INTRODUCCIÓN

Actualmente, el mundo ha conseguido disminuir la propagación del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), en concordancia con uno de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) propuesto por las Naciones Unidas, el cual establece el desafío de poner fin a la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) para el 2030 ¹. En la Argentina, a finales del 2021, se estimó que 140 800 personas tenían VIH, de las cuales el 17% desconoce su diagnóstico. En la provincia de Córdoba se reportaron 582 nuevos casos, correspondientes al 8,3% sobre el total del país. El VIH no tiene cura, pero su tratamiento ha permitido mejorar la calidad de vida e incrementar la supervivencia de los infectados. En el país, se calcula que el 80% tiene acceso a tratamiento antirretroviral (TARV) ², que consiste en la combinación de varios fármacos cuya finalidad es inhibir la replicación viral. De esta manera, solo permanecen pequeñas cantidades de virus en sitios en los que no se expande la infección, lo que favorece la recuperación del sistema inmune y, por consiguiente, evita el desarrollo de enfermedades oportunistas y la progresión a SIDA, para lo cual es fundamental la adherencia al tratamiento ³. Sin embargo, su uso crónico genera la aparición de nuevos problemas de índole nutricional y metabólico, como el síndrome de lipodistrofia que incluye trastornos de la distribución de la grasa corporal, del metabolismo lipídico y de la glucosa. Estos efectos adversos son más frecuentes en personas tratadas con inhibidores de la proteasa (IP), aunque también parecen intervenir factores dependientes del individuo y de la propia infección ^4,5.

En función de sus repercusiones y teniendo en cuenta el aumento de la población envejecida VIH+, tiene mayor relevancia el impacto a largo plazo del TARV sobre el perfil lipídico y glucémico, pues constituye un riesgo aumentado para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, además del riesgo presente en la población latinoamericana dada la creciente carga de obesidad y síndrome metabólico en la región ^6,7. En consecuencia, se estima que el riesgo de sufrir un infarto de miocardio en esta población es un 50% mayor que en las personas sero negativas, principalmente con la utilización de esquemas que contienen IP y ciertos Inhibidores de la transcriptasa inversa ^8,9.

Por otra parte, es frecuente la deficiencia de micronutrientes debido a múltiples causas como la ingesta alimentaria inadecuada por falta de acceso económico, monotonía alimentaria o alteraciones digesto-absortivas producto de la infección por VIH, del TARV o secundaria a infecciones oportunistas ¹⁰. En este contexto, los países de América Latina atraviesan una transi ción nutricional en la cual la desnutrición coexiste con el sobrepeso, la obesidad y las deficiencias de micronutrientes. Particularmente en Argentina, los estudios poblacionales más recientes han reportado un 66,1% de exceso de peso ¹¹. Asimismo, son escasos los estudios que evalúan la ingesta de nutrientes y el estado nutricional, la mayoría de estudios abordan estos temas de manera independiente.

Por lo general, la atención de las personas con VIH/SIDA se enfoca en los tratamientos farmacológicos y las manifestaciones clínicas, lo que deja en segundo plano los aspectos nutricionales. Si bien una adecuada alimentación no tiene repercusiones sobre la prevención o cura de la infección, el asesoramiento nutricional debe ser un pilar fundamental en todas las fases de la enfermedad, ya que contribuye a retrasar su pro gresión, mantener un óptimo funcionamiento del sistema inmunológico y así mejorar la calidad de vida de las personas infectadas ¹².

Por lo expuesto, resulta relevante analizar el estado nutricional de las personas con VIH bajo TARV, con la finalidad de conocer la ingesta de macro y micronutrientes que permita tanto prevenir como tratar alteraciones metabólicas y deficiencias nutricionales, además de mantener el peso corporal y un mejor estado de salud; por medio de un abordaje integral e interdisciplinario, que incluya la promoción de una alimentación saludable y equilibrada.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y correlacional en un nosocomio referente en la atención ambulatoria de personas con VIH. El protocolo fue aprobado por tres entidades: la Comisión de Regulación y Asesoramiento de Trabajos Científicos del Hospital Rawson, el Comité Institucional de Ética de Investigación en Salud del Niño y del Adulto del Polo Hospitalario (Acta N.°128) y el Consejo de Evaluación Ética de Investigaciones en Salud de la provincia de Córdoba (Registro N.° 3848). Las personas que accedieron voluntariamente a participar firmaron el consentimiento informado.

