Validez de apariencia del Gross Motor Function Measure – 88

Face validity of the Gross Motor Function Measure – 88

Elisa Andrea Cobo-Mejía¹, Aura Cristina Quino-Ávila², Diana Milena Díaz-Vidal³, Magda Juliette Chacón-Serna⁴

¹ Fisioterapeuta, Especialista en Docencia Universitaria, Magíster en Investigación Social interdisciplinaria y Magíster en Historia. Docente investigadora Grupo CORPS. Programa de Fisioterapia Universidad de Boyacá. Tunja, Colombia. e-mail: eacobo@uniboyaca.edu.co
² Profesional en Terapia Física, Especialista y Magíster en Neurorehabilitación. Docente investigadora Grupo CORPS. Programa de Fisioterapia Universidad de Boyacá. Tunja, Colombia. e-mail: aurquino@uniboyaca.edu.co
³ Fisioterapeuta, Especialista en Rehabilitación Cardiaca y Pulmonar. Docente investigadora Grupo CORPS. Programa de Fisioterapia Universidad de Boyacá. Tunja, Colombia. e-mail: diamildiaz@uniboyaca.edu.co
⁴ Terapeuta Física, Especialista en Intervención Fisioterapéutica en Ortopedia y Traumatología. Docente investigadora Grupo CORPS. Programa de Fisioterapia Universidad de Boyacá. Tunja, Colombia. e-mail: mjchacon@uniboyaca.edu.co

Fecha recepción: Septiembre 9 - 2013 / Fecha de aceptación: Mayo 13 - 2014

Resumen

Introducción: El Gross Motor Function Measure, diseñado en 1990, es un test específico para la valoración de la función motora gruesa principalmente en niños con parálisis cerebral. Objetivo: Presentar la validez de apariencia del test en su versión 88, centrada en el componente transcultural. Materiales y métodos: Estudio descriptivo, donde se envió la adaptación española, publicada en 2009, a tres expertos, para posteriormente, identificar el índice de aceptabilidad. Resultados: El índice de aceptación global es de 0,85 considerado como bueno, observándose un menor índice en la dimensión B y mayor en la D, con un acuerdo del 100% en 66,66% de los ítems a estudio. Conclusiones: Se presenta la validación transcultural del test con un buen índice de aceptabilidad para la práctica clínica.

Palabras clave: Parálisis cerebral, medición de la función motora gruesa, validez de las pruebas, reproducibilidad de resultados. (Fuente: DeCS, Bireme).

Abstract

Introduction: The Gross Motor Function Measure, designed in 1990, is a specific test for the assessment of gross motor function used mainly in children with cerebral palsy. The aim of this paper is to present the face validity of the test in its 88 version, focusing on cross-cultural component. Materials and methods: A descriptive study, where the Spanish adaptation published in 2009 was sent to three experts, to subsequently identify the acceptability index. Results: the overall acceptance rate of 0.85 is considered good, showing a lower rate on the dimension B and higher in D, with 100% agreement in 66.66% of the items studied. Conclusions: The cultural validation of the test is presented with a good index of acceptability for clinical practice.

Key words: Cerebral palsy, measurement of gross motor function, tests validity, reproducibility of results. (Source: DeCS, Birme).

Introducción

La función motora es una categoría que, según la Asociación Americana de Terapia Física (APTA, por sus siglas en inglés) incluye el control y aprendizaje motor, definida "como la habilidad para aprender o demostrar de forma diestra y eficiente el asumir, mantener, modificar y controlar la postura y patrones de movimiento".₁ Esta habilidad, se ve alterada en la parálisis cerebral (PC), definida por Rosenbaum et al., citado por Debuse y Brace, como "un grupo de desórdenes permanentes del desarrollo del movimiento y postura, causando limitación en la actividad, que se atribuye a disturbios no progresivos los cuales ocurren en el desarrollo cerebral del feto o el niño", a su vez, la función motora se asocia a las destrezas motoras básicas como andar, correr, saltar, entre otras._2,3

A las alteraciones producidas por la PC, se suman trastornos en la coordinación motora o de la regulación del tono muscular, resultando patrones anormales de la postura y el movimiento. Para su tratamiento, uno de los parámetros que se tiene en cuenta es la evaluación inicial en la que se compara la actividad motora con el desarrollo motor ideal, lo que permite proponer el trabajo sobre la funcionalidad, el control del equilibrio, marcha autónoma, la comunicación, la integración escolar y social, entre otras.₄

