Regulación emocional, enfoque transdiagnóstico y psicopatología

Suscitado por la búsqueda de alternativas que permitieran trabajar con la comorbilidad, el enfoque transdiagnóstico de la psicopatología nos hace entender, clasificar e integrar los diferentes síntomas y diagnósticos desde procesos y factores comunes (^{Sandín et al., 2012}). El término transdiagnóstico implica la comprensión de los trastornos mentales sobre la base de un de procesos cognitivos y conductuales causales o mantenedores de grupos de trastornos psicológicos (^{Sandín, 2012}). En este sentido, la existencia de estrategias adaptativas y desadaptativas de RE y su relación con los trastornos psicológicos ha sido abordada por distintas investigaciones. Dado que la RE desadaptativa puede resultar ineficaz para modificar el afecto y puede asociarse a niveles elevados de sintomatología psicológica (^{Aldao et al., 2014}).

^{Gruber, et al. (2008)}, estudiaron tres procesos transdiagnósticos involucrados en la regulación de las emociones: la rumiación, la preocupación y los pensamientos automáticos negativos, en 21 pacientes diagnosticados con el trastorno eutímico bipolar de tipo I, 19 con insomnio y un grupo de control no clínico compuesto por 20 personas. Encontraron que la rumiación y la preocupación puntuaron más alto en los grupos de trastorno bipolar de tipo I e insomnio, en comparación con el grupo control. También informaron que el grupo bipolar tuvo un nivel significativamente más elevado de pensamientos automáticos.

^{Aldao et al. (2010)}, en un meta-análisis, distinguieron 6 estrategias de RE adaptativas y desadaptativas: la aceptación, la evitación, la resolución de problemas, la reevaluación, la rumiación y la supresión, e indagaron su relación con la ansiedad, la depresión, los trastornos alimentarios y los trastornos por abuso de sustancias, a través de la síntesis de 114 estudios. Al analizar los tamaños del efecto correspondiente a las estrategias de RE y la totalidad de psicopatologías, encontraron que el tamaño del efecto para la rumiación era grande, los tamaños del efecto para evitación, resolución de problemas y supresión oscilaron entre medianos y grandes, y que los tamaños del efecto para la reevaluación y aceptación fueron desde pequeños hasta medianos. Al analizar la relación entre cada estrategia de RE y cada psicopatología, hallaron en el caso de la rumiación, los tamaños del efecto fueron grandes para la ansiedad y la depresión, y medianos para los trastornos alimentarios y los trastornos por abuso de sustancias. En cuanto a la evitación, el tamaño del efecto fue grande para la depresión, de mediana a grande para la ansiedad, y mediano para los trastornos alimentarios y por abuso de sustancias. Por último, en el caso de la reevaluación, los tamaños del efecto fueron pequeños a medios para la depresión y la ansiedad, y pequeño para los trastornos alimentarios y por abuso de sustancias. De manera tal, que las estrategias consideradas desadaptativas, como la evitación o la rumiación, se relacionaron más con la psicopatología que aquellas que se consideran adaptativas como la reevaluación o la resolución de problemas.

Por su parte, ^{Aldao y Nolen-Hoeksema (2010)}, realizaron un estudio, que involucró a 252 estudiantes universitarios, acerca de la relación entre las estrategias cognitivas de RE, rumiación, supresión del pensamiento, reevaluación y resolución de problemas y los síntomas depresivos, ansiosos y de trastornos alimentarios. Reportaron que las estrategias desadaptativas, rumiación y supresión, se asociaron más fuertemente con los síntomas psicopatológicos y cargaron más fuertemente en un factor latente de RE cognitiva, en comparación con las estrategias adaptativas de reevaluación y resolución de problemas. Además, hallaron que este factor latente de regulación cognitiva de las emociones se asoció significativamente con los síntomas psicopatológicos de los tres trastornos.

^{Svaldi et al. (2012)} realizaron una investigación que incluyó a 20 mujeres con anorexia nerviosa, 18 con bulimia nerviosa, 25 con trastorno por atracón, 15 con trastorno límite de la personalidad, 16 con trastorno depresivo mayor y 42 mujeres sin diagnóstico como grupo control, con la finalidad de determinar si los grupos diagnosticados con distintos trastornos alimentarios diferían en el perfil de RE. Hallaron que los grupos diagnosticados con trastornos alimentarios informaron niveles significativamente más altos de intensidad emocional, menor aceptación, menor conciencia emocional y claridad, y más dificultades en la RE.