La muestra fue de carácter intencional, no probabilístico y se incluyeron 59 sujetos mayores de 18 años, de ambos sexos, con VIH bajo TARV, sin ninguna otra patología de base y un recuento de linfocitos T CD4 ≥ 200/mm3, en el período 2019- 2020. Se excluyeron las mujeres embarazadas y aquellos sujetos que descontinuaron el TARV o presentaron discapacidades cognitivas o físicas, neoplasia, síndrome de malabsorción, enfermedad hematológica o renal crónica.

De las historias clínicas se obtuvieron los datos demográficos: género, edad y lugar de procedencia, y los valores bioquímicos de los últimos 12 meses: colesterol total (CT), triglicéridos (TG), colesterol LDL (col-LDL), colesterol HDL (col- HDL), glucemia en ayunas, hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto), recuento de linfocitos T CD4, esquema actual de TARV y su inicio. También se registró la toma de otros fármacos (hipolipe miantes, hipoglucemiantes). El tratamiento se clasificó según la combinación de fármacos en TARV con IP y sin IP ³.

Los linfocitos T CD4 se determinaron por citometría de flujo utilizando el multitest BD Multitest™ CD3 FITC/CD8 PE/CD45 PerCP/CD4 APC. El perfil lipídico sérico se midió con pruebas colorimétricas (Cholesterol Gen.2, Cholesterol Gen.4); la glucemia en ayunas, por medio de la prueba por radiación ultravioleta (Glucose HK Gen.3); la Hb, con el método de la cianometahemaglobina por autoanalizador ¹³; y el Hto, a través del método Westergreen ¹⁴.

En cuanto al estado nutricional bioquímico, se consideró dislipemia cuando uno de los valores lipídicos se encontró fuera de los parámetros de normalidad, según los criterios establecidos por las Guides Adult Treatment Panel III ¹⁵:- CT elevado (≥ 200 mg/dl), TG elevado (≥ 150 mg/dl), col-LDL elevado (≥ 130 mg/dl), col-HDL bajo (< 40 mg/dl), GL normal (< 100 mg/dl) ¹⁶, y anemia cuando los valores de Hb y Hto fueron inferiores a < 12g/dl o 37 % en mujeres y < 14g/ dl o < 40 % en hombres, respectivamente ¹⁷.

En consultorio se tomó el peso y la talla de los participantes con el mínimo de prendas y sin zapatos, con la balanza mecánica profesional marca C.A.M, modelo Standar Serie N.° E 8510 con precisión en 100 g y equipada con tallímetro con una resolución de hasta 1 mm. Se midió la circunferencia de cintura (CC) con cinta métrica inextensible en cm, según requerimientos estándares ¹⁸. A partir del peso y talla se evaluó el estado nutricional antropométrico con el Índice de Masa Corporal (IMC), utilizando como refe rencia la clasificación del IMC para personas con VIH ¹⁹.

Se determinó la ingesta alimentaria mediante un cuestionario de frecuencia de consumo alimentario validado y adaptado para la población en estudio ²⁰. Se indagó por la cantidad (g/ml) de alimentos consumidos y su frecuencia en días, semana o al mes, como también el tamaño de la porción con el soporte de modelos visuales de referencia a través de un atlas fotográfico de alimentos ²¹ y modelos reales de utensilios que representan diferentes porciones, cada una con su medida equivalente ²².

Se categorizaron en deficiente, adecuado o excesivo los valores de calorías, hidratos de carbono, proteínas y lípidos según los lineamientos de los Rangos Aceptables de Distribución de Macronutrientes consumidos respecto al valor energético total ²³. Mientras que la ingesta de micronutrientes se contrastó con las recomendaciones nutricionales según sexo y edad ^24-27 para establecer el porcentaje de adecuación en excesivo (> 110 %), adecuado (90-110 %) y deficiente (< 89 %) ²⁸.

