Introducción

El trabajo es uno de los aspectos fundamentales de la vida de las personas^1-3, impulsa a que los sujetos migren con la expectativa de mejorar las condiciones de vida^4-6; incluyendo en los últimos años a personal calificado como los profesionales de la salud^7,8.

La migración ha sido uno de los grandes fenómenos del siglo XXI, producto de la globalización económica y social actual^4,8-10. La teoría Push and Pull planteada por Ravenstein en los 80´s, instituye 12 leyes sobre las causas de las migraciones, entendiendo que son movimientos forzados por el sistema capitalista de mercado y regulado por la oferta y la demanda¹¹. Push and Pull establece factores de atracción y expulsión que se basan en criterios económicos y distinto grado de desarrollo económico, inequidades que se diferencian principalmente por medio de los diferentes tipos de salarios que se puede optar, y, por lo tanto, el nivel social en el cual se vive¹¹. A nivel mundial la migración afecta cada vez a más países, lo cual ha traído la incorporación de este fenómeno en las agendas políticas tanto bilaterales, regionales y multilaterales^8,10.

Respecto a la migración calificada, desde mediados del siglo XX, los países desarrollados han implementado diferentes medidas para dar respuesta a su demanda de personal calificado (incluidos los servicios de salud), con un aumento de la disponibilidad de profesionales que contribuyen a su crecimiento económico, en desmedro de los países pobres^8,10. Este sistema perpetúa las diferencias entre países ricos y pobres, así, el mundo en desarrollo subsidia a los países más avanzados ocasionando sus propios déficit^8,10.

En lo que respecta a Latinoamericana, los flujos migratorios han crecido en cifras, diversificando su perfil; con un 70% de su destino países dentro de la misma región^8,10. Se presenta un aumento de la participación femenina, mayoritariamente jóvenes, de origen urbano y diversas clases sociales. Asimismo, se aprecia una creciente migración calificada donde predomina el personal de salud⁸.

Cabe destacar el posicionamiento de Chile como nuevo país receptor de profesionales de salud latinoamericanos, especialmente médicos de origen ecuatoriano⁸. De esta forma, Chile que era históricamente considerado país expulsor de población hasta comienzos de la década del 90, con el retorno de la democracia, se convierte en un importante destino para la migración internacional, debido al fortalecimiento de la economía, su crecimiento y estabilidad política, además de la consolidación institucional¹².

Respecto a la organización del sistema de salud en Chile, conforme a la privatización de algunos servicios básicos en los 80’s, la Atención Primaria de Salud pasa a ser dependiente de las Corporaciones de Salud Municipales, las cuales, a su vez, son sujetas a cada municipalidad, donde el Director de Salud Municipal encargado corresponde a un cargo de confianza designado por el alcalde de cada municipio¹³; es quien asesora al Alcalde y al Concejo Municipal en la implementación de políticas relativas a salud y elaborar propuestas de mejora. Es así, como la APS constituye la puerta de entrada al sistema de salud y se centra en el Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario, que permite proporcionar a los individuos, familia y comunidad, el cuidado de la salud de manera integral, continua y centrada en el usuario¹⁴, resolviendo casi el 80% de las atenciones en este sector, y desarrollando acciones desarrollando acciones de promoción y prevención en sus distintos niveles¹⁵.

En algunos países los equipos de atención en salud presentan déficit de personal médico, intensificando su migración internacional^13,16. Desde 1990 en Chile el aumento de médicos extranjeros incorporados anualmente al sistema de salud obedece al déficit a nivel nacional que ha venido siendo cubierto por los médicos extranjeros¹⁷; de manera que el 35% de médicos extranjeros laboran en 233 municipios de Chile¹⁶.

A nivel internacional países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), cuentan con ocho (Estados Unidos) o seis (Reino Unido) médicos por 10.000 habitantes, y Chile muestra 1,3 médicos por 10.000 habitantes con una recomendación nacional de tres; presentado una tasa inferior a la de médicos APS y especialistas en el sistema público de países desarrollados¹⁸.

