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En países de América Latina existen prácticas socioculturales y una estrecha interacción animal-humano que hace que la amenaza de enfermedades zoonóticas emergentes y reemergentes, o su potencial amplificación, sea una gran preocupación para gobiernos y entidades estatales encargadas de la salud pública y la sanidad animal; estas enfermedades conllevan altos costos para los sistemas de salud y la calidad de vida de la población en etapa productiva 1. La mayoría de países en desarrollo se preocupan por las zoonosis cuando las tasas de morbilidad aumentan o durante epidemias 2.
Las enfermedades zoonóticas representan un desafío para gobiernos y tomadores de decisiones, sobre todo en el caso de zoonosis endémicas, que tienen mayor impacto social en poblaciones desatendidas. Estas enfermedades forman parte del grupo de las denominadas como tropicales, que afectan, principalmente, a poblaciones marginadas de escasos recursos, lo que evidencia desigualdades en salud relacionadas con el ingreso de los países 3.
Por otro lado, la clasificación analítica de la economía mundial sobre la base de las estimaciones del ingreso nacional bruto (INB) per cápita determina la categoría a la que pertenecen los países, según su economía y otros factores; las economías de ingreso bajo, media-no-bajo, mediano-alto y alto se definen como aquellas que tienen INB per cápita de 1025 USD o inferior, entre 1026 y 4035 USD, 4036 y 12 475 USD y 12 476 USD o superior, respectivamente 4.
En el caso de los países de ingresos bajos o medianos los sistemas de vigilancia no son lo suficientemente eficientes, y la baja responsabilidad o cumplimiento de medidas de prevención y control de enfermedades zoonóticas contribuye a subestimar su importancia. Asimismo, cuando no se implementan métodos de priorización de enfermedades que afectan cada región, se convierten en un desafío que deben enfrentar las comunidades y los profesionales que trabajan en la prevención y control de enfermedades zoonóticas que involucran una amplia gama y número de patógenos, incluyendo su variación en la epidemiología y gravedad de cada patógeno 1.
Por lo anterior, es necesario que los profesionales de la salud ambiental, animal y humana se involucren en todos los aspectos; solo de esta manera podrán contribuir a identificar y desarrollar evaluaciones lógicas, designar sistemas de intervenciones y estrategias efectivas para la prevención 2.
Existen interrogantes que plantean preocupaciones sobre el estado actual de la colaboración entre sectores encargados de vigilar, promover, prevenir y controlar enfermedades zoonóticas en América Latina y el papel de los profesionales involucrados. De igual manera, el propósito de implementar la colaboración interinstitucional y la estrategia "Una Salud" pretende aumentar la confianza y comunicación entre sectores a fin de garantizar la defensa contra las enfermedades zoonóticas, que pueden ser una amenaza para la población humana y animal 5. Esta colaboración se basa en el reconocimiento de la interdependencia de la salud humana, animal y ecosistémica. El pensamiento de la integración intersectorial de conocimientos especializados, con metodologías de investigación e infraestructura de salud pública, incrementa la capacidad de reacción ante el riesgo de enfermedades e intervenciones efectivas 6.
Buttigieg 5 destaca el cambio climático, que influencia la propagación de enfermedades por la elevación de la temperatura ambiente y cambios en el microclima. Esto favorece la adaptación de insectos en áreas que antes estaban libres de estos vectores. Estas enfermedades infecciosas emergentes plantean nuevos retos en la identificación y control, razón por la cual se requiere de mayor colaboración interinstitucional entre médicos, veterinarios, otros profesionales relacionados e investigadores.
En este sentido, Langlois 7 asegura que promover un enfoque colaborativo, como la Alianza para la Investigación de Políticas y Sistemas de Salud, es un modelo innovador de investigación, dirigido por tomadores de decisiones de sistemas de salud en países de ingresos bajos y medianos. Los encargados de la formulación de políticas, directores de programas y ejecutores actúan como coinvestigadores principales y desempeñan un papel fundamental en la planificación y realización de proyectos de investigación junto con los investigadores, quienes pueden asegurar que los hallazgos se integren en tiempo real para apoyar el desarrollo e implementación de políticas de salud y desempeño de los sistemas de salud.
