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INTRODUCCIÓN
El peso al nacer, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define como el primer peso del neonato, justo después del nacimiento, y se presenta como un estado que condiciona la buena salud o posibles condiciones de enfermedad de manera inmediata al nacimiento o posteriores a este (1). Las mediciones de peso varían de adecuado peso al nacer (entre 2500 y 4000 g), pequeño para la edad gestacional o bajo peso al nacer (menor de 2500 g), muy bajo peso al nacer (inferior a 1500 g), grande para la edad gestacional (superior a los 4000 g) y macrosomía (superior a 4500 g); esta última se denominó en la presente investigación como exceso de peso del recién nacido (2).
El bajo peso al nacer es un problema significativo de salud pública en todo el mundo y está asociado a una serie de consecuencias a corto y largo plazo. En total, se estima que entre un 15 y un 20 % de los recién nacidos en todo el mundo presentan bajo peso al nacer, lo que supone más de 20 millones de neonatos cada año (3). La gran mayoría de casos se presentan en países de ingresos bajos y medios, especialmente en los grupos de población más vulnerables (4). En Colombia, la incidencia es del 9,5 % en los últimos años, y en la última década se ha pasado de 70 a 90 nacimientos con bajo peso al nacer por cada 1000 nacidos vivos (5).
En contraste, a nivel mundial, la proporción de macrosomía varía en diferentes poblaciones entre el 5 y el 20 %, y es una de las principales complicaciones en el embarazo (6). En Colombia, en una investigación a partir del registro de nacido vivo del Departamento Administrativo de Estadísticas Vitales en los años 2002 a 2011, se registraron cerca de 6 000 000 de nacimientos y el bajo peso al nacer fue de 3,8 %, mientras que la macrosomíase presentó en el 4,5 % de los recién nacidos a término (7).
Las condiciones de peso del recién nacido en su mayoría están determinadas por antecedentes maternos y circunstancias que durante el periodo de gestación afectan directa o indirectamente el desarrollo fetal. Se han reportado causas genéticas, así como factores de exposición materna de tipo ambiental, antropométricos y de estilos de vida (8). En contraste, el bajo peso al nacer se asocia con múltiples factores, entre los que se han señalado las características antropométricas, nutricionales, socioculturales y demográficas de la madre; los antecedentes obstétricos y condiciones patológicas que afectan la funcionalidad y suficiencia placentaria; las alteraciones fetales, así como exposiciones ambientales (9).
Tanto el bajo peso al nacer como la macrosomía tienen consecuencias que se asocian a una mayor morbilidad, mortalidad infantil y materna. Los bebés con bajo peso al nacer corren un riesgo mayor de morir durante los primeros meses y años. Los que sobreviven son propensos a sufrir alteraciones del sistema inmunológico y a presentar mayor incidencia de enfermedades crónicas, como diabetes y cardiopatías (10). Por otro lado, el parto vaginal de un feto macrosómico presenta mayores complicaciones para la madre, tales como trabajo de parto prolongado, hemorragia posparto y lesiones del canal del parto, y el feto puede presentar asfixia perinatal. El traumatismo durante el parto es el factor que más contribuye al incremento de la morbilidad neonatal, por lo que, en sí, la macrosomía aumenta el número de partos quirúrgicos. A su vez, la macrosomía se asocia con tasas excesivas de morbilidad neonatal, con tasas cinco veces más altas de hipoglucemia severa y un aumento duplicado en la ictericia neonatal (11).