En Chile el déficit significativo de médicos es marcado en la APS, con una rotación constante, la cual parece tener múltiples causas como la falta de espacio para capacitación, anhelo del médico nacional por especializarse, limitaciones del estatuto municipal, ausencia de estabilidad laboral y salarial¹⁹. Esta situación crítica ha llevado que casi el 50% de la dotación de médicos de la APS sean extranjeros¹⁹, provenientes de Ecuador, Colombia, y menor concentración de Cuba, Bolivia, Perú y Venezuela.

Chile con el fin de garantizar una atención médica de calidad, desde el año 2008 estableció como requisito la presentación del Examen Único Nacional de Conocimientos de Medicina (EUNACOM) para ejercer profesionalmente la medicina en el país; la aprobación del examen habilita como médico para desempeñarse en el Sistema Nacional de Servicios de Salud, Consultorios municipales y Fuerzas Armadas y, optar a programas de especialización. En Perú donde se aplica el Examen Nacional de Medicina (ENAM), el cual es una prueba obligatoria que rinden los estudiantes de medicina al finalizar el internado médico²⁰. Cabe destacar que los médicos chilenos presentan una tasa de reprobación entre el 6 y 10%, mientras que los médicos extranjeros entre 80 y 90%²¹.

A pesar de que la migración sea producida de forma voluntaria por las personas, es inducida por los factores determinados por el mercado, donde las personas migran en busca de un mejor trabajo; principalmente impulsados por ingresos mayores, lo cual se asocia a un nivel de vida superior^8,22. La migración de personal de salud constituye un tema de preocupación creciente en América, con incipientes y amenazantes consecuencias para América del Sur. Sin embargo, el fenómeno de los médicos migrantes se encuentra escasamente abordado desde la perspectiva de los responsables de administrar los recursos humanos a nivel de salud pública, donde surgen interrogantes como: ¿Qué factores atraen a los médicos a migrar a Chile? ¿Qué factores expulsan a los médicos a migrar a Chile? y ¿Cómo podría mejorarse este proceso de trabajo?. Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue determinar los factores de atracción-expulsión que han motivado a los médicos extranjeros a dejar sus países de origen, y los han llevado a escoger a Chile como destino desde la perspectiva de los encargados de salud.

Materiales y métodos

Estudio de caso teórico-explicativo desde el abordaje cualitativo con foco en la epidemiología crítica que se desarrolló en 4 etapas. Los participantes fueron cinco actores tomadores de decisión de la APS del municipio Pedro Aguirre Cerda. Conforme al Soporte Paideia estas personas que poseen un lugar de saber y poder institucional, influyen al momento de decidir sobre las políticas locales en salud, ofrecen soporte a los trabajadores de acuerdo con la realidad y contexto²³, reconociendo así las relaciones de poder existentes y sus potencialidades²⁴.

En la primera etapa se llevó a cabo un análisis de los tomadores de decisión del municipio donde se seleccionó al director del Departamento de Salud de Pedro Aguirre Cerda, y al director de los tres Centro de Salud Familiar (CESFAM) del municipio, CESFAM Edgardo Enríquez Fröedden, CESFAM Pierre Dubois, CESFAM Amador Negme y del Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOSF) Miguel Enríquez.

En la segunda etapa se concertó con los participantes la fecha y lugar para la realización de la entrevista.

En la tercera etapa se llevó a cabo una caracterización de los participantes y se aplicó la entrevista, la cual contenía 12 preguntas, las cuatro primeras referentes a las demandas de los servicios y ocho preguntas relativas a los factores de atracción y expulsión de los médicos extranjeros en la APS, las cuales fueron validadas previamente por expertos en el tema. Las entrevistas tuvieron una duración entre 18 a 35 minutos, las cuales fueron grabadas y posteriormente transcritas integralmente para orientar el análisis.