La importancia de los programas de zoonosis radica en la implementación de medidas de vigilancia y control en un mundo donde la globalización y la apertura de mercados favoren prácticas como el tráfico de animales, que son introducidos ilegalmente, evadiendo controles sanitarios previstos por la normatividad nacional e internacional, lo cual impacta el comercio, el consumo y la sanidad 5.
Con el objeto de sustentar mediante la aplicación de una metodología comparativa y análitica las iniciativas a escala nacional contra las zoonosis en países de América Latina, y las relaciones supranacionales que desarrollan, se realizó un evaluación prospectiva para comprender el enfoque y prioridades en la formulación y ejecución de normas, leyes, programas, decretos, entre otros. Esto se complementó con criterios de evaluación prospectiva y con la identificación de similitudes y diferencias.
MATERIALES Y MÉTODOS
Iniciativas contra las zoonosis en América Latina
Se realizó una búsqueda de iniciativas nacionales en contra de zoonosis de los países clasificados por el Banco Mundial como de alto, medianos y bajos ingresos de América Latina, con palabras clave en español, portugués e inglés (como "ministerio de salud", "programas", "zoonosis", "evaluación de programas", "protocolos y estrategias") tanto en el motor de búsqueda de Google como en páginas web institucionales de las autoridades sanitarias nacionales. Se estableció contacto vía correo electrónico o telefónico con los países donde no se encontró la iniciativa online. Para el análisis del tipo de iniciativa vigente se identificaron protocolos, planes de acción, actividades, programas, y estrategias en contra de las zoonosis.
Selección de países
El criterio de inclusión para seleccionar los países se basó en la clasificación realizada por el Banco Mundial a partir de datos relativos a ingreso altos, medianos y bajos de los países ubicados en Suramérica y Centroamérica. Las variables que determinan esta clasificación corresponden al PIB, la población total, inscripción escolar, nivel primario, emisiones de CO2 (toneladas métricas per cápita) y tasa de incidencia de la pobreza, sobre la base de la línea de pobreza nacional (porcentaje de la población) y esperanza de vida al nacer (en años). La información colectada y analizada corresponde a 19 países.
Análisis de información
A partir de la información colectada, se construyó una matriz comparativa, se identificaron características y contenidos de iniciativas nacionales, con énfasis en políticas, resoluciones, reglamentos, objetivos y legislaciones concernientes al control, prevención y eliminación de enfermedades zoonóticas en cada país.
La información se analizó a partir de una matriz de datos elaborada en la aplicación Microsoft Office (Excel) de acuerdo con la clasificación de países hecha por el Banco Mundial, con la localizacion de la información y con la clasificación de las medidas implementadas en cada país: políticas (leyes, normas, resoluciones y decretos), de iniciativa (programas, guías técnicas, manuales y planes de acción), las enfermedades vigiladas y las estrategias o protocolos instaurados.
Además, se compararon la participación institucional, el compromiso con necesidades sociales y las particularidades que evidenciaran intersectorialidad, interdisciplinariedad e integralidad.
Criterios de evaluación
Por medio de la aplicación de un enfoque sistemático a través de cinco criterios, se realizó una adaptación del método de evaluación prospectiva de Haegeman 8, que permitió que la evaluación se llevara a cabo de forma menos subjetiva y acortando el tiempo de comparabilidad, para determinar resultados, a corto plazo, e impactos en la sociedad, a largo plazo.
