. La muestra quedó compuesta por 155 mujeres, que consideró un muestreo aleatorio simple, con un 5% de error y un 95% de confianza. Para la extracción de los elementos de la muestra, se empleó un sistema de números aleatorios.
Para medir la calidad percibida de la atención, se aplicó un cuestionario creado en base al modelo SERVPEF, que se fundamenta únicamente en las percepciones, eliminando las expectativas del servicio general. Este instrumento estuvo conformado por siete variables sociodemográficas: edad, nacionalidad, estado civil, nivel educacional, lugar de residencia, tipo de parto y número de partos, por 22 afirmaciones medidas en una escala Likert de 5 puntos, desde 1 (muy en desacuerdo) hasta 5 (muy de acuerdo). La aplicación del instrumento se realizó vía telefónica.
Las usuarias que consentían la aplicación del instrumento contestaban de forma anónima. La confiabilidad del instrumento, según el Alfa de Cronbach fue de 0,872. Para el procesamiento de los datos, se empleó SPSS Statistics Versión 25. Asimismo, se empleó la escala de estanones para categorizar los niveles de calidad percibida en tres grupos (alta calidad percibida, regular calidad percibida y baja calidad percibida), según el puntaje total obtenido en el cuestionario. Así, se obtuvo la media aritmética (x) y la desviación estándar (s) de los puntajes, con cuyos resultados se calcularon los puntos de corte: a=x-0,75 (s) y b=x+0,75 (s).
Por otra parte, se realizaron análisis de la varianza de un factor (Anova), tomando como factores o variables independientes las variables sociodemográficas, y como variable dependiente la calidad percibida. Se comprobaron los criterios de normalidad y homocedasticidad. Para conocer la relación entre las variables sociodemográficas y la calidad percibida, se tomó el valor del estadístico F, aceptando valores p-valor por debajo de 0,05 como estadísticamente significativos. Se efectuaron las comparaciones post hoc, empleando el valor del estadístico HSD Tukey.
RESULTADOS
En cuanto a la caracterización de los encuestados, en la Tabla 1 se puede apreciar que más de la mitad tienen entre 18 y 29 años, y un cuarto del total, entre 30 y 39 años. Un porcentaje -no menor- de más del 16% tienen entre 13 y 17 años. En cuanto a la nacionalidad, la mayoría son chilenas (casi un 90%) y, en segundo término, casi un 8% tienen nacionalidad venezolana. A su vez, alrededor del 80% son solteras y solo un poco más del 13%, casadas. En cuanto a sus niveles de estudio, cerca del 45% tienen educación media completa, mientras que un porcentaje significativo, el 21%, posee estudios de educación superior.
Tabla 1 Perfil de las encuestadas
| Item | % |
|---|---|
| Edad | |
| 12 años o menos | 0 |
| De 13 a 17 años | 16,8 |
| De 18 a 29 años | 54,2 |
| De 30 a38 años | 25,2 |
| De 40 a 49 años | 3,8 |
| De 50 o más años | 0,0 |
| Nacionalidad | |
| Chilena | 87,7 |
| Venezolana | 7,7 |
| Haitiana | 1,9 |
| Colombiana | 1,9 |
| Otra | 0,6 |
| Estado civil | |
| Casada | 13,5 |
| Soltera | 81,3 |
| Divorciada | 5,2 |
| Viuda | 0,0 |
| Nivel educacional | |
| Sin estudios | 0,6 |
| Educación básica | 15,5 |
| Educación media | 45,2 |
| Educación técnica | 16,8 |
| Educación superior | 21,9 |
| Sector de Residencia | |
| Urbano | 86,5 |
| Rural | 13,5 |
| Tipo de parto | |
| Vaginal | 75,5 |
| Cesárea | 23,9 |
| Parto vaginal con instrumento (fórceps) | 0,6 |
| Número de partos | |
| 1 | 51,0 |
| 2 | 33,5 |
| 3 o más partos | 15,5 |
En relación con la evaluación de la calidad (Figura 1), el mayor porcentaje se concentra en una evaluación de lacalidad como regular, con casi la mitad de las preferencias (73 casos); entre tanto, un tercio de las encuestadas consideró que la calidad de la atención era alta. Por último, 32 de las mujeres encuestadas perciben que la calidad de la atención en la Unidad de Partos del Hospital Puerto Montt es baja.
Adicionalmente se calculó la media y la desviación estándar (DE) para cada uno de los ítems del cuestionario (Tabla 2). (Ambas afirmaciones pertenecen a la dimensión "Aspectos tangibles". El ítem con peor evaluación fue "Pude involucrarme en la toma de decisión sobre aspectos relacionados a mi atención", [2,47] de la Dimensión "Seguridad", la cual tiene relación con el hecho de que la toma de decisiones respecto a la salud de las usuarias sigue siendo un proceso que se establece más por la capacidad y autoridad de los profesionales que por la capacidad de decisión de las pacientes.