Con base en lo anterior, el objetivo de este estudio fue identificar los factores sociodemográficos, los antecedentes patológicos, la actividad física y las características alimentarias de las madres, que se relacionan con la variabilidad en el peso de los recién nacidos atendidos en la red de la institución prestadora de salud (IPS) Metrosalud de Medellín en 2018.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional analítico de una cohorte retrospectiva de 400 gestantes que fueron atendidas en control prenatal entre febrero y noviembre de 2018 en alguna de las sedes de la IPS Metrosalud de la ciudad de Medellín. Cada sede de la IPS fue informada de la investigación y desde la parte de enfermería del programa de control prenatal se encargaron de llamar a los investigadores principales para la inclusión de las participantes. Las gestantes fueron incluidas si su periodo de gestación era de 12 o menos semanas. La información sociodemográfica y clínica fue tomada desde la historia clínica; la información sobre actividad física, exposición a sustancias psicoactivas y características alimentarias fue autorreportada por medio de una encuesta que se realizó directamente a las participantes. La historia clínica de cada gestante fue nuevamente revisada cuando nacieron los bebés para obtener el resultado de su peso en ese momento; esta fue la variable dependiente del estudio. De las 400 gestantes iniciales, 271 contaban con el registro del peso al nacer y estos fueron los incluidos en los análisis.
Las variables independientes fueron características de las madres de tipo sociodemográfico, como edad; lugar de residencia, zona urbana o rural; estado civil, gestante con o sin pareja; estrato socioeconómico, de acuerdo con el autorreporte y lo registrado en los servicios públicos domiciliarios; el Índice de Masa Corporal (IMC); la duración del embarazo y el número de controles prenatales; el nivel educativo, primaria incompleta, primaria completa, secundaria incompleta, secundaria completa; ingresos mensuales en salarios mínimos legales colombianos y, además, se registró el sexo del bebé.
Los antecedentes clínicos y patológicos registrados fueron obesidad, embarazo previo, aborto en el último embarazo, preeclampsia en el último embarazo y anemia en el último embarazo. También se indagó por la exposición a sustancias, como haber fumado alguna vez en la vida, exposición a humo de cigarrillo en el trabajo y haber consumido alguna vez sustancias psicoactivas.
La actividad física se midió de acuerdo con el número de caminatas por semana y las características alimentarias, por ejemplo, el consumo periódico en el mes de cereales, como arroz, alimentos a base de maíz o trigo; proteínas, como carnes rojas o blancas; alimentos ultraprocesados, como embutidos y productos enlatados; suplementos dietarios, como malteadas y multivitamínicos, como ácido fólico, sulfato ferroso o calcio; productos lácteos y derivados y verduras.
Análisis estadístico
El análisis descriptivo se realizó a todas las variables resumiendo las de naturaleza cualitativa a través de frecuencias absolutas y relativas. Se probó la normalidad con el estadístico de Kolmogorov-Smirnov; las variables peso del recién nacido y edad de la madre presentaron distribución normal y fueron resumidas por el promedio y la desviación estándar; las variables IMC, duración del embarazo en semanas y el número de controles prenatales no distribuyeron de forma normal, por tanto, se presentó la mediana y el rango intercuartílico Q1-Q3. El análisis bivariado se realizó relacionando los antecedentes clínico-patológicos, la exposición a sustancias psicoactivas, la actividad física y las características alimentarias con el peso al nacer; para ello se hizo un análisis crudo no ajustado estimando los coeficientes de regresión no estandarizados mediante regresiones lineales simples. Se verificó el cumplimiento de supuestos, como distribución normal de la variable dependiente e independencia de las observaciones. A nivel inferencial, se consideró una asociación significativa cuando el valor de p fue inferior a 0,05. Se calculó además la diferencia de medias con su respectivo intervalo de confianza al 95 %.
Para el análisis ajustado, se determinaron los coeficientes de regresión no estandarizados de cada covariable por medio de un modelo de regresión lineal múltiple con fines explicativos, razón por la cual no se verificaron los supuestos de los residuales. Al modelo ingresaron las variables aborto en el último embarazo y consumo de alimentos ultraprocesados por criterio estadístico Hosmer- Lemeshow (valor p<0,25). Las variables haber fumado alguna vez, preeclampsia en el último embarazo, aborto el último embarazo, consumo de lácteos, proteínas y suplementos dietarios ingresaron por relación plausible, y la variable sexo del bebé, que sería controlada, ingresó por ser potencial confusor. El modelo se ejecutó con el método de retención enter para obtener los coeficientes de regresión de todas las variables consideradas. Los análisis estadísticos fueron realizados en el software estadístico Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS) versión 21 (licencia Universidad CES).
