Sistema de Cuentas de Salud SHA-2011⁴Funciones básicas

El SHA-2011 consiste en un conjunto de cuentas que representan una descripción sistemática de los flujos financieros relativos al consumo de los bienes y servicios en salud desde la perspectiva del gasto en salud. Los datos de gasto en salud de los países al ser obtenidos de manera estandarizada admiten comparaciones internacionales válidas.

El SHA-2011 plantea como marco central de análisis un enfoque triaxial del gasto en salud, a partir de una interrelación de las actividades básicas del proceso de atención en salud: consumo, prestación y financiamiento de los servicios de salud. No obstante, las cuentas de salud pueden extenderse en cualquiera de esas tres dimensiones del gasto, dependiendo de los aspectos de política en los cuales los países tengan mayor interés y quieran enfocarse. La metodología permite generar series históricas consistentes, dado que establece criterios claros sobre qué debe ser incluido y qué no, a partir de una adecuada discriminación de las partidas y según las particularidades de cada país.

El punto de partida consiste en un modelo funcional, el cual se basa en actividades de salud que suponen unos límites definidos entre ellas y que se identifican a través de transacciones, o sea, actividades con un valor nominal en términos de bienes y servicios de salud consumidos por la población. Los límites de tales actividades de salud son entonces como líneas divisorias que pueden trazarse entre bienes y servicios de salud individuales y colectivos; o entre los propósitos básicos de la atención, sea curativa de rehabilitación o de larga duración; o entre modos de provisión, bien sean ambulatorios u hospitalarios.

Gasto en salud de Colombia, 2013-2018

En este análisis intervienen cuatro categorías de gasto agregado. La primera es la del gasto corriente en salud (GCS); las otras tres, subcomponentes de esta, son: el gasto nacional en salud del Gobierno general (GSGG), el gasto privado en salud (GPrS) y los pagos de bolsillo de los hogares (PBS). El GCS corresponde al consumo final total de bienes y servicios de salud realizado por las unidades institucionales residentes en el país.

El GSGG comprende el gasto en atención de salud realizado por las entidades del Gobierno en sus distintos niveles, mediante transferencias del presupuesto público y fondos extrapresupuestarios, y por los agentes de la seguridad social en salud u otros con sistemas de financiamiento contributivo y obligatorio. En términos del SHA-2011 corresponde a la categoría HF.1 que en la clasificación para Colombia incluye los esquemas de Gobierno, representados en los subsidios para la población pobre no afiliada, los programas de salud pública y atención de eventos catastróficos y víctimas de la violencia; los esquemas contributivos del aseguramiento en salud; y otros esquemas obligatorios de aseguramiento, como el seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT) y el sistema de riesgos laborales.

El GPrS, por su parte, corresponde al gasto de los esquemas de pagos voluntarios, realizado básicamente por compañías privadas de seguros con cargo a planes o pólizas de seguros voluntarios, que en el caso de Colombia incluyen los planes de medicina prepagada, los seguros voluntarios de atención médica, los servicios de ambulancia prepagados y los planes complementarios de las Empresas Promotoras de Salud del régimen contributivo (EPS-RC).

Por último, los PBS (OOPS en inglés) constituyen un esquema de financiamiento representado en los pagos directos de los usuarios al momento de utilizar los servicios, los cuales provienen del ingreso principal o de los ahorros de los hogares e incluyen los costos compartidos representados en los copagos y cuotas con cargo a los usuarios. En la clasificación para Colombia, este esquema comprende los pagos directos propiamente dichos y los copagos y las cuotas moderadoras.

Gasto en salud según los esquemas de financiamiento (HF)

La distribución del gasto en salud por esquemas de financiamiento que se presenta en la Tabla 3 muestra las mismas participaciones relativas ya analizadas para los principales agregados de gasto, GSGG, GPrS y PBS, que corresponden en su orden a las categorías HF.1, HF.2 y HF.3 del SHA-2011.

Según la Tabla 3, el mayor peso relativo en el gasto total corresponde a H.1 (76,4%) y dentro de esta categoría, la proporción más significativa corresponde a los esquemas contributivos obligatorios de aseguramiento en salud (HF.1.2), la cual representa, en promedio, el 71,8% del gasto total durante el periodo; en tanto que para los esquemas de Gobierno (HF.1.1) dicha participación es de 4,6%. A su vez, la mayor participación del gasto en HF.1.2 corresponde a los esquemas de seguridad social en salud (HF.1.2.1), cuyo peso relativo es, en promedio, de 66,1% del gasto total. Estos esquemas están conformados por los regímenes contributivo y subsidiado del SGSSS y por los regímenes especiales y de excepción integrados por las fuerzas armadas, los maestros y los trabajadores y pensionados de la Empresa Colombiana de Petróleos (Ecopetrol). Por su parte, otros esquemas obligatorios de aseguramiento (HF.1.2.2), representados en el seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT) y el sistema general de riesgos laborales (SGRL), mantienen una participación promedio de 5,7% en el periodo de referencia.

