Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
El nutricionista en Chile es un profesional de nivel universitario (equivalente a nutricionista-dietista o licenciado en nutrición en otros países latinoamericanos), sustentado en una formación académica de base científica y ética, lo cual le permite desarrollar competencias específicas que independizan su desempeño en diferentes campos de aplica ción, dentro de los que se encuentran educación, industria, investigación, nutrición colectiva, comunitaria y clínica; diferenciándolo de esta manera de otros profesionales de la salud (1). En Chile, el total de nutricionistas es de 12 348 (2), y se destaca que hay un déficit de aproximadamente 800 nutricionistas requeridos según el nivel de complejidad regulado bajo la Norma Técnica de Servicios de Alimentación y Nutrición del Ministe rio de Salud, 2005 (norma citada en3,4).
Entre las funciones en las que participa el nutricionista las más relevantes en cuanto a la prescripción dietética (PD) son dar indicaciones del soporte nutricional junto al equipo multidisciplinario; elegir la fórmula enteral o parenteral; monitorear la tolerancia y aportes realizados por las distintas vías de administración; prescribir una adecuada evolución con el fin de lograr la meta nutricional que cada paciente requiere; ejecutar el desarrollo e implementación del plan alimentario y los cuidados que debe tener al alta, entre otras innumerables funciones (5).
La mayoría de los pacientes hospitalizados sufre de algún grado de desnutrición intrahospitalaria (6-9), que puede alcanzar entre un 19-80 % (10,11). Sus causas se ven relacionadas con la enfermedad de base, incremento en la demanda de nutrientes, tra tamientos farmacológicos, suspensión de la ingesta y prescripción de dietas restrictivas; no obstante, la falta de tamizaje nutricional al ingreso y la ausencia de una intervención nutricional precoz generan una mayor tasa de infección y pérdida de masa muscu lar, provocando un aumento en la estadía y costos hospitalarios (12,13). Al mismo tiempo, una PD inadecuada también afectará de manera nega tiva los valores nutricionales en sangre, lo que demuestra así la gran importancia en cuanto a la participación del profesional nutricionista (14). Sin embargo, la acción de prescribir proviene de dejar una indicación o nota en la ficha clínica, que es efectuada por el médico, quien es el responsable legal de este documento (15).
Dentro de los factores que pueden interferir con la participación en la indicación de la PD se encuentran definiciones poco claras de responsabilidades, falta de formación suficiente de los nutricionistas, pacientes poco participativos, precaria cooperación entre los equipos de salud y desinterés de las autoridades (16). El tratamiento nutricional que recibe el paciente se realiza con frecuencia de forma fragmentada, descoordinada y bajo criterios diversos (16).
La responsabilidad de los cuidados nutricionales de los pacientes recae en el profesional nutricionista; sin embargo, esta se ve afectada por el insuficiente número de nutricionistas en diversas instituciones (17). Situación que quedó demostrada en el estudio realizado en los hospitales públicos de Chile en el año 2012, en el cual la insuficiente dotación de nutricionistas alcanzaba el 57 % con respecto a lo indicado en las normativas vigentes. El accionar del nutricionista también se ve afectado por la ausencia de registro del peso y la talla en la ficha clínica, evidenciada en un estudio realizado por Nutrition Day (18).
El objetivo del presente estudio fue describir el nivel de participación del nutricionista clínico en la PD en los hospitales públicos y privados de Chile.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de tipo exploratorio, descriptivo, correlacional. Se envió vía correo electrónico un cuestionario a 306 nutricionistas clínicos, la base de datos fue obtenida del Ministerio de Salud y del Colegio de Nutricionistas, ya que no existe en Chile un registro oficial de nutricionistas clínicos. Se tomaron como criterios de inclusión ser nutricionistas del área clínica de establecimientos hospitalarios públicos de Chile, desempeñarse en atención directa entregada a pacientes hospitalizados y tener al menos un año de ejercicio profesional. Y como criterio de exclusión, ser nutricionista clínico que no estuviera a cargo de pacientes hospitalizados.