La evaluación de la capacidad motora gruesa, se realiza por medio de diferentes test, entre ellos, el Sistema De Clasificación De La Función Motora Gruesa (GMFCS), que ubica a los niños en niveles de menor a mayor funcionalidad (I-V)y que por lo general, se emplea previa a la aplicación del Gross Motor Function Measure (GMFM), este último, considerado válido y confiable para la valoración de la función motora gruesa comprometida en la parálisis cerebral infantil (PCi)._5,6 El interés de este artículo es presentar los resultados de la validación de apariencia (face validity o validación de expertos) del test, centrado en el componente transcultural, para lo cual se contó con expertos, buscando la adaptación de la traducción española de la GMFM – 88, publicada en 2009.₇

El GMFM, es un test diseñado en 1990 por Russell et al., y es considerado un criterio de medición validado para evaluar niños con PC. Originalmente, compuesto por 85 ítems a los que se le adicionan tres, emplea para la calificación un puntaje en escala ordinal en cuatro puntos "(0= does not initiate, 1= initiates, 10% of activity, 2= partially completes 10% to, 100% of activity, 3= completes activity)", y cinco dimensiones: "1- lying and rolling (17items), 2 - sitting (20 ítems), 3 - crawling and kneeling (14 ítems), 4 - standing (13 ítems), y 5 - walking, running, jumping (24 ítems)".₈ El test cuenta con una versión original de 88 ítems que posteriormente pasó a una versión abreviada de 66 ítems, midiendo la transformación en el tiempo del cambio en respuesta a una intervención, con un coeficiente de correlación intraclase (ICC) de 0,99 para la confiabilidad intra e interevaluador.

La versión de 66 ítems, presenta un ICC de 0,994, hablándose de dos versiones cortas de la misma, donde una involucra un grupo de ítems de aproximación (GMFM-66-IS) y la otra, una aproximación basal y superior (GMFM-66-B&C). Este proceso, se realizó con niños entre 2-6 años con PCi, donde cada uno fue valorado dos veces con cada versión más la versión completa, con dos semanas de diferencia entre la primera y segunda valoración, dando como resultado que no hay variación significativa en el efecto del tiempo entre las dos escalas abreviadas, respecto a la validez de concurrencia, estas versiones presentan un 0.994 y 0.987, de igual forma, muestran una confiabilidad test-retest de 0.986 y 0.994 respectivamente, con un intervalo de confianza al 95% de 0.987-0.997/0.972- 0.994 para la validez concurrente y de 0.969- 0.994/0.987-0.997 para la confiabilidad de las dos versiones.₉

A su vez, Russell et al.,₈ refieren una confiabilidad test-retest con un ICC de 0,9932 para el GMFM- 66 y de 0,9944 para el GMFM-88, con un intervalo de confianza del 95% (-0.82-0.109). De igual manera, Linder-Lucht et al., realizan la validación del GMFM-88 y el 66 en niños y adolescentes con lesión traumática cerebral, mostrando primero, una fuerte correlación de los puntajes de cambio de los dos test con los juicios clínicos de cambio; segundo, el cambio en los puntajes fue mayor en el primer año de rehabilitación y tercero, la confiabilidad test re test en una sub muestra de 10 niños presenta un ICC de 0.99.₁₀

Asimismo, se encuentra la validación del test GMFM-66, posterior a la aplicación del modelo de análisis de ítems de Rasch,₁₁ formando una escala jerárquica dimensional, validada en niños con PCi. Este proceso doble ciego se llevó a cabo por la valoración a través de video de las habilidades motoras gruesas observadas y sus cambios en las dimensiones específicas, encontrando una correlación significativa en las dos versiones del test, entre la frecuencia de cambio y las variaciones entre los jueces, padres, fisioterapeutas y la valoración por video indicando alteraciones paralelas, con una confiabilidad alta (0,704) para el conjunto de nueve juicios de cambio, que van de 0,24 (sentado) a 0,726 (caminar, correr, y saltar) de las dimensiones individuales, con un ICC de 0,99.₁₁