RESULTADOS
La edad promedio de las embarazadas fue de 24±6 años, con una edad mínima de 13 años y máxima de 43 años. La mediana del IMC de las embarazadas fue de 24,1 (21,3-28). La duración mínima del embarazo fue de 25 semanas y la máxima, de 42, con una mediana de 39 (38-40). La mediana de controles prenatales fue de 6 (3-9).
El 97,5 % de las embarazadas vivía en la zona urbana, el 72 % de ellas contaba con pareja, el 82,3 % pertenecía al estrato socioeconómico 1 y 2, el 70,5 % tuvo estudio máximo hasta la secundaria completa y el 63,3 % contó con ingresos entre 1 y 2 salarios mínimos (Figura 1).
El 16,8 % de las embarazadas presentó obesidad, el 48,3 % estuvo en embarazo previamente, el 25,4 % tuvo antecedente de aborto en el último embarazo, el 7,3 % presentó antecedente de preeclampsia y el 6,9 % presentó anemia en el último embarazo. En cuanto al consumo de sustancias, el 41,8 % había consumido cigarrillo alguna vez en la vida, el 13,8 % de las encuestadas consideró que se expone bastante al humo de cigarrillo en su trabajo y el 25,6 % reportó antecedente de haber consumido sustancias psicoactivas alguna vez en su vida.
Con respecto a la actividad física, el 45,5 % de las madres realizó caminatas seis días o más por semana, el 44,3 % permaneció sentado cuatro días o más por semana. En cuanto a las características alimentarias de las madres, en el primer trimestre del embarazo, el 82,3 % consumió lácteos y derivados y el 72,8 % consumió verduras. El 4,5 % consumió proteínas, el 19,5 % consumió suplementos dietarios, el 24,8 % consumió cereales y el 12,5 % consumió alimentos ultraprocesados (Figura 2).
El 53,2 % de los recién nacidos fue del sexo masculino. El peso mínimo fue 1560 g y el máximo 4470 g, el promedio fue de 3150±446 g (IC95 % 3096-3203).
Al comparar el peso de los recién nacidos, se encontró que el peso promedio de los niños fue de 3201,3 g y el de las niñas, de 3080 g, con una diferencia de 121 g (p=0,02; IC95 % 13,3-227,2). En la muestra, el peso promedio de los recién nacidos fue mayor en aquellos cuyas madres presentaron obesidad o embarazos previos, y menor en bebés cuyas madres tuvieron antecedente de aborto, presentaron preeclampsia o tuvieron anemia en el último embarazo, aunque sin diferencias estadísticamente significativas.
En cuanto a los hábitos de la madre, se encontró que el peso promedio de los recién nacidos fue menor en la muestra de bebés cuyas madres tuvieron exposición al humo de cigarrillo en el trabajo al igual que de madres que habían fumado o consumido alguna sustancia psicoactiva alguna vez en su vida. A nivel inferencial, no se encontraron diferencias estadísticas de acuerdo con los antecedentes clínicos patológicos o la exposición a sustancias (Tabla 1).
Tabla 1 Relación entre antecedentes patológicos y consumo de sustancias de las madres con el peso del recién nacido
* Pregunta realizada a las madres con embarazo previo n = 131.
† Valores de p según análisis de regresión lineal simple.
SPA= substancias psicoactivas.
Con respecto a las características alimentarias en el primer trimestre del embarazo, se encontró que el peso promedio de los recién nacidos fue mayor en la muestra de aquellos cuya madre consumió proteínas, lácteos y derivados y suplementos dietarios, o cuya madre no consumió verduras, cereales o alimentos ultraprocesados, sin diferencias estadísticamente significativas.
En cuanto a la actividad física, se encontró que en promedio el peso del recién nacido fue mayor en aquellos cuyas madres realizaron actividad física. A nivel inferencial, no se encontraron diferencias estadísticas de acuerdo con las características alimentarias o la realización de actividad física (Tabla 2).