Se calculó la ingesta alimentaria a partir del consumo de alimentos con una frecuencia dia ria, semanal o mensual, lo que se traduce en cantidad de g/ml de alimentos ingeridos por día. Posteriormente, los datos alimentarios se analizaron con el software sistema de análisis y registro de alimentos (SARA) versión 1.2.12 que estima el consumo diario de macronutrientes, micronutrientes y calorías.

RESULTADOS

De los 71 entrevistados, se excluyeron 12 por no cumplir con los criterios de inclusión. El rango de edad de los sujetos fue entre 19 y 74 años. La tabla 1 muestra las características antropométricas y bioquímicas de los sujetos bajo estudio. Se observó un 57,6% de exceso de peso, siendo esta proporción mayor en las mujeres respecto a los hombres. En cuanto a la CC, la mayoría de las mujeres mostró un riesgo aumentado/riesgo muy aumentado de desarrollar enfermedad cardiovascular a futuro, mientras que la mayor proporción de hombres presentó valores de CC deseable.

El 25,4% presentó hipertrigliceridemia; el 42,4%, valores de col-HDL por debajo de los establecidos como normales, más bajos en hombres que en mujeres; y la hiperglucemia estuvo presente en el 23,7 % de la muestra. Se encontró dife rencia significativa según sexo para col-HDL (p = 0,01), Hb (p = 0,0001) y Hto (p = 0,0001).

Tabla 1 Características antropométricas y bioquímicos de los sujetos bajo estudio 

Los valores son expresados como media y desviación estándar para las variables continuas y frecuencia (porcentaje) para las variables categóricas. Los valores de p para las diferencias por género se basan en la prueba t para variables continuas distribuidas normalmente, la prueba de Kruskall-Wallis para las variables con distribución no normal y la prueba de Fisher para las variables categóricas. IMC: índice de masa corporal; CC: circunferencia de cintura; Riesgo muy (…): riesgo muy aumentado; Col-LDL: colesterol de baja densidad; Col-HDL: colesterol de alta densidad; GL en ayunas: glucemia en ayunas; Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito.

En la tabla 2 se observan diferencias significativas en los marcadores CT (p = 0,013) y glucemia en ayunas (p = 0,004) según IMC. Para CT, aquellas personas con IMC más bajos tuvieron medias significativamente diferentes a las de aquellos con IMC mayores. Para la glucemia se observó una diferencia significativa entre los que presentaron obesidad mórbida y el resto de las personas. En la tabla 3 se evidencia una ingesta energética excesiva en el 49,2% de las personas, con un consumo deficiente de proteínas y excesivo de lípidos e hidratos de carbono. En lo que respecta al aporte de micronutrientes, se destaca déficit de potasio, calcio, zinc, vitaminas A y C. Asimismo, resultó excesiva la ingesta de sodio en el 57,6 % con una diferencia significativa según sexo, para este micronutriente (p = 0,009).

La media correspondiente al tiempo de administración de TARV fue de 6,53 ± 5,61 años y 25 personas (42,4 %) tenían un esquema con IP. Si bien no fue posible establecer asociación entre el perfil lipídico y glucémico con los esquemas de TARV (p > 0,05), se destaca una tendencia a la significación (p = 0,06) entre el CT y el tiempo de suministro.

Tabla 2 Colesterol total y glucemia en ayunas según IMC 

Medias con una letra diferente son significativamente diferentes (p < 0,05).

Tabla 3 Ingesta alimentaria de macronutrientes y micronutrientes de los sujetos bajo estudio 

Los valores son expresados como media y desviación estándar para las variables continuas y frecuencia (porcentaje) para las variables categóricas. Los valores de p para las diferencias de género se basan en la prueba t para variables continuas distribuidas normalmente, la prueba de Kruskall-Wallis para las variables con distribución no normal y la prueba de Fisher para las variables categóricas. HdeC: hidratos de carbono.

