El referente de la salud pública

El concepto de salud pública propio del sistema de seguridad social en salud en Colombia, de acuerdo con la Ley 1122 de 2007, dado en su artículo 32°, puntualiza: "La salud pública está constituida por el conjunto de políticas que buscan garantizar de una manera integrada, la salud de la población por medio de acciones de salubridad dirigidas tanto de manera individual como colectiva, ya que sus resultados se constituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo del país. Dichas acciones se realizarán bajo la rectoría del Estado y deberán promover la participación responsable de todos los sectores de la comunidad" ⁷.

Otras interpretaciones y definiciones de la salud pública son referenciadas por la Organización Panamericana de la Salud, al renovar las funciones esenciales de salud pública ¹. Allí recoge las definiciones modernas de salud pública, desde Charles-Edward Amory Winslow, quien afirmaba que "la salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para el saneamiento del medioambiente, el control de las infecciones de la comunidad, la educación del individuo en la higiene personal, la organización del servicio médico y de enfermería para el diagnóstico temprano y el tratamiento preventivo de enfermedades, y el desarrollo de la maquinaria social que garantizará a cada individuo en la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud" ⁸.

El concepto de salud pública en el que se basó la definición de las funciones esenciales de la salud pública (FESP) es el de "la intervención colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las personas" ⁹. En tanto que el campo de acción de la salud pública se articuló mediante el listado de FESP, entendido como "las condiciones estructurales y los elementos de desarrollo institucional que permiten un mejor desempeño del ejercicio de la salud pública" ¹⁰, ofreciendo una visión más integral para garantizar el derecho al acceso a programas y servicios poblacionales de prevención de la enfermedad y PS, así como la atención individual de salud ¹.

Siguiendo el contexto internacional de hoy, habrá que entender la salud pública como PS y APS, configurando tres aristas del mismo trípode; la salud pública como disciplina teórico-práctica que las engloba a todas, además de considerar otras herramientas para la acción; la PS es el enfoque más que una función, como clásicamente se le consideró dentro de la salud pública, también es el ideario y la filosofía; la APS es más un arsenal instrumental de acción comunitaria dentro de la salud pública, es la estrategia. Así mismo, "la PS y la prevención primaria son actividades propias de la APS. Aunque la prevención primaria se enmarca principalmente en el entorno sanitario, el desarrollo de la PS debe realizarse dentro del ámbito comunitario" ¹⁰.

La racionalidad de la salud pública

Desde la perspectiva de lo público, del bien común, la salud pública se asimila a los bienes comunes, colectivos, al derecho social, siempre bajo la responsabilidad estatal ^11,12. Es necesario que los sistemas públicos disminuyan el gasto en establecimientos de tercer o máximo nivel y derivar los recursos hacia medidas en salud pública para hacer frente a los DSS, siguiendo estrategias de PS y prevención. Existe una lógica colectiva (enfoque de ciudadanía) como base del eje analítico de la salud pública. Esta se basa en el bienestar y la relación salud-vida, en la satisfacción de la necesidad, en la garantía de realización de potencialidades y en el acceso a oportunidades y recursos económicos y tecnológicos. En salud pública se habla de tres niveles de actuación ¹²: a) las condiciones de salubridad y de los servicios de salud (de responsabilidad estatal); b) la garantía de derechos (eficacia y oportunidad), de los derechos sociales en general; y c) el acceso, la opción de hacer uso de los servicios (derecho a la atención en salud).

Más allá del debate jurídico de la salud como derecho fundamental o conexo con la dignidad humana de la persona como fin en sí mismo, la salud pública toca con las condiciones de salubridad y de oferta de servicios, basada en temas diferentes a los de la reforma sanitaria anclada en el mercado, tales como la existencia de una política sanitaria, la rectoría sanitaria articulada a la vigilancia y a la regulación sanitaria, que no se trata solamente de las llamadas "externalidades" (campo basado en los efectos sobre terceros que pregona la economía, un reduccionismo de la salud pública en un modelo de mercado).

Varias iniciativas fortalecidas internacionalmente apuntan también hacia esa lógica de la salud pública ⁴: luchar contra las desigualdades en salud; garantizar los derechos y deberes, individuales y colectivos, de los ciudadanos; la salud como efecto de otras políticas; la intersectorialidad y el desarrollo de instrumentos necesarios para la correcta planificación y coordinación.