Los criterios se especificaron y aplicaron para medir el logro y el efecto de cada una de las iniciativas en contra de las zoonosis. Se realizó de manera cualitativa: utiliza "SÍ", siempre que la iniciativa aporte en su totalidad o se aproxime a los parámetros planteados para cada criterio; utiliza "NO", si esta no cumple en absoluto con el parámetro. Asimismo, se adoptaron cinco criterios: a) evaluación: tiene en cuenta el uso de políticas nacionales e internacionales; b) pertinencia: se mide en función de la manera como los objetivos enmarcan las necesidades de la sociedad frente a los riesgos de contagio de enfermedades zoonóticas; c) efectividad: en cuanto la gestión del programa, manual o la iniciativa creada por el país y la relación entre objetivos y resultados, d) oportunidad: relacionada con el impacto final en la sociedad y e) sostenibilidad: que, a largo plazo, se refiere a los beneficios obtenidos cuando se implementa la iniciativa, la cooperación a futuro y la buena gobernanza. Esta estructura es útil para realizar ejercicios de evaluación en entornos complejos como en países de ingresos clasificados como mediano bajo o bajo.
RESULTADOS
Clasificación de la información
En la Figura 1, la mayor proporción está representada por la iniciativa de programas en países de ingreso mediano alto.
Importancia de las actualizaciones de las iniciativas
La fecha de creación de las iniciativas y las actualizaciones realizadas a estas representan una mejora en la consecución de objetivos y en el abordaje de los diferentes desafíos (Tabla 1). Los nuevos brotes incrementan el riesgo de contagio y afectan a poblaciones vulnerables. La actualizacion de objetivos y planes de acción permite abordar el problema de manera integral, creando estrategias para la vigilancia, control, prevención y eliminación de las zoonosis.
Tabla 1 Cronología de las iniciativas por pais y las actualizaciones que han realizado algunos países de America Latina
| País | Año de creacion de la iniciativa | Actualización iniciativa |
|---|---|---|
| Argentina | 2011 | |
| Bolivia | 2011 | 2012 |
| Brasil | 2016 | |
| Chile | 1960 | 2015 |
| Colombia | 2016 | |
| Costa Rica | 1998 | |
| Cuba | 1997 | |
| Ecuador | 2008 | |
| El Salvador | 2005 | 2012 |
| Honduras | 2011 | 2012 |
| México | 2016 | |
| Nicaragua | 1997 | 2006 |
| Panamá | 1947 | |
| Perú | 2017 |
El objetivo común de las iniciativas de los 19 países es establecer acciones en contra de las zoonosis, las cuales se desarrollan a partir de objetivos generales, específicos o estratégicos, especificados en la (Figura 2).
Eventos incluidos en las iniciativas
En cuanto a los eventos, se clasifican de acuerdo con sus agentes etiológicos como virales, bacterianos, parasitarios y acciones como mordedura de animales ponzoñosos y tenencia responsable de mascotas. Son atendidos de forma explícita por las iniciativas: la rabia, la tuberculosis, la leptospirosis, la leishmaniasis y la toxoplasmosis, vigilados en la mayoría de países, dada la prevalencia en presentación de casos.
El evento viral incluido con mayor frecuencia (16 países) en las iniciativas contra las zoonosis es la rabia; no obstante, Honduras no incluye este evento dentro de su reglamento, y países como Venezuela y Haití no reportan información en línea disponible para consulta.
El evento de origen bacteriano que más incluyen dentro de las iniciativas contra las zoonosis es la leptospirosis, seguida de brucelosis y tuberculosis bovina, con frecuencia similar esta rickettsiosis y ántrax. Eventos como la salmonelosis solo son vigilados en Panamá, mientras la peste bubónica y la bartonelosis, solo en Perú.
Los eventos parasitarios con mayor inclusión en Argentina, Brasil, Colombia y Perú son la toxoplasmosis, la leishmaniasis cutánea y visceral. Por otro lado, Argentina, Perú y Bolivia integran hidatidosis dentro de sus iniciativas. Así mismo, países como Panamá, Colombia y México incluyen la cisticercosis dentro de sus normas y programas; Ecuador y Perú, la enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana, y Argentina, la sarna y triquinosis.