En la cuarta etapa los datos fueron sometidos a análisis de contenido²⁵, se organizaron los datos en tres categorías desde los factores que refieren los actores entrevistados, frente a los extranjeros que trabajan con ellos, dos categorías preestablecidas: factores de atracción y factores de expulsión; y una categoría emergente: sugerencias de mejora.

Posteriormente, se conformó subcategorías y se realizó la interpretación alcanzando la saturación de la información. Finalmente, para la presentación de datos se identificó a los entrevistados con la letra E y un número según el orden en que fueron entrevistados.

Resultados

Se entrevistó a cinco actores tomadores de decisión, tomadores de decisión en APS del Municipio. En relación con la caracterización sociodemográfica de la población, tres participantes son de sexo femenino y dos masculino, entre 40 y 59 años, de nacionalidad chilena quienes tienen una experiencia de trabajo en APS entre 8 y 20 años. (Tabla 1)

Discusión

El ejercicio de la profesión médica en el mundo globalizado actual se enfrenta a la constante motivación por alcanzar un nivel de vida superior, que se materializa con la realización de un postgrado, con el cambio de trabajo a nivel nacional, o como migración al extranjero cuando el país de origen no ofrece posibilidades. En una investigación con estudiantes de medicina de nueve países latinoamericanos, casi la mitad desea ejercer su profesión fuera del país donde estudió²⁴, en España incluso más de la mitad refiere este deseo⁹ y el 15,4% no regresaría al país posteriormente²⁴; evidenciando que la decisión de migrar del profesional médico surge de aspiraciones como estudiante, incluso de motivaciones para estudiar la carrera como medio para poder migrar.

El factor más importante que motiva a los sujetos a migrar es la dificultad de alcanzar el nivel de vida y bienestar deseado en su país de origen, dado que el empleo y salud son aspectos determinantes en el bienestar del individuo^10,30. Según un informe de la OCDE, los profesionales son motivados a migrar en busca de mejor remuneración o mayores beneficios económicos ofertados en el nuevo escenario^6,10,31-33. Además, es importante considerar que la migración de médicos no solamente proviene desde países pobres, sino también de países hacia un país con mayor demanda y mejores condiciones de trabajo^6,9.

Es así como los médicos presentan un alto motivo de migrar por razones laborales, principalmente para conciliar la vida personal y laboral, tener mayor remuneración, la posibilidad de educación continua, participar de un mejor sistema de salud y acceder a más recursos para su práctica profesional⁴. Finalmente, se plantea la creación de becas de retorno, de tal forma, los migrantes puedan volver a su país⁵, pero reconociendo el derecho de cada profesional a decidir su forma de desarrollarse personal y profesionalmente⁶. La Organización Panamericana de la Salud (OPS), plantea la urgente necesidad de crear y ejecutar estrategias de retorno para los profesionales que migraron⁸, reconociendo que aportan al desarrollo del país de origen así como al receptor¹⁰.

En un estudio con relación al ejercicio de la medicina en la APS sobre dos tercios de estudiantes de medicina de nueve países latinoamericanos refieren que desean realizar labores de atención hospitalaria, y menos de la mitad manifiesta deseos de trabajar en APS²⁴, a nivel nacional se plantea un desinterés de los médicos de trabajar en APS²¹. Sin embargo, en el presente estudio, trabajar en APS constituye un factor de atracción de médicos extranjeros. Por lo anterior, se observa que muchos médicos permanecen durante periodos cortos en APS, presentándose una alta rotación que no permite a los médicos conocer a la población y aplicar la capacitación recibida¹⁹.