Por su lado, los sistemas de salud se constituyen en la herramienta fundamental de la salud pública, hoy orientados por el derecho a la salud y la equidad. La noción de equidad rebasa lo que se entiende por acceso a servicios de salud y el estado de salud de una población. De acuerdo con Amartya Sen, Vicente Navarro, Norman Daniels y otros tratadistas de la justicia social, citados por Yepes ¹³, este concepto de equidad en salud hace parte de la justicia social en general, trascendental para la vida y las libertades humanas. Para hablar de acceso equitativo a la salud, así como a otros bienes y servicios que tienen efectos sobre la salud, es obligatorio reconocerlos y aplicarlos muy bien en la definición operativa de los sistemas de salud. En este caso, resulta importante el principio de universalidad, que plantea la búsqueda "del bien de todos y cada uno, por igual" ¹⁴. No basta con otorgar "el mayor bien al mayor número de personas", porque se pueden generar desigualdades e inequidades.

El enfoque de la PS

La PS debe enfocarse en las condiciones que rodean a las personas en su vida diaria que conducen a mejores o peores resultados de salud, las cuales son de naturaleza física, económica, social, comercial, política y las desigualdades en el consumo, la educación y el empleo ¹⁵. Otros temas que se visualizan son el transporte, la planificación urbana o las condiciones de trabajo. Según esta perspectiva, es necesario monitorear, analizar y tomar decisiones con base en políticas públicas de otros sectores diferentes a salud (enfoque de salud en todas las políticas) ⁵, así como la salud de los trabajadores, la salud de los consumidores, enfrentar los DSS y la salud urbana. A su vez echa mano del enfoque intersectorial y los objetivos encaminados a la equidad y al bienestar poblacional. Esto hace parte de lo que podemos entender por PS hoy. La salud pública incluye la PS, que ha evolucionado bastante y que se ha fundamentado más en el concepto de activos ¹⁶ y salutogénesis ¹⁷.

Treinta años de gestión de la salud pública y ps en colombia

En relación con la gestión de la salud pública, su desenlace ha sido tortuoso en estos 30 años de la CP y de la Ley 100 de 1993, como puede verse en las oscilaciones normativas que nos trae la Figura 1 y nos desarrolla la Tabla 1. Lo primero fue el empaquetamiento de la salud pública en los planes básicos de atención (PAB) ¹⁸ basados en la gratuidad de las externalidades. Agudelo, et ál. ¹⁹ describen las dificultades para la construcción de la política de salud pública, uno de los aspectos más complejos en el sistema: "En el paso del anterior Sistema Nacional de Salud (SNS) al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS), se generaron unas condiciones de competencias institucionales, capacidades de orientación, decisión y conducción (rectoría), recursos y actores en el sector de la salud, cuya coordinación y articulación presentó dificultades, como ocurrió con el flujo de los recursos del SGSSS".

Fue un proceso difícil para la política de salud pública, porque se hace sin tener una adaptación del nuevo modelo al viejo del SNS. Los antiguos programas verticales ahora quedaban en un paquete de servicios (como los de control de las enfermedades tropicales, de la tuberculosis, la vacunación y otras similares), situación que se agrava, además, por las dificultades para echar a andar el proceso de descentralización de la salud en el país, impulsado por las leyes 10 de 1990 y 60 de 1993. Al decir de algunos autores, "en esta fase, en ausencia de un régimen de transición, la rectoría nacional de la salud pública quedó a la deriva; los departamentos y municipios debieron construir sus propios esquemas y prácticas de rectoría" ¹⁹. No obstante, fue destacable hacia el año 2000 el que se hiciera un esfuerzo por identificar enfermedades de vigilancia en salud pública y se tratara de incentivar la demanda (enfermedades de interés en salud pública y demanda inducida) ²⁰.

Pasado algún tiempo de estos primeros escarceos de la salud pública, en un segundo momento del proceso de reforma se formula la Ley 715 de 2001, que nos trae el Sistema General de Participaciones con un nuevo esquema de distribución de los recursos, el cual fortaleció progresivamente la capacidad de gestión y de dirección de la salud pública en los departamentos y municipios sobre las actividades de control de las enfermedades transmisibles e inmunoprevenibles, por ejemplo.