Tabla 2 Relación entre características alimentarias y actividad física de las madres
† Valores de p según análisis de regresión lineal simple.
En el análisis ajustado multivariado, con base en las variables ingresadas al modelo, se encontró una relación similar a lo hallado en el análisis bivariado crudo: el embarazo previo, el consumo de lácteos y derivados, el consumo de proteínas, el consumo de alimentos ultraprocesados y de suplementos dietarios como condiciones que llevaron a un mayor peso de los recién nacidos de la muestra con respecto a recién nacidos de madres sin estas condiciones. En tanto que haber fumado, preeclampsia en el último embarazo y aborto son condiciones que influyen en un recién nacido con menor peso, respecto a aquellos cuyas madres no tuvieron estas condiciones.
A excepción del embarazo previo, a nivel inferencial, ninguna de las relaciones ajustadas fue estadísticamente significativa (Tabla 3).
DISCUSIÓN
El promedio de peso del recién nacido fue de 3150 g IC95 % 3096-3203. La edad promedio de las madres fue de 24±6 años, el 82,3 % pertenecía al estrato socioeconómico 1 y 2, el 70,5 % tuvo estudio máximo hasta la secundaria completa y el 63,3 % contó con ingresos entre 1 y 2 salarios mínimos. Los factores presentes en las madres de recién nacidos con un mayor peso fueron embarazo previo, consumo de lácteos y derivados, consumo de proteínas y de suplementos dietarios. Mientras que haber fumado alguna vez en la vida, antecedente de preeclampsia, parto previo, aborto en el último embarazo y consumo de alimentos ultraprocesados se presentaron en madres de recién nacidos con menor peso.
El peso promedio de los recién nacidos fue de 3150 g (IC95 % 3096-3203), lo que indica que la mayoría de los recién nacidos se encuentra en los valores establecidos por la OMS como peso normal. Datos similares se encontraron en el estudio de Estrada et al. (7), con información procedente del Registro de Nacido Vivo de Colombia del Departamento Administrativo de Estadísticas Vitales (DANE), en el que el promedio de peso al nacer fue de 3206±434 g.
En relación con el número de años cumplidos por la madre, en este estudio se estimó que en promedio tuvieron 24 años de edad, en su mayoría pertenecieron a estratos bajos y bajo nivel de escolaridad.
Datos similares sobre el perfil sociodemográfico de las madres se encontraron en un estudio realizado por Agudelo et al. (12) en la ciudad de Medellín, entre 2010 y 2017, en el cual se identificó que las madres tuvieron una mediana de edad de 24 años y el 75,4 % de ellas se encontraba entre los 19 y 34 años; el nivel educativo predominante fue secundaria-universitaria en el 81,1 % de los casos, y el 74,6 % pertenecía a un nivel socioeconómico bajo. Estos hallazgos se encuentran en consonancia con las características de la población blanco de atención por Metrosalud IPS, institución de carácter público que atiende en mayor proporción a pacientes del régimen subsidiado y de los estratos socioeconómicos bajos de la ciudad.
En el modelo explicativo, se ingresó como variable de ajuste confusor el sexo del bebé, el cual demostró que en los nacidos vivos de sexo masculino se aumentó de manera significativa el peso al nacer (β: 196,2 IC95 %: 7,5-385,1). Estos resultados son consistentes con los análisis de Duc Vu et al. (13), quienes mediante una revisión sistemática concluyeron que los neonatos varones experimentan un mayor peso al nacer. Esta relación fue evidenciada por Meshram et al. (14) en población india y por González-Cossío et al. (15) en población mexicana.
Una gestante reportó haber fumado alguna vez en la vida, lo que representó un factor que redujo en 90,9 gramos el peso del bebé al nacer, hallazgo coherente con los de un estudio de caso y control realizado en Guangdong, China, que reveló que la exposición prenatal al humo de tabaco se asocia de forma independiente con riesgo de bajo peso al nacer (16). Un estudio prospectivo de España demostró que cada unidad adicional de tabaco consumida diariamente en el tercer trimestre condujo a una reducción de 32 gramos en el peso al nacer (17).