A su vez, el test es empleado para reconocer los cambios en la función motora gruesa posterior a la intervención de un programa de educación conductiva en niños con PCi, donde la GMFM se debe aplicar en estudios longitudinales teniendo en cuenta la edad del niño: si la edad comprende entre los 5-6 años se mide la función motora gruesa cada 6 meses, y si son mayores de nueve años cada nueve meses, considerando que en esta edad el desarrollo del patrón motor grueso es más lento y gran parte de las adquisiciones motoras ya se han producido. Posterior a la aplicación del programa, se evidencian cambios significativos en un 70% de los niños en el patrón motor grueso en dos o más de las dimensiones del test.₁₂

La versión española del test, empleada para esta investigación, es la desarrollada por Robles Pérez de Azpillaga et al.,₇ quienes emplean como metodología la "traducción-retrotraducción" por seis traductores bilingües independientes, la valoración de la equivalencia conceptual por un comité de expertos y un estudio piloto realizado por tres médicos especialistas en medicina física y rehabilitación,dando como resultado la clasificación de 58 ítems como literales, 30 que requieren de modificación sintáctica clasificados como semejantes, y por último, la modificación en 3 ítems que eran catalogados como confusos, quedando pendiente la validación según los autores.

El estudio de la validez de apariencia objeto de este texto, se fundamenta en la teoría clásica de los test (TCT), al evaluar una de las propiedades psicométricas y al buscar la validez del instrumento, sin desconocer las limitaciones de la TCT, como la dependencia de las mediciones de la prueba, la dependencia del test de los sujetos, el alcance ordinal de la medición, la homocedasticidad del error y las dificultades para equiparar los resultados de diferentes test.₁₃ Recordando, que según la literatura la GMFM cuenta con diversos estudios psicométricos, entre ellos, uno basado en la teoría de la respuesta al ítem (TRI), donde emplean el modelo de Rasch.₁₁

Partiendo del hecho que el GMFM es un instrumento de medición que busca identificar los cambios en la función motora gruesa, se hace indispensable reconocer que un instrumento adecuado "es aquel que registra datos observables que representan verdaderamente los conceptos o las variables que el investigador tiene en mente".₁₄ Dentro de los requisitos que debe tener un instrumento de medición se encuentran: la confiabilidad, entendida como "el grado en que su aplicación repetida al mismo individuo u objeto produce resultados iguales" y la validez, que se "refiere al grado en que un instrumento realmente mide la variable que pretende medir".₁₄

Cuando se hace mención a la validez, se tienen en cuenta diferentes tipos de evidencia: validez de contenido, validez de criterio, validez de constructo y validez de apariencia, esta última, calcula el grado en que el instrumento mide la variable según "voces calificadas", o como lo menciona Aiken, "es la apariencia física de la prueba con respecto a sus propósitos particulares", en complemento Stokes et al, exponen que esta "implica que una escala de medición es inherentemente sensible y comprensible, y "parece que va a funcionar", a diferencia de "ha demostrado que funciona"._14-16

Retomando a Hidalgo - San Martín et al.,₁₇ y a Martín Arribas,₁₈ el proceso de validación incluye las siguientes etapas: identificar qué mide la escala, reconocer cuál es el grupo de ítems que conforman el test y qué reflejan respecto al mismo, identificar los formatos de medición, revisión de los ítems por expertos, considerar la inclusión de ítems de validación para detectar respuestas socialmente deseables o comparar con otra escala relacionada, aplicar a una muestra poblacional grande y representativa y evaluar los ítems por su interrelación, con varianzas altas, promedios centrales, confiabilidad adecuada, validez en sus diferentes dimensiones, e identificar los set de ítems que conforman diversas variables latentes.

Complementario, se encuentra lo expuesto por Sánchez y Echeverry, quienes exponen que la validez de apariencia, se relaciona con lo que parece debe medir el test.₁₉ A su vez, Carvajal et al.,₂₀ narran que la adaptación transcultural de un instrumento, requiere inicialmente el proceso de traducción que implica tener en cuenta el "equivalente a nivel semántico, conceptual, de contenido, técnico y de criterio en distintas culturas", para posteriormente realizar el análisis de las propiedades psicométricas.

De igual manera, Cardoso et al.,₂₁ retoman los procesos mencionados por los autores ya citados, haciendo alusión a la importancia en la "adaptación de un instrumento de medida" más que a la traducción del mismo, mencionando como métodos para la equivalencia de la traducción el de criterio (racional) y el estadístico (pilotaje), el método del criterio, empleado en esta investigación, se basa en la decisión de uno o más individuos en la equivalencia de la traducción de cada ítem, por medio de la traducción directa o la traducción inversa.

