MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo anidado en una cohorte de pacientes con ACV isquémico atendidos en el Instituto Cardiovascular de la Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV) y el Hospital Internacional de Colombia. Se incluyeron 67 pacientes con diagnóstico de ACV isquémico agudo durante el 2017. Se realizaron entrevistas semiestructuradas por vía telefónica a los pacientes o familiares, empleando un cuestionario diseñado por los investigadores durante el año siguiente al egreso hospitalario. El cuestionario indagó sobre los CD no reembolsados y GB durante y después del alta hospitalaria. El estrato socioeconómico se clasificó según el Departamento Nacional de Planeación: los estratos 1 y 2 (estratos bajos) son los usuarios con menores recursos; mientras que los estratos 3 y 4 (estratos medios) y los estratos 5 y 6 (estratos altos) son los usuarios con mayores recursos económicos ¹⁸. Para efectos de los valores económicos, estos se presentan en dólares (USD), tomando una tasa de cambio de 2951 pesos colombianos (COP) por cada dólar, de acuerdo con el valor promedio estipulado por el Banco de la República en Colombia para el 2017 ¹⁹. Para ese mismo año, el salario mínimo mensual en Colombia era 737 717 COP equivalente a 249 USD mensuales.

En Colombia, por Ley de la República se debe garantizar cobertura universal a través del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que está compuesto por el Régimen Contributivo (RC), el Régimen Subsidiado (RS) y los Regímenes Especiales (RE). El primero se financia con los aportes obligatorios de los empleadores y trabajadores, mientras que el RS obtiene sus recursos en un subsidio cruzado del RC y fondos fiscales para personas de bajos recursos. Los RE corresponden a excepciones para trabajadores estatales ²⁰. La prestación de los servicios de salud utiliza una intermediación a través de las entidades responsables de pago (ERP) ²¹.

Para valorar la severidad del compromiso agudo por el ACV, se empleó la escala NIHSS, constituida por once ítems y puntaje entre 0-42, siendo 0 sin déficit y 42 el puntaje máximo de gravedad (22). Para evaluar el grado de incapacidad/dependencia en las actividades diarias de los pacientes, posterior al ACV, se utilizó la escala de Rankin modificada (Rankin-m), en donde el grado o equivale a la ausencia de síntomas, grado 1 (incapacidad no significativa), grado 2 (incapacidad leve), grado 3 (incapacidad moderada), grado 4 (incapacidad moderadamente severa), grado 5 (incapacidad severa) y grado 6 (muerte) ²³.

RESULTADOS

La edad promedio de los pacientes fue de 67,35 ±14 años, de los cuales el 43% [29] fueron mujeres y 57% [38] hombres; el 73,1% [49] procedían del área metropolitana de Bucaramanga, mientras que el 26,8% [18] ingresaron remitidos de hospitales de segundo nivel fuera de la ciudad (para manejo especializado). La mayoría de los pacientes residían en área urbana 92,5% (62) y correspondía a los estratos socioeconómicos 3 (32,8) y 4 (31%). El 62,7% [42] de los pacientes estaban afiliados al RC de seguridad social (Tabla 1). De los 42 pacientes del RC, 23 (54,7%) eran cotizantes y 19 (45,2%), beneficiarios. Solo el 34,3% de la población se encontraba laborando al momento del ACV y un familiar del 31,1% tuvo que abandonar sus actividades laborales para dedicarse por completo al cuidado del paciente afectado por el ACV.

La mediana del puntaje NIHSS de ingreso fue de 6 puntos (QI:3, 03:11). En la evaluación del Rankin-m, a los 90 días del egreso hospitalario para evaluar funcionalidad, el 52,7% de los pacientes presentaban un Rankin-m de 2 o menos, mientras que el 27,2% se encontraba en Rankin-m de 4-5. El 23,4% tenían un seguimiento médico por el plan de atención domiciliaria de ERP, y el 12,2% recibía cuidado de enfermería domiciliaria (Tabla 2). Entre el 13,5% y el 24% recibían alguna modalidad de terapia domiciliaria.

