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El dolor es una de las causas más frecuentes de consulta alrededor del mundo, por lo que se ha convertido en un problema de salud pública 1,2. Se le conoce como el quinto signo vital y se define como un fenómeno biopsicosocial con componentes, sensoriales, emocionales, cognitivos, comportamentales, de desarrollo, espirituales y culturales 13. En 2010 la carga mundial de enfermedad mostraba que el dolor lumbar, el dolor cervical y las migrañas eran la primera, cuarta y octava causa de enfermedad no transmisible en el mundo 4. El dolor crónico puede representar hasta 635 trillones de dólares anuales por pérdida de productividad y consumo de recursos en salud 2.
En Estados Unidos, se estima que 100 millones de personas presentan dolor crónico con costos de tratamiento alrededor del trillón de dólares cada año 5. La caracterización de esta población revela la presencia de otras patologías asociadas que generan persistencia del dolor a pesar del manejo. Se ha evaluado que las personas con trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y depresión tienen tasas de tiempo de uso de opioides más largas que la población en general, llegando a ser del 9,7% 3,6,7.
En Colombia, de acuerdo con el VIII estudio nacional de dolor de 2014, 8 el 46% había presentado dolor crónico de predominio en miembros inferiores (28,6%) y en región lumbar (23,6%). El 20% lo caracterizó como de intensidad leve y, aunque el 94,4% recibió tratamiento con medicamento, no se aclara el tipo de medicamento.
El uso de analgésicos opioides como parte del tratamiento de dolor crónico no oncológico ha venido en aumento de forma progresiva. Estados Unidos tiene uno de los índices más elevados de consumo de estos medicamentos dispensando hasta 245 millones de prescripciones de analgésicos opioides para manejo agudo y crónico en el 2014 7,9,10). Entre los años 2007 y 2011, se encontró un aumento del 65% en la formulación de tramadol 11). A nivel de Europa, en España, para el periodo de 1992 a 2006, se incentivó el uso de parches de fentanilo 7 lo que multiplicó por 12 el consumo de opioides mayores 1.
Para el año 2014, en Estados Unidos la encuesta nacional presentó un aumento en el trastorno asociado a uso de analgésicos opioides llegando a 1,3 millones de personas 12. Otros estudios indican que la sobredosis aumenta en personas mayores de 65 años 9; Scholl et ál. indican que el grupo entre 45-54 presentó 10 muertes por cada 100 000 habitantes para el 2017 13). En general, las muertes asociadas a sobredosis por opioides naturales y semisintéticos aumentaron de 1,0 en 1999 a 4,4 en 2016, y por metadona de 0,3 a 1,0 para el mismo periodo de tiempo 14.
Entre los factores de riesgo para la adicción a opioides, el género femenino se ha identificado como un determinante 7,15; sin embargo, la mortalidad por sobredosis es mayor en hombres 13. Se ha encontrado que los pacientes con dolor crónico no oncológico (DCNO) y los pacientes con adicción pueden compartir características en común como ansiedad, depresión, problemas financieros, alteraciones cognitivas, problemas para dormir y problemas sociales y familiares 3,6,7,15. En pacientes veteranos de Afganistán e Irak con DCNO el 51% presentaba diagnóstico de trastorno mental 16. En Colombia en un estudio realizado en Medellín se encontró que de 60 pacientes con trastorno por uso de opioides relacionado con dolor crónico, el 25% presentaban consumo de otras sustancias psicopáticas 17.
Existen diferentes herramientas para evaluar el riesgo de adicción a opioides en pacientes con DCNO. Una de estas en la opioid risk tool (ORT), desarrollada por Webster y Webster en 2005 18 y revalidada por Martin en 2019 19. Esta evalúa en 10 ítems factores personales, familiares y mentales relacionados, demostrando una capacidad de discriminación adecuada entre pacientes con y sin trastorno por consumo de opiáceos 3,18,19. Es relevante evaluar la presencia de estos factores de riesgo en pacientes con DCNO y manejo de tramadol como opioide de uso frecuente.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en 76 pacientes con DCNO que consultaron al servicio de clínica de dolor en la ciudad de Bogotá durante 2018 y 2019. Los criterios de inclusión fueron: mayor de edad, uso de tramadol mayor a 3 meses, firma de consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes que tomaban tramadol en combinación con otro opioide o con benzodiacepinas y que presentaran dificultades de comunicación.
