Aplicación de análisis discriminante para evaluar el impacto de la acreditación en salud en Colombia en los indicadores de rentabilidad

Application of discriminate analysis to assess the impact of accreditation in health in the profitability indicators in Colombia

José Morelos Gómez¹, Tomás J. Fontalvo Herrera², Juan Carlos Vergara Schmalbach³

¹ Magister en Administración, Director Programa de Administración Industrial, Profesor tiempo completo, Grupo de Investigación Calidad y productividad organizacional Integral - Universidad de Cartagena. e-mail: jmorelosg@unicartagena.edu.co
² Candidato a Doctor en Administración de Empresas, Jefe de Departamento de Organización Industrial, Líder Grupo de Investigación Calidad y productividad organizacional Integral - Universidad de Cartagena. e-mail: tfontalvoh@unicartagena.edu.co
³ Magister en Administración, Profesor tiempo completo programa de Administración Industrial, Universidad de Cartagena, Integrante Grupo Métodos Cuantitativos , Grupo de Investigación Calidad y productividad organizacional Integral - Universidad de Cartagena. e-mail: jvergaras@unicartagena.edu.co

Fecha de recepción: Septiembre 4 - 2012 / Fecha de aceptación: Junio 7 - 2013

RESUMEN

En este artículo de investigación se evalúa el impacto en los indicadores de rentabilidad de las entidades de salud acreditadas durante los periodos 2008 y 2010, por medio de la aplicación de análisis discriminante multivariado en 20 organizaciones de salud acreditadas que presentaron sus estados financieros en la Superintendencia de Salud. Para esto se definen y calculan los indicadores financieros para explicar la pertenencia, discriminación y evolución; en esta Investigación se pudo demostrar por medio de las funciones discriminantes que existen diferencias significativas para el indicador Margen Bruto (MB); y por el análisis de las medias que la acreditación impacta positivamente en los indicadores Margen Neto (MN) y Margen Operacional (MO), los cuáles evolucionaron. Se pudo concluir que el modelo permite pronosticar y facilitar la toma decisiones a los responsables de estos procesos para desarrollar acciones que contribuyan con el mejoramiento de los estados financieros de las entidades de salud acreditadas.

Palabras clave: Servicios de salud, calidad, acreditación, análisis discriminante. (DeCS-Bireme)

ABSTRACT

In this research paper, the impact on the profitability indicators of health institutions accredited during 2008 and 2010 was assessed. A multivariate discriminant analysis in 20 accredited health organizations was done. These institutions presented their financial status at the Health Superintendence. To achieve this, financial indicators were defined and calculated to explain its membership, discrimination and evolution. It was proved by means of discriminant functions that there are significant differences for Gross Margin indicator (GM); and by analysis of means, that accreditation positively impacts indicators Net Margin (MN) and Operating Margin (MO), which also evolved. It could be concluded that the model can predict and facilitate decision making for those responsible of these processes, so they can develop actions that contribute to improving the financial status of the accredited health institutions.

Key words: Health services, quality, accreditation, discriminant analysis. (Source: MeSH, NLM)

INTRODUCCIÓN

Dada la importancia del mercado de la salud en Colombia, en este trabajo se analizan una serie de criterios, planteamientos e indicadores que permiten estudiar como inciden los procesos de acreditación de las entidades prestadoras de Salud en el comportamiento de los indicadores de rentabilidad seleccionados en los años 2008 y 2010. Este estudio ofrece a las empresas estudiadas y los responsables de la toma de decisiones financieras en estas empresas una metodología para estudiar la incidencia que tiene el estándar seleccionado en los indicadores de rentabilidad.

Para lo anterior, se presenta un contexto general de la calidad en los servicios de las entidades prestadores de salud en Colombia, la acreditación de alta calidad en los servicios de salud, la rentabilidad en las entidades de salud acreditadas y los diferentes pasos para aplicar el método de análisis discriminante.