El cuestionario constó de 21 preguntas, seis de ellas con respuesta abierta y 15 de selección múltiple. Este cuestionario tuvo por objetivo evaluar el nivel de participación del nutricionista en la PD en pacientes hospitalizados, tanto al ingreso como en su posterior evolución y al alta; y se cruzó con las variables años de experiencia laboral en el área clínica, realización de cursos de especialización en nutrición clínica, cursos de posgrados, número de pacientes, horas dedicadas al área clínica y cantidad de servicios clínicos que mantiene a cargo. En la elaboración del cuestionario se utilizó el software SurveyMonkey, para construir una encuesta que se envía por correo electrónico.
Análisis estadístico
Los datos fueron traspasados a una planilla de Excel. Dentro de la encuesta se asignó un puntaje específico en las preguntas 8-14,16,18,20 y 21 del cuestionario; por medio de este puntaje se de terminaron los rangos de baja (bajo los 8 puntos, equivalente a <60 %), media (entre 8-11 puntos, correspondiente a 60-80 %) y alta participación (sobre los 11 puntos que equivale a >80 %), con un puntaje máximo de 14 puntos.
Estas preguntas están enfocadas directamente en conocer la participación del profesional nutricionista en la PD. Se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar la normalidad de las variables continuas, se utilizó la mediana y el rango intercuartículo para comparar el nivel de participación en la prueba test de Kruskal-Wallis.Se utilizó el programa SPSS® 22.0 y se consideró significativo un p <0,05.
RESULTADOS
De los 306 nutricionistas a los que se les envió la encuesta, 112 la respondieron en su totalidad, dos eran profesionales que no ejercían en el área clínica, por lo que fueron eliminados del estudio. Quedaron así 110 nutricionistas participantes, de los cuales el 60 % pertenecía al sector público y el 40 %, al sector privado. El 50 % de la población encuestada tenía seis años de experiencia clínica; las horas diarias dedicadas al servicio clínico presentaron una mediana de 6 horas. El 41,8 % de los encuestados tenía entre 26 y 50 pacientes a su cargo; el 23,6 %, entre 8 y 25; el 22,7 %, entre 51 y 75; y el 11,9 %, más de 76 pacientes a su cargo, siendo el número más alto un total de 350 pacientes por nutricionista.
El 99 % de los nutricionistas podía sugerir cambios en la PD, ya fuera de forma oral o escrita; el 95 % de los casos eran considerados en la siguiente indicación médica. Un 45 % de las sugerencias realizadas al médico para modificar regímenes eran registradas siempre en la ficha clínica, un 32 % de estas sugerencias eran registradas casi siempre y un 13 % eran registradas a veces.
Por otro lado, un 6 y un 4 % reportaron que el re gistro en ficha clínica lo realizaban casi nunca y nunca, respectivamente (Tabla 1).
Con respecto a la especialización (diplomado) o posgrado (maestría/doctorado), un 43 % de los nutricionistas encuestados contaba con diplomado y un 8 %, con una maestría. Un 39,1 % de los encuestados se desempeñaba en un servicio clínico; un 31,8 %, en dos servicios clínicos; un 15,5 % tenía a su cargo cuatro o más servicios clínicos, y un 13,6 %, tres servicios clínicos. La participa ción del nutricionista clínico en la PD al inicio del tratamiento correspondía a un 9,1 %, siendo esta indicación otorgada mayormente por el médico en conjunto con el nutricionista. En la realización de la PD de evolución, la participación del nutricionista aumentó a un 32,7 %, disminuyendo la prescripción otorgada por parte del médico de turno o tratante; finalmente, en la PD realizada al alta, la participación del nutricionista correspondió a un 56,4 % (p<0,01) (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución del personal que realizó la prescripción dietética del paciente en diferentes momentos del proceso
PD: prescripción dietética.
El 96 % de los encuestados podía sugerir modificaciones en la PD de inicio, evolución o alta, cuando esta no era realizada por ellos. Un 4 % señaló que no era posible sugerir modificaciones. El 94 % de los encuestados manifestó que conversaba con el médico para asesorar la correcta PD en un paciente cuya condición lo ameritara; un 67 % discutía con el médico cuando era necesario recomendar fórmulas enterales; un 65 % de los profesionales conversaba con el médico para modificar un régimen mal formulado por otro profesional; y, finalmente, un 1 % de los encuestados no se comunicaba con el médico. Se identificaron los cuatro motivos más frecuentes por los cuales no era realizado el registro de sugerencias en la ficha clínica; se destacaron la falta de tiempo con un 30 %; ficha clínica no disponible en un 16 %; sugerencias conversadas con el médico en un 12 %; y otro 12 % indicó que el motivo era por olvido del médico (Tabla 3).