DISCUSIÓN

La literatura demuestra ampliamente los beneficios del TARV en la calidad y expectativa de vida de las personas con VIH; no obstante, la necesidad de realizar un tratamiento crónico para evitar la replicación viral produce alteraciones meta bólicas y nutricionales a mediano y largo plazo. Dentro de los efectos adversos más reportados se encuentra el cambio evidente en el estado nutricional antropométrico con aumento de sobrepeso/ obesidad en detrimento de la desnutrición ^29,30. En relación con el IMC, el 57,6% presentó exceso de peso. Un estudio similar realizado en una clí nica privada de la ciudad de Córdoba también encontró alta prevalencia de sobrepeso/obe sidad ¹². Estos resultados concuerdan con investigaciones realizadas en Latinoamérica con características semejantes en cuanto a tamaño, sexo y edad de la población con VIH bajo estu dio ^9,31. Cabe destacar que la prevalencia de obesidad/obesidad mórbida encontrada en este estudio concuerda con los datos reportados por la 2.a Encuesta Nacional de Nutrición y Salud para la población adulta de Argentina ³². La malnutrición por exceso es una tendencia creciente que afecta a los países desarrollados y en vías de desarrollo.

En cuanto a la CC, se hallaron valores superiores a los deseables y se observaron diferencias estadísticamente significativas según sexo; los porcentajes de riesgo aumentado/muy aumentado fueron los más elevados en las mujeres. En concordancia, un estudio realizado en Cali, Colombia, encontró mayor porcentaje de mujeres con CC elevada ³³. Al respecto, Bhagwat et al. ²⁹⁾ en Estados Unidos investigaron diferentes combinaciones de TARV; reportaron que las mujeres con IP tienen mayor aumento en la grasa central en comparación con los hombres, situación relevante al constituir un riesgo cardiometabólico asociado a la obesidad, adicional a la propia infección y al uso de TARV ^5,30. En ese sentido, es importante considerar esta característica en la variable sexo, ya que, en general, los hombres son más propensos a tener valores aumentados de CC debido a las implicaciones endócrinas del tejido adiposo en la distribución corporal de la grasa. Sin embargo, las mujeres VIH+ bajo TARV, con el tiempo, presentan un riesgo de morbilidad por adiposidad abdominal similar a la de los hombres ³⁴.

Los hallazgos bioquímicos de este trabajo determinaron hipercolesterolemia y col-LDL elevado en más del 30% de los sujetos, lo cual es frecuentemente reportado en personas VIH+ bajo TARV ³⁵. Estos resultados concuerdan con otros estudios a nivel local ^12,36 y a nivel nacional en relación con el CT en la población general ¹¹. Por su parte, la hipertrigliceridemia fue inferior (25,4%) en comparación con otros reportes de la región, cuya prevalencia varían entre 39 y 57,1% ^4,8. Numerosos trabajos han descrito que aquellos que poseen IP en su esquema de trata miento presentan variaciones en el perfil lipídico con mayor frecuencia, caracterizadas principalmente por hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento de col-LDL y reducción de col-HDL ^8,9,29,35. Si bien no fue posible establecer asociación entre el perfil lipídico y glucémico con los esquemas de TARV, probablemente debido al tamaño de la muestra, se destaca una tendencia a la significación (p = 0,06) entre el CT y el tiempo de TARV suministrado. En esta línea de investigación, se ha evidenciado que el tiempo de infección con VIH se relaciona con un riesgo metabólico elevado y distribución perjudicial de la grasa corporal ^33,36. Por otra parte, las alteracio nes glucémicas constituyeron un 23,7 % (n = 14), de las cuales tres personas tomaban hipoglucemiantes.

En relación con los indicadores hematológicos, el 8,5% presentó niveles bajos de Hb y Hto. La evidencia muestra mayor prevalencia de anemia en estadios más avanzados de la enfermedad ^37,38. Para su tratamiento, se debe tener especial cuidado al momento de evaluar la suplementación con hierro, ya que podría aumentar la replicación viral y el riesgo de infecciones oportunistas ³⁹. Al respecto, en la actualidad, no existen pautas específicas para la administración de suplementos de hierro en esta población ^38,40 y se requiere mayor investigación relacionada con la administración de suplementos de hierro en el contexto del TARV.