Para analizar los indicadores seleccionados en las entidades acreditadas en salud, se estructuró una metodología para el análisis de los datos, tomando para éste estudio, aquellas entidadesque se acreditaron en alta calidad en Salud y presentaron sus estados financieros en la Superintendencia de Salud en los años 2008 y 2010.

Contexto general de la calidad en los servicios de las entidades de salud en Colombia

La calidad en los servicios de salud debe ser integral y debe incluir el servicio médico asistencial que se le presta individualmente a cada usuario hasta vincular a toda la red general del sistema de salud con el fin de lograr una articulación que garantice la calidad en cada uno de los aspectos del sistema, siendo importante implementar mecanismos y herramientas que permitan evaluar constantemente de forma cualitativa y cuantitativa la calidad ofrecida por cada uno de los actores.₁

El sistema de salud colombiano posee características particulares que hacen de la acreditación en calidad una estrategia casi que obligatoria para el buen desempeño de cada una de las organizaciones. En razón a las exigencias y cumplimiento de los estándares de calidad para la adecuada prestación del servicio, se crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) diseñado con el fin de subsanar las deficiencias en la prestación de los servicios de salud._2-4 Sin embargo, el principal impedimento que tienen algunas instituciones ligadas al sector salud, sobre todo las de carácter oficial, reside en la poca capacidad y voluntad de inversión a nivel local y regional, lo que hace que estas empresas aun no hayan podido implementar sistemas de gestión de calidad con miras a la acreditación.₅ Por su parte Restrepo.₆ considera que la forma como se encuentra estructurado el sistema de salud en Colombia puede ser competitiva pero a la vez esto puede traducirse en poca calidad en los servicios prestados, sobre todo en aquellos lugares donde los niveles de población son bajos ya que este hecho se traduce en poca demanda.

Acreditación de alta calidad en los servicios de salud

Toroy cols plantean que la búsqueda de nuevos sistemas de gestión de calidad en las empresas del sector salud se orientan hacia el diseño de nuevos indicadores e índices para el control y seguimiento de todos los procesos pues ello garantizan de alguna forma la obtención de certificaciones de calidad y la diferenciación competitiva con otras organizaciones; lo que se traduce en condiciones para la supervivencia de la organización en el transcurso del tiempo.₇

De igual manera, para que un servicio de salud posea altos niveles de calidad debe satisfacer las expectativas del usuario; el mismo autor identifica los atributos bajos los cuales se puede evaluar los niveles de calidad en los servicios de salud, estos son: La eficiencia, la efectividad, la flexibilidad, la oportunidad, la continuidad, la participación, la credibilidad, la confianza, la seguridad y la calidad científico-técnica, etc.₈

Según Cabrera y cols. la calidad percibida por los usuarios de salud en Colombia es “buena” sin que se le haya asignado una calificación numérica, no obstante agrega que los esfuerzos de las entidades de control en el país están orientadas a la transformación de los hospitales con el fin que mejoren la eficiencia y la calidad y de esta forma se de viabilidad financiera a redes prestadoras del servicio y se implementen sobre ellas un sistema de evaluación de calidad. ₉

Es importante señalar que la calidad no es un tema nuevo en materia sanitaria y que la preocupación por esta viene desde hace mucho tiempo, pero se destaca también que durante los últimos años ésta se ha venido introduciendo fuertemente en la gestión de las organizaciones vinculadas al sector salud a través de sistemas de gestión de calidad tales como la ISO: 9000 o a través del sistema de acreditación de la Joint Commissionon Accreditation of Health care Organizations.₁₀

Riley y cols. consideran que la acreditación es una de las iniciativas más importantes encaminadas a mejorar la calidad de los servicios de salud que se ofrecen en la actualidad y señalan que ha sido producto de varios años de colaboración e investigación, y sostienen que la acreditación es un conjunto de estándares que permite la prestación adecuada de los servicios de salud de conformidad con los lineamientos de calidad, promoción y prevención.₁₁

