Salud y ruralidad: dos temas importantes en el campo de la salud pública

Se pretende contextualizar al lector en relación con el debate sobre la ruralidad y sus implicaciones alrededor de la salud pública. Si bien el concepto de ruralidad surgió en el marco de los fenómenos migratorios y se fue configurando en la posguerra (1930-1950), a tal punto de influir en modelos económicos de distintos países en el mundo ¹¹, actualmente el mencionado concepto y enfoque permite la articulación de varias ciencias y disciplinas, entre ellas, la salud pública.

Ahora, desde el punto de las disparidades en diferentes países del mundo, vemos cómo muchos autores han demostrado las brechas existentes entre lo urbano y lo rural respecto a los accesos a salud. Kaneko et al.¹² y Rückert et al.¹³ evidencian que la ruralidad no solo se centra en las características geográficas de densidad de población o distancia de los recursos sanitarios. Además, se deben tener en cuenta cuestiones socioculturales como forma de vida, estados de ánimo, producción y reproducción, conocimientos tradicionales y la relación con la naturaleza, a fin de producir autosuficiencia. A su vez, mencionan el uso de prácticas populares en salud para enfrentar la enfermedad o para fortalecer la salud a través del uso de plantas medicinales, semillas, acupuntura, entre otros. También es importante mencionar que existen otros aspectos como los políticos, administrativos y de conflictos que experimenta cada país y que involucran a la población rural, en muchas ocasiones ahondando las brechas en salud.

Montoya ¹¹ expone que en el contexto colombiano se debe reconocer que la ruralidad se extiende más allá de la población y las estructuras administrativas, teniendo en cuenta que se refleja la imposición desde modelos de crecimiento y una diversidad de conflictos que experimenta el país.

Finalmente, se debe considerar que el estudio y la intervención de los modelos de salud rural deben ser analizados desde una perspectiva global y local, con el objetivo de proponer recomendaciones a través de experiencias de otros países o regiones que puedan ser replicados y apropiados en la región.

Experiencias exitosas internacionales y nacionales en modelos y/o estrategias de atención en salud rural

Los modelos revisados se enfocan principalmente en garantizar la accesibilidad a los servicios de salud de las comunidades rurales; de allí parte el primer eslabón para poder hablar de la efectividad de un modelo. En una revisión integradora sobre la prestación de atención primaria en salud (APS) en áreas rurales, se presentan resultados positivos, pero se menciona la necesidad de fortalecer el trabajo de los profesionales y la articulación con terapias alternativas, tradicionales, integradoras y complementarias ¹⁴. Para Verma ¹⁵: "El acceso a la atención médica, es fundamental para la cobertura universal en salud" y menciona recomendaciones como la de mejorar la capacitación a los trabajadores comunitarios como primeros respondientes a las necesidades en salud de la India.

Como en el estudio anterior, Kushitor et al.¹⁶ presentan un programa tipo bandera en Ghana con el objetivo de empoderar a las comunidades rurales en la gobernanza de los servicios de salud en sus territorios, a través de la iniciativa Planificación y servicios de salud basados en la comunidad (CHPS, por su sigla en inglés), implementada para mejorar el acceso a la atención primaria de salud en áreas desatendidas a través de oficiales de salud comunitarios y parteras residentes. Los resultados son alentadores, pero se necesita empoderar más a la comunidad.

Modelos similares se han ejecutado en Nepal a través del Instituto de Ciencias de la Salud BP Koirala (BPKIHS, por su sigla en inglés), utilizando recursos de la comunidad para mejorar la salud comunitaria, ¹⁷. El modelo Más Médicos, basado en APS y médicos rurales implementado en Brasil, según Pereira y Pacheco ¹⁸, ha presentado "mejoras en la atención primaria de salud, como el aumento de las consultas y el mayor acceso a los servicios de atención primaria ofrecidos, atribuidos a la presencia del médico y las estrategias más equitativas adoptadas" (p.1181). Sus mayores desafíos son mantenerse en el tiempo y superar limitaciones como el apoyo por especialidades médicas y exámenes complementarios de difícil acceso para la población.

En Sudáfrica se maneja un modelo basado en el apoyo comunitario para la rehabilitación de personas con discapacidad (UBR). Luruli et al.¹⁹ presentaron resultados positivos de satisfacción (80%-94%), a través del apoyo de un tipo de profesionales de nivel intermedio ejecutando las actividades de rehabilitación en la comunidad. Cocco et al.²⁰ exponen un modelo similar en Brasil bajo la perspectiva de las agentes de salud comunitario (CHA, por su sigla en inglés), pero en ella todavía se identifican brechas entre esta atención y las recomendaciones de las políticas públicas. Con esto podríamos concluir que el éxito de los modelos depende en gran medida de su ejecución.