Posteriormente, se aplicó un cuestionario por el entrevistador, con el que se tomaron las variables demográficas de edad, sexo, estado civil, afiliación al sistema de salud y nivel educativo. Se evaluó el tiempo de uso del tramadol, la presentación y la dosis tomada por el paciente. Por último, se empleó la escala opioid risk tool (ORT) para la evaluación de riesgo de adicción. Los datos obtenidos se analizaron por medio del programa estadístico R®.
Acorde con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, esta investigación cumplía con los criterios de investigación en salud y, por lo tanto, está sujeta a las normas éticas correspondientes. Es considerada de riesgo mínimo debido a la toma de datos de los pacientes; para ello, se explicó y diligenció el consentimiento informado con cada uno de los pacientes para su correspondiente firma. Adicionalmente, la investigación fue evaluada por el comité de ética en investigación de la Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá, y el Comité de ética del Hospital Militar Central, quienes avalaron el protocolo.
RESULTADOS
Desde diciembre de 2018 hasta junio de 2019 se realizó el muestreo hasta completar los 76 pacientes participantes. De acuerdo con la metodología propuesta se aplicó estadística descriptiva.
El promedio de edad de los participantes fue de 53,1 años, con una mínima de 18 años y una máxima de 84 (DS 17,68); de estos, el 57,89% pertenece al sexo femenino. La distribución de otras características demográficas se puede encontrar en la Tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas
| Variable | Frecuencia | % | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Edad | |||
| 18-28 años de juventud | 7 | 9,2 | <0,001 |
| 29-59 años de adultez | 42 | 55,2 | |
| 60 y más de vejez | 27 | 35,5 | |
| Sexo | |||
| Femenino | 44 | 57,8 | 0,16 |
| Masculino | 32 | 42,1 | |
| Estado civil | |||
| Casado/a | 45 | 59,2 | <0,001 |
| Separado/a | 8 | 10,5 | |
| Soltero/a | 9 | 11,8 | |
| Unión libre | 6 | 7,8 | |
| Viudo/a | 8 | 10,5 | |
| Afiliación al sistema de salud | |||
| Cotizante | 38 | 50 | 1 |
| Beneficiario | 38 | 50 | |
| Nivel educativo | |||
| Ninguno | 3 | 3,9 | <0,001 |
| Primaria | 11 | 14,4 | |
| Secundaria | 27 | 35,5 | |
| Técnico | 12 | 15,7 | |
| Tecnólogo | 8 | 10,5 | |
| Universitario | 12 | 15,7 | |
| Postgrado | 3 | 3,9 | |
| Tiempo de tratamiento | |||
| Menor o igual a 1 año | 22 | 28,9 | <0,001 |
| Mayor de 1 año | 54 | 71,0 | |
El tiempo de toma del tramadol desde la primera formulación hasta el momento de estudio no presentó una distribución normal, con un mínimo de 3 meses y uno máximo de 120 meses o 10 años de uso continuo según lo establecido para uso crónico de opioides 20. En la Tabla 1, se observa cómo el manejo en el 28,96% (n=22) de los pacientes es menor a un año.
Valoración de riesgo de adicción
El uso de la ORT para la valoración del riesgo de adicción permitió el análisis de los diferentes puntos, estratificados por los grupos etarios como está indicado en la validación de la escala. En la revisión se encontró que la historia familiar de abuso de sustancias tiene un gran peso para ambos sexos, siendo el consumo de alcohol la principal sustancia reportada por los participantes (18,18% para mujeres y 28,13% para hombres). En la Tabla 2 se puede observar que solo los hombres reportaron uso personal de otras sustancias. Ninguno de los pacientes reportó abuso de medicamentos de control en el ámbito personal previo al inicio de tramadol (Tabla 2).