En total el 74% [50] de las familias de los pacientes hospitalizados por ACV isquémico agudo incurrieron en algún CD y GB por algún servicio o insumo desde el ingreso a la clínica hasta el momento del alta hospitalaria (Tabla 3). Al evaluar los CD y GB durante la hospitalización, el más frecuente (37,3%) se dio por la compra de insumos (pañales desechables, pañitos húmedos, etc.), con costo promedio de 45,43 USD por hospitalización, seguido del pago de traslado de la casa a la clínica (22,4%) (servicio ambulancia u otro tipo de transporte), con costo promedio de 34,46 USD por paciente. Durante la hospitalización, el 11,9% de las familias asumieron un gasto promedio de $120,29 USD por paciente/hospitalización, en costos de manutención de los familiares cuidadores o acompañantes (Tabla 3).

Posterior al egreso hospitalario el 56,7% de las familias incurrieron en algún tipo de CD y GB derivado del cuidado de los pacientes, con un costo mensual promedio de $300,80 USD (IC95% 126,8-581,4). El 52,2% [35] incurrió en CD relacionados con el transporte a centros de atención y servicios de salud, con un promedio mensual de $19,26 USD (IC95% 13,59-25,61).

En el 20,9% [14] el GB estuvo dirigido durante el primer año a las adecuaciones del hogar con un costo total de 570,83 USD [IC95% 27,72-1 503]. Otros gastos de única vez se relacionaron con la compra de silla de ruedas (15%), pañales (12%), cama hospitalaria (10,4%) y otros dispositivos como silla-pato (7,5%) (Tabla 3). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el monto de los CD y GB durante la hospitalización ni posterior al egreso, según los estratos socioeconómicos (Figuras 1 y 2). Si bien los costos por alimentación no son asumidos por el SGSS, es importante notar que el 25,4% de los pacientes incurrió en un GB relacionado con alimentos especiales posteriores al egreso hospitalario, con un costo promedio mensual de 24,44 USD (IC 95% 20,33 a 28,80).

Figura 1 CD durante la hospitalización de pacientes con ACV isquémico agudo según el estrato socioeconómico, Colombia, 2017 

Figura 2 CD posterior al egreso hospitalario de pacientes con ACV isquémico agudo, según estrato 

Se observó un costo promedio de 1 619 USD durante la hospitalización en los pacientes con Rankin-m de dos o menos; en contraste, con lo observado en los pacientes con Rankin-m de 3-5, en quienes los costos fueron mayores durante el primer año después del egreso hospitalario, con un promedio de 444 y 5 909 USD respectivamente (Figura 3).

DISCUSIÓN

En Colombia, la salud se considera un derecho fundamental, cuya responsabilidad está a cargo del estado, y representa 6,2 puntos del PIB de la nación (24), con el objetivo de que a través del SGSS se logre una cobertura del 100% de la población y una oferta de servicios incluida en el PBS. Bajo este panorama, teóricamente la atención en salud no debería tener gastos adicionales por los servicios, más allá de los copagos para la población del RC, los cuales, según la ley, tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema y, bajo ninguna circunstancia, ser una barrera de acceso ²⁵.

De acuerdo con los resultados de este estudio, en el 74% de los casos los pacientes y/o sus familias asumen algún tipo de CD no reembolsados y GB durante la fase hospitalaria, y el 56,7% posterior al egreso durante el primer año. Este hallazgo difiere de lo reportado en algunos trabajos previos, en donde el mayor porcentaje del CD y el GB en ACV se presenta posterior al egreso hospitalario ²⁶. Esta diferencia podría estar relacionada con el hecho de que el ACV es una enfermedad severa y una emergencia que expone a las familias a gastos durante la eventualidad o, incluso, a asumirlos de urgencia, porque no se les provee por parte del SGSS. Una hipótesis adicional para explicar esta diferencia podría ser que, al incurrir en altos CD, que no son reembolsados durante la hospitalización y asumidos por la familia, se afectaría la capacidad de inversión en atención médica a mediano plazo, ya que se dispondría de menor presupuesto para cuidados posteriores, lo cual genera una barrera de acceso para la rehabilitación, especialmente en aquellos pacientes con ACV más severos.

Es bien conocido que aquellos pacientes con mayores niveles de discapacidad requieren mayor uso de servicios, lo que podría aumentar la probabilidad de un gasto catastrófico en comparación con aquellos que al egreso presentaron menor discapacidad ²⁷. Lo anterior podría interpretarse, en algún grado, como una pérdida económica estrechamente relacionada con el grado de dependencia generada posterior al ACV. Esto mismo se observó en nuestro estudio, donde los CD y GB aumentan en la medida en que la funcionalidad se compromete. Adicionalmente, dado que el ACV es una patología que requiere un estricto plan de rehabilitación, este último podría representar grandes obstáculos, algún tipo de discriminación y desventaja en los pacientes (28) e, incluso, contribuir a mayores reingresos hospitalarios.

