MATERIALES Y MÉTODOS

Este es un estudio descriptivo retrospectivo de tipo ecológico mixto, que comparó las tasas de uso de procedimientos cardiovasculares de una población seleccionada de seis aseguradoras o entidades promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo en Colombia para el periodo de tiempo 2013 a 2017.

La unidad de análisis fueron los registros de pacientes afiliados a las aseguradoras que presentaron EIC y requirieron angioplastia o revascularización miocárdica, con hospitalización en el periodo mencionado reportada al Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) de Colombia. En la Figura 1 se presentan los cinco criterios de exclusión de datos.

Figura 1 Selección Anal de datos, criterios de exclusión 

Las primeras variaciones en procedimientos cardiovasculares para el tratamiento de EIC se reportaron en el Dartmouth Atlas. Hay fuertes evidencias científicas (a las que se ha llegado por medio de ensayos clínicos aleatorizados) sobre los tratamientos y conductas que se deben seguir en caso de detectar un evento cardiaco agudo. Sin embargo, son muy pocos los estudios que miden las variaciones en el uso y acceso a las angioplastias o las revascularizaciones y, sobre si hay diferencia por sexo y elección del asegurador ⁷. En Colombia no hay reportes de la VPM en la utilización de procedimientos para el tratamiento de la EIC.

El objetivo de este estudio es determinar la VPM del uso de angioplastia y revascularización para tratamiento de la EIC en aseguradoras de salud.

Para los diagnósticos se tuvo en cuenta la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima versión (ciE-10), principalmente el grupo IX, titulado "Enfermedades del sistema circulatorio I00 al I99", y códigos relacionados directamente con la enfermedad isquémica coronaria en otros capítulos del CIE-10⁸.

Los diagnósticos se agruparon en ocho categorías: infarto agudo de miocardio: 8 951 registros (38,9%); angina: 4 022 registros (17,5%); isquemia cardiaca 2 469 (10,7%); enfermedad ateroesclerótica del corazón: 2 181 registros (9,5%); insuficiencia cardiaca: 1 511 registros (6,6%); arritmias y problemas de conducción: 1507 registros (6,5%); otras enfermedades cardiovasculares: 1 225 registros (5,3%); y problemas relacionados con hipertensión arterial: 1 165 registros (5,1%).

La tasa de uso se construyó a partir de la frecuencia de cada procedimiento cardiovascular a una potencia a la 104 por cada grupo etario y sexo ⁹.

Se realizó una prueba de análisis de varianza (ANOVA) por EPS, sexo y su combinación (EPS-sexo) y se organizaron dos modelos para realizar dichas pruebas y obtener las comparaciones de las tasas de uso.

En el primer modelo se realizó un ANOVA, debido a la existencia de dos grupos de comparación de EPS, y se realizó el análisis por grupo etario (6 grupos). Se escogió como variable independiente la EPS y como variable dependiente (cuantitativa), la tasa de uso. La intención era encontrar si las medias de la variable dependiente eran iguales o variaban.

Se buscaron diferencias estadísticamente significativas para aceptar la hipótesis alterna, con p<0,05. De lo contrario, se aceptó la hipótesis nula donde las tasas de uso fueron iguales. Si estas son diferentes, se buscó determinar cuál grupo o grupos de aseguradoras variaron por medio de la homogeneidad de varianzas (prueba de Levene); de esta forma, se escogió la prueba post hoc en p<0,05. Se utilizó Games-Howell para p>0,05. Asimismo, se determinó la prueba honestamente significativa de Tukey para identificar las tasas de uso de EPS que variaron frente a las otras, tanto para la angioplastia como para la revascularización en el tratamiento de EIC.

En el segundo modelo se realizó un análisis de regresión con ANOVA para la variable dependiente (cuantitativa) a la tasa de uso del procedimiento con dos variables (EPS-sexo) para determinar si hubo interacción entre estos factores. De la misma forma que en el primer modelo, se realizó la prueba de Levene para identificar si había o no homogeneidad de varianzas y, posterior a este, se determinaron las pruebas post hoc ya descritas. Los datos estadísticos fueron analizados mediante el software SPSS® 26.

RESULTADOS

De 23 031 registros analizados, la angioplastia fue el procedimiento más frecuente, con el 77,5% de los casos. Al comparar la relación entre los dos procedimientos, la EPS 3 realizó una revascularización por cada 17 angioplastias, mientras que esta relación fue de 1:1 para la primera EPS. La EPS 5 representó el 36,0% de los casos reportados (8 304 registros), en tanto que la EPS 4 representó el 9,3% (2 135) del total de registros.