Más adelante, el SGSSS diferencia las acciones colectivas dirigidas a los grupos de población y al ambiente, agrupadas en el Plan de Acciones Colectivas; y, por otra parte, las acciones, a cargo de las instituciones prestadoras de salud (IPS) que hacen prevención y promoción individuales, mediante Normas y Guías de detección temprana y protección específica de alcance nacional, desde el 2003. La salud pública estaba principalmente a cargo de los municipios y departamentos, con recursos propios; a partir de ahí, con las normas y guías que orientan las acciones de prevención y promoción individuales, que incorporaron en el Plan Obligatorio de Salud, le tocaría a las EPS y a las IPS implementarlas, con recurso de la UPC (unidad de pago por capitación) ¹⁹.

En un tercer momento de la reforma, viene un cambio de giro. Con la Ley 1122 de 2007, se introduce el enfoque de planeación con el primer Plan Cuatrienal de Salud, mediante el Decreto 3039 de 2007 ²¹, que ya le pone un asiento territorial al tema de la salud pública, aunque sigue basado en programas verticales, con grandes limitaciones de ejecución porque las EPS no entienden todavía esto de la salud pública. Estas solo se dedican al tema del mercado de servicios de atención a la enfermedad. No obstante, este plan implicó el fortalecimiento de la salud pública y de la rectoría nacional y territorial.

Al respecto de esta normatividad, en el seguimiento que hace Mantilla en el 2011 concluía que: "Todo lo anterior permite mostrar que si bien es cierto que en las políticas formuladas últimamente en Colombia a través de la Ley 1122 de 2007 y el Decreto 3039 del mismo año, se dio un marco teórico, conceptual y procedimental para llevar a cabo la PS y la calidad de vida, basados en la salud como derecho humano y determinada socialmente, en la reglamentación final (...), desaparece la PS como un proceso y se la confina a acciones basadas en la difusión o fomento de la atención a través de los servicios de salud" ²². Pero, a pesar del nuevo enfoque, se vuelve a la separación de las intervenciones colectivas de las individuales con el PIC (Plan de Intervenciones Colectivas) ²³.

En el año 2012, se entra en una nueva etapa, que nos trae un punto de inflexión hacia la salud pública, pero sin lograr su cometido, después del mandato de la Ley 1438 de 2011 ²⁴; a partir de esta norma, tenemos el primer Plan Decenal de Salud Pública 2012 al 2021 ²⁵, que amplía el enfoque a los territorios y a grupos de poblaciones especiales y vulnerables. Esta vía tiene un correlato de continuidad con la Política de Atención Integral y el Modelo de Atención Integral ²⁶, por mandato del Plan Nacional de Desarrollo (2014-2018), formulada en el anterior gobierno como PAIS/MIAS/Rutas de Atención integral (RIAS), a partir del año 2016, las cuales resumen la interpretación que de la APS tiene la gobernanza en salud en Colombia. Esta política recibió críticas por el enfoque reduccionista que tenía de la salud. Aunque maneja un alto nivel de integralidad en el modelo teórico, tiene dificultades de operación (como la estrategia operativa). Este enfoque se mantiene con el Modelo de Acción Territorial MAITE ²⁷, siendo más una política del actual gobierno y no estatal, sin lograr su aplicación completa, como tampoco de los instrumentos operativos de las RIAS, que puede llegar a truncarse con un cambio de gobierno.

Si bien hay un avance en la integralidad y en la concepción estratégica, durante esta etapa, posterior a la Ley 1438 de 2011, persiste de forma desafortunada el enfoque medicalizado, biologicista, centrado en la enfermedad y con profundas confusiones respecto de la PS y la prevención de los riesgos en salud, muy a pesar de que desde la Carta de Ottawa en la primera Conferencia internacional ²⁸ y las 8 subsecuentes conferencias internacionales de PS esta se encaminaría a facilitar las condiciones sociales, económicas, ambientales y políticas favorables a la salud; es decir, que el derrotero para una adecuada gestión ya estaba trazado mediante acciones intersectoriales y de organización social integral, articulando sectores, instituciones, individuos y comunidades. Hoy en Colombia, después de treinta años de la Constitución y treinta y cinco después de la Conferencia de Ottawa, falta mucho por realizar, principalmente en torno a las acciones sociales extra sectoriales.

