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Perspectivas en Nutrición Humana

versão impressa ISSN 0124-4108

Perspect Nut Hum vol.15 no.2 Medellín jul./dez. 2013

 

ARTÍCULO DE REFLEXIÓN

 

Situación alimentaria y nutricional en Colombia desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud

 

State of food and nutrition security in Colombia under the perspective of social determinants of health

 

 

Luz Stella Álvarez Castaño1; Elsury Johanna Pérez Isaza2

1 Grupo de Investigación Determinantes Sociales y Económicos del Estado de Salud y Nutrición, Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad de Antioquia. Medellín-Colombia. luzstellaalvarezcastano@gmail.com.

2 Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad de Antioquia. Medellín-Colombia.

 

Como citar este artículo: Álvarez LS, Pérez J. La situación alimentaria y nutricional en Colombia desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud. Perspect Nutr Humana. 2013;15: 203-214.

 

Artículo recibido: 10 de julio de 2013; Aprobado: 6 de octubre de 2013

 


RESUMEN

La Organización Mundial de la Salud ha propuesto el marco teórico de los determinantes sociales de la salud como campo para la investigación y la acción, con el objetivo de disminuir las inequidades en la situación de salud entre regiones, países, grupos y clases sociales. En el presente artículo se propone un esquema para el estudio de la situación nutricional y alimentaria en Colombia desde la perspectiva de los determinantes sociales, asumiendo que dicha situación es el resultado de procesos y fenómenos de orden mundial y local. Igualmente se presentan datos actualizados sobre algunos factores sociales y económicos, para mayor comprensión de su relevancia en el proceso de determinación y distribución de la situación alimentaria y nutricional colombiana. Los datos fueron tomados de fuentes secundarias, especialmente de organismos multilaterales de sectores sociales, agrícolas y alimentarios y de instituciones gubernamentales y no gubernamentales del orden nacional.

Palabras clave: seguridad alimentaria, estado nutricional,  programas y políticas de alimentación y nutrición, inequidad social, desigualdad en salud, Colombia.


ABSTRACT

The World Health Organization has proposed the theoretical framework of social determinants of health to research and take action to reduce inequities in health status across regions, countries, groups and social classes. In this paper we propose a scheme for the study of food and nutrition situation in Colombia from the perspective of the social determinants of health, assuming it as the result of processes and phenomena of global and local scope. We also present information on several socio economic factors in order to clarity and highlight its relevance on both the determination as well as the distribution process of nutritional situation in Colombia. Data were drawn from secondary sources, especially from international institutions working on the social, food and agriculture realms and national governmental and non-governmental institutions.

Key words: food security, nutritional status, social inequity, health inequalities, nutrition programs and policies, nutrition, public health, inequality in health, Colombia.


 

 

INTRODUCCIÓN

La perspectiva de los determinantes sociales de la salud es un campo de estudio con una trayectoria importante dentro de la epidemiología y la salud pública desde el siglo XIX (1). La instalación de la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2005 ha dado un nuevo impulso a las investigaciones sobre la estructura social y su papel determinante en la producción y reproducción de los procesos de salud-enfermedad entre los grupos y clases sociales.

El trabajo presentado en este artículo parte de las definiciones del objeto de estudio propuestas por la CDSS de la OMS (2), pero adaptadas al campo alimentario y nutricional. Es decir, se trata de considerar un campo de estudio con tres objetos de conocimiento: uno los fenómenos y procesos de la estructura social nacional y global que condicionan la producción, comercialización, precio e intercambio de alimentos y que tienen un efecto directo sobre su acceso y disponibilidad para los diferentes países y grupos sociales. En segundo lugar los elementos de la estructura social que condicionan la posición que las personas alcanzan y que tienen un efecto directo en la distribución de los riesgos o la protección de la situación alimentaria y nutricional y finalmente el análisis de las inequidades en la situación alimentaria y nutricional entre estratos, grupos, regiones o clases sociales. Se entiende por inequidades las diferencias en el estado nutricional y en la situación alimentaria que son injustas (3), porque obedecen a la distribución inequitativa del poder, los ingresos, los bienes y servicios en la sociedad (2).

Este artículo tiene dos objetivos: proponer un esquema para analizar la situación alimentaria y nutricional colombiana desde la perspectiva de los determinantes económicos y sociales y, en segundo lugar, ilustrar la situación actual de algunos de los determinantes señalados. Se aclara que no se abordaron todos los propuestos en el esquema por cuestiones de espacio y de disponibilidad de la información. Para su realización se tomaron básicamente fuentes secundarias actualizadas provenientes de informes de instituciones nacionales e internacionales.

En el diagrama, se presenta una adaptación del modelo conceptual de la CDSS (2), al campo alimentario y nutricional para el caso colombiano. En él se muestran los determinantes derivados del contexto socioeconómico, político y ambiental que condicionan la situación alimentaria y nutricional de la población colombiana en sus diferentes niveles. Inicialmente se presentan aquellos determinantes estructurales de naturaleza global que definen la producción y el precio y la comercialización de los alimentos a nivel mundial y que tienen consecuencias directas en el acceso y disponibilidad de alimentos al interior de cada uno de los países y en particular en Colombia.

 

El esquema también incluye los determinantes estructurales de nivel nacional como son la estructura, la tenencia y el uso de la tierra en Colombia, la importación de alimentos producto de los tratados de libre comercio, las políticas de protección social basadas en el manejo social del riesgo y no en los derechos de ciudadanía y las políticas de flexibilización laboral, entre otras. También se consideran como determinantes de la situación alimentaria y nutricional los valores y la cultura, que, por ejemplo, legitima la discriminación en contra de las mujeres, los indígenas, los afrodescendientes y los habitantes de algunos departamentos y regiones.

Estas condiciones de naturaleza estructural tienen como resultado más visible, tal como se plantea en la propuesta formulada por la CDSS de la OMS (2), una inequitativa distribución de las oportunidades educativas, los ingresos y las ocupaciones en contra de los más pobres y de quienes tienen menor poder político. Los ingresos, la educación y la ocupación, como se ha demostrado en diferentes estudios, constituyen la base material que en última instancia distribuye las oportunidades en materia de salud y, en este caso, las oportunidades en materia alimentaria y nutricional (4) . Por la naturaleza de los procesos históricos colombianos la estructura social también tiene como consecuencia el detrimento de la situación alimentaria y nutricional de algunos grupos sociales, como indígenas, la población afrodescendiente y quienes viven en los departamentos y regiones periféricas.

 

DETERMINANTES ESTRUCTURALES DE LA SITUACIÓN ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL EN COLOMBIA (DIAGRAMA)

Determinantes de la situación alimentaria y nutricional del nivel estructural

Un primer nivel de determinación está constituido por procesos de naturaleza estructural que operan a escala mundial y nacional. Esto supone considerar las condiciones internacionales del mercado, la desigualdad social y el cambio climático, así como las condiciones culturales, el sistema económico y político del país que tienen efectos significativos en la estructura social. Elementos que son centrales en la disponibilidad, el precio de los alimentos y la distribución inequitativa de estos. Hoy es evidente que los procesos que se dan a nivel regional y nacional están interconectados con el fenómeno de la globalización que involucra procesos económicos, financieros, políticos, ambientales, sociales y culturales que afianzan la integración y la dependencia comercial entre los países (5). Este fenómeno ha provocado grandes cambios en el comercio internacional de alimentos, tales como: aplicación de políticas que incentivan la utilización de biocombustibles, por lo tanto, el fortalecimiento de la relación del mercado de energía con el de alimentos (6); alta concentración de la producción de maíz (EEUU, Argentina y Brasil), trigo (EEUU, Francia y Canadá) y arroz (Tailandia, Vietnam e India) (7); incremento de las inversiones del sector financiero en materias primas (alimentos) (8-9), y expansión de las multinacionales de alimentos, especialmente en los países en vía de desarrollo. Como consecuencia de la volatilidad e inestabilidad del precio de los alimentos se ha incrementado la disponibilidad de aquellos con alta densidad calórica a precios muy bajos, lo que ha generado variaciones en los estilos de vida y la alimentación de la población (6,10).

A su vez, la globalización de la industrialización y el modelo de desarrollo mundial insostenible han causado un aumento acelerado de la temperatura global que genera variaciones climáticas extremas (sequías, inundaciones y olas de calor) (11), provocando disminución de los recursos hídricos, cambios en los ecosistemas y la biodiversidad (12), elementos que afectan directamente la producción de alimentos porque ocasionan reducciones de las áreas aptas para la agricultura y disminuyen el rendimiento de los cultivos (7,11). Estos impactos son mayores en las regiones más pobres del mundo, debido a su menor capacidad para adaptarse al cambio climático, lo que contribuye a la profundización de las inequidades entre países y dentro de ellos (12).

La globalización ha favorecido la concentración de capital, por lo tanto, ha permitido la persistencia de amplias brechas sociales entre las regiones y los países (13), que son evidentes en los indicadores de desarrollo social, por ejemplo, en el 2012 el índice de desarrollo humano (IDH) mundial fue de 0,69, pero presentó grandes diferencias en sus componentes entre los países con IDH muy alto y los de IDH bajo; en los primeros el ingreso nacional bruto (INB) per cápita promedio era 20 veces superior a los segundos. La esperanza de vida era un tercio más elevada y el promedio de nivel educativo de los adultos mayores de 25 años era superior aproximadamente tres veces (13). Del mismo modo, la tasa de pobreza extrema a nivel mundial pasó de 47% en 1990 a 24% en 2008, y continúa bajando (13-14), sin embargo, es notorio el comportamiento desigual del indicador entre países, mientras China logró disminuir la prevalencia del 60 al 13%, África Subsahariana tenía en 2008 una prevalencia del 47% (13).

Estas inequidades entre naciones hacen que los países en vía de desarrollo (excepto las economías emergentes) tengan desventajas comerciales en el mercado internacional que los hacen más vulnerables a la volatilidad del precio de los alimentos y al aumento de su dependencia alimentaria (9).  En este contexto, los países de ingresos bajos y medios han visto afectada la seguridad alimentaria y el estado nutricional de sus poblaciones; según la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), 870 millones de personas padecieron subnutrición en el periodo 2010-2012, de las cuales el 98% vivían en dichos países. con una evolución de la subnutrición desigual por regiones; mientras en Asia Sudoriental, Asia Oriental y América Latina la proporción de personas subnutridas ha disminuido, en Asia Meridional, África Subsahariana, Asia Occidental y África del Norte, aumentó (6).

Además, gracias a la expansión de las multinacionales, ha habido un aumento de la disponibilidad de productos procesados y bebidas azucaradas a bajos costos que, junto a otros factores como el sedentarismo, han favorecido el rápido aumento del sobrepeso y la obesidad. En el 2008, la OMS reportó una prevalencia de obesidad en los hombres de 10% y en las mujeres de 14%, es decir, ese año 500 millones de personas padecían esta enfermedad (15), pero también con una distribución desigual del fenómeno: en los países con ingresos altos la obesidad afecta mayormente a la población pobre (16-17), y en los países de medianos y bajos ingresos, cada vez es más frecuente la coexistencia de obesidad y el sobrepeso con la desnutrición en los hogares (18).

Determinantes estructurales del contexto colombiano

A pesar de que en Colombia se ha logrado un posicionamiento del tema alimentario y nutricional en la agenda pública, especialmente a partir del documento Conpes social 113 de 2008: Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (19), y más recientemente con la formulación del Plan Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional 2012-2019 (20), aún persisten problemas de naturaleza estructural y de alto impacto, uno de ellos es la concentración de la tierra. Situación que se evidenció en el 2011 donde el 15,4% de los departamentos de Colombia tenía un índice Gini de propiedad de la tierra superior a 0,8 (21).

Los escasos logros de la Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional se deben, en parte, a que dicha política está inscrita en el enfoque de manejo social del riesgo, que centra las acciones en la disminución de los riesgos a los que están expuestas las personas en pobreza extrema (22), sin garantizar el derecho a la propiedad y la alimentación de toda la población (23).

A partir de la década de los 80, Colombia implementó las reformas estructurales propias del modelo neoliberal: privatización, descentralización, reducción del gasto social, políticas sociales focalizadas, flexibilización de la legislación laboral, apertura económica y reestructuración del sistema de salud, entre otros. Cambios que no promovían la consolidación de condiciones que permitieran ampliar las capacidades de los diferentes actores de la sociedad para participar en los procesos políticos ni estar preparados para competir en el mercado internacional (24). Por el contrario, en el caso del sector agrícola las reformas afianzaron la concentración de la tenencia de la tierra y del poder político tradicional (con fuerte presencia en el Congreso de la Reública) privilegiando a los poseedores de la tierra, perpetuando así, las brechas sociales. De esta manera los rentistas, las transnacionales y los actores ilegales han sido los beneficiarios de los pocos avances que el país ha tenido en el sector agrario (21).

Lo anterior explica el problema de subutilización de la tierra que tiene Colombia. En el 2010 solo se usaba para la agricultura un total de 4,9 millones de hectáreas, mientras que la cantidad de tierra destinada para la producción pecuaria era de 39 millones de hectáreas (21,25), es decir, ese año en el país solo se utilizaba la quinta parte de la superficie apta para la producción de alimentos, mientras que la tierra empleada para la ganadería era dos veces el área idónea para desarrollar esta actividad (21,26). Esto, aunado a que en la última década los cultivos de palma de aceite se incrementaron con un promedio anual de 9% (27), y al aumento de más de 1.000% de la otorgación de títulos mineros en el mismo periodo (28). La conjugación de estos fenómenos ha afectado la producción de alimentos al utilizar las tierras aptas para la agricultura para otros fines (29-30).

El uso que actualmente se le da a la tierra en Colombia tiene efectos nocivos sobre las condiciones de vida de las poblaciones asentadas en los territorios rurales: reduce la disponibilidad de recursos naturales, concentra la tierra, aumenta los desplazamientos forzados y agudiza el conflicto agrario (21,29,31). Además, se ha encontrado que en los municipios donde se práctica la minería la proporción de población con necesidades básicas insatisfechas y/o con pobreza extrema es mayor porque esta práctica genera pocos empleos y agrava las problemáticas sociales (31-32).

Sin embargo, esta dinámica productiva responde a la política de comercio exterior del país, enfocada hacia la exportación de bienes minerales no reproducibles, ganado, algunas materias primas agrícolas, etanol y biodiesel (26). Por lo cual, la participación de los biocombustibles y del sector minero en el PIB del país se ha incrementado, mientras que la participación del valor agregado agrícola en el 2011 fue de 6,8 y la tasa promedio anual de variación de este fue de 0,9, una de las más bajas de Latinoamérica (33).

En el proceso de la inserción del país en el comercio internacional, el gobierno ha firmado 14 acuerdos comerciales (26), sin tener en cuenta los efectos adversos de estos para la producción interna, debido a las precarias condiciones de la agricultura nacional (34-35). Frente a esto, el Estado ha creado programas compensatorios que terminan en manos de los grandes y medianos productores, como en el caso de Agro Ingreso Seguro, sin solucionar los problemas estructurales (21). Como resultado de la política de comercio en la última década las importaciones de alimentos se han incrementado alrededor de un 13%. Debido a esto, en 2009, la dependencia de las importaciones de cereales alcanzó un 59% (36). Por el contrario, las exportaciones de alimentos en general disminuyeron, aunque hubo un aumento importante en la exportación de frutas y hortalizas que en el 2012 representaron 47% de las exportaciones (36). Esto significa que el país ha aumentado su dependencia alimentaria, pues aunque la balanza comercial nacional en el periodo 2003-2012 fue positiva, el coeficiente de autosuficiencia alimentaria, que indica la relación entre la producción interna de productos agropecuarios y el consumo nacional (21,26), presentó una tendencia decreciente (95 al 90%) durante este periodo (26,36).

De esta manera, cada vez somos más susceptibles a la volatilidad internacional de los precios de alimentos. Aunado a lo anterior, la disponibilidad y el acceso a los alimentos en el territorio nacional es más difícil porque tenemos una precaria infraestructura vial, no contamos con medios de transporte adecuados para trasladar alimentos (26), el 10% de la población ha sufrido desplazamiento forzado (37) y se utilizan tierras aptas para la agricultura en cultivos ilícitos. Todo esto se ha traducido en menor producción, pérdidas para pequeños agricultores y altos precios de los alimentos para los consumidores en las zonas del país en las que no se producen (26).

Inequidades entre clases y grupos sociales

Los elementos mencionados en los párrafos anteriores determinan la posición socioeconómica que las personas pueden alcanzar en la sociedad. Si bien, en Colombia ha mejorado la tasa de desempleo, alrededor de 9% en 2013, aún continúa siendo una de las más altas de Latinoamérica y presenta inequidades por sexo; mientras en las mujeres era de 14% en los hombres la cifra era de 10% (38-39). Además, el mejoramiento de estas cifras se ha dado gracias al aumento de los empleos informales que representan más del 60% del mercado laboral del país (38,40). Lo que genera grandes diferencias sociales porque la mayoría de las personas con empleo informal y menor remuneración salarial son las que viven en la zona rural o pertenecen a los estratos socioeconómicos más pobres y, a su vez, tienen menor nivel educativo (41).

Del mismo modo, el país logró bajar la incidencia de la pobreza y pobreza extrema en el periodo 2002-2011, sin embargo, aún persisten profundas inequidades entre zonas, departamentos y áreas metropolitanas. Por ejemplo, en el 2010 la incidencia de pobreza extrema en la zona rural era 3,2 veces la de la zona urbana y, mientras Pasto tenía una incidencia de pobreza extrema de 11 y 43% de pobreza, Bucaramanga presentaba 1 y 11%, respectivamente (26,42). Lo mismo ocurre con el índice de pobreza multidimensional para Colombia (IPM) (43): en el 2011 la incidencia de pobreza nacional fue de 29%, pero la incidencia en la zona rural fue dos veces la de la zona urbana y, mientras en el Atlántico la incidencia fue de 42% en Bogotá fue de 12% (42).

De acuerdo con los datos presentados por el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE) en el 2011, el índice de Gini de ingresos es de 0,54 (42), uno de los más altos de América Latina (38,44). Esto, debido a que las políticas públicas y sociales aplicadas en el país no intervienen los determinantes estructurales mencionados en los párrafos anteriores, por el contrario, benefician a grupos particulares y no a la sociedad en su conjunto; por ejemplo, en el 2008 alrededor de tres cuartas partes de las transferencias monetarias estatales favorecieron al 20% de la población más rica del país, mientras que los pobres solo recibieron el 3% (41).

Ferreira y Meléndez (45) argumentan que al aplicar el índice de oportunidades humanas (IOH), indicador que permite estimar en qué medida las circunstancias al nacer de un individuo determinan su acceso a los servicios básicos para su desarrollo productivo en la edad adulta, en Colombia se encuentra que la educación de los padres, la ubicación (urbano-rural) y la región donde se nace son los factores que más inciden en la inequidad de oportunidades, es decir, los colombianos tenemos una estructura social que no permite escapar de las condiciones de nacimiento (44,46).

Expresiones de las inequidades en la situación alimentaria y nutricional

Las inequidades sociales y económicas de Colombia se expresan en las diferencias que existen en la prevalencia de inseguridad alimentaria en el hogar (ISAH) entre clases sociales, grupos étnicos, regiones, departamentos, zonas y municipios del país. Los resultados de varias investigaciones indican que las mayores prevalencias de ISAH se presentan en los departamentos con más proporción de población en situación de pobreza, en la zona rural y entre las personas clasificadas en el nivel uno del Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (Sisben) (47-49). La Encuesta nacional de situación alimentaria y nutricional, 2010 (ENSIN) revela que la prevalencia de ISAH en el país fue de 43%, con grandes diferencias entre la zonas, regiones y según el género y el nivel educativo del jefe del hogar. En la zona rural la prevalencia es 19 puntos porcentuales mayor que la zona urbana, el número de hogares que tienen algún grado de ISAH en la población clasificada en el nivel 1 del Sisben es el doble (60%) que el de la población del nivel 4 o más (29%) (49), la región Atlántica es la que tiene mayor prevalencia y fue la que presentó mayor incremento con respecto a la situación encontrada en la ENSIN 2005, al pasar de 52 a 58%, mientras que Bogotá logró pasar de 33 a 29% en 2010 (50). Los hogares con mayor prevalencia de ISAH son los que tienen jefatura femenina y aquellos donde el jefe del hogar solo tiene educación primaria (49). La encuesta también revela una relación entre la inseguridad alimentaria en el hogar con la doble carga de la malnutrición (coexistencia de la desnutrición en niños y el exceso de peso en adultos en un hogar) porque más de la mitad de los hogares que presentaron ISAH tenían menores de 18 años desnutridos y menores de edad y adultos con sobrepeso u obesidad (49).

Inequidades en el estado nutricional de la población colombiana

No obstante en el periodo 2005 a 2010 se disminuyó en 2,7 puntos porcentuales la prevalencia de desnutrición crónica en los menores de 5 años, este continúa siendo uno de los mayores problemas nutricionales, debido a que, si bien, el porcentaje nacional de niños menores de 4 años con retraso en el crecimiento es de 13%, existen enormes diferencias entre departamentos, según estatus socioeconómico medido por nivel del Sisben, etnia y nivel educativo de las madres (49). Por ejemplo, mientras en Vaupés la prevalencia fue de 35%, en Putumayo fue de 10% y en la población de nivel de Sisben 1 el porcentaje de niños fue casi el doble que el del nivel 4 o más. Asimismo, en 2010 los hogares en los que las madres no tenían ningún nivel educativo el número de niños con desnutrición crónica fue cuatro veces mayor que en los hogares donde las madres tenían un nivel educativo superior (49).

Otro gran problema nutricional de la población colombiana en la última década es el incremento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad. Según la ENSIN 2010 (49), el 51% de la población, entre 18 y 64 años, tiene algún grado de exceso de peso, de la cual el 16,5% presenta obesidad, es decir, 2,8 puntos porcentuales más que en la ENSIN 2005 (50). Este indicador tiene el mismo comportamiento inequitativo que la desnutrición crónica, con diferencias significativas de obesidad según el estatus socioeconómico de las personas, los hogares, el sexo y entre departamentos; esto se refleja en el porcentaje de personas con educación superior con obesidad (14%), en contraste con las que no tiene nivel educativo (17%); en las mujeres (20%) es casi el doble que en los hombres, y por departamentos, en San Andrés y Providencia fue de 27% y en Antioquia fue de 15%.

Estas inequidades en la prevalencia de obesidad en Colombia por nivel socioeconómico, educativo y por sexo, también han sido demostradas en otras investigaciones, como la realizada por Acosta (51), en la cual se compararon los resultados de la ENSIN 2005 y 2010 donde se halló una relación inversa de la obesidad con el nivel socioeconómico y el nivel educativo de las mujeres. Además, se han documentado diferencias de acuerdo con las condiciones socioeconómicas al interior de municipios, como es el caso de Medellín, donde se encontró mayor porcentaje de población con obesidad en los estratos medio y bajo, así como mayor prevalencia en las personas con menor nivel educativo y en quienes provienen de familias cuyos ingresos son menores a dos salarios mínimos (52).

 

CONCLUSIONES

El enfoque planteado en este documento supone comprender la complejidad e interdependencia de la situación alimentaria y nutricional. Por lo tanto, abordar los problemas desde esta visión implica analizar la dinámica de los procesos económicos, políticos y sociales propios del país en relación con un mundo globalizado, donde han aumentado las inequidades y se privilegia el crecimiento económico y la acumulación de ciertos grupos económicos por encima del ejercicio pleno de los derechos de las personas.

Así como la globalización implica la dependencia económica, política y comercial de los países, también significa la difusión de las inequidades en el estado nutricional y de salud de las personas porque disminuye la capacidad de los estados nacionales para definir sus propias políticas, no promueve la generación de empleo formal, causa mayor concentración de la riqueza e impulsa un patrón de consumo universal. Condiciones que disminuyen las disponibilidad y el acceso de la población a una alimentación adecuada. 

A su vez, la historia de Colombia ha estado marcada por la exclusión de los beneficios del desarrollo en contra de un amplio sector de la sociedad, lo que ha generado y alimentado conflictos sociales de diferente naturaleza. Este entramado de factores agudiza las inequidades en el estado nutricional de la población.

 

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