^{Aldao y Dixon-Gordon (2014)} examinaron el uso habitual de estrategias de RE y el nivel de sintomatología psicopatológica en 218 estudiantes universitarios. Evaluaron dos grupos de estrategias de RE: encubiertas y abiertas. Dentro de las encubiertas incluyeron estrategias tales como aceptación, reevaluación cognitiva, resolución de problemas, supresión experiencial, supresión expresiva, autocrítica, evitación de pensamientos y preocupación o rumia. Dentro de las estrategias abiertas evaluaron: discutir con otros, evitar situaciones, beber alcohol, comer, hacer ejercicio, buscar consejo, y mirar televisión o tomar una siesta. Encontraron que las estrategias abiertas de RE, emergieron como importantes predictores de psicopatología, inclusive en mayor medida que las estrategias encubiertas. Además, hallaron que la sintomatología psicopatológica se asoció positivamente con estrategias de RE encubierta desadaptativa, como preocupación o rumia. Y que las estrategias adaptativas encubiertas, como la aceptación, se asociaron de manera menos consistente con niveles bajos de psicopatología.

^{Shapero et al. (2016)}, examinaron dos estrategias de RE, la reevaluación cognitiva y la supresión afectiva, en relación con medidas de estrés, frecuencia cardíaca y cortisol, como predictores de depresión, ansiedad social y síntomas de ansiedad física. Encontraron que los niveles de reactividad emocional y los aspectos de la respuesta a una tarea de estrés social se asociaron con un aumento de la ansiedad y los síntomas depresivos. Niveles elevados de reevaluación cognitiva se asociaron con una reducción en los niveles de reactividad emocional y los síntomas depresivos.

Los resultados obtenidos por las investigaciones ponen de relieve el rol fundamental que ocupa la regulación como proceso transdiagnósticos, y la importancia de investigar intervenciones que permitan trabajar estos procesos para sortear la problemática de la comorbilidad.

Regulación Emocional y modelos psicoterapéuticos

Dada la evidencia acerca de factores causales o mantenedores comunes entre grupos de trastornos mentales, han surgido distintos modelos psicoterapéuticos congruentes con el enfoque transdiagnóstico. Un caso paradigmático podría ser la Terapia Dialéctico Comportamental (DBT; ^{Linehan, 1993a}), psicoterapia de primera línea para el Trastorno Límite de la Personalidad (^{Cristea et al., 2017}) que también ha demostrado ser eficaz para otros cuadros clínicos (^{Lynch et al., 2007}). Desde la DBT, la sintomatología característica del trastorno límite de la personalidad podría explicarse debido a la desregulación emocional producida por la interacción entre la vulnerabilidad biológica y un ambiente invalidante (^{Teti et al., 2015}). De manera que el ambiente no favorece la adquisición de habilidades adaptativas de RE y se producen aprendizajes disfuncionales. Por lo tanto, una parte fundamental de la psicoterapia consiste en el entrenamiento en habilidades de RE (^{Linehan, 1993b}).

En el caso de los trastornos de ansiedad y del estado del ánimo, ^{Barlow et al. (2010)} han propuesto al Protocolo Unificado (UP) para su tratamiento. Se trata de una intervención cognitivo-conductual centrada en las emociones que consta de 5 módulos cuya finalidad es abordar los mecanismos en común subyacentes: el elevado neuroticismo y la desregulación emocional. Específicamente, se propone trabajar sobre la evaluación negativa y la evitación experiencial de emociones intensas (^{Barlow et al., 2017}).

^{Hofmann et al. (2010)}, postularon un modelo en el cual la RE, los estilos afectivos y la experiencia emocional son factores esenciales en los trastornos de ansiedad y del estado del ánimo. Siendo la desregulación del afecto negativo el eje central. De manera tal que los autores explican que las formas más eficaces de intervención consisten en tomar a la desregulación de las emociones como objetivo de la psicoterapia, promoviendo estrategias adaptativas de regulación de las emociones.

En relación al trastorno de ansiedad generalizada y los trastornos del estado del ánimo, ^{Mennin (2006)}, propuso la terapia de RE. Se trata de una intervención de corte integrativo focalizado en la emoción, basada en un modelo que explica los procesos disfuncionales del trastorno de ansiedad generalizado a partir de la desregulación emocional. Este enfoque sugiere que las personas con trastorno de ansiedad generalizado pueden reaccionar negativamente a sus emociones y ser incapaces de reducir estados de ánimo negativos resultantes, por lo que pueden recurrir a estrategias desadaptativos para gestionar sus experiencias emocionales. Dada la elevada intensidad sus experiencias emocionales y su dificultad para comprender las emociones, (^{Mennin et al., 2005}). Esta psicoterapia se plantea, principalmente, trabajar casos comórbidos de trastornos de ansiedad generalizada y trastornos del estado del ánimo (^{Mennin, y Fresco, 2014}).