El 32,0% de los casos fueron registrados en el sexo femenino y el 68,0% fueron masculinos. En la EPS 1 se encontró la menor cantidad de mujeres (28,0%), y en la EPS 3 hay mayor cantidad de registros de mujeres (36,0%). Todas las EPS registraron mayor cantidad de registros cardiovasculares en hombres.

Para la variable edad, la media es de 64,9 años. La desviación estándar es similar en todos los grupos analizados, con menor dispersión de datos en la EPS 5 y mayor en la EPS 2. Para todas las aseguradas se determinó un intervalo de confianza del 95,0%, como se evidencia en la Figura 2.

Figura 2 Diagrama de cajas y bigotes de la distribución de datos para la variable edad con estadísticos por cada aseguradora 

Se evidenció para cada grupo diferencias con p<0,05 en las tasas de uso para la angioplastia y revascularización. Por lo tanto, al menos dos de las seis aseguradoras en cada grupo etario presentaron variaciones significativas (Tabla 1).

Con el modelo lineal univariado (Tabla 2), se identificaron variaciones en las tasas de uso para procedimientos cardiovasculares cuando se relacionan las variables EPS y sexo; también se encontró que para la angioplastia no se evidencian variaciones (p>0,05) en la tasa de uso para los grupos etarios 30 a 39 años, 60 a 69 años, 70 a 79 años y 80 + años. Sin embargo, se encuentran dos grupos donde hay diferencias estadísticamente significativas de 40 a 59 años. Por su parte, en la revascularización no hay diferencias estadísticamente significativas para los grupos etarios de 70 en adelante. Las variaciones estadísticamente significativas se evidenciaron de 30 a 69 años.

La Tabla 3 muestra las variaciones con p<0,05 de la tasa de uso por aseguradoras para los procedimientos cardiovasculares. El grupo etario con menos variaciones para angioplastias fue de 30 a 39 años y el de mayor variación fue de 60 a 69 años. Se identificaron 32 variaciones entre aseguradoras, de las cuales 13 correspondieron a la EPS 5, mientras que en la EPS 4 se identificó un solo grupo. Para la revascularización se evidenciaron 18 variaciones entre aseguradoras; la EPS 3 fue la que mayor variabilidad presentó (con 12 repeticiones) y la EPS 2 fue la de menor variabilidad (con solo 2 combinaciones). El grupo etario con menos variaciones fue de 80 años en adelante, y el de mayor variabilidad de 60 a 69 años.

DISCUSIÓN

En Colombia los procedimientos cardiovasculares para el tratamiento de EIC se incrementaron en las últimas décadas debido al aumento en la prevalencia de patologías precursoras: hipertensión arterial, diabetes y cardiopatías crónicas, además de factores como sedentarismo, consumo de cigarrillo, alcohol y obesidad. La alta letalidad de EIC, su ventana terapéutica estrecha y su tratamiento son objeto de múltiples estudios, como el de Leor et ál. ¹⁰.

Esta investigación evaluó la tasa de uso de tecnologías en salud de la angioplastia y la revascularización en el ámbito hospitalario, la cual presentó 170 940 registros (13,6% registros de la base inicial). Se excluyeron 116 584 (68,2%) registros por no concordancia entre el diagnóstico y el procedimiento. Barriga et ál. ¹¹ ya había referido que la calidad de dato es deficiente e indica que la clasificación CIE-10 no es rigurosa para los médicos.

Todas las aseguradoras reportaron para la serie de tiempo, mayor cantidad de mujeres afiliadas que hombres. Estos datos son similares a los descritos en la literatura y en los datos nacionales. Esto concuerda con lo manifestado por Guerrero et ál. ¹². La EPS 5 tiene la mayor población de personas de 50 años en adelante. Se detectó mayor número de angioplastia (17 430) frente a revascularización (5 601). Esto se puede explicar debido a que el procedimiento de elección para tratamiento de EIC es angioplastia. La mayoría de los pacientes cardiópatas presentan una vía ocluida, inclusive en enfermedad multi-vaso. Fernández et ál. había encontrado que, al comparar los dos procedimientos, la angioplastia genera menos días de estancia hospitalaria, menos complicaciones y mortalidad posterior al procedimiento ¹³. De igual manera, la relación de registros de angioplastia y revascularización fue 3:1. El 90,0% de los procedimientos de angioplastia y el 95,0% de las revascularizaciones se realizaron en la sexta década de la vida. Esto confirma los hallazgos de Fernández et ál. en un estudio de angioplastia con stent vs. cirugía de revascularización coronaria en Colombia. Ambos procedimientos se realizaron más frecuentemente en la séptima década de la vida, con media de 64,9 años y desviación estándar de 11,3.