Tabla 2 Presencia de factores de riesgo para adicción según escala de ORT por grupo etario
| Factor de riesgo | Femenino% (n=44) | Masculino % (n=32) |
|---|---|---|
| Historia Familiar de abuso de sustancias | ||
| Alcohol | 18,1 (n=8) | 28,1 (n=9) |
| Drogas | 9,0 (n=4) | 9,3 (n=3) |
| Medicamentos de control | 2,3 (n=1) | 3,1 (n=1) |
| Historia personal de abuso de sustancias | ||
| Alcohol | - | - |
| Drogas | - | 9,3 (n=3) |
| Medicamentos de control | - | - |
| Edad 16-45 | 6,8 (n=3) | 71,8 (n=23) |
| Historia de abuso sexual en la preadolescencia | 13,6 (n=6) | |
| Enfermedad psicológica | ||
| Déficit de atención, TAB, trastorno obsesivo compulsivo, esquizofrenia | -* | -* |
| Depresión | 25 (n=11) | 12,5 (n=4) |
*Un paciente femenino presentaba trastorno de ansiedad. Seis pacientes masculinos presentaban trastorno de estrés postraumático.
Un factor de riesgo evaluado es la edad. Se encontró que el 71,88% de los pacientes masculinos se encontraba entre los 16 y los 45 años, mientras que las mujeres se encontraban en rangos de edad superiores (Tabla 2). Para el análisis de los factores psicológicos asociados se tuvieron en cuenta dos trastornos que no están contemplados en el ORT, como el trastorno de ansiedad y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Los resultados de la valoración con estos diagnósticos se encuentran en la Tabla 3.
Tabla 3 Grado de riesgo de adicción por ORT según grupo etario con trastorno por estrés postraumático y sin trastorno por estrés postraumático
| Valoración ORT | Femenino %(n) | Masculino0/) (n) |
|---|---|---|
| Bajo | 90,9 (n=40) | 62,5 (n=20) |
| Moderado | 9 (n=4) | 37,5 (n=12) |
| Alto | - | - |
| Con Trastorno de estrés postraumático y ansiedad | ||
| Bajo | 88,6 (n=39) | 59,3 (n=19) |
| Moderado | 11,3 (n=5) | 34,3 (n=11) |
| Alto | - | 6,2 (n=2) |
De los seis pacientes con TEPT, dos presentan un riesgo alto de adicción a analgésicos opioides con la adición del diagnóstico (6,25%), mientras que la adición de trastorno de ansiedad reclasifica a un paciente en riesgo moderado (9,09% a 11,36%). La depresión, que es otra patología relativamente frecuente en este tipo de pacientes, se presenta más en mujeres que en hombres sin cambio en el valor asignado por grupo etario.
Al revisar las variables de interés con la valoración de ORT moderado/alto, se encuentra con mayor frecuencia en los pacientes que permanecen con manejo analgésico superior a 2 años (Tabla 4).
DISCUSIÓN
El uso de medicamentos para el manejo del dolor ha venido evolucionando a través del tiempo, siempre teniendo un punto de encuentro con los opioides. Es claro que en el DCNO los diferentes factores personales, familiares y ambientales revisten importancia para el riesgo de adicción y en el diagnóstico de trastorno por consumo de opiáceos.