Por último, ^{Berking y Lukas (2015)}, formularon el entrenamiento en RE (ART), centrado en mejorar las habilidades de RE, mediante el trabajo con habilidades que son relevantes para afrontar sentimientos no deseados, como ansiedad o estrés. Los autores plantean que este tratamiento psicoterapéutico puede utilizarse como una intervención preventiva en grupos sin psicopatología, como una injerencia para personas que sufren trastornos mentales leves, o como complemento para tratamientos específicos de trastornos mentales severos.

Investigación de psicoterapias para la regulación emocional

Distintos modelos psicoterapéuticos han intentado sortear el problema de la comorbilidad a partir de intervenciones transdiagnósticas. En este sentido, se han producido distintas investigaciones para probar su eficacia. Por ejemplo, Ellar et al. (2010), en Boston, realizaron 2 ensayos clínicos abiertos en los cuales se administró el UP propuesto por ^{Barlow et al. (2010)}. En el primer ensayo, se administró una versión inicial del protocolo a una muestra clínica heterogénea, que incluyó a 18 pacientes adultos cuyos diagnósticos incluían trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de fobia social, trastorno de estrés postraumático, trastorno de pánico con agorafobia y trastorno depresivo mayor. Encontraron que algo más de la mitad de los participantes manifestaron una reducción significativa en la frecuencia y severidad de la sintomatología. Dado que consideraron que estos resultados eran modestos, procedieron a la modificación de la intervención, haciendo énfasis en las experiencias emocionales y los pensamientos vinculados, e incluyendo un seguimiento. Estas modificaciones dieron lugar a un segundo ensayo clínico.

El segundo ensayo clínico incluyó a 15 participantes cuyas características diagnósticas eran similares a los sujetos que habían conformado la muestra del primer ensayo. En este caso, reportaron resultados más robustos en relación a la frecuencia y severidad de la sintomatología. Así mismo, informaron que la mayoría de los sujetos experimentó una mejora sustancial de los síntomas durante el seguimiento.

Continuando con el UP, López et al. (2015) analizaron su eficacia en una muestra de 8 pacientes diagnosticados con trastorno límite de la personalidad, mediante estudios de caso único con un diseño de base múltiple. Informaron que la mitad de los participantes demostró una disminución significativa de la sintomatología en la medida postratamiento. Sin embargo, reportaron que debido a que las puntuaciones basales fueron inestables, con lo cual las interpretaciones de la investigación deben ser realizadas con cautela, no pudiéndose establecer relaciones causales claras entre las variables. Además, uno de los cuatro participantes que había reportado disminución en la sintomatología experimentó un retorno a línea de base en el seguimiento.

En Boston, ^{Sauer-Zavala et al. (2016)}, estudiaron la eficacia del UP en 5 sujetos diagnosticados con trastorno límite de la personalidad comórbido con trastornos emocionales, mediante estudios de caso único. Hallaron que en 4 de los cinco casos la sintomatología del trastorno límite de la personalidad, la ansiedad y la depresión disminuyó significativamente. Reportaron que los cambios en la sintomatología y en la capacidad RE de una magnitud grande, mientras que los cambios en la sintomatología depresiva y ansiosa representaron efectos medios. Sugirieron continuar con estudios con muestras más grandes, dadas las dificultades para interpretar los resultados.

En Argentina, ^{Grill et al. (2017)}, analizaron la efectividad de la aplicación en formato grupal del UP mediante la realización de un ensayo no controlado. El estudio incluyó a 23 pacientes que cumplían criterios diagnósticos de trastornos tales como ataque de pánico, agorafobia, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad no especificado y depresión mayor, que asistieron a un promedio de 14 sesiones. Hallaron que la intervención posibilitó una reducción significativa en la sintomatología depresiva y la ansiosa, así como en las dificultades en la regulación emocional. A su vez, reportaron una mejora en las emociones positivas y en la fortaleza personal.