Al valorar la ingesta alimentaria, se identificó una ingesta hipercalórica en el 49,2% de las personas. Al discriminar los porcentajes por macronutrientes, se encontró un 32,2% y un 40,7% de ingesta inadecuada de proteínas e hidratos de carbono, respectivamente, y un 54,3% de ingesta excesiva de lípidos.

Los principales hallazgos de micronutrientes indicaron un aporte excesivo de vitamina A (47,4%) y zinc (71,2%), considerado como una ingesta superior al 110% de la recomendación según edad y sexo para la población general ^24,28. Estudios que analizaron la suplementación con zinc no encontraron efectos adversos ^40,41. En concordancia, diversos autores sugieren que su aporte complementario aumenta los linfocitos T CD4 y CD3, disminuye el riesgo de enfermedades oportunistas y estabiliza la carga viral ^42-44. Por el contrario, reportes contradictorios sobre la suplementación con zinc sugieren la necesidad de realizar ensayos clínicos adicionales ³⁹.

Cabe aclarar que no hay evidencias demostradas sobre los efectos de la hipervitaminosis en la población con VIH bajo TARV ⁴⁵. En particular, la administración de vitamina A presenta contro versias ^44,46. Por otro lado, el déficit vitamínico cobra importancia dado que se ha asociado a la disfunción del sistema antioxidante sumado a los efectos del VIH y del TARV, que elevan el estrés oxidativo, contribuyen a la progresión de la enfermedad y, por ende, a la mortalidad ^47,48.

En lo que respecta al análisis del calcio, las personas con VIH tienen mayor riesgo de disminución de la densidad mineral ósea ^43,49. En este estudio, el 77,9% presentó déficit de este micronutriente. Por su parte, algunos estudios sugieren incorporar suplementos de vitamina D y calcio a los pacientes con VIH que tengan factores de riesgo de osteoporosis ^50,51. Además, el 57,6% de los sujetos tenía una ingesta excesiva de sodio, con diferencia significativa según sexo. Esta diferencia puede deberse al desconocimiento de los hombres de los efectos del sodio en la salud ⁵². En línea con los hallazgos de este estudio, en São Paulo, Brasil, se encontró una ingesta alta de sodio en la mayoría de las personas VIH+ estudiadas ⁵³. Estos micronutrientes permiten mantener normal la función inmune y su deficiencia compromete la inmunidad y la progresión de la enfermedad ⁵⁴.

Flores-López y Flores-Arenales ⁴⁰ refieren que el TARV y el tratamiento nutricional son indispensables para el seguimiento y evolución de esta población; así se considera la atención nutricional como un pilar complementario para el abordaje de la infección por VIH. En tal sentido, al constituir la alimentación un factor de riesgo modificable de enfermedades de índole metabólicas cada vez más prevalentes entre las personas con VIH ^55,56, es fundamental un abordaje integral que incluya la terapia nutricional desde el momento del diagnóstico. Las recomendaciones deben realizarse en función de la evaluación del estado nutricional, a fin de promover una alimentación equilibrada y variada, que proporcione un aporte adecuado de los nutrientes necesarios para mantener o mejorar el estado de salud ⁵⁷.

En relación con los requerimientos energéticos, estos pueden variar según la fase de la enfermedad y la presencia de enfermedades concomitantes, por lo que pueden verse aumentados entre un 10-30% en fase asintomática o sintomática, res pectivamente. Por otra parte, los requerimientos de macro y micronutrientes son los mismos que para la población seronegativa de la misma edad y sexo ⁵⁶. Sin embargo, es primordial la detección pre coz del déficit de macro y micronutrientes, dado que su corrección puede mejorar la salud y la calidad de vida ^41,57. Finalmente, si bien el enfoque principal para las personas VIH+ debe seguir siendo aumentar la disponibilidad y cobertura del TARV para cumplir con los ODS -también un aumento en el acceso a la atención nutricional, lo que da como resultado una mejora en el estado nutricional de la persona-, este comprende un papel comple mentario en el manejo de la infección por el VIH.