En Chile existe la creencia de que una de las principales razones por las cuales los médicos se desempeñan en APS, se debe a que se encuentran en periodo de transición previa a cursar una especialidad²⁴. Asimismo, en Venezuela la especialización también se plantea como un motivo para la migración de médicos⁴. Por otro lado, estudiantes de medicina también mencionan su percepción de que los médicos en APS tienen una menor preparación o no cuentan con otra opción laboral y que esta actividad ofrece menor prestigio en la sociedad y en el gremio médico²⁴; un estudio realizado en Venezuela plantea la falta de reconocimiento social como una motivación para migrar fuera del país⁴, dado que en el contexto internacional la medicina se posiciona como una de las profesiones con mayor reconocimiento y remuneración.

Actualmente, se presenta una gran oferta laboral para médicos en APS, sin embargo, esto será revertido en los próximos años, debido al número de egresados de las escuelas de medicina en diversos países, por ejemplo, en España se ha calculado que el déficit será corregido en los próximos 20 años⁹. En lo relativo a la oferta y demanda de médicos en APS, cabe destacar que el Servicio de Salud Sur, al cual pertenece al municipio en estudio, presentó una de las mayores dotaciones de médicos a nivel nacional¹⁹, resaltando la importancia de planificar la oferta de profesionales y así responder a las necesidades de la población³⁴.

Existe una suma de factores indispensables para conseguir la adherencia de los médicos en la APS, como calidad de los recintos, disponibilidad de recursos tecnológicos, expectativas salariales, posibilidad de desarrollo profesional y educación continua²¹. Una investigación con estudiantes de medicina, identifica a la APS como rutinaria, limitada, con problemas de infraestructura y casos poco interesantes²⁴. Sin embargo, estos elementos son considerados como menores en el panorama general de los migrantes, quienes se plantean un objetivo que trasciende las condiciones laborales.

Igualmente, es importante reconocer que en Chile debido al modelo económico neoliberal vigente se privatizaron diferentes servicios de necesidad básica como la salud³⁵, de tal forma los trabajadores desarrollan su rol sin protestar frente a las condiciones³⁶. En Chile el marco jurídico de funcionamiento de la APS se encuentra definido en estatutos gubernamentales que rigen el funcionamiento de las corporaciones municipales de salud¹³. Así, se establece la remuneración a los médicos, a partir de un pago fijo y unos adicionales por otras responsabilidades¹³. Lo anterior demanda evaluar los ingresos económicos conforme a la variable densidad de médicos disponibles en cada zona y elaborar planes adecuados para cada zona³⁷, equilibrando el desbalance existente entre las zonas públicas-privadas y zonas rurales³⁸.

Por otro lado, un estudio realizado en Perú refiere que los médicos registran ingresos menores a los reportados en otros países³⁷, reconociendo que el salario es un factor influyente en la satisfacción del profesional y en la decisión de migrar a otro país; sumado a esto la mayoría de estudiantes de medicina de nueve países de Latinoamérica refieren que los médicos de APS tienen menores ingresos que quienes trabajan en hospital, incluso más de la mitad manifiesta que si trabajara en APS la remuneración no permitiría satisfacer sus necesidades económicas²⁴. De esta forma, los bajos salarios se presentan como una motivación para migrar fuera del país, asimismo, la falta de incentivos para permanecer^4,6,8.

Con relación a los factores de expulsión al igual que en esta investigación se plantea la necesidad de una política de incorporación e incentivo para los médicos al servicio de APS^7,16. Bajo la primicia del déficit actual de personal de salud capacitado³⁹, la carencia actual de médicos agravada por ausencia de políticas públicas que promuevan su retención, la llegada de médicos extranjeros se incrementa^8,19. En Venezuela se plantean como estímulos para que los médicos migren fuera del país, la ausencia de estrategias para reclutar y mantener a los profesionales ejerciendo en su territorio⁴.

En cuanto a la realidad mundial, un estudio en India refiere que la escasez de trabajadores de salud calificados en un país puede deberse a la migración y a la ausencia de políticas de capacitación, contratación y retención³³. La OPS refiere para la Subregión Andina que las políticas locales deben ser capaces de ofertar un programa de incentivo capaz de competir con los otros países, considerando en primera instancia la fijación del costo de retención en cada país⁸.