Materiales y métodos

El presente, es un estudio descriptivo, que tiene por interés la validez de apariencia, al "determinar el grado en el que los ítems parecen medir lo que se proponen", esta, es un tipo de validez de contenido, que emplea expertos para determinar la aceptación de la escala a la hora de utilizarla, siendo esto, la importancia de su estudio, y se emplea cuando se realiza la traducción de instrumentos a otro idioma, ya que los conceptos pueden variar de una cultura a otra.₂₂

Para la validez de apariencia, se emplea la traducción al castellano-versión española de la GMFM-88, focalizándose en los elementos que buscan la equivalencia del lenguaje a Colombia (componente adaptación transcultural), esta, contempla aspectos como el semántico, el conceptual, de contenido y de criterio.₂₂

Teniendo en cuenta que se parte de una traducción en español de la escala GMFM- 887,7 validada por la metodología traducciónretrotraducción; en este estudio, se emplea un comité de revisión, para que determine "si en su concepto el instrumento en apariencia mide las cualidades deseadas",éste, se conforma por tres expertas, profesionales en Fisioterapia en el área clínica de neurología con formación de posgrado en neurorehabilitación, ulterior autorización de los autores para su empleo, con el fin de identificar las recomendaciones, acuerdos y desacuerdos en la terminología empleada en la versión española, a fin de evaluar la equivalencia.₂₃

Posteriormente, se identificó el índice de aceptabilidad determinado "como la proporción de casos en los que coincide el resultado de ambas revisiones.(…) Se define como la razón entre los casos juzgados inapropiados en dos revisiones y el total de casos que al menos uno de los revisores consideró inapropiado", éste se puede obtener entre otras, "por la sumatoria de las calificaciones por cada experto para cada ítem de los aspectos evaluados sobre el total de los expertos" donde, "los valores de 0,70 a 0,79 se reconocen como aceptables, mientras que los valores iguales o superiores a 0,80 se consideran con grado de aceptabilidad superior; entendiéndose que valores cercanos a 1, indicarían mayor acuerdo entre evaluadores"._24-26

Asimismo, Barcelata siguiendo los criterios de Compas, Davis, Forsythe y Wagner, exponen que cuando los jueces califican de la misma forma el evento en un 70%, 80%, 90% o más, esta coincidencia reflejaría la proporción en la cual los jueces ubicaron cada ítem.₂₇

Así, el análisis que se realizó desde el índice de aceptabilidad global, se obtiene de la evaluación cualitativa de los tres jueces por frecuencia relativa según las aceptaciones dividido por el número total de ítems; de igual forma, el índice por dimensión, se halla sumando todas las aceptaciones por ítems, dividido por el número de ítems de cada dimensión; por último, para el porcentaje de acuerdo entre ítems, se halló la frecuencia relativa porcentual, según el número de jurados que están de acuerdo en 3, 2 y 1 ítems.

Resultados

El cuadro 1 muestra la validación por jueces, obteniendo un índice de aceptación global de 0,85 considerado como bueno. La dimensión B: sentado, presenta menor aceptación y la D: de pie, la mayor aceptación, ver tabla 1. Así mismo, el nivel de acuerdo del 100% en la aceptación del ítem por los expertos se muestra como predominante en más de la mitad de los puntos a evaluar de la escala como se muestra en la tabla 2.

Teniendo en cuenta los resultados de la validación de apariencia, centrada en la terminología que a su vez incluía recomendaciones, se aceptan en su versión actual 68 ítems (73,11%), se corrigen - modifican 15 (16,12%); no se modifican según recomendaciones de los jueces a criterio del grupo investigador 10 (10,75%) de los 93 ítems (incluidas las 5 dimensiones).

Por último, los aspectos modificados (Dimensión A, ítems 2, 4, 11, 18, 21, 31, 38, 44, 49, 50. Dimensión E, e ítems 81, 82, 85) se presentan en el cuadro 2.

