Lo que ya sabemos y convendría no olvidar

El papel relevante que desempeñó la Conferencia de Alma-Ata de 1978 en la evolución de la APS ⁶ ha sido ampliamente debatido y reconocido. La asunción internacional de la APS como función central y núcleo principal de los sistemas de salud, su orientación hacia los determinantes y la justicia social y el llamado a impulsar su desarrollo para promover y proteger el derecho a la salud del conjunto de las poblaciones contribuyó a reforzar los argumentos de aquellos que ya contaban con modelos más o menos consolidados y los de quienes reclamábamos su necesidad allí donde no existían.

Tras Alma-Ata la mayoría de los Gobiernos y organismos internacionales incorporaron la APS en sus programas político sanitarios, lo cual ayudó a su difusión, reconocimiento y legitimación. Sin embargo, en muchos casos dicha incorporación formal fue y sigue siendo utilizada en los sistemas sanitarios como un paraguas retórico para ocultar realidades desiguales, sin evaluaciones coherentes de la efectividad de los diferentes modelos ni asignación de responsabilidades sobre las frecuentes carencias y retrocesos en el cumplimiento de los objetivos programados.

Este alejamiento entre lo expresado en las declaraciones políticas y los hechos relacionados con la APS resulta especialmente preocupante en circunstancias como las vividas en las últimas décadas de debilitamiento y cuestionamiento neoliberal de los servicios públicos, con recortes presupuestarios, presencia creciente del sector privado en los nichos de negocio que artificialmente se crean en la atención sanitaria y una proliferación de discursos consumistas que mercantilizan y hacen recaer únicamente en el individuo la responsabilidad de su salud/enfermedad ^7-9.

En estas circunstancias no son de extrañar las inquietudes en relación con el insuficiente compromiso por una APS pública y de calidad que puede seguir prevaleciendo tras la reciente declaración de Astaná ^10-12, ni tampoco la engañosa tendencia a la autocomplacencia de los localismos nacionales o regionales ante la peor situación del vecino, ocultando las deficiencias propias e ignorando que la salud de los otros también es la nuestra. A pesar de ello, no es menos cierto que miles de profesionales continúan trabajando en todo el mundo comprometidos con una APS al servicio de las personas y que existen suficientes evidencias de su contribución a la mejora de la salud y de los sistemas sanitarios.

En este sentido, consideramos oportuno retomar los aportes de Barbara Starfield et ál. que demostraban cómo las poblaciones de los países con APS fuertemente desarrolladas presentaban mejores niveles de salud, menores gastos y efectos adversos derivados de las desigualdades ^13,14. Por AP fuerte se consideraba aquella que ponía en práctica cuatro atributos esenciales (primer contacto, longitudinalidad, integralidad y coordinación) ¹⁵, más el relativo a su orientación familiar y comunitaria ¹⁴. Atributos que han sido posteriormente desarrollados mediante la incorporación de elementos, subdominios y variables vinculados al diseño de nuevos instrumentos y modelos de medición y comparación (PCAT, CARE, PHA-MEU, etc.) ^16-18.

Los estudios publicados en los últimos años sobre APS a nivel internacional han venido a confirmar su necesidad, así como su condicionamiento por las políticas sanitarias, sociales y económicas de los diferentes países. Giovanella et ál. ¹⁹, Macinko et ál.²⁰ y Acosta et ál.²¹ en países latinoamericanos y Mash et ál.²², en el continente africano, han constatado las carencias en cuanto accesibilidad y cobertura, calidad de la asistencia, disponibilidad de profesionales capacitados y recursos de información, planificación y evaluación. Carencias derivadas de sistemas sanitarios poco estructurados y con insuficiente financiación pública.

En el caso de Asia, la revisión sistemática de Dodd et ál.²³ señala asimismo las grandes limitaciones vinculadas al predominio de programas verticales a corto plazo y a la falta de información ante servicios de APS dependientes, en muchos casos, del sector privado o de las ONG, asistidos mayoritariamente por personal no médico y con importantes barreras de acceso, bien por los modelos de pago o por su práctica ausencia en los territorios rurales. Aunque apenas se hace referencia explícita a las realidades históricas de mayor o menor pobreza, dependencia colonial o neocolonial, guerras, migraciones y diferentes expresiones de injusticia, aquellos países que las han padecido o las siguen padeciendo con mayor crudeza presentan por lo general penurias especialmente graves sobre todo en los sectores sociales más desfavorecidos.

