Introducción

Conflicto armado

El Centro Nacional de Memoria Histórica ade lanta en Colombia un magno proceso de recolección, documentación y gestión comunicativa de memorias y elementos que conforman la historia del conflicto arma do; en este marco, para el 2013, se publicó el documento ¡Basta ya! Colombia: Memorias de guerra y dignidad, en el cual se divide el conflicto armado en cinco periodos que abarcan 66 años de desarrollo.

En un primer periodo (1946-1958), se da la frag mentación social y territorial del país. Esta es protagoni zada por dos partidos políticos que se disputan el poder, la administración de tierras y recursos, por medio de ac ciones violentas y atropellos a la libertad de pensamien to en distintas zonas.

Más adelante, en el periodo comprendido entre 1958-1982, denominado 'La Violencia', nacen las prime ras guerrillas, las cuales tienen diferentes niveles de orga nización: al servicio del Gobierno conservador estaban la policía chulavita y Los pájaros (asesinos a sueldo); y en contra de este, las guerrillas liberales y las autodefensas comunistas.

Un tercer momento nos ubica entre los años de 1982 y 1996. En este se expide la Constitución Políti ca del 91 con la que se pretende, entre otros aspectos, contrarrestar la violencia, la corrupción y el enriqueci miento ilícito, a la par que se refuerza el respaldo guber namental a la ciudadanía, las garantías de participación política y la descentralización de poderes. Este periodo se caracteriza, además, por la expansión de las guerri llas, que imponen normas y estilos de gobierno bajo la premisa del terror. Además, surge el narcotráfico como método de financiamiento tanto de terratenientes como de los grupos al margen de la ley.

Posteriormente, entre 1996 y 2005, se recrudece la lucha del Gobierno contra el narcotráfico, pues, tal como lo expresa Andrés Suárez en una entrevista rea lizada por el Centro Nacional de Memoria Histórica (2013,10 09), el narcotráfico comienza a encarnar la con ciencia de la población colombiana, logrando que los ideales y la dinámica social se tiñan con ideas de progre so mediáticas interesadas por el fin y no por los medios.

Por último, de 2005 a 2012 el proceso del con flicto armado se basa en una gran ofensiva militar del Estado contra las guerrillas y el narcotráfico, en tanto que se producen negociaciones fallidas con los grupos paramilitares que se fortalecieron gracias al narcotráfico. Como resultado de este periodo, el Gobierno comienza a recuperar territorios ocupados durante muchos años por grupos al margen de la ley.

Vale destacar que los actores o líderes del conflic to, además del Gobierno, han sido más de 22 grupos ar mados y paramilitares, y entre 5 y 10 carteles de la droga y que, según Andrés Suárez, la dinámica del conflicto armado en Colombia se compone de cinco ejes: disputa por la tierra y el conflicto agrario, ausencia de garantías para la participación política, narcotráfico, contexto y presión internacional, y presencia fragmentada del Go bierno en el territorio nacional.

Estadísticas

En el ^{Reporte general sobre víctimas}, de la Unidad para la Atención y Reparación Integral a las Víctimas, hasta el 1 de septiembre de 2015, hay un registro de 7.620.114 víctimas, lo cual demuestra que en Colombia aproximadamente el 16 % de la población se ha visto afectada (víctima indirecta o directa) por hechos como: Acto terrorista/Atentados/Combates/ Hostigamien tos (85.660 personas), Homicidio (265.181 directas y 688.549 indirectas) y Minas antipersonal/Munición sin explotar/Artefacto explosivo (13.305).

Marco legal

De acuerdo con el artículo 5 de la Ley 975, expe dida en el 2005:

Se entiende por víctima la persona que individual o colectivamente haya sufrido daños directos tales como lesiones transitorias o permanentes que ocasionen al gún tipo de discapacidad física, psíquica y/o sensorial (visual y/o auditiva), sufrimiento emocional, pérdida financiera o menoscabo de sus derechos fundamenta les (p.6)

Además, la Ley 1448 de 2011, en su artículo 3, declara que las víctimas son:

Aquellas personas que individual o colectivamente hayan sufrido un daño por hechos ocurridos a partir del 1° de enero de 1985, como consecuencia de in fracciones al Derecho Internacional Humanitario o de violaciones graves y manifiestas a las normas interna cionales de Derechos Humanos, ocurridas con ocasión del conflicto armado interno. El cónyuge, compañero o compañera permanente, parejas del mismo sexo y familiar en primer grado de consanguinidad, primero civil de la víctima directa, cuando a esta se le hubiere dado muerte o estuviere desaparecida. A falta de estas, lo serán los que se encuentren en el segundo grado de consanguinidad ascendente. De la misma forma, a las personas que hayan sufrido un daño al intervenir para asistir a la víctima en peligro o para prevenir la victimización (p.9).