Tabla 2 Promedios por ítem del Servperf
| Dimensiones | Ítem | Media | DE |
|---|---|---|---|
| Capacidad de respuesta | Al llegar al centro de salud fui atendida inmediatamente. | 4,2 | 1,1 |
| En momentos en los cuales necesité ayuda /atención del personal, me atendieron rápida y oportunamente. | 4,1 | 1,1 | |
| Fui trasladada rápidamente a la sala de partos una vez entrando en periodo expulsivo. | 4,3 | 1,1 | |
| Empatía | El personal de la unidad de partos del hospital Puerto Montt sostuvo un trato amable, respetuoso y paciente. | 3,5 | 1,4 |
| No fui maltratada ya sea verbal o psicológicamente por el personal de salud. | 3,2 | 1,8 | |
| No recibí ningún tipo de maltrato físico durante su experiencia en la unidad de partos del hospital Puerto Montt. | 4,3 | 1,5 | |
| El personal de salud del hospital Puerto Montt fue empático frente al dolor que sentía. | 3,3 | 1,6 | |
| Seguridad | Mi atención estuvo a cargo del médico obstetra de turno. | 3,2 | 1,8 |
| Estuve acompañada durante gran parte del tiempo del trabajo del parto. | 3,6 | 1,6 | |
| El personal de salud mostró interés genuino en mi bienestar. | 3,2 | 1,6 | |
| El personal mostró interés para solucionar cualquier problema que se presentó durante todo el proceso relacionado al parto. | 3,2 | 1,5 | |
| Se me pidió autorización antes de realizar cualquier procedimiento. | 4,2 | 1,5 | |
| Pudo acompañarme un familiar o alguien de mi preferencia durante el parto. | 4,7 | 1,0 | |
| Pude involucrarme en la toma de decisión sobre aspectos relacionados a mi atención. | 2,5 | 1,6 | |
| Aspectos tangibles | La unidad de partos del hospital Puerto Montt y la sala de partos donde me atendí mantuvo un ambiente limpio y cómodo. | 4,9 | 0,4 |
| Me sentía cómoda en el ambiente donde estaba durante el trabajo de parto. | 4,2 | 1,2 | |
| El personal de salud contaba con equipos disponibles y materiales o instrumentos necesarios para mi atención. | 4,8 | 0,8 | |
| Confiabilidad | Pude tomar o comer algo durante el trabajo de partos. | 3,0 | 1,6 |
| El médico que me atendió mantuvo suficiente comunicación conmigo o mis familiares para explicar mi situación en cada momento del parto. | 3,3 | 1,6 | |
| Se me permitió acariciar y amamantar al bebé apenas nació. | 4,3 | 1,4 | |
| Recomendaría a un familiar o amiga que den a luz en este centro de salud. | 3,3 | 1,4 | |
| Volvería a dar a luz en el hospital Puerto Montt. | 3,4 | 1,5 | |
| Promedio general. | 3,7 | 0,7 |
Las dimensiones que presentaron un mayor promedio respecto a la calidad percibida por las usuarias de la unidad de partos son "elementos tangibles", con una valoración de [4,65], y "capacidad de respuesta", con una de [4,20]. Es decir, las usuarias consideran que las instalaciones son cómodas, limpias y cuentan con los equipamientos necesarios para su atención y que el hospital poseía una buena capacidad de respuesta, traducida en rapidez en la atención.
Por otro lado, la dimensión que obtuvo menor promedio fue "confianza" [3,45], seguida por "seguridad y empatía". Es decir, se percibe menos satisfacción en las dimensiones relacionadas con el trato que se les da a las pacientes (Tabla 3).
Tabla 3 Percepción de calidad por dimensión
| Dimensiones | Media | Desviación |
|---|---|---|
| Capacidad de Respuesta | 4,20 | 0,961 |
| Empatía | 3,59 | 1,177 |
| Seguridad | 3,49 | 0,891 |
| Confiabilidad | 3,45 | 1, 028 |
| Aspectos tangibles | 4,65 | 0,503 |
La Tabla 4 muestra los productos obtenidos de la aplicación del Análisis de la varianza de un factor (ANOVA) con respecto a cada una de las variables sociodemográficas. Los resultados muestran diferencias significativas entre los grupos de edad y la calidad percibida de la atención del parto (P<o,05). El HSD de Tuckey señaló que entre los grupos de edad de 18 a 29, de 30 a 39 y de 40 a 49 años no existen diferencias significativas, pero sí las hay con respecto al grupo de edad de 13 a 17 años, quienes presentan una menor calidad percibida. En cuanto a las restantes variables (nacionalidad, nivel educacional, estado civil, sector de residencia, tipo de partos y número de partos) se evidenció que no existen diferencias significativas entre estos grupos.