Por otro lado, China, el país con el más alto grado de ruralidad en el mundo, ha logrado crear una política que mejora la accesibilidad y asequibilidad de los servicios de salud a través del plan médico escalonado de tres niveles: hospital de nivel I a cargo de la gestión unificada, hospitales asistenciales de nivel II afiliado al de nivel I y clínicas asistenciales de nivel III afiliadas a un hospital de nivel II; todos los niveles participan en el intercambio de conocimientos, experiencia, conocimientos y equipos médicos. En consecuencia, se pueden definir tres flujos: flujo de financiamiento, flujo de pacientes y flujo de recursos médicos para integrar eficazmente los servicios médicos ²¹. Este modelo es mencionado por Lin et al.²² como exitoso y admiten que "la Organización Mundial de la Salud ha reconocido el sistema chino de tres niveles como una de las tres armas mágicas' para brindar atención primaria de salud (APS) universal" (p.2).

Países como Estados Unidos tienen un modelo de medicina basado en el autocuidado, donde el incumplimiento de este genera sanciones para el usuario. Existen algunos programas para apoyar a zonas apartadas. Myers et al.²³ mencionan que la paramedicina enfocada en visitas domiciliarias por paramédicos en zonas rurales en apoyo a enfermedades crónicas evita la pérdida de la capacidad productiva y disminuye el costo en salud y el uso de los servicios sanitarios de urgencias y hospitalización. Este modelo de autocuidado se planteó en Colombia a través del proyecto de Ley 10 de 2021, todavía sin aprobación.

En el contexto nacional, se realizó una revisión de una experiencia de atención en salud rural basado en APS en municipios del departamento de Santander, Colombia. Allí se evaluó el desempeño de los servicios teniendo en cuenta su desarrollo y los resultados obtenidos en la implementación. El artículo concluye que es el primer estudio realizado en Colombia sobre valoración de Modelo de Atención Integral Basado en Atención Primaria de Salud (MAPIS) y sus resultados indican que, a mayor desarrollo, mayor satisfacción de los usuarios. Sin embargo, no han solucionado temas de accesibilidad y enfoque familiar ⁷. Es importante complementar que esta estrategia de APS se definió como modelo de salud a través de la política PAIS en el 2016 en Colombia, empero, no se encontraron estudios que evaluaran los avances en la implementación.

Fortalecimiento de los modelos de salud a través del talento humano y herramientas tecnológicas

El talento humano en los modelos de salud rural cumple uno de los ejes fundamentales en el desarrollo y éxito de estos. Según Ricarte et al.²⁴, Meza ²⁵ y Antonietti et al.²⁶, el reclutamiento y el mantenimiento de este por largos periodos de tiempo es un tema difícil de abordar, ya que muchas de las áreas son de difícil acceso y el personal no cuenta con condiciones cómodas para el desarrollo de sus actividades.

En esta revisión, diversos investigadores alrededor del mundo plantean estrategias para garantizar el reclutamiento de talento humano ²⁷ o el apoyo con agentes comunitarios ²⁸, los cuales son monitoreados desde las ciudades por profesionales. Cada uno plantea las ventajas de su propuesta y algunos de ellos presentan en sus resultados o discusiones la efectividad de estas. Algunos países con altos ingresos garantizan educación y formación a los médicos locales, manteniendo autosuficiencia de profesionales y estancia prolongada en lugares rurales sobre todo aquellos que vivieron parte de su infancia en estos lugares ²⁹.

En Tasmania, por ejemplo, se garantiza atención en zonas rurales a través de estudiantes de escuelas de medicina ²⁷. Iniciativas similares son expuestas por Gupta et al.³⁰ con las escuelas de medicina ubicadas totalmente en áreas rurales, con prácticas en estos lugares y su posterior seguimiento a fin de verificar su adherencia a ellos como puestos de trabajo, algunos de tiempo completo y otros bajo la modalidad FIFO (first in, first out), es decir, mantienen su tiempo de trabajo entre el campo y la ciudad. En Australia también se brinda apoyo a mujeres para que den a luz cerca de casa con el programa Maternity Connect ³¹.

Del mismo modo, la salud bucal hace parte de este desafío en zonas rurales y remotas, considerando que no solo es necesario el talento humano, sino también equipos e instrumentos que ayuden con el trabajo. Shrivastava et al.³² presentan datos de efectividad del trabajo de universidades e instituciones que permiten o tienen dentro de sus programas el contacto de los estudiantes de odontología con la práctica de su profesión en áreas rurales; a su vez, contextualizan que las clínicas móviles, los campamentos dentales y los programas de extensión dental mejoraron el acceso a personas que viven en zonas rurales, disminuyendo las brechas creadas entre las necesidades dentales reales de los residentes rurales y la demanda de la atención en salud dental. En Alaska, esto se hace a través del fortalecimiento de auxiliares rigurosamente entrenados para prestar servicios de salud oral a comunidades indígenas ³³.