Método

Para la elaboración del presente documento de re visión se utilizaron bases de datos como: SCIELO, REDALYC, EBSCO y SCOPUS; los diferentes artículos de escritura científica, revisiones o lectura crítica consulta dos hacen parte de revistas indexadas de alto impacto y su fecha de publicación corresponde preferiblemente a los cinco últimos años.

Así pues, el presente documento presenta, en su introducción, algunos elementos que permiten conocer de modo general la dinámica del conflicto armado en Colombia. En esta parte, se acude a las cifras ofrecidas por la Unidad para la Atención y Reparación Integral a las Víctimas, acerca de los hechos y número de personas afectadas; cerrando este primer momento con la concep ción de víctima establecida desde el marco legal.

Luego se revisan las principales consecuencias del conflicto armado en Colombia y su significado como fe nómeno social; seguido a esto, se tienen en cuenta con ceptos claves de la Psicología de la Salud; y, finalmente, bajo una mirada crítica que tiene en cuenta investigacio nes y experiencias de intervención en salud, se propo nen algunos lineamientos para el abordaje de la salud pública en el contexto del conflicto armado.

Revisión y situación actual

Para el Estado colombiano, el conflicto armado presenta repercusiones a nivel económico, político y so cial (^{Cepeda, 2012}; ^{Chambers, 2013}; ^{Gómez-Isa, 2010}; ^{Rojas & Poveda, 2014}; ^{Sandoval & Martínez, 2010}). En este último nivel encontramos los más complejos proble mas y brechas de desigualdad.

En el abordaje del problema, los estudios enfati zan en las consecuencias para la urbe, el desplazamien to forzado y la intervención política, judicial y en salud de las partes combatientes (^{Abello, et al., 2009}; ^{Nieto, 2010}; ^{Alzate, 2010}; ^{Botelho, & Conde, 2011}; ^{Cepeda, 2012}; ^{Gómez-Isa, 2010}; ^{Jiménez, 2009}; ^{León, 2012}; Pa tino & ^{Patino, 2012}; ^{Sandoval & Martínez, 2010}; Vi- llarraga, 2013). Algunos se centran principalmente en los actores y sus acciones (Grupo de Psicología Social Crítica de la Universidad de los Andes [GPSC], 2009) y otros tratan sobre las causas y los móviles de los he chos violentos (^{García & Guerrero, 2012}; ^{Olave, 2011}).

Según ^{Machado y el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (2011}), en el Informe Nacio nal de Desarrollo Humano, "el 75,5 % de los munici pios colombianos son rurales, en ellos vive el 31,6 % de la población y representan el 94,4 % del territorio" (p.32). Por tanto, la población que se ubica en esta zona aporta las principales víctimas y sufren los efectos de una crisis humanitaria que los expone a condiciones violen tas en su cotidianidad (^{Comité Internacional de la Cruz Roja, 2010}; ^{Gómez-Isa, 2010}; ^{Grupo de Psicología Social Crítica de la Universidad de los Andes, 2009}; Machado & Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2011; ^{Nieto, 2010}; ^{Serpa, 2013}; ^{Sidel & Levy, 2009}).

Teniendo en cuenta lo anterior, se hace necesario ahondar en la realidad percibida y en la fragmentación de las comunidades del sector rural como consecuencia del conflicto armado.

El conflicto en contexto

Según Pécaut (2001, citado en ^{Porras-Velásquez, 2011}), las situaciones relacionadas con el conflicto arma do calan hasta "erosionar las antiguas representaciones sobre las posibilidades de proyectos personales, sobre el presente y el futuro, sobre la estabilidad, situando en su lugar la incertidumbre, la sensación de desarraigo, y el cuestionamiento de las identidades sociales e individua les'' (pp.152-153).