Ahora, algunos CD posteriores al alta y durante el primer año tienen la particularidad que se realizan una única vez; por ejemplo, la adecuación en el hogar, la obtención de cama hospitalaria y/o silla de ruedas. Sin embargo, son bienes de mayor impacto por ser los más costosos. Lo interesante es que, si bien la mayoría de estos bienes y servicios no se encuentran contemplados en el PBS, usualmente en Colombia a través de diferentes vías administrativas o legales pueden ser asumidos por el SGSS. Esto es importante, ya que en la literatura se evidencia que los entornos en casa que facilitan la independencia de estos pacientes tienen mejores efectos sobre la rehabilitación ²⁹ y pueden correlacionarse positivamente con la minimización de complicaciones evitables, como las ulceras de presión, fracturas e incluso depresión ³⁰.

El 52,7% de los pacientes del estudio tuvieron un puntaje de Rankin-m de 2 o menos a 90 días, lo que permite inferir un grado de funcionalidad cercano a la independencia. Sin embargo, el 20% tenía un Rankin-m de 3 a 90 días y el 27,2% de 4-5 puntos, lo que ubica a cerca de la mitad de la población con compromiso en su funcionalidad. Un aspecto relevante es que el 34,3% de la población se encontraba laboralmente activa, lo que potencialmente se asociaría con mayores CD y GB asumidos por las familias, debido al doble impacto, porque la discapacidad se traduce en incapacidad laboral que, para Colombia, equivale a una disminución de entre 33,3-50% del salario mensual, lo que reduce los ingresos y pone a la familia en riesgo de GB catastrófico ³¹.

Los CD son definidos por la Organización Mundial de Salud (OMS) como los costos asumidos por los pacientes al acceder a los servicios; por ejemplo, el CD vía GB, que incluye la compra de medicamentos, equipos auxiliares y/o de rehabilitación, excluyendo el realizado por el concepto de cotización obligatoria en el SGSS y los pagos en alimentación especial (32,33). Estos últimos son asumidos por las familias en el 25,4% y se consideraron CD, pero no son abarcados por la definición de GB. Así, dado que este tipo de atención y de alimentación son necesarias para los pacientes que usan sonda de gastros-tomía, deberían ser asumidas por el SGSS.

En este estudio no se encontraron diferencias significativas en los CD asumidos por las familias y GB, al analizarlos según el estrato socioeconómico. No obstante, hay una tendencia de un mayor CD y GB durante la hospitalización en la fase aguda de atención en los estratos socioeconómicos más bajos. Esto se debe, en parte, a los CD y GB relacionados con la estadía y manutención de las familias provenientes de otras ciudades y al pago de los traslados del sitio de residencia al sitio de atención y su posterior regreso (paciente y familias). Un estudio realizado en Colombia reportó que el 30,6% de los hogares que pertenecen a los niveles socioeconómicos bajos destinan una mayor proporción de su capacidad de pago al GB en salud, gasto que podría considerarse como empobrecedor ¹⁰. Por su parte, en los estratos socioeconómicos altos, los CD y GB en salud como proporción de la capacidad de pago del hogar tienden a ser menores ³⁴. Esto habla de un mayor impacto sobre los estratos socioeconómicos mas bajos.

Los resultados de este estudio proporcionan evidencia de que el ACV tiene un costo no reconocido y es superior al promedio del GB de la población. En el 31,3% de las familias de la población estudiada, un familiar directo tuvo que abandonar sus actividades laborales, disminuyendo así su productividad, para dedicarse por completo al cuidado del paciente afectado por el ACV. Aunque, en este estudio, el tamaño y la composición familiar no se tuvieron en cuenta, estas características deberían considerarse en futuras investigaciones, ya que se ha reportado que los hogares monoparentales y de menor tamaño dependen de la distribución de los gastos en salud, lo que podría implicar un mayor riesgo financiero ²⁴. Lo anterior refuerza la idea de la importancia de establecer, por medio de políticas, mecanismos de intervención para proteger a los grupos más propensos a incurrir en GB y CD para la atención de la salud de pacientes con ACV isquémico. Así mismo, algunos resultados, como el alto porcentaje de GB durante la hospitalización y el primer año post-ACV (y que cerca de la tercera parte un miembro de la familia tuviera que abandonar actividades laborales para dedicarse al cuidado de su familiar con ACV) son indicadores del alto impacto a nivel familiar, social y económico en esta población que no ha sido estudiado en detalle. Lo anterior hace de esta patología una potencial condición con alta capacidad de generar GB empobrecedores y posiblemente catastróficos ³⁵.