Existen otras investigaciones relacionadas al manejo de enfermedades de alto costo o impacto en la salud de la población que necesitan abordajes complejos experimentados en las comunidades rurales por equipos interdisciplinarios ^34,35. Morgan et al.³⁶ presentan resultados a través del modelo de APS ajustado a la ruralidad. Por otra parte, algunos estudios muestran estrategias no clínicas de capacitación a ayudantes y mentores no necesariamente de la salud, para el apoyo en el manejo de enfermedades como las de tipo mental ³⁷.

En relación con el uso de tecnologías, podemos decir que se han abierto nuevas posibilidades en el campo de la salud. Bradford et al.³⁸, Butzne y Cuffee ³⁹, al igual que Chien y Liu ⁴⁰ argumentan la efectividad de los modelos de telesalud, en los que el éxito y la sostenibilidad de estos dependen de una definición clara del propósito del servicio, el empoderamiento por parte de los profesionales, la adaptabilidad según necesidades del usuario y la disponibilidad de equipos y red. Como beneficios se identifican: ahorro de tiempo, menos costos, resultados clínicos comparables a los servicios presenciales.

De otra parte, Johnsson et al.⁴¹ exponen la telesalud como el apoyo de un equipo interdisciplinario de un lado y familiares y equipo local por el otro. Johnston et al.⁴² observan dicho enfoque de la telesalud en el apoyo diagnóstico y Maulik et al.⁴³ evaluaron la aceptabilidad de la telesalud para el manejo de enfermedades mentales. Asimismo, fue evaluada la efectividad de un proyecto de uso de tecnologías SMART para manejo de salud mental en India rural, considerado aceptable y factible y con resultados positivos en la salud mental de los pacientes ⁴⁴.

Otra herramienta investigada es el uso de unidades o clínicas móviles, que permitan llevar educación y atención en diferentes estados de salud. Kojima et al.⁴⁵ la muestran como herramienta para garantizar atenciones a mujeres embarazadas en India y concluyen que estas soluciones podrían usarse para continuar mejorando la vida de las mujeres embarazadas y los niños en comunidades de difícil acceso.

Hasta el momento, hemos mencionado las estrategias o herramientas de atención más oportunas y de mejor calidad para la población rural y dispersa. Ahora bien, es necesario incluir un tema un poco más complejo de discernir sobre las atenciones con enfoque diferencial e intercultural.

Recopilación de estrategias para atención con enfoque diferencial e intercultural

La referencia ahora va más allá de proveer servicios de salud a una población rural. Es necesario identificar estrategias que permitan garantizar una atención en el marco de la interculturalidad y el enfoque diferencial, lo cual implica tener en cuenta características específicas de la población en la que se desarrollan los modelos de atención. La interculturalidad según Pacheco y Osses ⁴⁶, "se entiende como una re-conceptualización de la sociedad producto de la diversidad y del fortalecimiento de los grupos marginados" (p.1635).

Ecuador es un ejemplo de políticas con enfoque intercultural; Bautista et al.⁴⁷ señalan que, desde la aprobación de la constitución en 2008, se crearon políticas públicas con enfoque diferencial e intercultural. Estas tienen como objetivo establecer el Sumak Kawsay, es decir, buen vivir. Para darle cumplimiento, el gobierno creó el Modelo de Atención Integral del Sistema Nacional de Salud: Familia, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI) en 2012, el cual es atención con reconocimiento y respeto a la diversidad. Este modelo posibilita una articulación entre las prácticas ancestrales y el enfoque biomédico moderno, que no pueden estar desligadas.

Gallego et al.⁴⁸ y Sarmiento et al.⁴⁹ observan la articulación de los modelos interculturales de salud como las medicinas tradicionales, complementarias e integrativas. Sarmiento et al. admiten que en algunas regiones las parteras tradicionales son quienes atienden las condiciones físicas, mentales y espirituales de las mujeres embarazadas, con una mayor participación masculina en la salud materna, el apoyo de los curanderos tradicionales, conservación de tradiciones (rituales) y una mejor nutrición para las embarazadas. De igual manera, en Australia y Estados Unidos aplica la estrategia de parteras preparadas para atención en áreas rurales, quienes son supervisadas desde hospitales ^31,50.

En Colombia, se ha estructurado un modelo de atención integral como resultado de la Ley estatutaria 1751 de 2015, que consagró la salud como derecho fundamental. Allí se planteó una mejor atención a través del Modelo Maite y sus rutas, los cuales tienen por objetivo incorporar los desarrollos realizados a través de los componentes del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) y la coordinación de agentes, usuarios y otros actores, por medio de unas líneas de acción enfocadas en salud familiar y comunitaria, territorial, poblacional y diferencial.