En este estudio encontramos que el DCNO es frecuente en mujeres mayores de 45 años, similar a lo encontrado en otros estudios descriptivos 8,21-23. El estado civil como factor familiar y personal se debe tener en cuenta como parte de los factores de riesgo asociados a la red de apoyo en la relación entre dolor y trastorno por uso, como lo reportó Webster en 2017 (24). En la revisión de Klimas et ál. 25 se encontró que el riesgo de adicción disminuye cuando la formulación se realiza por un tiempo inferior a los 30 días, resultado contradictorio con los datos encontrados por una cohorte colombiana donde el 17,3% de los pacientes a los que se les indicó de forma aguda tramadol u otro opioide recibieron reformulación en los siguientes 12 meses 26. Este estudio incluyó pacientes con uso superior a los tres meses y se reportaron hasta 10 años, lo que permite evidenciar el uso crónico, el cual se debe evaluar en futuros estudios para valorar el riesgo de adicción al momento de iniciar por primera vez estos analgésicos.
La herramienta ORT, ampliamente utilizada y recomendada en diversas guías de manejo DCNO y de opioides, presentó en este estudio una valoración del 90,91% de riesgo bajo, que en su mayoría se debía a la ausencia de puntaje o al factor de riesgo de la edad. Las diferencias encontradas entre los criterios revelan cómo los factores familiares se presentan con mayor frecuencia que los personales, siendo el consumo de alcohol uno de los más frecuentes. Al comparar ORT con otras recomendaciones de valoración de riesgo de adicción, como la indicada por la iniciativa de SCOPE of pain 27, donde la tamización se inicia con la pregunta sobre el consumo de alcohol a nivel personal, se observa que ninguno de los sujetos dio respuesta positiva a esta conducta, por lo que sería necesario ajustar esta pregunta en la población estudiada. Por otra parte, el factor edad que han destacado Wesler y la Boston University School of Medicine 24,27 como un determinante, se observó con mayor frecuencia en hombres, quienes a su vez presentaron valoraciones de riesgo moderado a severo, en comparación con las mujeres. Klimas et ál. encontraron que la herramienta Pain Medication Questionere (PMQ) y la ORT presentan un índice de probabilidad para detectar riesgo superior a otras herramientas (2,6 y 1,5 respectivamente), pero solo para el riesgo alto de adicción 25. La presencia de factores como el abuso sexual en la preadolescencia se encontró en el 13,64% de las mujeres, sin encontrar este factor en hombres. Pergolizzi recopila información sobre este factor e identifica cómo en mujeres se asocia con el consumo de sustancias 28.
En cuanto a los trastornos mentales valorados como de riesgo, la escala ORT no incluye factores como la ansiedad y el TEPT, que se pueden encontrar en la población muestra estudiada. Al valorarlo en los sujetos de estudio, y dando el mismo puntaje que déficit de atención TAB, trastorno obsesivo compulsivo y esquizofrenia, se encontró que los puntajes aumentaban, lo cual da como resultado dos sujetos con riesgo alto de adicción. Previamente se han documentado, en varios estudios que identifican cómo estos diagnósticos están asociados a un mayor riesgo de uso crónico de medicamentos opioides, mal uso de medicamentos y aumento del trastorno por consumo de opiáceos 3,6,7,29-33, mientras que el trastorno de psicótico, el somatomorfo y personalidad se encuentran asociados con un riesgo de entre el 22 y el 41 % de adicción 25, lo que haría necesario agregarlos a la escala en un proceso de validación. La valoración del riesgo de adicción en la población con DCNO es una necesidad que se ha visto reflejada en guías internacionales y que debe ser adaptada a las nacionales, con el objetivo de brindar herramientas al personal de salud que le permita abordar de manera integral a los pacientes y seguir a aquellos que consumen opioides.
Al comparar las evidencias sobre la presencia de depresión como factor de riesgo, el estudio encontró un 19,73%, un porcentaje bajo en comparación con el reportado por Wilder 34 de 80%. No obstante, el riesgo asociado se ha reportado en 2,22 (IC95% 1,75-2,83) para enfermedades mentales en general 35. Lo anterior muestra la necesidad de valorar de manera integral el riesgo de adicción para generar estrategias que permitan abordar y manejar el riesgo de manera adecuada ♦