^{Alzate (2010}), por su parte, expresa en relación con los estudios publicados hasta la fecha que la violen cia y el conflicto interno armado causan un efecto dina- mizador (respecto a las motivaciones de movilización y la acción colectiva) y desarticulador (debido a la presión que las amenazas y la violencia directa ejercen en los lí deres y activistas sociales).

El Informe General del ^{Centro Nacional de Me moria Histórica (2013)} afirma que en las víctimas in fluyen aspectos de la violencia como: las características de los eventos violentos sufridos, el tipo de victimario, las modalidades de violencia, las particularidades y los perfiles de las víctimas, su edad, género, pertenencia ét nica, condición de discapacidad, experiencia organizati va, adscripciones políticas y religiosas, el tipo de apoyo recibido, las respuestas sociales frente a los hechos y a las víctimas, y las acciones u omisiones del Estado, en especial de las fuerzas militares de la policía y de la jus ticia, pues son los organismos encargados de proteger a la población.

Conceptos claves desde la Psicología de la Salud

En el marco de la violencia sociopolítica existen investigaciones sobre conceptos que se asocian a varia bles cognitivo-afectivas indispensables para la compren sión del dolor en esta población partiendo de la idea de bienestar.

El primero de ellos es el fatalismo (^{Martín-Baró, 1987}; ^{Martín-Baró, 1988}), concebido como una actitud pasiva con sentimientos de resignación al destino, inde fensión y aceptación pasiva de la realidad y sufrimien to causado. El trauma, por su parte, es visto como un conflicto psíquico debido a una experiencia negativa (^{Hidalgo & Davidson, 2000}; ^{Rubin & Bloch, 2001}) que acarrea la construcción de cogniciones irracionales por la modificación ejercida al sistema cognitivo. Las expe riencias traumáticas incrementan, así, la condición de dolor, ocasionando crisis psicológicas, que llevan a una desintegración total del sentido de realidad o a la con fusión.

Evaluación de recursos para la intervención

Diferentes estudios realizados en el mundo (^{Álvarez, 2012}; ^{Giraldo, Toro, Macías, Valencia & Rodríguez, 2010}; ^{Rojas-Rajs & Soto, 2013}) reconocen que las enfer medades causadas por estilos de vida y ambientes insa nos, los inadecuados sistemas sanitarios y condiciones socioeconómicas ocasionan un elevado coste económi co; por ello, un cambio de enfoque en la salud pública, desde el cual se enfatice en educación sanitaria, en iden tificación de los determinantes de la salud y en investiga ción en la calidad de vida, permitirá realizar un compen dio de las principales variables personales y sociales que intervienen en el desarrollo de realidades como la salud y la enfermedad (^{Ávila-Agüero, 2009}; ^{Molina, Figueroa & Uribe, 2013}).

De cara a lo anterior, ^{Ávila-Agüero (2009}) expone que si se basan las estrategias únicamente en el trabajo del personal médico y sanitario, no se encontrará reso lución adecuada. En cambio, la acción comunitaria y de diferentes sectores "debe alentar y apoyar el desarrollo de acciones y redes para recoger, transmitir e intercambiar información, para evaluar y desarrollar políticas, estrate gias y medidas adecuadas" (p.1). Acorde con esto, ^{Ávila (2013)} afirma que la dupla Estado-Empresa Privada jue ga un papel importante en la atención, acompañamien to y fortalecimiento de sistemas comunitarios y sociales en las zonas afectadas por el conflicto armado. Pero esto último contrasta con la evaluación realizada por ^{Médi cos sin Fronteras (MSF, 2013)}, según la cual, aún no existen programas de atención psicosocial y de salud in tegral a las víctimas del conflicto armado a la altura de la problemática de salud mental y física y, por tanto, es necesario cuestionar el ejercicio de cada uno de los sec tores sociales frente a la realidad y las consecuencias del conflicto. Entonces, si se consideran las conclusiones de las investigaciones, la voz del profesional de la salud se debe hacer oír en el sector económico, administrativo, de justicia, de cultura y ambiente, exigiendo garantías en salud pública; en caso contrario, solo se contará con sistemas inmaduros y excluyentes, que atienden a intere ses particulares y que privan, mediatizan y obstaculizan el ejercicio y entrega del saber investigativo y práctico. Acorde con esto, la comisión de determinantes de la salud de la ^{Organización Mundial de la Salud (OMS, 2009)} recalca:

La mala salud de los pobres, el gradiente social de sa lud dentro de los países y las grandes desigualdades sanitarias entre los países están provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible (acceso a atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comu nidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida próspera. Esa distribución desigual de expe riencias perjudiciales para la salud no es, en ningún caso, un fenómeno 'natural' (p.1).