Argentina, Brasil y Chile incluyen acciones como mordeduras por animales ponzoñosos, por su ubicación geográfica; países con alturas menores a los 3000 m. s. n. m. (zonas de clima tropical o templado) presentan mayor incidencia en las zonas rurales, en donde se presenta como evento el loxoscelismo. Argentina, Perú y Chile destacan acciones como la tenencia responsable de mascotas dentro de su lucha contra las zoonosis.
En relación con las medidas ejecutadas por países para controlar las zoonosis, países de ingreso alto, mediano alto, mediano bajo y bajo incluyen dentro de sus iniciativas cinco actividades: promoción, prevención, diagnóstico, vigilancia y control. Exceptuando a Venezuela (información no disponible on line) (Figura 3).
Mediante la adaptación de cinco criterios se realizó una evaluación prospectiva a las iniciativas (Figura 4).
También se tuvo en cuenta el uso de políticas a nivel nacional e internacional: 18 países, que son miembros activos de la OMS, cumplen con este criterio e implementan proyectos en favor de la eliminación de las zoonosis; 13 países cumplen los parámetros del criterio pertinencia, ya que los objetivos incluyen las necesidades de la sociedad frente a los riesgos de contagio de enfermedades zoonóticas y los planes de acción implementados para lograr un trabajo conjunto y un impacto positivo en la sociedad. La efectividad analiza la relación entre los objetivos y los resultados obtenidos. 12 iniciativas cumplen la gestión e implementación de estrategias que, validadas como un insumo, se convierten en producto. El impacto social se refleja en 17 iniciativas que evidencian la priorización de políticas y la relevancia social que éstas presentan. Finalmente, se evalua la sostenibilidad y la proyección de las iniciativas. 12 países presentan objetivos de prospectiva, donde una vez implementadas las estrategias los beneficios obtenidos cooperan con una buena gobernanza hacia el futuro.
DISCUSIÓN
Las iniciativas creadas y en ejecución se ven influenciadas por la situación económica del país. Según el Fondo Monetario Internacional, países de bajos ingresos destinan sus recursos para invertirlos en otros sectores. Esto desestabiliza los presupuestos que podrían contribuir al éxito en la ejecución de planes del sector salud 9. La economía de la salud comprende el análisis, implementación y evaluación sobre políticas del sector y aporta elementos técnicos para la toma de decisiones 10. Actualmente, las zoonosis en países con ingresos altos se han mantenido bajo control; en contraste, países de mediano y bajo ingreso realizan esfuerzos mancomunados para adoptar estrategias que permitan reducir la carga de enfermedad ocasionada por zoonosis 11.
A pesar de la importancia de las enfermedades emergentes y endémicas en países de América Latina, las estimaciones nacionales y regionales de morbilidad son limitadas. Sin esta información, es difícil planificar y proveer adecuadamente programas de control y prevención; de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional, la salud pública juega un papel importante en la vigilancia, monitoreo y promoción de la salud, además de la capacidad institucional para la gestión de programas, con especial interés en procesos de construcción, ejecución y evaluación de iniciativas dirigidas a resolver problemas sanitarios 3.
Al respecto, la implementación de estrategias a través de iniciativas contra las zoonosis podría lograr mayores beneficios para la salud humana y animal, optimizaría la ejecución de intervenciones y gestionaría el riesgo, claves para fomentar procesos investigativos y promover la incorporación de hallazgos de la investigación basados en evidencia de la práctica rutinaria; la investigación contribuye a fortalecer la ejecución de programas de salud 12.
La relación entre objetivos y estrategias planteadas en las iniciativas tiene como finalidad reducir la morbilidad causada por enfermedades zoonóticas; tanto objetivos generales, como objetivos específicos contemplan la integración de actores como ministerios, secretarías, organizaciones mundiales, entre otros. Además, plantean metas para generar sinergias entre todos los sectores responsables del control de enfermedades zoonóticas. Igualmente, las estrategias promueven la calidad de resultados, establecen directrices, desarrollan y fortalecen mecanismos institucionales 13.