En cuanto a la participación relativa de 4,6% de los esquemas de Gobierno (HF.1.1), cuya composición no puede establecerse debido a que el nivel de agregación de la información no lo permite, es posible estimar las respectivas tasas de participación promedio a partir de coeficientes de distribución sobre información de fuentes y usos de los recursos del SGSSS del Ministerio de Salud (6,7) para el periodo de referencia. De este modo se obtienen las siguientes tasas de participación con respecto al gasto total en salud: 1,8% para servicios de salud de la población pobre no afiliada-ppNA; 2,4% para los programas de salud pública; y 0,4% para la atención en salud por eventos catastróficos y víctimas de la violencia-ECAT.

De otro lado, con base en las tasas de variación interanual y de promedio anual del gasto en salud en términos reales para el periodo de referencia, ya registradas para sus categorías equivalentes en la Tabla 2, la variación promedio anual de 4,1% observada por los esquemas de Gobierno y sistemas de financiamiento obligatorios (HF.1) resulta de un efecto de signos diferentes en el comportamiento de sus componentes: por un lado, de una disminución de -10,1% en el gasto de los esquemas de Gobierno (HF1.1), debido básicamente a la reducción anual en la asignación de recursos a la ppNA, en la medida en que tuvo lugar un aumento sustancial en la cobertura de la afiliación a la seguridad social durante el mismo periodo; y, por otro lado, de un aumento del 5,2% en el gasto de los esquemas contributivos obligatorios de aseguramiento en salud.

Por último, con base en estimaciones a partir de información desagregada disponible para los distintos agentes de financiamiento, es posible establecer que, del total del gasto corriente en salud para el periodo de referencia, el 89,2% en promedio corresponde a gasto de atención en salud y 10,8%, a gastos de administración.

Financiamiento del gasto en salud

La Figura 1 muestra la composición de los distintos tipos de ingresos por esquemas de financiamiento, agrupados por las correspondientes categorías FS, para cada uno de los años del periodo 2013-2018. Dicha composición, expresada como promedios de participación para el periodo de referencia, permite describir y caracterizar la estructura de financiamiento y señalar los cambios operados en los fondos que financian el gasto del sistema colombiano de salud.

Fuente: Cálculos propios con base en WHO GHED, consultado: 15-04-2021.

Figura 1 Gasto en salud según ingresos por esquemas de financiamiento (FS), 2013-2018 (participaciones porcentuales) 

El mayor peso relativo en el financiamiento del gasto en salud corresponde a las transferencias de ingresos internos del Gobierno (FS.1) con una participación promedio de 38,1%. Esta categoría está compuesta por las transferencias internas y donaciones (FS.1.1), las cuales representan, a su vez, el 4,7% en promedio del financiamiento total; y las transferencias del Gobierno en nombre de grupos específicos (FS.1.2), cuya participación es de 33,4%.

La primera subcategoría comprende las transferencias del Gobierno central destinadas a los programas de salud pública, entre las que se encuentran las asignadas por el sistema general de participaciones (SGP) y las transferencias de cofinanciación; las transferencias para la atención de la PPNA, también con recursos del SGP, transferencias de cofinanciación y otras de forzosa inversión; las transferencias a través de la Administradora de los Recursos del SGSSS (ADRES), y antes de 2017 por el Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud (FOSYGA), que incluyen los recursos del SOAT y de ECAT; y otras transferencias del nivel nacional como las rentas cedidas, los recursos de juegos y suerte de azar y de regalías, entre otros. La subcategoría FS.1.2 comprende las transferencias del presupuesto nacional al SGSSS y, a partir de 2013, las transferencias de recursos derivadas del impuesto sobre la renta para la equidad (CREE), creado con la reforma tributaria o Ley 1607 de 2012 y otras transferencias gubernamentales.

Por su parte, las contribuciones a la seguridad social (FS.3) muestran una participación de 32,5% en el financiamiento total del gasto de atención en salud, como promedio para el periodo en referencia. La Figura 2 muestra la distribución de las contribuciones según las subcategorías de aportantes definidas y para cada año del periodo. A partir de dicha información se obtienen las respectivas tasas de participación promedio con respecto al total de ingresos para el periodo de referencia, así: 16,2% para las contribuciones de los trabajadores, 6,4% para las de los empleadores, 4,6% para las de los trabajadores independientes y 5,3% para otras contribuciones a la seguridad social. Estas últimas incluyen recursos de las cajas de compensación familiar para el régimen subsidiado y del Sistema General de Riesgos Laborales (SGRL).