Como se puede inferir, desde la Constitución de 1991, que Colombia ha mantenido un concepto de PS muy apegado a los servicios de salud, aunque ya incluía las nociones de saneamiento ambiental o del cuidado de la propia salud y el de la comunidad. Luego, con la Ley 100 de 1993, el reduccionismo es aún mayor al definirse por un enfoque morbicéntrico de paquetes de servicios, basados en las externalidades, confundiendo además PS con prevención de la enfermedad: "Este enfoque de la PS como acciones a realizar desde los servicios de salud y como sinónimo de prevención de enfermedades es el que imperó durante los primeros años de operativización de esta ley, no solamente dentro del POS, sino también desde el PAB, que es el único del que es responsable el Estado, y por tanto es colectivo, gratuito para la población y obligatorio para municipios y departamentos" ²². Luego, con la idea de pasar a los planes nacionales de salud pública y, en especial, con el Plan Decenal de Salud Pública, se marca un hito en el manejo de la PS en el país, que permite incluir la estrategia de APS y otros enfoques políticos de orden colectivo (Tabla 1).

Tabla 1 Normatividad de PS durante el período de la Constitución del 91 

**: No es una etapa específica de la reforma, incluye políticas internacionales, con una visión extra sectorial, de las cuales Colombia participa, de manera limitada.⁰

Hernández ²⁹, en su tesis doctoral, concluye que "El sistema de salud colombiano, (...) ha favorecido un modelo de atención curativa, centrado en los servicios hospitalarios, basado en los especialistas y bajo el modelo de la teoría del libre mercado, factores que limitan el acceso universal en salud y por consiguiente genera inequidades en el financia-miento y acceso del sistema". Argumenta que se esperaría una mejoría, al promover una atención centrada en las personas y un enfoque de la salud en las comunidades, en lo cual coinciden otros de los autores referenciados de este campo de la salud ^30,19. En desmedro de ello, el sistema prioriza el componente de los servicios de salud sobre la atención de determinantes de la salud sobre el enfoque ambiental y comportamental (estilos de vida), ya recomendados por autores pioneros de esta área ^31,32.

Perspectiva desde los determinantes estructurales de la salud

La Comisión sobre DSS de la OMS 2005-2008 ⁴ presenta desde su perspectiva una propuesta para alcanzar la equidad, actuando sobre las causas estructurales y otras centradas en la desigualdad de género, etnia o clase social. Pero ¿qué se ha hecho en Colombia en esta dirección?

El Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012-2021 ²⁵ considera como eje transversal la estrategia de APS para enfrentar los determinantes sociales y económicos de la salud en el país. Reconoce el modelo final de los DSS planteado por la OMS ⁴ y, por ende, el sistema de salud como un factor de cohesión para enfrentar las inequidades; muy a pesar de ello, en la práctica el sistema es un factor de inequidad muy debatido en Colombia después de la reforma de 1993 ³⁴.

Más allá de las normas regulatorias del sector salud (Tabla 1), cuando hablamos de salud pública y DSS también obliga a pensar en las políticas de promoción social, para lo cual, podemos hacer una ligera pesquisa de lo acontecido en Colombia durante estos años, con algunos ejemplos oficiales: "la red para la superación de la pobreza extrema; la política para la población víctima del desplazamiento forzado por la violencia; las políticas diferenciales para grupos étnicos y género; la Política Integral de Desarrollo y Protección Social para la primera infancia, niñez, adolescencia y juventud; formación del capital humano; acceso y calidad en salud universal y sostenible; empleabilidad, emprendimiento y generación de ingresos; promoción de la cultura, el deporte y la recreación" ²⁵. Otro tanto ocurre con la ley estatutaria de salud, que alude a los determinantes sociales en su artículo 9 ³⁵ (Tabla 1), aunque con un enfoque factorial y sin desarrollarlos suficientemente. No obstante, investigadores colombianos ³⁶ con base en estudio de varios países, incluido Colombia, concluyen que en Latinoamérica hay una desigual aplicación de políticas, en relación con los determinantes sociales de la salud, basados esencialmente en determinantes intermedios, manteniéndonos en el enfoque de factores de riesgo. Los DSS siguen en espera de la aplicación de una política integral en Colombia.

Otros estudios han abordado los DSS en el contexto colombiano, en la última década, así: un estudio basado en el censo poblacional y en el análisis de la situación de salud, el ASIS 2013, concluye que "Los determinantes estructurales como intermediarios presentan diferencias entre los sectores rural disperso y urbano. Factores como la pobreza, número de años escolares, analfabetismo y acceso a servicios como acueducto y alcantarillado presentan las más grandes diferencias" ³⁷. A esto les agrega el estado de la vivienda, la informalidad en el trabajo y la afiliación a salud, también con variaciones. Por otro lado, citando al Ministerio de Salud, "aún existen barreras de acceso a los servicios como la salud, en la que son las poblaciones más alejadas del país las que presentan mayores problemas en tanto que la calidad del servicio y la inaccesibilidad son condiciones precarias" ³⁸.