Siguiendo esta línea, ^{Sakiris y Berle (2019)}, mediante una revisión sistemática y meta analítica, evaluaron la eficacia del UP para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales en trastornos internalizantes. Sintetizaron 15 estudios con una totalidad de 1244 participantes.

Hallaron reducciones significativas del tamaño del efecto en los síntomas de ansiedad, depresión, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico con y sin agorafobia, trastorno de ansiedad social y trastorno límite de la personalidad. También hallaron tamaños de efectos moderados que indicaron un mayor uso de estrategias adaptativas y una disminución del uso de estrategias desadaptativas de RE. Estos resultados coinciden con los hallados en la revisión sistemática realizada por ^{Cremades et al. (2019)}, quienes reportaron que los resultados muestran que los protocolos transdiagnósticos se asocian a mejoras sintomáticas tanto en los diagnósticos principales como en los comórbidos, mejores resultados que la lista de espera y un progreso comparable a los protocolos basados en la evidencia para trastornos específicos.

El estudio de psicoterapias focalizadas en la RE ha adquirido importancia en los últimos años. Como puede observarse, varios de estos estudios se han realizado a través de ensayos abiertos o no controlados, y estudios de caso único. Sin embargo, no se han hallado revisiones que sintetizaran ensayos clínicos aleatorizados acerca de la eficacia de las psicoterapias en la RE. Por esta razón, el presente trabajo se propone realizar una revisión de ensayos clínicos aleatorizados de psicoterapia para la RE desde una perspectiva transdiagnóstica.

Desarrollo y resultados

Como muestra la Figura 1, la búsqueda arrojó un total de 74 resultados. A partir de la lectura de resúmenes, se descartaron 57 artículos que cumplían con los criterios de inclusión y dos duplicados. Por lo que se examinó el texto completo de 15 artículos, de los cuales se descartaron cuatro que no cumplían con los criterios de inclusión, debido a que tres trabajaban protocolos para ensayos clínicos, mientras que en uno el estudio se llevaba adelante en una muestra de adolescentes. La muestra final quedo compuesta por 11 investigaciones.

Figura 1 Diagrama de flujo 

Se hallaron 11 ensayos clínicos aleatorizados idóneos para la presente revisión, realizados entre 2012-2021 (Tabla 1). En primer lugar, Britton et al. (2012) estudiaron la eficacia de la terapia cognitivo-conductual basada en la conciencia (MBCT) plena para reducir la reactividad emocional en 52 individuos con depresión recurrente. Para ello dividieron a los sujetos en grupos que recibieron la terapia o la sala de espera, a lo largo de ocho semanas.

Hallaron que la terapia cognitivo-conductual basada en la conciencia plena se asoció a una disminución en la reactividad emocional al estrés, principalmente durante la fase posterior a la respuesta de este. Mientras que el grupo control mostró un incremento en la ansiedad anticipatoria, previa a la situación de estrés. A su vez, reportaron que la disminución en la reactividad emocional medió la mejora en síntomas depresivos.

^{Garland et al. (2016)} compararon la terapia de mejora en la recuperación orientada a la conciencia plena (MORE) con la terapia cognitivo conductual grupal y el tratamiento usual en hombres anteriormente sin hogar, que residían en una comunidad terapéutica, y cumplían criterios para trastornos por abuso de sustancias y trastornos psiquiátricos comórbidos. 64 personas recibieron la MORE, 64 la terapia cognitivo conductual grupal y 52 el tratamiento usual. Hallaron que entre el pre y el postratamiento, la MORE se asoció con mejoras significativamente mayores en el ansia de sustancias, el estrés postraumático y el afecto negativo, en comparación con la terapia cognitivo conductual. A su vez, evidenció mejores resultados en relación con el estrés postraumático y el afecto positivo que el tratamiento usual. Por último, reportaron un efecto indirecto significativo de la MORE en la disminución de la ansiedad y el estrés postraumático al aumentar la atención plena disposicional.

^{Kleinstäuber et al. (2016)} realizaron un ensayo clínico aleatorizado con resultados evaluados a doble ciego en el cual compararon la terapia cognitivo conductual enriquecida con entrenamiento en RE con la terapia cognitivo conductual convencional en una muestra de 244 pacientes con síntomas médicamente no explicables. Hallaron que la terapia cognitivo conductual enriquecida fue más eficaz en la disminución de la severidad sintomatológica, de la sintomatología psicológica, y en el aumento de habilidades de RE, con un seguimiento de seis meses.