La visita diaria se realizó mayoritariamente de manera individual en un 74,5 % de los casos. En cuanto al registro de la evaluación nutricional, un 74,5 % de los casos fue registrado siempre. Por otro lado, un 35,5 % hizo el registro de la evaluación nutricional en la ficha clínica de todos los pacientes siempre; un 16,4 % lo hizo casi siempre; un 7,3 % de los nutricionistas (8 personas) lo hizo a veces; y el 2 % restante solía no realizar el regis tro de evaluación nutricional en ficha clínica.
Con respecto al registro de la evaluación nutricional en la ficha clínica para la totalidad de los pacientes del servicio que tuvieran a cargo, el 35,5 % de los encuestados realizó siempre el registro en todos los casos; un 28,2 % de los nutricionistas realizó casi siempre el registro en todos los casos; un 22,7 % lo realizó a veces; un 9,1 % casi nunca; y un 4,5 % nunca realizó el registro de la evaluación nutricional en la ficha clínica de todos sus pacientes. La participación que poseía el nutricionista en la PD se encontró en un nivel medio (44 % de los encuestados); un 36 % se presentó con un nivel de participación alto; los encuestados restantes se encontraron con nivel de participación bajo, que correspondía a un 20 % del total. Finalmente, se observó dependencia entre las variables años de experiencia y horas dedicadas al servicio, con un valor p<0,05, en cuanto a las variables restantes no indican dependencia (Tabla 4).
DISCUSIÓN
El principal resultado del estudio muestra que el nivel de participación del nutricionista en la PD corresponde a un nivel medio; además, los nutricionistas con mayor experiencia y menos camas asignadas presentan una mayor participación en la PD. Dentro de los factores que intervienen en esta participación se encuentra el alto número de pacientes por servicio asignado al nutricionista, teniendo que dedicarse a más de un servicio a la vez y encontrando un número de pacientes superior a lo recomendado e indicado en un estudio realizado en Chile (4). En el presente estudio los resultados indicaron que los nutricionistas con más años de experiencia y más horas dedicadas al servicio presentaron mejor nivel de participación en la PD.
El presente estudio muestra, al igual que el estudio de Crovetto et al. (4), la problemática de la falta de dotación de nutricionistas en centros hospitalarios de carácter público, ya que en este sector el nutricionista debe abarcar un gran número de pacientes, lo que impide una atención personalizada y de calidad -ejemplo de esto es la elevada prevalencia de desnutrición intrahospitalaria en Latinoamérica (10,19-21)-, sin políticas claras, en especial en Chile donde no hay un registro sistemático de esta problemática y con desconocimiento absoluto de las actuales prevalencias de desnutrición intrahospitalarias, ya que no existen publicaciones ni registros del Gobierno.
Por otra parte, la evidencia muestra que ha aumentado el interés en el apoyo nutricional como una intervención terapéutica, lo que ha llevado a la necesidad de más nutricionistas calificados que trabajen en servicios específicos (22,23). Están surgiendo pruebas de que la atención nutricional otorgada por el nutricionista se proporciona mejor y se logra un resultado superior del paciente (24-26).
En conclusión, una de las funciones diarias del nutricionista es la participación en la PD, debiendo ser una actividad propiamente de este profesional, y en la cual debe mantener una participación activa con el fin de contribuir en el bienestar nutricional de cada paciente. La participación en las actividades detalladas es clasificada como media, de acuerdo con los parámetros evaluados por el estudio.
La alta demanda de pacientes y la escasa dotación de nutricionistas en el área clínica en los distintos servicios de salud, públicos o privados en Chile, desencadenan que el nutricionista deba asumir un mayor número de responsabilidades y funciones, ya sean de carácter administrativo, elaboración de alimentos, así como también asumir la supervisión nutricional de un mayor número de servicios, lo que le impide mantener una activa participación en conjunto con el equipo de salud durante el inicio y evolución de la estadía hospitalaria de cada paciente, bien sea prescribiendo o sugiriendo alguna indicación nutricional. Se hace necesario una mayor participación tanto en la PD como en la evaluación nutricional y en el monitoreo nutricional.