Desde otra perspectiva, tomando en cuenta que las diferencias propias de las poblaciones influyen en el uso de los servicios de salud, se ha evidenciado que, por ejemplo, los hogares más pobres tienen menor acceso a los servicios que aquellos con mayores ingresos ³⁶. En el caso de la población de mayor edad, quienes presentan prevalencias más altas de enfermedades crónicas como es el ACV, así como poblaciones rurales y dispersas, pudiesen estar influenciadas por esta misma circunstancia y tener una barrera adicional de acceso a los servicios de salud (36). Esto crea un importante interrogante sobre la cobertura real en el SGSS y los aspectos relacionados como el GB y la equidad del sistema de salud.

Aunque a escala global ningún país ha podido eliminar por completo los GB, países como Holanda y Reino Unido han alcanzado GB en salud menores al 10%. Estos países coinciden en un mayor financiamiento público en los sistemas de salud ³⁷, lo cual explica que haya menores GB y su consecuente reducción del impacto económico negativo en la economía personal y familiar, sin que esto afecte la calidad de vida y un mejor acceso a los servicios de salud.

La utilización de fuentes de financiación diferentes al pago directo de los GB y CD como una mayor financiación pública con cobertura en el PBS de aspectos o necesidades particulares, como una silla de ruedas o una silla pato (requerida en algunos pacientes con ACV para su cuidado en casa), podrían mitigar la necesidad de incurrir en GB en esta población y eliminar barreras propias en pacientes con esta patología. Si bien no hay un estudio que discrimine el GB en personas con ACV en Colombia, se puede inferir (teniendo en cuenta que los GB en salud de personas con ACV son mayores a los del promedio del país) que el ACV es una enfermedad catastrófica que puede llegar a ser empobrecedora, tanto para los pacientes (por la discapacidad residual) como para las familias por el impacto socioeconómico debido a los altos costos. Por lo anterior, es necesario implementar políticas y recursos con el objetivo de alcanzar una cobertura universal en salud real, dirigidas a disminuir el efecto negativo del GB teniendo en cuenta las circunstancias particulares de algunas patologías como el Acv, de tal manera que, en la realidad, se garantice un acceso a salud de forma equitativa, con calidad y eficiencia ³⁸.

En el estudio no se indagó si en algunos casos de estos GB y CD asumidos por las familias, hubo algún tipo de negación por parte de las ERP para ser asumidos con cargo al SGSS, un tema para tener en cuenta en futuros estudios y una limitación para nuestros resultados.

Una debilidad de este estudio es la posibilidad de sobreestimar o infraestimar los gastos en los que incurren los pacientes estudiados, ya que algunos gastos habituales y menores tienden a ser olvidados (39,40). Sin embargo, consideramos que el riesgo de sesgo de recuerdo se diluye debido a la sensibilidad que representan los gastos inesperados en enfermedades incapacitantes como el ACV. Otra potencial limitación es la generalización de los resultados a otras poblaciones, incluso en Colombia, por aspectos socioculturales, por la misma composición de la población estudiada, que puede ser diferente a la composición real de la población general, por estratos socioeconómicos o por la procedencia urbana o rural. Sin embargo, los resultados muestran la magnitud de los GB y los CD asumidos por las familias en el contexto de una patología aguda como el ACV y con una alta carga de discapacidad y secuelas neurológicas, los cuales, hasta el momento, no habían sido de alguna manera reconocidos.

Este estudio es una aproximación a los CD y GB en familias y pacientes con ACV isquémico, enfocado en la descripción de algunos gastos destinados a bienes y servicios que usualmente no están contemplados dentro del PBS o si así fuere, las familias tienen dificultades para que sean proveídos oportunamente por el SGSS a través de las ERP, y en ocasiones son parte esencial del cuidado de pacientes con discapacidad o determinantes en la rehabilitación de los sobrevivientes a un ACV. El entendimiento de la problemática socioeconómica de nuestra población con ACV es importante. Es necesario ahondar en la investigación de los GB en poblaciones vulnerables con enfermedades neurológicas crónicas e incapacitantes y, en especial, para aquellas personas que no residen en ciudades donde se encuentran los centros médicos de referencia y que, incluso, tienen barreras de acceso a los programas de rehabilitación ♦