Rentabilidad en las entidades de salud acreditadas

Herazo atribuye a la calidad en salud una importancia trascendental ya que se relaciona con aspectos económicos. Los servicios de salud de mala calidad desperdician recursos que pueden ser invertidos en otros factores rentables, esta situación degenera en un proceso de desarrollo precario en materia social, económica y humana propiciando el aumento de la pobreza, desigualdad y un desarrollo ínfimo del capital humano.₁₂

La complejidad de la red que representa el sistema de salud colombiano y la prestación misma del servicio hace que existan dos factores fundamentales para cada una de las entidades involucradas; la eficiencia y la equidad, los cuales deben ser complementarios para el buen funcionamiento del sistema de salud con el fin de lograr la eficiencia en la prestación del servicio._13,14

La gestión de los servicios de la salud no se hace basada en conjeturas ni en suposiciones, si se quiere operar bajo niveles de rentabilidad, eficiencia y calidad se hace necesaria la construcción de indicadores de gestión que señalen, identifiquen, cuantifiquen y evalúen el comportamiento de la organización en estos componentes, siendo el caso de esta investigación los indicadores de rentabilidad, los cuales sirvenpara medir la efectividad de la administración de la empresa para controlar el costo y el gasto, y de esta manera convertir las ventas en utilidades._15,16

Jiménez sostiene que la calidad y la eficiencia son dos conceptos íntimamente relacionados, y dicha relación puede ser en doble vía; ya que se puede prestar un servicio de calidad con niveles de eficiencia altos o bajos, pero puede suceder que lograr altos niveles de eficiencia en la asignación de los recursos vaya en detrimento de la calidad con que se presta el servicio.₁₇

En cuanto a los efectos de la acreditación en calidad sobre la eficiencia y la rentabilidad de las entidades de salud, se han venido realizando estudios en los que se analizan mediante indicadores las situaciones antes y después de haber alcanzado la acreditación. Arenas y Tamayo18 señalan que en Colombia las instituciones de salud no poseen la información necesaria que les permita establecer los procesos necesarios y adecuados para el proceso de acreditación ni mucho menos para la medición de sus impactos y resultados; por lo que los resultados de este trabajo son significativos para analizar la incidencia de la acreditación en los rubros asociados con la rentabilidad de estas entidades de salud acreditadas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para este trabajo de investigación se utilizó la técnica análisis discriminante multivariado (ADM) en 20 de las 23entidades de salud acreditadas en alta calidad en Colombia. El método aplicado, consiste en estudiar previamente todas las observaciones obtenidas, cuya clasificación tiene como punto de partida un conjunto de variables que caracterizan los individuos u objetos que se pretenden estudiar.₁₉

Igualmente Vallejo asegura que el (ADM) es una técnica estadística que permite estudiar las referencias entre dos o más grupos de objetos con respecto a varias variables simultáneamente. 20 Asimismo, Muresy cols. sostienen que el objetivo de un análisis discriminante es analizar la relación entre una variable dependiente categórica con g modalidades, que corresponden con los grupos analizados, y un conjunto de variables independientes métricas o cuantitativas, a partir de una serie de funciones discriminantes.₂₁ Lo anterior permitió verificar si en dos periodos distintos se puede evidenciar la evolución de los indicadores de rentabilidad como resultado de la acreditación de alta calidad que poseían estas entidades de salud en los años objeto de la investigación, los indicadores utilizados se presentan en la tabla 1, siendo la población para esta investigación las 23 empresas prestadoras de servicios de salud Sin embargo las entidades Hospital Nazareth I Nivel Entidad Social del Estado (ESE), Clínicas Colsanitas S.A. y Centro Policlínico de Olaya S.A., no presentan información pertinente en el 2008 por lo cual no se tuvieron en cuenta para la investigación. En la tabla 1 se muestran los indicadores de rentabilidad para esta investigación.