Fuente: Cálculos propios con base en WHO GHED, consultado: 15-04-2021.

Figura 2 Distribución porcentual de las contribuciones a la seguridad social por tipos de aportantes, 2013-2018 

La categoría de otros ingresos del país (FS.6) con una participación promedio de 15,8% para el periodo de referencia, comprende básicamente dos subcategorías importantes de ingresos de origen nacional: otros ingresos de hogares (FS.6.1) en la que se incluyen los recursos equivalentes a los pagos directos a los proveedores de servicios de salud y los copagos y cuotas moderadoras de los distintos regímenes de afiliación, es decir, el financia-miento del gasto de bolsillo en salud (o PBS) por parte de los hogares; y, la otra subcategoría, otros ingresos provenientes de empresas (FS.6.2), en la cual se incluyen los recursos destinados a salud por la Empresa Colombiana de Petróleos (ECOPETROL) y otros ingresos que, en esencia, corresponden a los recursos no operacionales de las entidades administradoras de planes de beneficios, incluyendo las de los REE, representados en intereses, rendimientos financieros, etc.

Con participaciones relativas significativamente más bajas aparecen los esquemas de prepagos voluntarios (FS.5) y los esquemas de prepago obligatorio (FS.4): 7,8% y 5,7%, respectivamente. En el primer caso, dichos prepagos voluntarios se discriminan entre personas y hogares, empleadores y otros; y en el segundo, los prepagos obligatorios se refieren a los recursos de las primas del SOAT.

Por último, es necesario señalar que la clasificación FS de Colombia no dispone de datos para dos esquemas importantes como son las transferencias de origen externo distribuidas por el Gobierno (FS.2) y las transferencias externas directas (FS.7).

Los resultados anteriores, en síntesis, señalan un cambio importante en la composición del financia-miento del gasto en salud dentro de los recursos de esquemas de Gobierno y contribuciones a la seguridad social (Figura 2) como efecto del cambio en la política de financiamiento introducido por la reforma tributaria de 2012, Ley 1607, con el propósito de disminuir los costos laborales de las empresas e incentivar el empleo formal en empresas pequeñas. La medida implicaba una reducción en las contribuciones de los empleadores, que se compensaba con un monto equivalente proveniente de un nuevo impuesto aplicado sobre las utilidades de las empresas más grandes, denominado impuesto sobre la renta para la equidad (CREE). Tales recursos entraron sostener la financiación del régimen contributivo del SGSSS, a partir de 2014.

El gasto en salud de Colombia en el contexto internacional

En términos generales, los indicadores de gasto y financiamiento en salud de Colombia suelen ubicarse dentro de rangos de desempeño considerados aceptables cuando se establecen comparaciones con los países de la región de América Latina y el Caribe (ALC) y de acuerdo con parámetros fijados por la OMS. Como se puede observar en la Tabla 4, de los siete indicadores seleccionados por ser de referencia más frecuente, cinco señalan una mejor posición con respecto a los respectivos promedios obtenidos para la región ⁸ y los dos restantes, aunque se asocian a desempeños menos favorables, se encuentran muy cerca de los respectivos promedios.

El gasto de bolsillo en salud ubica a Colombia en un que Colombia tiene un nivel alto de protección financiera rango donde solamente cinco países muestran dicho y una baja incidencia del gasto catastrófico en salud a indicador por debajo del 20%, por lo cual se considera diferencia de otros países. Asimismo, el gasto público en salud señala unas proporciones relativas altas en términos de su participación en el PIB, en el gasto corriente en salud y en el gasto del Gobierno general, lo cual debe resaltarse, pues aunque en la mayoría de los países de la región los recursos públicos fiscales y de la seguridad social constituyen la principal fuente de financiación, solamente tres, entre ellos Colombia, superan el 75%; y solamente dos, Cuba y Costa Rica, logran financiar el gasto con más del 40% del gasto con recursos públicos fiscales.

Frente a los indicadores de la OCDE, la situación es distinta, pues las diferencias con respecto a los promedios de ALC son muy significativas. Así, por ejemplo, el promedio de gasto per cápita de la OCDE para 2017 supera unas cuatro veces al de la región de ACL. No obstante, en la Tabla 4 se observa cómo en el caso del gasto de bolsillo y en el del gasto público en salud como proporción del gasto corriente en salud, los indicadores de Colombia se comparan favorablemente aún con los promedios obtenidos para ese conjunto de países.