Tabla 4 Variables sociodemográficas y calidad percibida
| Ítem | N | M | DT | F | Sig. |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad | |||||
| De 13 a 17 años | 26 | 69,6 | 19,0 | 7,712 | .000* |
| De 18 a 29 años | 84 | 85,9 | 12,6 | ||
| De 30 a 39 años | 39 | 84,4 | 16,9 | ||
| De 40 a 49 años | 6 | 82,3 | 20,6 | ||
| Total | 155 | 82,7 | 16,2 | ||
| Nacionalidad | |||||
| Chilena | 136 | 82,5 | 16,8 | 0,2 | 0,9 |
| Venezolana | 12 | 85,6 | 10,3 | ||
| Haitiana | 3 | 83,0 | 20,7 | ||
| Colombiana | 3 | 78,3 | 11,0 | ||
| Otra | 1 | 76,0 | - | ||
| Total | 155 | 82,7 | 16,2 | ||
| Estado Civil | |||||
| Casada | 21 | 86,5 | 13,7 | 0,7 | 0,5 |
| Soltera | 126 | 82,1 | 16,8 | ||
| Divorciada | 8 | 81,2 | 13,1 | ||
| Total | 155 | 82,7 | 16,2 | ||
| Nivel Educacional | |||||
| Sin estudios | 1 | 96,0 | - | 3,180 | 0,0 |
| Educación básica | 24 | 88,4 | 16,4 | ||
| Educación media | 70 | 83,8 | 14,5 | ||
| Educación técnica | 28 | 84,0 | 13,5 | ||
| Educación superior | 34 | 74,8 | 19,1 | ||
| Total | 155 | 82,7 | 16,2 | ||
| Sector de Residencia | |||||
| Sector rural | 21 | 87,0 | 16,0 | 1,7 | 0,2 |
| Sector urbano | 134 | 82,0 | 16,2 | ||
| Total | 155 | 82,7 | 16,2 | ||
| Tipo de Parto | |||||
| Vaginal | 117 | 83,4 | 14,1 | 0,6 | 0,5 |
| Cesárea | 37 | 80,1 | 21,8 | ||
| Vaginal con instrumento (fórceps) | 1 | 83,0 | - | ||
| Total | 155 | 82,7 | 16,2 | ||
| Número de partos | |||||
| 1 parto | 79 | 79,1 | 13,1 | 4,6 | 0,0 |
| 2 partos | 52 | 84,9 | 13,6 | ||
| 3 o más partos | 24 | 89,3 | 16,2 | ||
| Total | 155 | 82,7 | 16,2 |
*p<.05.
DISCUSIÓN
Las instituciones de salud, así como otras entidades públicas de Chile, se encuentran constantemente bajo el foco de atención, debido a los constantes problemas relacionados con la atención de sus usuarios. Por esto, la evaluación de la calidad de los servicios debe tener en cuenta la perspectiva de quienes los utilizan. En este proceso de evaluación entra en juego la percepción de los usuarios.
Como se planteó anteriormente, para mejorar la calidad, se debe hacer una medición de esta, a fin de mejorar luego aquellos aspectos en los que la organización desee enfocarse. Por esta razón, el modelo Servperf empleado en la presente investigación se alza como una buena alternativa para identificar los atributos de un servicio en torno a los cuales se configuran las percepciones de los usuarios.
Los niveles de calidad del servicio en el Hospital de Puerto Montt, medidos a través de la puntuación de la escala de Servperf, muestran una calidad percibida mayoritariamente baja o regular. Esto significa que el servicio está afectando el bienestar de las usuarias.
La valiosa información de la evaluación de la calidad del servicio puede ser convenientemente usada por la organización (en este caso, el Hospital de Puerto Montt) para mejorar los atributos de mayor relevancia para las usuarias encuestadas, que son las que tienen relación con los profesionales que prestan el servicio. Para ello, se deben implementar los planes de acción que se consideren pertinentes para lograr el objetivo de mejorar los niveles de calidad de la prestación del servicio.
Al considerar que la calidad de la atención cobra cada vez mayor interés en la salud pública, y al reconocer que la atención adecuada satisface al paciente, se deben abordar, según el estudio, las dimensiones más críticas. Esto implica mejorar las habilidades blandas del recurso humano a fin de mejorarlas. Cabe también desatacar la importancia de abrir grandes caminos investigativos, en todo tipo de organizaciones, para que se lleven a cabo trabajos que aborden estos temas tan relevantes ♦