Al comparar evidencias, la mayoría de enfermedades infecciosas emergentes que afectan a los humanos son zoonosis. Según la elaboración del mapa de EcoHealth Alliance, América Latina podría dar lugar a una futura pandemia global. La región del mundo con mayor riesgo es la Amazonía, que incluye países como Brasil, Perú, Bolivia, Colombia, Venezuela y Ecuador 14.
Como se puede inferir, los problemas de salud relacionados con animales, deben utilizar un enfoque ecosistémico para estudiar enfermedades infecciosas tropicales de tipo zoonótico, zoonosis emergentes y reemergentes y enfermedades en la interfaz entre ecosistemas, humanos y animales. Sin embargo, la lógica ecosistémica, surge de la necesidad de integrar la medicina veterinaria, la medicina humana y la salud ambiental bajo un solo enfoque denominado "medicina de la conservación". En virtud de esto, se evidencia la necesidad de un enfoque transdisciplinario que construya puentes entre especialidades como la medicina humana, la medicina veterinaria, la biología de la conservación y ramas de las ciencias biológicas y sociales 15.
La humanidad enfrenta desafíos como el riesgo de propagación de enfermedades infecciosas que surgen por las interacciones entre animales, humanos y los ecosistemas en que convergen. El riesgo aumenta principalmente por el crecimiento exponencial de la población humana y ganadera, la rápida urbanización, un mayor contacto entre ganado y vida silvestre y cambios en el uso del suelo (5). Dentro de las iniciativas consultadas, se observó la preocupación que tienen ciertos países como Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, El Salvador, Perú, México, Nicaragua, Panamá y República Dominicana por generar políticas de investigación y educativas, que incluyan a las comunidades, para lograr disminuir el riesgo de contagio de zoonosis.
Es necesario planificar e implementar, de manera conjunta, planes y procesos que respalden tanto un control eficiente como un alcance supranacional contra las zoonosis. Es claro que no respetan fronteras y deben considerarse como una amenza a la seguridad sanitaria internacional. Por otro lado, la diversidad entre los entes de control de los países y la priorizacion de enfermedades en cada territorio se podrían interpretar como una falencia en los esfuerzos para controlar las zoonosis 3.
En efecto, las intervenciones sanitarias como lo programas en contra de zoonosis permiten alinear necesidades actuales de comunidades más vulnerables con las preocupaciones de la comunidad mundial en general; los determinantes sociales y ambientales del proceso salud-enfermedad incluyen factores o variables como el contexto social, político, económico y cultural; también involucra factores como la exposición y vulnerabilidad diferencial de los grupos poblacionales y los factores de riesgo individuales 16. Al mismo tiempo, ofrecen alternativas equitativas para alcanzar los oobjetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) y apoyar el programa mundial de seguridad sanitaria, pilares fundamentales de programas de control de zoonosis de países de América 17.
El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) se convierte en un instrumento vinculante para los Estados miembros de la OMS que fortalce las capacidades de vigilancia, preparación y respuesta de los paises a fin de afrontar cualquier riesgo para la salud 18. La adaptación de criterios y el concepto de evaluación hacen referencia al manejo de políticas a escala nacional e internacional, previniendo y dando respuesta a riesgos graves para la salud pública, como aquellos que puedan traspasar fronteras y afectar a la población mundial 19.
En cuanto al abordaje de objetivos de las iniciativas y las necesidades de la sociedad, seis países no coinciden con los objetivos o metas principales (reducción de morbilidad, control de enfermedad y vigilancia epidemiológica). La estructura, visión y plan de acción de la iniciativa no cumplen con los criterios adaptados (presencia institucional y ejecución de programas). Los países que no se incluyeron en este criterio son Brasil, Chile, Guatemala y Nicaragua. Los objetivos no enmarcan las necesidades de la sociedad, considerando el resultado de bajo impacto social y político. Para el caso de Guatemala, la norma que emplean incluye dos eventos y la mordedura de serpientes; de acuerdo con el Centro de Estudios en Salud (CES), se necesita por lo menos de la vigilancia e intervencion de seis eventos para su investigación y atención prioritaria 20.