De manera similar, en el metaanálisis que condujo Abraham et al. (18), se demostró que el tabaquismo materno durante el embarazo se asocia con una reducción de las medidas fetales después del primer trimestre de gestación; en particular, la reducción del tamaño de la cabeza y la longitud del fémur, lo cual tiene relación directa con el peso del recién nacido. Así también, Banderali et al. (19) evidenciaron que el tabaquismo de los padres durante el embarazo y la lactancia tienen efectos negativos sobre la salud a corto y largo plazo. La revisión sistemática de Carreras et al. (20) encontró que la exposición de humo de tabaco de segunda mano es un factor atribuible al bajo peso al nacer.
En población china, Huang et al. (21) demostraron que la exposición intrauterina a humo de tabaco ambiental aumenta el riesgo de tener un bebé con bajo peso al nacer, y el apetito podría mediar parcialmente en su relación. En esa misma línea, el estudio de Jian Li et al. (22) evidenció el efecto de la exposición de humo de tabaco por parte de los maridos sobre el peso al nacer. El producto tóxico del cigarrillo actúa sobre el lecho vascular y provoca alteraciones circulatorias, lo que atenta contra la oxigenación, la nutrición fetal y, por ende, ocasiona bajo peso al nacer (23). De la misma manera, la presencia de disruptores endocrinos, como el bisfenol A, comúnmente encontrado en cigarrillos, puede conllevar alteraciones hormonales que afectan las medidas antropométricas del bebé (24).
Para Colombia, existe un gran reto en términos de formulación de estrategias e intervenciones para reducir la exposición al humo de tabaco y al humo de leña en favor de la salud materna e infantil (25), pues la evidencia científica es contundente frente a los beneficios de un ambiente libre de humo. En Inglaterra, este tipo de medidas logró un impacto beneficioso estimado inmediato en los resultados de los nacimientos en general (26).
Un estudio de cohorte prospectivo con 19 811 mujeres con parto único en el norte de Tanzania concluyó que la preeclampsia previa aumenta el riesgo de preeclampsia actual, muerte perinatal, bebé con bajo peso al nacer y parto prematuro (27). Mientras que Villar et al. (28) analizaron 39 615 embarazos, de acuerdo con los datos del ensayo de atención prenatal de la OMS, y demostraron que tanto la preeclampsia como la hipertensión gestacional se asocian con un mayor riesgo de muerte fetal, morbilidad y mortalidad neonatales graves.
Claros et al. (29) reportaron en población colombiana que los hijos de madres con preeclampsia/ eclampsia tuvieron 270 g menos al nacer. Estos hallazgos son consistentes con los de esta investigación, en la que se encontró que los antecedentes de preeclampsia reducen 78,3 gramos el peso al nacer en la población de estudio. Esta relación puede estar dada porque la hipertensión en la preeclampsia o eclampsia produce un envejecimiento precoz de la placenta y a veces asociación a toxemias que pueden generar un medio hipóxico con posterior restricción del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer (30).
La paridad previa también fue una variable que aumenta el peso al nacer (β: 786,2 IC95%: 76,8- 1495,6), diferencia que fue estadísticamente significativa (valor p=0,031), lo cual va en la misma línea del estudio realizado en el Hospital Regional de Ayacucho Perú, en el periodo 2017-2019, en el que se encontró que por cada parto previo el peso del bebé aumenta en 25 gramos (31). Datos similares se encontraron en el estudio de Ponce et al. (32) en una población de madres mexicanas; en este se encontró que mujeres con tres o más embarazos tienen mayor probabilidad de recién nacidos con macrosomía. En contraste, Rodríguez et al. (33) demostraron que la paridad mayor a cuatro aumenta en un 85 % la probabilidad de bajo peso al nacer (OR: 1,85) (33).