Como fuente se tomó el reporte de los estados financieros de la Superintendencia de Salud de las entidades de salud acreditadas en alta calidad seleccionadas, en los años 2008 y 2010.₂₂ Se utilizó para este estudio el software SPSS statistics 19, aplicación con la que se establecieron las funciones discriminantes y se estudiaron los estadísticos; con esta técnica se estudió en un contexto único si los indicadores financieros evaluados presentaron diferencias significativas y evolución en los dos periodos seleccionados. Para realizar el estudio de las dos poblaciones se trabajó con la distancia D2 de Mahalanobis la cual se basa en la distancia euclidiana al cuadrado que se adecúa a varianzas desiguales.₂₃ Para lo anterior se evaluaron los supuestos de: normalidad multivariante, igualdad de matrices de varianza-covarianza, linealidad, ausencia de multicolinealidad y singularidad.

RESULTADOS

A continuación se presentan los resultados de la verificación de los supuestos de las pruebas de Shapiro & Wilk, igualdad de matrices varianza- covarianza.₂₄

En la tabla 2 se presentan los resultados de normalidad para los datos de los periodos 2008 y 2010, asociados a la prueba de Shapiro & Wilk en la evaluación del impacto de la acreditación en salud en Colombia en los indicadores de rentabilidad. En relación a esto, algunos autores,25 hacen algunas precisiones acerca de la robustez de esta técnica en relación con el tamaño de las muestras, sugieren un tamaño de muestra igual o mayor a 20 similares para que el modelo sea robusto ante la violación del supuesto de multinormalidad. En esta investigación se utilizaron 20 muestras.

Homogeneidad de matrices de varianza-covarianza

El supuesto de igualdad de matrices de varianza-covarianza se comprobó con laprueba de Box para los años 2008 y 2010, como se muestra en la tabla 3.

De esta manera, los resultados obtenidos del estadístico de contraste plantean que M= 48,682y un valor de F= 7,417 con una probabilidad asociada p value= 0,000 que permite comprobar la hipótesis de que existen diferencias entre las matrices de covarianza de los dos grupos.

Linealidad y multicolinealidad y singularidad

Los supuestos de linealidad y multicolinealidad y singularidad no serán revisados, dado que para la construcción del modelo de análisis discriminante se utilizó el método por etapas o paso a paso, teniendo en cuenta el criterio de tolerancia para seleccionar las variables que son incluidas.

De este modo aquellas variables que presentan una correlación múltiple elevada con las restantes variables arrojarán una baja tolerancia y no serían consideradas para la construcción de la función discriminante.

En consideración de lo anterior, se presenta el cálculo de los indicadores de rentabilidad para entidades de salud acreditadas en Colombia en el 2008y 2010, como se muestra en la tabla 4.

Se observa de la tabla 4, que gran parte de las entidades acreditadas están en las principales ciudades o centros económicos del país. Como son el Hospital general de Medellín Luz Castro de Gutiérrez (Medellín),ESE Hospital Manuel Uribe Ángel (Medellín),ESE Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (Medellín), Ese Hospital San Francisco de Viotá (Bogotá), Hospital Civil de Ipiales ESE (Nariño), Laboratorio Clínico Continental Ltda (Barranquilla), Instituto Ortopedia Infantil Roosevelt (Bogotá), Fundación Cardio Infantil Instituto de Cardiología (Bogotá), Clínica de Occidente de S.A (Bogotá), Fundación Cardiovascular de Colombia (Bogotá) y el Hospital Pablo Tobón Uribe (Medellín). También se observa que el desempeño de los indicadores Margen Neto (MN) y Margen Operacional (MO) en los periodos 2008 y 2010 mejoraron de un periodo a otro. Lo que es coherente con la estandarización en alta calidad, el cual es un referente que permite la mejora las actividades operativas de las organizaciones siendo consecuente esto en el desempeño de los indicadores estudiados.

Como resultado del análisis de los coeficientes de clasificación, se tuvo en cuenta un nivel de significación de 0,05 para los estadísticos F para entrar y F para eliminar. Para esto se utilizaron todos los indicadores seleccionados en la tabla 1, de los dos periodos señalados, observándose en el indicador Margen Bruto (MB) la mejor diferencia significativa, como se muestra en la tabla 5.