El éxito en la gestión de iniciativas se evaluó mediante el criterio efectividad. Se resalta la relación entre objetivos y resultados obtenidos, así como el presupuesto y financia-miento de políticas educativas y de investigación. Países como Ecuador, Cuba, Guatemala, Honduras y Paraguay no se incluyeron en el criterio, pues no cumplen con parámetros como el financiamiento de nuevos programas, que buscan que las comunidades, junto con organizaciones financiadoras, participen en la construcción de políticas de investigación educativas 8.
En este sentido, el propósito de las iniciativas es mantener un impacto positivo en la sociedad y aportar a políticas de relevancia social, elementos que pertenecen al criterio de oportunidad. Todos los países cumplen con los parámetros requeridos para ser incluidos, ya que en sus iniciativas se propone desarrollar, en mediano y corto plazo, escenarios de cooperación para enfrentar las zoonosis 8.
Por ultimo, la sostenibilidad hace referencia a beneficios obtenidos una vez se implementan las iniciativas, la cooperación y la buena gobernanza; Argentina, Bolivia, Chile, Ecuador, Guatemala y Honduras, no aplican para este criterio, debido a que la sostenibilidad de las iniciativas esta influenciada por el manejo de recursos disponibles. La optimización del recurso debe ser prioridad para la financiación y ejecución de iniciativas, pero puede verse enfrentada a la escasa gobernanza participativa 8.
La interrelación entre la salud humana y animal es latente y el impacto de las zoonosis no tiene precedentes. Por ello, la aplicación de políticas de salud animal y la creación de estrategias más sólidas son de relevancia mundial.
De las iniciativas organizadas, los programas son los más formulados e implementados por los países de América Latina: representan actividades ordenadas en pro del objetivo de controlar las zoonosis, ampliando su alcance al análisis e investigación. Debido a su posición geográfica, su variedad climática y la diversidad biológica, la vigilancia se centra en eventos como rabia, leptospirosis y toxoplasmosis. Por otro lado, las acciones de cooperación, intersectorialidad y transversalidad implementadas mediante la participación de instancias estatales, en el marco de competencias institucionales y de corresponsabilidad de la sociedad contribuyen con los objetivos planteados en cada una de las iniciativas en contra de las zoonosis.
En la implementación de enfoques multidisciplinares como "Una Salud", se visibiliza el establecimiento de actividades y responsabilidades de diferentes tomadores de decisiones y responsables (ministerios de salud, agricultura, ambiente, entre otros), a través de la evidencia, propuestas, planes, estrategias, protocolos, programas y procesos que apoyen el control eficiente de las zoonosis.
Preguntas como ¿cuál es el abordaje gubernamental de eventos zoonóticos?, ¿existe comunicación intersectorial del reporte de casos?, ¿cuáles son las prioridades del sector salud frente a investigaciones y atención de zoonosis? deben ser planteadas por investigadores y estar alineadas con las necesidades del territorio y de programas de salud que propongan los formuladores y los problemas específicos experimentados en el ambito de la salud.
Los profesionales encargados de ejecutar e implementar los programas tienen un rol importante. Ellos tienen una visión más amplia y consciente. En la práctica, las fallas en programas a menudo se reflejan en la operatividad, las barreras en la implementación y la falta de conocimiento de las competencias institucionales. La humanidad enfrenta desafíos como el riesgo de propagación de enfermedades infecciosas que surgen por las interacciones entre animales, humanos y los ecosistemas en que convergen. El riesgo aumenta principalmente por el crecimiento exponencial de la población humana y animal ♣