Se encontró que solo en la EPS 6 para el grupo etario de 80 años se realizaron más procedimientos a mujeres (179) que hombres (160), siendo en todas las demás categorías el sexo masculino el predominante; de igual forma, para la revascularización se encontró mayor cantidad de registros en hombres para todas las edades, excepto en la EPS 4 y 5 en el grupo etario de 30 a 39 años. Abu-jul et ál. y García et ál. ya habían planteado que, en la noción de uso mayor de los procedimientos en la población masculina (sin que expliquen la inferioridad en las mujeres), algunas causas podrían deberse a la protección hormonal, la percepción de síntomas de la enfermedad, el desconocimiento de factores de riesgo, tratamientos preventivos focalizados a la población masculina y pobre educación en salud ^14,15.

Para la angioplastia, en cada grupo etario existen diferencias en las tasas de uso por lo menos en dos aseguradoras. La mayor variabilidad se encontró en el grupo de mayores de 80 años. Esto sugiere que en la realización de este procedimiento en adultos mayores intervienen otro tipo de factores distintos a la fisiopatología tales como decisión médica, comorbilidades asociadas, fragilidad e incluso la no autorización de procedimientos en aquellos que pacientes que no pueden tomar decisiones por sí mismos. Mediante el modelo lineal univariado que relacionó la EPS y el sexo, se encontraron variaciones de 40 a 59 años. Una posible explicación es el factor protector que ejercen los estrógenos en la mujer, que tiene más disponibilidad de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y aumento de óxido nítrico, que produce vasodilatación e inhibición de la endotelina I, que se extiende a la protección suministrada en la perimenopausia para reemplazo hormonal ¹⁶, sin que se puedan descartar otras causas de variación no justificables como las barreras para implementar cambios en factores de riesgo modificables ¹⁷.

Para la revascularización se encontraron diferencias en tasas de uso de todos los grupos; entre los 50 y 80 años se encontró mayor variabilidad en la EPS 3 en relación con el resto de las aseguradoras. Esto puede explicarse debido a que el prestador de servicios escoge el procedimiento de angioplastia en virtud de su menor estancia hospitalaria y complicaciones, aunque pueden existir causas no justificables como ya lo había indicado Mariani et ál. ¹⁸; si se excluyera la EPS 3 solo se encontraría variabilidad en el grupo etario entre 30 a 39 años en la EPS 1 y EPS 5. Se puede decir que, a excepción de la EPS 3, que presenta registros significativamente inferiores, todas las EPS presentan una utilización similar de revascularización. En el modelo lineal univariado, que evaluó la tasa de utilización que relaciona EPS y sexo, se encontraron variaciones en los grupos etarios de 30 a 69 años, teniendo mayor variación que la angioplastia.

Para los procedimientos cardiovasculares, se evidenció en este estudio que hubo unos registros del asegurador que mostraron reducciones dramáticas de uso; por ejemplo, en el caso reportado para EPS 3 en revascularización, que se alejó de la media de tasas de uso. Estudios han sugerido que uno de los principales impulsores de la variación en el gasto per cápita en salud no proviene de las variaciones en los costos, sino de las tasas de uso o las tasas de admisión, lo cual comprueba lo manifestado por Appleby et ál. (4). Si se hubieran registrado menos procedimientos para ambos sexos en comparación con lo que registraron otros aseguradores, se hubiera inferido que puede existir una mala calidad del dato, problemas en el diligenciamiento de información o barreras administrativas en la autorización, sin que ello descarte el sesgo de atención por sexo que se evidenció en las dos alternativas de tratamiento para la EIC.

En conclusión, la EIC puede tratarse por medio de la angioplastia o la revascularización. La angioplastia es el procedimiento más usado. Se demostró que se realiza más a hombres que a mujeres con una relación de 2:1.

Hay factores que influencian este comportamiento, como el factor hormonal protector en el sexo femenino. Sin embargo, la tendencia se conserva incluso en los grupos etarios entre los 70 y más años, lo que puede sugerir otro tipo de variaciones injustificadas. Algunas causas atribuibles a esta variabilidad podrían ser que los datos suministrados tengan diferencias en el reporte (calidad del dato). No se puede descartar una posible causa injustificada como la barrera de acceso que puede existir entre la detección de la EIC y la autorización de un procedimiento.

Las tasas de uso reportadas por las aseguradoras para el procedimiento de angioplastia y revascularización presentaron diferencias estadísticamente significativas en todos los grupos etarios. En cuanto a la relación asegurador-sexo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en algunos grupos, lo cual infiere variaciones injustificadas como la educación que se les brinda a las mujeres frente a la EIC, factores culturales, sociales y económicos que retrasan la atención oportuna.

Este estudio mostró que hay variaciones en los datos reportados por aseguradores, lo cual sugiere que hay otros asuntos que condicionan el acceso y uso de los procedimientos cardiovasculares para el tratamiento de EIC que los puramente relacionados con la condición clínica y la utilización de guías de manejo ♦