Otros análisis ^34,39-41 concluyen que son grandes y profundas las dificultades estructurales del sistema de salud en Colombia, debido a las condiciones económicas y demográficas. Aunque se reconocen avances en cobertura del aseguramiento y en algunos casos en acceso, el reto de la salud pública sigue siendo inmenso. Es necesario trabajar en la universalidad y en la reducción de las inequidades, así como en la utilización de los servicios de salud para cualquier condición socioeconómica. Uno de ellos, efectuado en países latinoamericanos, que se concentra en Colombia, plantea que "el enfoque de los DSS es todavía un tema por profundizar en el contexto colombiano, (...). Se hace necesario abordar el estado de la gestión de inequidades a partir de este paradigma en el contexto latinoamericano y colombiano" ⁴². De ahí que una de las principales prioridades en PS debe ser evidenciar las desigualdades sociales en la distribución de los bienes comunes o bienes públicos y los componentes del bienestar (la salud, el ingreso, la riqueza, el empleo, la alimentación, activos salutogénicos, prácticas saludables, acceso a la atención sanitaria, educación, etc. Y, de consuno, poder trazar políticas para enfrentar esos DSS de orden estructural mediante políticas públicas saludables ⁴³, políticas transectoriales y considerar la salud en todas las políticas ⁵.

Si bien el sistema mostró avances en la última etapa, de todas maneras la desigualdad se ha mantenido con la exclusión de grandes grupos poblacionales. El estudio de Henríquez-Mendoza ⁴⁴ en población desplazada en Colombia "mostró desigualdades en la continuidad de la atención ambulatoria y, a pesar de la mejora de la calidad, su cobertura aún es incompleta", señalando que la cobertura no ha logrado evitar por sí sola diferencias en la atención a la población desplazada.

También es importante resaltar el comportamiento de la violencia en Colombia y los programas de prevención dirigidos a su contención: "A pesar de los logros, en Colombia los indicadores de violencia son altos y siguen afectando la salud de la sociedad. La violencia representa el 8% de la carga global de enfermedad por años de vida saludables perdidos, lo que podría indicar que las acciones para su control no son suficientes. Por este motivo, se han convocado acciones de promoción de la convivencia y prevención de la violencia, como el mejoramiento de la crianza de niños, las habilidades para la vida y la revisión de las normas culturales" ⁴⁵.

En relación con la pandemia y la PS, se ha encontrado que "la COVID-19 y las medidas adoptadas han generado cambios sociales en las dinámicas normales de la población general y en especial para los trabajadores de la salud, que se encuentran en atención del paciente con infección sospechada o confirmada" ⁴⁶. Se reportan síntomas depresivos y ansiosos y síndrome de burnout como afecciones personales y sociales que alteran la capacidad laboral durante la emergencia sanitaria.

Finalmente, desde una perspectiva sistémica y estructural que le podría interesar más a la salud pública como política integral, Colombia, desde la constitución política de 1991 ha ensayado un acervo de legislación sobre el sistema de salud basado en la "reforma sectorial" (Ley 100 de 1993), sin lograr una norma integral del sistema ni una real orientación de la política de salud en los últimos 30 años, lo que nos puede dar una conclusión global de lo que ha sido la salud pública en Colombia hasta hoy. El mejoramiento de las condiciones de vida y bienestar no depende del SS, sino más que todo del modelo de desarrollo y del régimen político, que en el caso colombiano no es proclive a luchar por la equidad y el bienestar poblacional; pero sí ha sido el sistema uno de los factores que más malestar ha generado en el pueblo colombiano, como se sustenta también en tan exorbitante número de tutelas y en la presión de los movimientos sociales, así como en las publicaciones de la Defensoría del Pueblo ⁴⁷ y en las admoniciones de la Procuraduría General de la Nación.

El corolario de todo este maremágnum debe ser la reconfiguración del modelo en salud hacia otro basado en la PS, la protección social y la justicia social con equidad; un modelo basado en la salud pública debiera enfocarse en temas de más largo aliento, como nos lo enseña también el modelo español y las propuestas de reforma que se impusieron allí en el parlamento y en la cámara de los diputados ⁴⁸ antes de la crisis actual del Estado de bienestar.

Para concluir: