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INTRODUCCIÓN
La deficiencia de vitamina A constituye un grave problema de salud pública en los países de bajos ingresos, su principal causa es el déficit crónico de vitamina A en la dieta, lo que lleva a bajos depósitos orgánicos de retinol y, cuando es persistente, afecta directamente varias funciones como el crecimiento tisular, el metabolismo y la resistencia a las infecciones 1. En casos graves, cuando el aporte de la dieta de cualquiera de las formas de vitamina A es muy bajo por un tiempo prolongado, conduce a la xeroftalmía, primera causa de ceguera infantil prevenible, a la disminución de la resistencia a las infecciones y a un mayor riesgo de mortalidad 2. Los niños pequeños y las mujeres gestantes son los grupos más vulnerables a dicha deficiencia 2,3. La función primordial de la vitamina A se encuentra principalmente en el ojo, donde tiene dos tareas importantes: mantiene las estructuras oculares y participa en la conversión de la luz a impulsos nerviosos en la retina 4,5.
Las poblaciones que sufren de pobreza y de pobreza extrema son las más afectadas por deficiencia de vitamina A 6. En Panamá, alrededor del 90 % de los hogares en extrema pobreza no cubren ni el 70 % de la recomendación diaria de este micronutriente; en los hogares pobres esta cifra alcanza el 80 %; y en los hogares no pobres esta proporción llega a ser del 49 % 7. A pesar de lo anterior, en Panamá la deficiencia de vitamina A no es considerada como un problema de salud pública a nivel nacional. Sin embargo, un estudio que se realizó en niños y niñas menores de 5 años a nivel nacional mostró que las cifras de prevalencia en el área indígena eran elevadas, lo que afecta principalmente a las niñas y niños de 12 a 23 meses de edad 8. Para la población adulta, no existen datos actuales sobre deficiencia de esta vitamina. Sin embargo, los hábitos alimentarios se desarrollan e instalan durante los primeros años de vida y están fuertemente influenciados por el círculo familiar 9,10, siendo las madres quienes mayor influencia tienen sobre la adquisición de hábitos alimentarios saludables en los niños 10,11.
Por otro lado, la biofortificación es el proceso de incrementar el valor nutricional de los cultivos mediante el fito-mejoramiento convencional o el uso de biotecnología 12,13. En la biofortificación, el objetivo es mejorar los niveles de micronutrientes en los cultivos. Actualmente, la biofortificación es parte de las estrategias nacionales que se implementan en Panamá para la prevención de deficiencias de micronutrientes, junto con la suplementación, fortificación de alimentos y diversidad de la dieta 14. Existe evidencia de la efectividad de los cultivos biofortificados contra las deficiencias de micronutrientes 15,16. Estudios realizados en Indonesia, Bangladesh y Filipinas han reportado que la sustitución del arroz blanco por el biofortificado disminuye la prevalencia de carencia de vitamina A 16. En otro estudio en Zambia, con maíz biofortificado rico en betacaroteno, se observó que su consumo fue más eficaz para incrementar la retención sérica en comparación con el maíz convencional 17.
De igual manera, el camote con más betacarotenos (provitamina A) forma parte de una canasta de cultivos biofortificados, estudiados en el Instituto de Investigación Agropecuaria de Panamá (IDIAP), para ofrecer variedades con buenas características agronómicas y, a la vez, fuentes de micronutrientes para combatir deficiencias nutricionales en el país, en particular para las áreas indígenas y campesinas rurales a nivel nacional. Así mismo, existe evidencia de la efectividad del camote biofortificado en mejorar la ingesta de vitamina A en comunidades rurales de Mozambique 18. Por lo tanto, se ha propuesto utilizar camote biofortificado en comunidades rurales campesinas e indígenas de Panamá. Sin embargo, una problemática enfrentada es que en el país no existe el consumo del camote como parte del patrón alimenticio habitual. Por lo anterior, el presente estudio tiene como objetivo determinar si el camote color naranja biofortificado es aceptado en la comunidad rural de El Copé y en la comunidad indígena de Chichica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño de estudio y población
Se realizó un estudio piloto observacional descriptivo de corte transversal. El universo lo conformaron todas las amas de casa que viven en la comunidad de Chichica, ubicada en la comarca indígena de Ngäbe-Buglé en el distrito Müná, y en la comunidad de El Copé, ubicada en la provincia de Coclé en el distrito de Olá. Las comunidades pertenecen a una región indígena y a una rural campesina respectivamente, en la República de Panamá. La muestra intencional final fue de 50 mujeres mayores de 18 años quienes fueron seleccionadas mediante una convocatoria abierta en ambas comunidades. Para validar la aceptabilidad de las preparaciones propuestas, se planteó una metodología participativa mediante la aprobación de las amas de casa, ya que son quienes en su mayoría deciden sobre la elección y preparación de alimentos en la familia. El estudio se realizó de mayo a junio de 2016.
Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron mujeres mayores de 18 años, amas de casa provenientes de la Comarca Ngäbe-Buglé (comunidad Chichica) y de la provincia de Coclé (comunidad de El Copé). Se excluyeron aquellas mujeres embarazadas y las que reportaron padecer disfagia o tener problemas de dentadura.
Preparación de recetas con camote biofortificado
Se eligieron cuatro recetas basadas en el patrón de preparación y consumo tradicional, en las cuales se hizo la sustitución o inclusión del camote biofortificado. Las recetas elaboradas fueron 1) tamal de camote: se utilizó camote hervido, pollo, culantro, y en la comunidad de Chichica además se utilizó apio; 2) camote asado: al camote se le realizaron pequeños cortes y se sazonó con mantequilla, sal y culantro; 3) refresco de camote: se utilizó el camote hervido sin sal y luego se trituró hasta lograr una consistencia de puré, se agregó agua, azúcar y algunos trozos de piña; y 4) pesada de camote: se utilizó camote hervido sin sal, se trituró hasta lograr una consistencia de puré, luego se colocó en una cacerola y se le agregó canela, azúcar y fécula de maíz para espesar. Las cuatro recetas fueron realizadas por amas de casa de cada comunidad, se utilizaron instrumentos básicos de uso diario en la cocina rural. Cada paso para la elaboración de la receta (ingredientes y procedimientos) fue validada días previos a la recolección de los datos en la Universidad de Panamá, bajo la supervisión de un equipo conformado por dos nutricionistas idóneas, dos tesistas de la Escuela de Nutrición y Dietética y un chef; las recetas fueron elaboradas por dos amas de casa provenientes de áreas rurales, y luego evaluadas sensorialmente por un grupo de 15 panelistas, todas mujeres mayores de 18 años provenientes de la universidad de Panamá (entre estudiantes y personal administrativo).
Inducción a participantes
Se inició con la inducción a las participantes explicando el tipo de estudio y su finalidad, el paso a paso de cómo responder el cuestionario de encuesta y de cómo se llevaría a cabo la evaluación de las preparaciones mediante escala hedónica de acuerdo con el sabor.
Evaluación sensorial de aceptabilidad y preferencia
Se codificaron los envases de las muestras y se sirvieron las recetas por separado. La prueba de aceptabilidad se inició con un primer grupo de dos preparaciones en horas de la mañana y el segundo grupo de dos preparaciones en horas de la tarde. Se utilizó la escala hedónica para evaluar cada receta, seguida de la prueba de preferencia entre ambas muestras presentadas 19. Para el presente estudio la característica evaluada fue el sabor. Las respuestas se clasificaron de 1 a 5 con caritas, siendo el puntaje (1) no me gusta nada; (2) no me gusta; (3) ni me gusta, ni me desagrada; (4) me gusta; y (5) me gusta mucho. Para determinar si la receta fue aceptada, se tomaron los puntajes del 3 al 5. La prueba de preferencia permite determinar el mayor agrado de una receta sobre la otra y determinar si hay o no diferencias.
Frecuencia de consumo semanal de alimentos y puntaje de diversidad dietética en el hogar con ampliación a grupos de alimentos fuente de vitamina A
Se utilizó un cuestionario de frecuencia de consumo semanal de alimentos fuente de vitamina A, el cual incluyó cuatro categorías de respuesta: 1) nunca; 2) una vez a la semana; 3) de 2 a 3 veces por semana; y 4) mayor o igual a cuatro veces por semana. El cuestionario incluyó 14 alimentos conocidos como fuente de vitamina A y disponibles al momento del estudio 20,21. Los alimentos incluidos fueron zapallo, zanahoria, pixbae (también conocido como chontaduro), maíz amarillo, ajíes, espinacas, berro, vegetales de hojas verdes, papaya, mango, tomate, hígado de res y leche de vaca. A pesar de que el camote no estuviera disponible, ni que formara parte del patrón de alimentación en ambas localidades, se incluyó intencionalmente a fin de determinar si efectivamente era conocido o desconocido.
Las preguntas formuladas para el puntaje de diversidad dietética fueron tomadas de la Guía de Indicadores de Puntaje de Diversidad Dietética en el Hogar, de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), ampliada para llevar un seguimiento del mayor consumo de estos alimentos, o grupos de los mismos, fuente de vitamina A. En el formato del cuestionario ampliado se incluyeron como grupos de alimentos individuales frutas y verduras, que se pueden cultivar en los patios de las casas y que se conocen por su alto contenido de vitamina A 22.
Análisis de contenido de vitamina A del camote biofortificado
Para el análisis de la cantidad de betacaroteno, las muestras de camote biofortificado que se utilizaron en el estudio fueron enviadas al Laboratorio de Calidad Nutricional del Centro Internacional de Agricultura Tropical (CIAT), en Colombia. El análisis se realizó con la prueba cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC) para la obtención de resultados 23. Para la conversión de betacaroteno (provitamina A) en vitamina A se utilizó el siguiente factor de conversión: 1 µg de retinol = 6 µg de betacaroteno, de acuerdo con las normas del Codex Alimentarius24. Además, se realizó la comparación de contenido de vitamina A del camote biofortificado con otros alimentos fuente de vitamina A de uso frecuente en la dieta panameña, de acuerdo con la tabla de composición de alimentos del INCAP en Guatemala 25.
Análisis estadístico
La información de la encuesta fue ingresada y procesada utilizando el programa de análisis estadístico Stata 11.0 (StataCorp, College Station, Texas, EE. UU.). Las pruebas de aceptabilidad fueron analizadas con la Tabla Roessler 26, para pruebas unilaterales con un nivel de probabilidad al 5 %. De acuerdo con esto, para el Copé, la aceptabilidad se consideró significativa cuando se obtuvo aprobación por más de 14 participantes y, en el caso de Chichica, cuando fue aceptable por más de 21 participantes. Los datos fueron presentados de forma descriptiva utilizando mediana y rango intercuartílico o frecuencia y proporción (%). Para comparar los datos según comunidad (El Copé - rural campesina frente a Chichica - rural indígena), se utilizaron pruebas de proporciones para dos poblaciones y Wilcoxon Man-Whitney. La significancia fue establecida cuando el valor p de las pruebas fue menor de 5 %.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
A todas las participantes se les informó el propósito del estudio, los procedimientos y los potenciales riesgos y beneficios. Posteriormente se les solicitó firmar una forma de consentimiento previo, libre e informado. La participación fue voluntaria y no hubo remuneración monetaria ni en especie. Se obtuvo además autorización y apoyo del IDIAP para realizar el estudio. El presente trabajo forma parte de las actividades del Proyecto Nacional de Biofortificación denominado Agro Nutre Panamá, cuyo objetivo es contribuir a reducir el hambre oculta en áreas de pobreza y pobreza extrema a través del desarrollo, producción y consumo de cultivos biofortificados. A su vez, el proyecto Agro Nutre tiene el propósito de contribuir a mejorar la seguridad alimentaria y nutricional de la población, a través del apoyo a la agricultura familiar campesina e indígena.
RESULTADOS
Características sociodemográficas de la población participante en las pruebas sensoriales
Se evaluaron 50 amas de casas, 62 % de la comunidad Chichica y 38 % en El Copé. El 58 % de las participantes de Chichica y el 42 % en El Copé se clasificaron en edades entre 34-49 años. En Chichica, el 3 % de las amas de casa encuestadas no asistió a la escuela, el 32 % no terminó la primaria y solo un 3 % reportó educación universitaria; mientras que en El Copé, el 42 % de las amas de casa encuestadas alcanzó la secundaria completa y el 16 % reportó nivel universitario. Se observó diferencia significativa en educación secundaria completa según comunidad, 16 % Chichica, frente al 42 % en El Copé (prueba de proporciones, p=0,0421). En cuanto al estado civil, el 90 % de las amas de casa de la comunidad en Chichica están unidas/casadas, en El Copé lo está el 68 %; no se observó diferencia significativa (prueba de proporciones, p=0,0504). La mediana y rango intercuartílico de miembro por familia fue de 4 (3) por hogar en Chichica, mientras que en El Copé fue de 3 (1), se observó diferencia significativa (prueba de Wilcoxon Mann-Whitney, p=0,0043) (Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas de la población participante en las pruebas sensoriales
* Datos presentados como frecuencia y proporción (), valores p corresponden a la prueba de proporciones para dos poblaciones
† Dato presentado como mediana (p50) y rango intercuartílico (p75- p25), valor p corresponde a la prueba de comparación de medianas de Wilcoxon Mann-Whitney.
Frecuencia de consumo de alimentos fuente de vitamina A
La tabla 2 presenta los alimentos fuente de vitamina A de mayor consumo semanal, considerándose alto cuando se reportaba consumo de 2-3 veces por semana y ≥ 4 veces por semana, siendo para ambas comunidades el mango (79 %), ajíes (75 %) y la leche (50 %) los de mayor frecuencia. Los alimentos de menor consumo, cuando se reportó nunca o una vez por semana, fueron berro (98 %), espinaca (94 %), zapallo (90 %) y zanahoria (81 %). En ambas comunidades, para el camote, se reportó consumo de nunca (100 %).
Diversidad dietética
Entre los alimentos más consumidos en ambas localidades se encuentran cereales (94 %), azúcar y miel (96 %) y café y té (88 %) (Tabla 3).
Tabla 3 Diversidad dietética por comunidad
Valores presentados como frecuencia y porcentaje.
*Valores p corresponden a la prueba de proporciones para dos poblaciones.
Al comparar ambas localidades, se encontraron diferencias en la diversidad dietética. El grupo de amas de casa de Chichica manifestó mayor consumo de raíces y tubérculos (prueba de proporciones, p=0,0052); y mayor consumo de vegetales y hortalizas (prueba de proporciones, p=0,0061). Mientras que el grupo de amas de casa en El Copé refirió mayor consumo de frutas color naranja y otras (prueba de proporciones, p=0,0333); mayor consumo de carnes y vísceras (prueba de proporciones, p=0,0288); y mayor consumo de leche y productos lácteos (prueba de proporciones, p=0,000).
Evaluación de la aceptabilidad y preferencia
En cuanto al camote asado, el 37 % de las amas de casa entrevistadas señaló “me gusta”. Sin embargo, 35 % de las residentes en Chichica señaló “me gusta mucho”. Con relación al tamal de camote, de las amas de casa entrevistadas, el 65 % de las de Chichica y el 68 % de las de El Copé seleccionaron “me gusta mucho”. Cabe destacar que ninguna de las entrevistadas señaló “no me gusta nada” ni “no me gusta”. En lo que respecta a la pesada de camote, se encontró que el 68 % de las amas de casa de El Copé y el 58 % de las de Chichica escogió “me gusta mucho”. Finalmente, sobre el refresco de camote, el 77 % de las amas de casa entrevistadas en la localidad de Chichica señaló “me gusta mucho”. Sin embargo, en El Copé, el 53 % solo respondió “me gusta”.
Los resultados de aceptabilidad de las cuatro recetas para pruebas unilaterales lograron un nivel de significancia del 5 %, según Tabla de Roessler en ambas comunidades. En la comunidad del Copé, el mínimo de aprobación de aceptabilidad por cada preparación de acuerdo con dicha metodología debía ser ≥14 participantes, en todas se logró la aceptabilidad esperada. De la misma manera, en la comunidad de Chichica, el mínimo de aprobación de aceptabilidad fue estimado en ≥21 participantes, este valor se obtuvo para las cuatro preparaciones (Tabla 4).
Tabla 4 Pruebas unilaterales y nivel de probabilidad para la aceptabilidad sensorial de recetas a base de camote biofortificado
Tabla de Roessler para pruebas unilaterales. * Valor de significancia establecida en 5 %.
De acuerdo con la preferencia para preparaciones saladas, al comparar el camote asado frente a tamal de camote, la receta que las amas de casa prefirieron tanto en El Copé (83 %) como en Chichica (97 %) fue el tamal de camote, no se observó diferencia significativa de preferencia por comunidad (prueba de proporciones, p=0,112).
Por otro lado, en cuanto a la preferencia para preparaciones dulces, la pesada de camote en El Copé presentó el 74 %, en comparación con el 39 % en Chichica. Por el contrario, el refresco de camote tuvo una preferencia del 26 % en El Copé, y del 61 % en Chichica. Se observó diferencia significativa en ambas comunidades (prueba de proporciones, p=0,0163) (Tabla 5).
Análisis de contenido de betacaroteno del camote biofortificado
La variedad de camote utilizada para realizar las recetas en este estudio presentó un contenido total de vitamina A de 1000 µg/100 g de equivalente de retinol, utilizando el factor de conversión 1 µg de retinol = 6 µg de betacaroteno; de acuerdo con las normas del Codex Alimentarius, el contenido de beta caroteno es de 6000 µg/100 g.
DISCUSIÓN
De las cuatro recetas evaluadas: camote asado, tamal de camote, pesada de camote y refresco de camote, utilizando la tabla de Roessler 26, se puede afirmar que todas se consideran aceptadas por las amas de casa de ambas comunidades. Entre las recetas preferidas están el tamal de camote para ambas comunidades, el refresco de camote en Chichica y la pesada de camote en El Copé. El camote no es un alimento de uso frecuente en las comunidades campesinas e indígenas participantes en el estudio. Sin embargo, la aceptabilidad de las preparaciones evaluadas fue alta o muy alta para las cuatro recetas.
Dado que este es el primer estudio en Panamá sobre aceptabilidad y preferencia de recetas con camote biofortificado, solo se puede comparar con experiencias fuera del país. Similar a lo reportado en el presente estudio, en Brasil en el año 2011 se hizo un estudio sensorial con 100 estudiantes de una escuela pública de Río de Janeiro utilizando pasteles, en una muestra A elaborados con harina de trigo y en una muestra B utilizando 40 % harina de camote; el resultado indicó que para los participantes no había diferencias entre los pasteles y se les asignó una puntuación alta en ambos casos; lo que apoya la noción de que es posible sustituir ingredientes o incluir el camote como parte de recetas tradicionales 27.
El camote biofortificado ha dado resultados positivos además en Mozambique, en un estudio realizado por Low et al. (2007) y en donde la introducción del camote naranja biofortificado tenía por objetivo aumentar la ingesta de vitamina A y las concentraciones de retinol sérico en niños pequeños 18. El estudio fue de diseño experimental controlado por episodios de infecciones, inflamación y otros factores de confusión. Los niños del grupo intervenido (n=498) fueron más propensos que los niños del grupo control (n=243) a consumir camote biofortificado y más en la última semana (55 % frente a 8 %, p<0,001). Se observó que la ingesta de vitamina A fue muy superior en los niños que consumían camote biofortificado en comparación con los niños del control. El retinol sérico aumentó en 0,100µmol/L en los niños del grupo intervenido y no aumentó significativamente en los sujetos control 18. Por lo tanto, la biofortificación de alimentos con alto contenido de vitamina A ha sido sugerido como un método efectivo para combatir la deficiencia de este micronutriente en otras regiones del mundo 16,28,29.
El camote biofortificado es un alimento rico en betacaroteno, por lo que es un alimento fuente de vitamina A, que si se utiliza como substituto de otro ingrediente en preparaciones tradicionales o se incorpora al patrón de alimentación usual, puede ayudar controlar o prevenir la deficiencia de vitamina A en Panamá, principalmente en las áreas indígenas donde se presenta una prevalencia de deficiencia de vitamina A del 23,6 % 8.