Continuando con nuestro trabajo, en la Tabla 1, se observa la diferencia entre países en vía de desarrollo y países industrializados en cuanto al respaldo estatal para el acceso equitativo de los servicios por parte de los ciudadanos; lo que finalmente se traduce en justicia social, mayor crecimiento de la actividad económica, del empleo y los ingresos. Colombia, según ^{Serpa (2013}), se aproxima a "un empate mutuamente doloroso" (p.1), es decir, un costo altísimo para ambas partes del conflicto, con el agravante de que no hay resolución de este ni preparación para el post-conflicto.

Es urgente atender las secuelas del conflicto (GPSC, 2009), pues el Gobierno debe responder a la deuda que adquirió con la sociedad al abandonar dife rentes zonas del país, dejándolas sin garantías de acceso a salud, educación y servicios (Comité Internacional de la Cruz Roja, CICR, 2010; MSF, 2013). De lo contrario, se han de perpetuar políticas y sistemas que priorizan de manera inadecuada el foco de inversión (^{Serpa, 2013}; ^{Sidel & Levy, 2009}), propiciando conflictos y guerras en tre bandos que han idealizado sus propuestas y no brin dan espacios ni garantías para el acuerdo (CICR, 2010).

Debido a lo expuesto hasta aquí, es importante que se ejerza mayor presión al Gobierno en relación a la fiscalización y cobertura de los servicios de salud in tegral y atención psicosocial prestados, pues estos deben atender la calidad de vida de las víctimas del conflicto y la fragmentación social.

Investigación e intervención desde la Psicología de la Salud

Tras la revisión acerca de la intervención en salud en distintos contextos, se identifican variables de gran relevancia respecto a bienestar físico y psicológico. Por un lado, ^{Chou et al. (2009}) afirman que el dolor tiene impacto negativo en la calidad de vida de los individuos; de igual manera, ^{Serratos-Vázquez, Guevara, García, Roa & Rivera (2011}), al evaluar a 418 pacientes con afecta ción músculo-esquelética aguda y crónica, encontraron que la presencia de diversas comorbilidades complica el abordaje, la evolución y tratamiento de la enfermedad 'central' por lo que, antes de intervenir, es importante evaluar la percepción de su intensidad.

Además, a partir de los datos encontrados en 86 pacientes con artritis reumatoide de reciente comienzo, ^{Silva et al. (2012}) destacan que el afecto negativo repre senta un estado general de distrés subjetivo como ner viosismo, miedo o disgusto, todo lo cual lleva a estos pacientes a percibir más intensamente el dolor. Sin em bargo, ^{Molina et al. (2013}) expresan que un adecuado conocimiento de los recursos, herramientas, necesida des, fortalezas y limitaciones, de la mano de acompa ñamiento y formación emocional, permitirá una ayuda eficaz en la intervención física de los pacientes.

En cuanto al afrontamiento, ^{Quiceno y Vinaccia (2011)} realizaron una investigación orientada a identi ficar las diferencias de las creencias-prácticas y afronta miento espiritual-religioso, encontrando que los enfer mos crónicos son más espirituales y religiosos. ^{Barragán y Almanza-Rodríguez (2013}), por su parte, valoraron las estrategias de afrontamiento del dolor crónico y destaca ron que las estrategias de afrontamiento del dolor como esperanza, autoinstrucciones, distracción cognitiva, catastrofización, y fe y plegarias sirven como material com plementario para el cuidado de las personas. Por tanto, se deben integrar aspectos físicos o fisiológicos, psicoló gicos y emocionales en pro de la calidad de vida.