Retomando las observaciones realizadas por las expertas, en general se concluye que estas se centran es aspectos sintácticos y gramaticales, ejemplo de ello:

- Cambiar la palabra tumbado por decúbito supino
- Cambiar la palabra recorrido por rango de movimiento
- Cambiar la palabra alzado por elevado
- Cambiar la palabra tira por incorporarse
- Cambiar el orden de la frase sentado en una colchoneta sostenido por el tórax por sentado en una colchoneta por el terapeuta lo sostiene
- Cambiar la frase pata coja por salta en el pie derecho

Discusión

Al ser el GMFM, un test empleado para la medición de la función motora gruesa y para la detección de los cambios en esta, posterior a una intervención en niños con PC, que está diseñado para medir aspectos cuantitativos y a su vez la cualidad de su desempeño,₂₈ se encuentran diversos estudios sobre su validez y confiabilidad, entre ellos, el de Rusell et al.,₈ quienes valoran la validez de apariencia "examinando la jerarquía de los ítems y los puntajes totales de la GMFM-66 en diferentes grupos de niños para determinar el sentido clínico de lo que ellos pudieron hacer basados en lo que se conoce de la PC".

Esta distribución jerárquica de los ítems se organiza a partir de la dificultad comprobada calificada como mínima habilidad=0 y máxima habilidad=100, relacionada con la habilidad estimada del niño para alcanzar el puntaje máximo de 3 que por la calificación de dificultad de los ítems sería de 15.7, valor dado al más fácil de realizar en contraste a 88.52 otorgado al más difícil de ejecutar. Esto, en relación a la clasificación de los niños según la GMFCS, donde la habilidad estimada se presenta así: 60.92 para niños en el nivel II, 49,98 niños en nivel III, 37.94 niños en nivel IV y 20.63 niños en nivel V, con una media de 60.92.₈

A su vez, Hanna et al., refieren que la validez de apariencia se determinó empleando el análisis de Rasch que establece la jerarquía de los ítems, donde la sensibilidad al cambio se estableció demostrando que los niños que eran más jóvenes cambiaban más que los niños que eran más grandes, y que más cambios ocurrían en los niños en niveles I y II de la GMFCS que en los otros niveles.₂₉

Este test, se ha empleado no solo para la valoración de la función motora gruesa en niños con PC, sino además en niños con osteogénesis imperfecta, donde muestra un ICC de 0,99 para las cinco dimensiones, una confiabilidad interevaluador ICC de 0,98 para la dimensión A y de 0,99 para las demás,de igual forma, es empleada en niños y adolescentes con trauma cráneo encefálico, refiriendo una adecuada sensibilidad y validez de las versiones 88 y 66 para la evaluación de la mejoría de la función motora, según la relación de los puntajes con los juicios clínicos de cambio._30,10

Por último, se ha estudiado la respuesta de las diferentes versiones del test, la 88 y la 66 dando como resultados: consistencia superior en los puntajes en relación con el juicio del fisioterapeuta en la 66 al igual que mejor especificidad, según Lundkvist et al.,₃₂ las tres versiones de la escala muestran una adecuada validez de constructo longitudinal, Brunton y Bartlett, refieren altos niveles de validez para las dos versiones abreviadas de la escala con un ICC de 0,99 y confiablidad de 0,98, describiendo que las dos versiones se pueden emplear en la práctica clínica₉ y Ko y Kim, refieren una confiabilidad ICC de 0.952 para la escala versión 88._31,33 Estos estudios ratifican la importancia en la práctica clínica de contar con la validez de apariencia de la escala, para su aplicación en el ejercicio profesional, que da como resultado en esta investigación un índice de aceptación global de 0,85, considerado como bueno, con un acuerdo del 100% en 66,66 de los puntos a estudio.

Conclusiones

Contar con la validez de apariencia del test GMFM, que se centra en la percepción de los reactivos como razonablemente relacionados con el objeto de la prueba,es determinante para su aplicación en la clínica y para la enseñanza de procesos evaluativos, desde el examen de la función motora gruesa del niño con PC, esto, teniendo en cuenta que es un test originalmente diseñado en inglés, lo que implica la realización de adaptaciones a los diferentes lenguajes para su correcta aplicación y sobre todo, para garantizar la validez y confiabilidad de los resultados obtenidos, la adaptación transcultural del test realizada por un grupo Español es la base para este estudio y su adaptación a Colombia en relación a la terminología empleada, para lo cual se envió a un grupo de expertos obteniéndose un buen índice de aceptabilidad y acuerdo entre ellos, lo que proporciona un test apto transculturalmente para ser empleado en las diferentes intervenciones fisioterapéuticas en Colombia.₃₄

Agradecimientos
A las fisioterapeutas Mónica Yamile Pinzón Bernal, Luz Ángela Tovar Ruiz y Leila Rosmery Imbachí Meneses, quienes participaron como jueces expertas en este proceso de validación.

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