^{Ortega (2016)}, realizó un ensayo aleatorizado en el cual comparó la efectividad de un modelo integrativo de RE grupal aplicado a un grupo de 43 participantes diagnosticados con trastorno de ansiedad generalizada comórbida con otros, comparado con otro compuesto por 45 participantes con las mismas características diagnósticas que recibieron una terapia cognitiva conductual grupal. Hallaron que el grupo que recibió la intervención integrativa de RE experimentó una reducción significativamente menor respecto de la desregulación emocional y la evitación experiencial, en comparación con los participantes que habían recibido la terapia cognitivo-conductual.

^{Strandskov et al. (2017)} analizaron los resultados de una terapia virtual cognitivo conductual influenciada por la terapia de aceptación y compromiso (ACT) en 92 participantes con trastornos de la alimentación, en comparación con un grupo control en lista de espera. El tratamiento duró ocho semanas. Hallaron que el tratamiento tuvo efectos positivos en la sintomatología asociada a los trastornos de la alimentación y la insatisfacción corporal, en comparación con el grupo control. A su vez, mayor cantidad de pacientes pertenecientes al grupo que recibió tratamiento experimentaron mejoras clínicamente significativas.

^{Johnson et al. (2017)} compararon a la terapia metacognitiva (MCT) con la terapia cognitivo conductual en una muestra de 90 sujetos con trastornos de ansiedad comórbidos que fueron distribuidos aleatoriamente entre ambos tratamientos. Entre los trastornos diagnosticados se encontraban el trastorno de estrés postraumático, la fobia social o el trastorno de pánico con y sin agorafobia. Hallaron que los pacientes que recibieron MCT mostraron niveles de ansiedad más bajos que los que recibieron terapia cognitivo conductual entre pre y postratamiento. Reportaron que ambos tratamientos fueron eficaces, y que la MCT mostró mayor velocidad en la remisión de sintomatología ansiosa y que redujo problemáticas asociadas a la personalidad en mayor medida que la terapia cognitivo conductual. Sin embargo, no hallaron diferencias significativas en el seguimiento luego de un año en el nivel de sintomatología ansiosa.

^{Krieger et al. (2019)} examinaron la eficacia de una versión online de la terapia de conciencia plena basada en la compasión en una muestra de 122 participantes con elevado nivel de autocrítica. Dividieron a los participantes en grupos a los cuales se les administró el tratamiento usual y el tratamiento usual más la intervención virtual, a través de ocho semanas. Hallaron que el grupo al cual se le administró la intervención virtual mostró niveles significativamente más bajos de depresión, ansiedad y estrés, así como niveles más elevados de satisfacción con la vida, autocompasión, y autoestima. Reportaron que los efectos de la intervención se mantuvieron a lo largo de seis meses.

^{Mohajerin et al. (2019)} dividieron a 128 pacientes con trastorno dismórfico corporal, a quienes separaron aleatoriamente en dos grupos de 64 personas: uno al que se le administró el UP y otro al que se le administró el tratamiento usual o la lista de espera. Hallaron que el Protocolo Unificado produjo una disminución en la sintomatología de trastorno dismórfico corporal, de ansiedad y depresión significativamente más elevada que la sala de espera o la intervención usual. A su vez, incrementó la RE. Por último, reportaron que la remisión de síntomas principales y comórbidos se mantuvo a lo largo de un seguimiento de tres meses.

^{Nasiri et al. (2020)} compararon al UP con y sin estimulación transcraneal de corriente directa (ETCD), en 43 pacientes con trastorno de ansiedad generalizada y depresión comórbida. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a tres grupos, incluido UP con ETCD (n = 15), otro con UP solo (n = 13) y el último el grupo control en lista de espera (n = 15). Ambos tratamientos mostraron mejoras significativas en la ansiedad, la preocupación, y la sensibilidad a la ansiedad en relación el grupo control. A su vez, observaron que la mejora se mantuvo a través de un seguimiento de tres meses.

^{Böge et al. (2021)} evaluaron los resultados de una terapia de grupo basada en la conciencia plena en 40 pacientes hospitalizados con trastornos del espectro de la esquizofrenia. Para ello dividieron aleatoriamente a los participantes en grupos de atención plena más tratamiento usual (n=21) y tratamiento usual (n=19). Hallaron que el grupo de conciencia plena más tratamiento usual reportó niveles más elevados de atención plena, calidad de vida funcionamiento social y flexibilidad psicológica que el grupo de tratamiento usual. Así como una reducción significativa de sintomatología depresiva.