Por lo tanto, la variedad de camote denominada “cucula”, empleada en el presente estudio, puede ser considerada con “alto” contenido en vitamina A, según las Directrices para el Uso de Declaraciones Nutricionales y Saludables (CAC/GL 23-1997; CAC/GL 2-1985) del Codex Alimentarius24,30. Al comparar el camote biofortificado que contiene 1000 µg/100 g de equivalente de retinol con otros alimentos fuentes de la localidad, se observa que el aporte alcanzado fue superior a lo que suministrarían el mango (38 µg/100 g), los ajíes dulce (18 µg/100 g), la leche (28 µg/100 g) e incluso el camote color naranja convencional (710 µg/100 g), según los valores de la tabla de composición de alimentos del INCAP 25,31. De acuerdo con las recomendaciones dietéticas diarias del Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá 32, una mujer entre 30 y 59 años requiere 450 µg/día de vitamina A y un niño entre 12 y 23 meses requiere 210 µg/día de este micronutriente. Por lo anterior, una porción de 50 g de camote biofortificado cubriría el requerimiento de una mujer en edad fértil y una porción de 25 g cubriría el requerimiento de un niño de 12 a 23 meses.
De los resultados obtenidos de la frecuencia de consumo semanal, se destaca que los alimentos de mayor consumo semanal (2-3 veces por semana y ≥ 4 veces por semana) fueron mango, ajíes, leche. La mayor frecuencia de consumo semanal de alimentos fuente de vitamina A que se observó fue en el mango, sugiriendo que esto se debe a que la recolección de datos fue en el mes de junio, y los meses entre mayo-julio corresponden al tiempo de cosecha de los mangos maduros 33. En cuanto a la diversidad dietética, los alimentos de mayor consumo fueron cereales, azúcar y miel, fruta color naranja, condimentos, café y té. Estos hallazgos sugieren que el patrón alimentario en áreas rurales se basa en pocos grupos de alimentos, y predominan los cereales y otros cultivos agrícolas. Otro aspecto importante es que el estudio se realizó durante la temporada de cosecha de mango, por lo que el consumo reportado de frutas color naranja también fue elevado, lo que puede cubrir las demandas de betacaroteno durante dicho período. Sin embargo, la disponibilidad de estos alimentos el resto del año es baja en estas zonas.
La promoción y educación alimentaria y nutricional sobre el cultivo de camote biofortificado a nivel comunitario y con grupos de mujeres o de amas de casa de ambas comunidades ha sido sugerido como efectivo para combatir las deficiencias de micronutrientes 34,35, debido a que el 90 % de ellas expresaron querer conocer los beneficios y el 98 % señalaron querer aprender a preparar el camote. Sin embargo, se requieren intervenciones a largo plazo para incorporar en el patrón de alimentación habitual el uso de camote biofortificado, así como otros rubros ricos en micronutrientes. Además, se hace necesario incentivar la producción de este tipo de cultivos saludables y vincularlo con otras políticas económicas y sociales tales como los programas de alimentación escolar, de apoyo a la agricultura familiar campesina y a los programas productivos. A nivel de los consumidores, se hacen necesarias estrategias de mercadeo social para promover el consumo de este tipo de alimentos ricos en vitamina A, lo cual pudiera incrementar la posibilidad de acceso a mercados a los pequeños productores.
Algunas de las limitantes que se presentaron en este trabajo fueron la dificultad de convocatoria, principalmente en El Copé; el corto tiempo para desarrollar las preguntas; y el escaso recurso humano capacitado a nivel comunitario para la promoción y consumo del camote en áreas rurales. A pesar de las limitaciones, algunas de las fortalezas identificadas fueron que se trata de una investigación que aportará datos a nivel comunitario de áreas rurales campesinas e indígenas de difícil acceso de Panamá y que se contó con el financiamiento y la disposición de apoyo logístico en general por parte del IDIAP y del apoyo técnico de las instituciones participantes a nivel nacional del Proyecto AgroNutre Panamá.
En conclusión, las cuatro recetas evaluadas: camote asado, tamal de camote, pesada de camote y refresco de camote, fueron aceptadas en su totalidad por las amas de casa de ambas comunidades. En cuanto a la preferencia, para preparaciones saladas sobresale el tamal en ambas comunidades; para preparaciones dulces, en El Copé se prefirió la pesada de camote, mientras que en Chichica se prefirió el refresco de camote. Es necesario apoyar la producción y consumo del camote en las áreas con deficiencia de vitamina A, e implementar otros cultivos biofortificados en Panamá que ofrezcan aportes significativos de micronutrientes.