Con base en los resultados obtenidos se procedió a calcular las funciones discriminantes para pronosticar a futuro los diferentes indicadores de rentabilidad y así poder evaluar el impacto que ha generado la acreditación de alta calidad en las entidades de salud en Colombia durante los periodos analizados, ver las ecuaciones (₁) y (₂).

Z1 = MN * (10,011) + MB * (-10,699) + MO * (2,650) + (-1.923)(₁)

Z2 = MN * (9,625) + MB * (-3,839) + MO * (0,114) + (-2,052)(₂)

Como resultado de la aplicación de la técnica análisis discrimínate, se obtuvo un error Tipo I de 40 % en el año 2008 y un error Tipo II de 40 % en el año 2010, para una efectividad de clasificación de 60 % en las entidades acreditadas en alta calidad en salud, como se muestra en la tabla 6.

Evaluación de la rentabilidaden las entidades acreditadas de alta calidad en salud en Colombia

Al revisar los estadísticos, específicamente la media de los indicadores seleccionados de las entidades acreditadas en salud, se observa que en el estudio de estos indicadores, los que presentaron evolución y mejoramiento fueron el Margen Neto (MN) y el Margen operacional (MO)en el transcurso del 2008 y 2010, como se muestra en la tabla 7.

Sin embargo, es importante señalar que a pesar de que existen mejoras en los indicadores de rentabilidad Margen Neto (MN) y Margen Operativo (MO), también se puede observar que la desviación de la población en estos indicadores aumento de un año a otro, por lo que se puede afirmar quela estabilidad en los indicadores del sector muestran mucha variabilidad entre las entidades de salud, objeto de esta investigación en el periodo estudiado. Lo que evidencia la alta dispersión, inclusive en los indicadores que mejoraron.

DISCUSIÓN

En relación a este trabajo, estudios previos han demostrado que cuando existen procesos de gestión y calidad en las organizaciones, se observa la mejora y la incidencia de los indicadores en la gestión financiera en procesos de estandarización similares a los utilizados en esta investigación y se ha demostrado que la estandarización incide positivamente en los indicadores Prueba Acida (PA), Capital Neto (CN), Margen Operacional (MO) y Margen Neto (MN).₂₆ En otro estudio se puede observar la incidencia de estos procesos de gestión en los indicadores de rentabilidad, Margen Bruto(MB) y Margen Operacional (MO).₂₇ Resultados similares se han encontrado en otras investigaciones donde se demuestra que la buena gestión incide positivamente a los indicadores Prueba Acida (PA) y Razón Liquida (RL); todos los trabajos analizados presenta resultados coherentes con los resultados encontrados en esta investigación.₂₈ Por lo anterior podemos afirmar que alcanzar la acreditación alta calidad en las entidades de salud impactó positivamente en los indicadores Margen Neto (MN) y Margen Operacional (MO).

Lo anterior es coherente con otros estudios desarrollados que demuestra la efectividad de la metodología de análisis discriminante para la clasificación del nivel de rentabilidad de las organizaciones debido a la facilidad que este método ofrece para el manejo de múltiples variables.₂₉

Es importante mencionar, que investigaciones desarrolladas en estos temas han demostrado que una buena gestión y la estandarización inciden positivamente en el mejoramiento de indicadores de las organizaciones en diferentes sectores empresariales. Lo cual, también se pudo demostrar en éste trabajo de Investigación. Otros estudios han evidenciado que la productividad y rentabilidad están influenciadas positivamente por la adopción de estándares, ya que aquellas entidades que lo hicieron pudieron mantenerse en el mercado y aumentar su participación._30-32

Para finalizar, se invita a los responsables de la acreditación en alta calidad y a los directivos que toman decisiones financieras en las entidades estudiadas, a utilizar esta metodología para evaluar otros indicadores que permitan analizar la productividad, la competitividad o cualquier otra variable que pueda verse afectada por los procesos de acreditación en esta organizaciones. Con lo que se pueda proyectar y tomar decisiones que contribuyan con el mejoramiento de las organizaciones del sector, en lo financiero, en la gestión de la calidad y en las operaciones internas de estas.

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