La propuesta y reto se traduce en lo expresado por ^{Molina et al. (2013}): "Un equipo de profesionales preparados para atender al ser humano en todas sus di mensiones, podrá impactar mejor la calidad de vida de los pacientes hospitalizados; lo cual a su vez influye en su proceso de recuperación" (p.61). También se debe tomar en cuenta que si la Psicología de la Salud busca trabajar en pro de la identificación de factores psicológicos im plicados en el desarrollo, mantenimiento y recuperación de las diversas patologías catalogadas dentro del dolor (^{Moix & Casado, 2011}), es fundamental que amplíe su visión acerca de las concepciones de dolor y aplicar técnicas interdisciplinares, que enriquezcan los procedi mientos terapéuticos y mejoren la calidad de vida del paciente.

En tal sentido, ^{Riveros, Castro y Lara-Tapia (2009}) determinaron que el área cognitiva/personalidad, social y familiar son partícipes directos del desarrollo de la en fermedad; y algo similar ocurre con la dimensión cognitivo-afectiva, pues es una de las principales herramientas para el afrontamiento de los problemas en relación con el medio (^{Blair & Cardona, 2008}; ^{Botelho & Conde, 2011}). En cuanto a la dimensión afectivo-emocional, se gún ^{Silva et al. (2012}), la mejor estructuración positiva de los afectos, afecta en forma proporcional la evolución del estado psicológico del paciente ante la enfermedad.

Continuando con lo descrito, en el marco del conflicto armado colombiano, es importante que la Psicología de la Salud identifique relaciones entre salud física y mental. ^{Jiménez (2009}) y ^{Patino y Patino (2012}) afirman al respecto que el estrés postraumático es uno de los trastornos más frecuentes en excombatientes; en tanto que para ^{Mercado, Molina De Jesús, Hernández & Méndez (2014)}, las "víctimas de asalto y violencia desarrollan una expectativa más negativa acerca de su entorno y de las relaciones con otras personas y pueden desarrollar síntomas conductuales de PTSD más clara mente identificables que aquellos que fueron víctimas de abuso o maltrato en la niñez" (p.11).

De igual modo, en relación con las personas des plazadas, ^{Abello et al. (2009}) señalan que la movilización a lugares desconocidos y sus historias de muerte, tortura y amenaza desintegran el sistema de creencias y generan mayor dificultad para establecer relaciones; disminuyen, además, el crecimiento personal, el interés por desarro llar potencialidades, las convicciones y las expectativas frente a la generación de oportunidades.

Por todo lo anterior, es pertinente acoger el man dato de la Ley 1448 de 2011 en cuanto a la intervención con un enfoque diferencial, pues, cada persona es afec tada en distintos niveles y la evaluación de los daños en el orden personal, familiar, comunitario y social dicta minará el modo de actuación desde la Psicología de la Salud.

Conclusiones

Para concluir, se destaca la importancia de imple mentar programas de acompañamiento reflexivo e interventivo, ya que, según lo recalcado por ^{Estrada, Ripoll y Rodríguez (2010}), las estrategias conversacionales y los encuentros propios de estos programas logran que los participantes presenten y configuren colaborativamente las necesidades, oportunidades y recursos psico-socio-jurídicos de los que se disponen y animan así los procesos de acompañamiento y reparación.

Desde otra perspectiva, ^{Londoño, Sicachá y Gon zález (2011}) advierten que las mismas relaciones inter personales, el rol de las redes de apoyo social y personal, familia, amigos y pares, son determinantes en el proceso de protección y recuperación luego de las experiencias traumáticas.

Por lo tanto, brindar espacios a la narrativa y al análisis de la construcción social en torno a los hechos puede ser una gran herramienta a la hora de resignificar las experiencias, transformar la perspectiva de lo vivido e implementar nuevas estrategias de afrontamiento per sonal, familiar y comunitario, siendo evidente que tal enfoque de intervención debe ceñirse a un seguimiento y evaluación.

Numerosos estudios exhortan, además, a realizar un análisis de la problemática en el orden público, so cial y cultural, desde el cual se identifiquen factores de riesgo para la ejecución de programas de apoyo y acom pañamiento a diferentes tipos de pacientes. Mediante el trabajo interdisciplinar se adoptarán pautas de responsa bilidad y compromiso a nivel político y administrativo, siendo necesario además el acompañamiento social y familiar (^{Molina et al., 2013}) para la evolución positiva de los pacientes. Siendo el dolor un foco de urgente y necesaria observación, es fundamental apostarle a la interdisciplinariedad, pues el multiverso permite tener en cuenta todo lo que influye en el cuidado y mejora de la calidad de vida de la persona.