No obstante, tal y como revelan Corscadden et ál.²⁴, también en áreas de mayores ingresos como Europa, Norteamérica, Australia y Nueva Zelanda, existen preocupantes barreras en el acceso a la asistencia, vinculadas principalmente al bajo nivel socioeconómico, la condición de inmigrante y los problemas de salud mental, con notables diferencias según las diferentes políticas y modelos de organización de servicios de salud.

Asimismo, los estudios de Kringos et ál.²⁵, en 31 países europeos; de Bitton et ál.²⁶, en 14 países de bajos-medios ingresos de América, Asia y África, y de Schãfer et ál.²⁷, en 31 países europeos y no europeos, nos vuelven a confirmar cómo las políticas públicas de apoyo a la APS y orientadas al conjunto del sistema sanitario generan mejores resultados en salud, mayor equidad, mejores valoraciones por parte de la población y menores crecimientos de gastos en salud.

Navegando hacia una mejor APS

Navegar a través de mares complejos y cambiantes en función de vientos en gran medida ajenos a la propia APS no es tarea fácil y, por tanto, de poco sirven rutas o instrumentos de navegación lineales, homogéneos y rígidos ²⁸. Pero el reto de la complejidad no equivale a navegar sin rumbo ²⁹. Más bien, al contrario, exige contar con cartas de navegación flexibles, fundamentadas y contextualizadas, que ayuden a identificar y sortear los peligros, así como con tripulaciones dispuestas a asumir el trabajo y la responsabilidad de navegar y de revisar con honestidad y rigor los aciertos y desaciertos del recorrido de la APS.

Para esto se requieren no solo herramientas de indagación y evaluaciones válidas y fiables, sino también marcos teóricos explicativos que las justifiquen y orienten a la puesta en práctica de las mejoras necesarias.

En este sentido, en los estudios citados predomina como referente teórico de evaluación el esquema de Donabedian, en el que se vinculan de manera consecutiva y unidireccional los niveles de estructura, proceso y resultados. Kringos et ál.²⁵ y Schâfer et ál.²⁷ mantienen los tres niveles, definiendo 10 dimensiones esenciales y ubicando los cuatro atributos originales de Starfield como dimensiones de proceso; Dodd et ál.²³ distribuyen sus 11 dimensiones en inputs y resultados; y Bitton et ál.²⁶ e indirectamente Mash et él.²², basándose en el modelo PHCPI, amplían los niveles a cinco (sistema, inputs, prestación de asistencia, outputs y resultados) y sitúan los atributos de Starfield en el nivel de "prestación de asistencia" como componentes de calidad.

Por nuestra parte, consideramos que, en las complejas realidades de la APS, las relaciones entre dimensiones, atributos y niveles son más inclusivas y bidireccionales que consecutivas y lineales. La organización, funcionamiento y resultados de la APS resultan inseparables de los sistemas sanitarios y de los modelos económicos y sociales de cada país, así como de su evolución, con permanentes solapamientos e interacciones. En este sentido, hemos intentado recoger y resumir a modo de carta de navegación los principales aportes de los diferentes estudios, enmarcándolos en tres ámbitos o niveles concéntricos correspondientes a la propia APS, al sistema sanitario y a las políticas económicas y sociales en función de sus antecedentes y recorridos históricos (Figura 1).

Figura 1 A modo de carta de navegación 

Entendemos que la planificación y gestión democráticas y a largo plazo, la asignación de los recursos económicos necesarios y la dotación de profesionales suficientemente formados y capacitados pueden ser considerados como elementos necesarios de estructura ^25,27, pero también de proceso, e incluso de resultados, en función de las dinámicas de la APS y del sistema sanitario en su conjunto.

De modo similar, la calidad no debería quedar limitada a los referentes de "resultados" o de "prestación de asistencia" ^23,25-26, sino que habría de exigirse en todos los niveles y actividades del sistema, aunque sea en la APS donde ha de conjugar especialmente sus dimensiones científica y humana. También la eficiencia, evaluabilidad y equidad representan no solo "resultados" o componentes del "proceso" de APS ^{20,22,23,25-27}. Se trata de condiciones que han de estar presentes desde el ámbito general de las políticas sociales y sanitarias al particular, en que tiene lugar la relación profesional-paciente.

A su vez, y atravesando los diferentes niveles, en nuestra opinión resulta importante incorporar tres nuevas dimensiones. La primera se refiere a la necesaria participación social, no solo en el ámbito local y comunitario de la APS ^19,21 sino también en los ámbitos políticos y de gestión en los que se diseñan y deciden las políticas de salud. En segundo lugar, en el caso de la APS resulta indispensables su reconocimiento y representación a nivel sanitario, social y político, para lo cual, más allá de la retórica institucional, se requieren compromisos y estrategias político-sanitarias propias para la APS a medio y largo plazo, así como una labor de generación de alianzas entre el conjunto de profesionales de la salud y la población en favor de una APS pública y de calidad. En tercer lugar, el papel de la universidad, formación en APS e investigación resultan, en este sentido, igualmente imprescindibles ^27,30. Si la APS no está presente en la universidad y en los programas de docencia e investigación difícilmente podremos aspirar a su fortalecimiento y a su reconocimiento profesional y social.