Continuando con la contribución a la expulsión desde los países de origen, se evidenció una Formación profesional diferenciada en el extranjero. Existe una diferencia en la formación de los médicos a nivel latinoamericano^8,40, en las últimas dos décadas los sistemas educativos han desarrollado un proceso de diversificación tanto en organización, modelos universitarios, y más aún, en su calidad⁴⁰. Para la Subregión Andina la OPS plantea que se debe realizar un proceso de integración subregional frente al reconocimiento de equivalencia académica de títulos y su convalidación para el ejercicio profesional; con un gran potencial para lograr una articulación educativa⁸. Desafíos/dificultades enfrentadas en la gestión en la Atención Primaria a la Salud, los hallazgos señalan que el modelo de atención en la Atención Primaria a la Salud es complejo y desafiador, tanto para formuladores de políticas como para quien realiza la gestión⁴¹.

Se reconoce el rol histórico que han tenido los médicos extranjeros para elevar las condiciones de salud nacional²¹, siendo importante el nivel de preparación médica en APS⁴⁰, en el pregrado y el posgrado⁴².

A nivel internacional la OCDE plantea la necesidad de establecer un examen de nivelación para los médicos, con énfasis en el idioma local, conocimiento de enfermedades prevalentes y una práctica supervisada para ejercer la profesión o especialidad determinada²¹. En Chile, EUNACOM sería la institución encargada de ofrecer una nivelación previa al examen de validación y reducir así, la tasa de reprobación de médicos extranjeros⁴³. Así, el migrante seducido por el mercado, se encuentra en igualdad de condiciones.

Dicha nivelación de profesionales, sumada al trabajo coordinado entre los municipios y el Ministerio de Salud, garantizaría la efectividad del sistema de salud basado en APS, la prestación de servicios de calidad con costos razonables¹⁵, que da respuesta al consenso latinoamericano³⁴. La OCDE ha sugerido a los países receptores de médicos migrantes ampliar su capacidad de formación y mejorar políticas que favorezcan la mejora de la fuerza laboral nacional, a la vez, así como las condiciones de trabajo y gestión de recursos humanos³⁸. Frente a esto, un estudio venezolano recomienda fortalecer la gestión y el desarrollo profesional de los médicos, para concertar las expectativas con las necesidades de salud dentro de un marco jurídico⁴. Asimismo, un estudio en Jamaica manifiesta la importancia del rol el Ministerio de Salud en el diálogo con los trabajadores de salud para el éxito de los programas⁴⁴.

A nivel mundial existe un consenso sobre la necesidad de renovar la APS en las Américas, adaptándose a los contextos sociales, culturales y económicos de cada país⁴², lo cual exige redefinir el rol del médico dentro del Sistema Público de Atención, así instaurar una relación entre la formación en medicina y las normas de dotación de los servicios¹⁹, de manera que los encargados de la gestión municipal brinden soporte a todo el recursos humano ejerciendo con responsabilidad su rol en el proceso de trabajo²³.

Conclusiones

El desarrollo del presente estudio permitió determinar desde la perspectiva de los encargados a nivel municipal de la APS, como factores de atracción: la permanencia del médico extranjero en APS y reconocimiento de Chile como su hogar, relación oferta y demanda de trabajo en APS con alta rotación de médicos APS; y como factores de expulsión: ausencia de una política de incorporación e incentivo para los médicos, formación profesional diferenciada en el extranjero; y también sugerencias de mejora: nivelación a través del EUNACOM a profesionales médicos, trabajo coordinado Municipio y Ministerio de Salud para generación de políticas en APS. Estos elementos han motivado a los médicos extranjeros a dejar su país de origen, y los han llevado a escoger a Chile como destino, logrando el objetivo general planteado.

Desde la epidemiología, la identificación de factores que influyen en la atracción y expulsión de médicos en Chile permite generar políticas públicas que mejoren las condiciones laborales de estos profesionales.