En relación con el antecedente de aborto, en un estudio de cohorte en el sur de Etiopía, se encontró que esta condición aumenta el riesgo de bajo peso al nacer (RR 1,87 IC95 % 2,53-12,5) (34). Además, Kelkay et al. (35) establecieron, también en un estudio llevado a cabo en Etiopía, la asociación entre aborto previo y bajo peso al nacer (ORA 2,37: IC95 % 1,15-4,88) (35), al igual que en estudios realizados por Nazari et al. (36) en la República Islámica de Irán, por Ferraz et al. (37) en Brasil y por Padrón et al. (38) en Cuba. Estos hallazgos también se evidenciaron en el presente estudio (β: - 135,1 IC95 %: -379,6-109,4).
El consumo de alimentos tiene preponderancia social y cultural marcada con impacto directo en el peso del recién nacido (39). En la población de estudio, se encontró frecuente consumo de lácteos y derivados, pero bajo consumo de proteínas representadas en carnes rojas y blancas. Datos similares se reportaron en el estudio de Rey-Vilchez et al. (40) en madres cubanas; en estas se encontró dieta inestable e insuficiente en el 2,0 % de aquellas que tuvieron recién nacidos con peso normal y en el 40 % de las mujeres cuyos recién nacidos tuvieron bajo peso al nacer (40).
Rodrigues et al. (41) encontraron, en madres atendidas en Río de Janeiro, Brasil, que el consumo de alimentos ultraprocesados, como dulces y embutidos, se asoció con bajo peso al nacer en el recién nacido. En contraste, Rohatgi et al. (42), en población estadounidense, reportaron que el consumo de alimentos ultraprocesados conlleva un incremento en el porcentaje de adiposidad corporal total en el neonato (42).
La inclusión de suplementos dietarios en la alimentación materna se ha relacionado en diversos estudios como un factor protector del bajo peso al nacer. Middleton et al. (43) encontraron mediante revisión sistemática de la literatura que la inclusión de ácido omega 3 fue un factor protector con RR 0,90 IC95% 0,82-0,99. En tanto que Farías et al. (44) reportaron que la suplementación materna con ácido docosahexaenoico contribuye a un menor riesgo de bajo peso al nacer (p=0,03 RR 0,65; IC95 % 0,44-0,96).
En general, la desnutrición materna se asocia con el peso del recién nacido, dada la captación y la ganancia ponderal escasa. La nutrición deficiente durante el embarazo, el inadecuado intercambio feto-materno, así como el metabolismo anormal de proteínas, lípidos, carbohidratos y minerales en la madre propician la utilización insuficiente de los nutrientes por el feto y afectan su desarrollo (45).
En la presente investigación, no se incluyeron variables maternas que también podrían ayudar a comprender este fenómeno, por ejemplo, aquellas relacionadas con la seguridad alimentaria; aspectos psicológicos de las madres, como ansiedad y depresión; embarazos no deseados; actividad laboral de las madres, y factores ambientales.
Esta investigación tuvo algunas limitaciones, entre las cuales estuvo la imposibilidad de medir de forma directa algunas variables de importancia en el resultado peso del recién nacido, como son las medidas de crecimiento intrauterino, que incluyen la restricción del crecimiento, el tamaño del fémur y el ponderado fetal. De igual forma, las variables incluidas de hábitos y de características alimentarias corresponden al autorreporte de las madres y no a una observación directa del consumo o a una medida de micro y macronutrientes en laboratorio. Por otro lado, no se midieron otras variables, posiblemente, relacionadas de tipo ocupacional, ambiental o genético.
En conclusión, se encuentra que los factores de la madre que se presentaron en recién nacidos con mayor peso fueron el embarazo previo, el consumo de lácteos y derivados, el consumo de proteínas y de suplementos dietarios. En contraste, haber fumado alguna vez en la vida, antecedente de preeclampsia, parto previo, aborto en el último embarazo y consumo de alimentos ultraprocesados se presentaron en madres de recién nacidos con menor peso. Las diferencias son estadísticamente significativas únicamente en la variable embarazo previo.