Desde esta perspectiva integradora, los cuatro atributos de la APS, según Starfield, refuerzan su sentido y significado como componentes básicos de nuestra propuesta de carta de navegación. Así, la accesibilidad^20,22-27, en cuanto garantía de que las personas puedan ser atendidas en primera instancia por la APS sin barreras de tipo geográfico, económico o cultural, requerirá inevitablemente la implicación de los sistemas sanitarios y sociales en su conjunto para asegurar la cobertura de las necesidades de salud evitando la marginación de los más desfavorecidos. La coordinación y colaboración interprofesional^19-23,25-27, particularmente entre medicina y enfermería, pero asimismo con los médicos pediatras, otros especialistas y demás trabajadores sanitarios, necesita ser permanentemente revalorizada ante los frecuentes corporativismos estamentales y engañosas llamadas a la competitividad. La integralidad^{20,22,23,25-27} en las labores asistenciales, preventivas y de cuidados, y orientadas a las personas en sus dimensiones biológicas, psicológicas y sociales, habrá de seguir siendo una de las responsabilidades y señas de identidad más críticas e importantes de la APS. El auge y el prestigio de la especialización en las profesiones sanitarias y la fragmentación biologicista en los discursos dominantes acerca de la salud y la enfermedad hacen que la integralidad resulte imprescindible para las personas y para la buena práctica de los profesionales.. A los requisitos, con frecuencia escasos, de formación, tiempo y actitud de compromiso, se han de añadir criterios y herramientas de evaluación que asuman el reto de la complejidad y las limitaciones teóricas y metodológicas del cientifismo reducido al ensayo clínico y al metaanálisis. La continuidad y longitudinalidad^{20,22,23,25-27} en la relación profesional-paciente requieren asimismo ser reivindicadas como condicionantes de la integralidad y, por lo tanto, de la calidad de la asistencia. Y también en este caso su consecución desborda el ámbito concreto de la APS al implicar, además de compromiso individual y colaboración interprofesional, el apoyo organizativo y el reconocimiento de su importancia por parte del sistema sanitario y de la propia población.

Orientarnos como tripulantes

Finalmente, y tras este recorrido por las principales dimensiones, interacciones y peligros a tener en cuenta en una posible carta de navegación compartida y orientada a la mejora de nuestras APS, podría ser de utilidad finalizar con una mirada reflexiva hacia el papel que nos corresponde como profesionales, miembros de tripulaciones siempre singulares y con responsabilidades propias y no delegables ante nuestros pacientes y ante la sociedad.

Para ello, y a modo de brújula, se han trazado dos ejes perpendiculares en la Figura 2. El primero pretende recordarnos, por un lado, que la finalidad principal de nuestra labor en la APS son las personas entendidas y atendidas en sus singularidades de edad, género y culturas diferentes, pertenecientes a familias, comunidades y clases sociales distintas, y con recorridos biográficos propios. Sus problemas de salud y enfermedad requieren ser siempre asistidos desde dicha personalización, sin dejar de tener en cuenta que los patrones de atención dependen, en gran medida, de los contextos sanitarios, económicos y políticos desde donde se organizan, se diseñan y se financian, y ante los cuales tampoco podemos permanecer indiferentes.

Figura 2 A modo de brújula 

El segundo eje pretende responder y complementar al anterior subrayando en uno de sus extremos nuestro compromiso con la ciencia y la búsqueda honesta y humilde de las mejores verdades en salud. Compromiso con una ciencia necesariamente crítica y abierta a la complejidad, que exige formación, cuestionamiento y actualización permanente de nuestros conocimientos y que debemos compartir con los pacientes para responder eficazmente a sus dolencias y hacer frente común ante las múltiples falsedades promovidas por el marketing consumista y los intereses económicos.

Pero la ciencia en general, y en la APS en particular, no se genera de forma autónoma, sino que se desarrolla y aplica por personas e instituciones que debemos dar cuenta de los valores que guían nuestro comportamiento en ella. Para esto, además de la coherencia ética respecto a los principios tradicionales de beneficencia, no maleficencia, justicia y respeto a la autonomía, se requiere profesionalidad y estudio, así como compromiso permanente como acompañantes y defensores tanto de la salud de los pacientes, como la de sus familias y comunidades ♦