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Introducción
El concepto de obesidad sarcopénica (OS) no está claramente definido, pero se entiende como la relación sinérgica entre la pérdida de masa y función muscular característico de la sarcopenia y el aumento de la masa grasa propio de la obesidad en adultos mayores (AM)1. Actualmente, se sabe que producto del envejecimiento, tanto la masa como la función muscular disminuyen aproximadamente entre un 3 a 8% por década, a partir de los 30 a 35 años evidenciando un aumento al pasar los 60 años, mientras que la masa grasa aumenta anualmente entre 0,3 kg en hombres y 0,4 kg en mujeres2-4.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido a los AM como toda persona mayor de 60 años, estimando que para el 2020 la población mundial de AM superará a al número de niños, por tanto, los estilo de vida y el nivel de sedentarismo se ha vuelto un importante foco de atención producto de que al menos un 60% de la población mundial no realiza la actividad física necesaria para obtener beneficios para la salud en Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) como la OS3,5-7. En este contexto, las recomendaciones de la OMS sugieren realizar 150 min/sem de actividad física o un gasto equivalente >3 Metabolic equivalent of task (METs por su sigla en inglés) para generar cambios en la composición corporal y parámetros funcionales centrados en el aumento de la masa magra y disminución del tejido adiposo1,8.
La evidencia actual ha demostrado que programas de actividad física, que incorporen ejercicios de tipo aeróbico, son eficaces en la estimulación de la lipolisis por medio del aumento en la movilización y utilización de los ácidos grasos (AG), mientras que los programas de actividad física que incluyen ejercicios de fuerza muscular son eficaces en la inducción de los mecanismos anabólicos de hipertrofia9-12.
Recientemente se ha indicado que programas que incorporan ejercicios con cualidades físicas básicas y complementarias en lo que se denomina ejercicios multicomponente (EMC) pueden tener un mayor impacto sobre la salud3. Información recopilada por el Instituto Australiano del Deporte (AIS por su sigla en inglés), sugiere que el uso del hierro en la dieta otorga un efecto médico real, el cual parece estar relacionado con estados de anemia inflamatoria en OS, además del calcio por su rol sobre la salud ósea y la vitamina D por sus efectos pleiotrópicos (extra óseos) relacionados a la calidad de las fibras musculares tipo II provocando alteraciones en los parámetros de marcha, equilibrio y riesgo de caídas en AM13. En este sentido, la ingesta dietética recomendada (RDA por su sigla en inglés) para estos elementos oscila entre; 8 mg de hierro, 1200 mg de calcio y 600 a 800 UI/día de vitamina D; sin embargo, estos valores aún son controvertidos debido la heterogeneidad poblacional y los distintos grados basales de vitaminas y minerales1,14,15. Por estas razones, este estudio se planteó como objetivo analizar los efectos del ejercicio físico y suplementación nutricional sobre la obesidad sarcopénica en adultos mayores.
Materiales y métodos
Se realizó una revisión narrativa de la literatura mediante búsqueda de artículos científicos en Medline a través de Pubmed, SciELO y Google Scholar. La estrategia de búsqueda se elaboró utilizando los términos Medical Subject Heading Terms (MeSH): Obesity, Sarcopenia, Frail Elderly, Exercise y Dietary Supplements, en forma individual o en conjunto con los operadores booleano “AND” “OR” con la finalidad de obtener resultados concretos y dirigidos a nuestro objetivo. La búsqueda bibliográfica estuvo limitada a artículos publicados entre el año 2015 a 2020 en idioma inglés y español. Los artículos encontrados por la búsqueda preliminar se analizaron mediante lectura crítica a los resúmenes y/o texto completo, donde fueron evaluados e incluidos según los siguientes criterios (Tabla 1).
Tabla 1 Criterios de inclusión y exclusión
| Criterios de inclusión | Criterios de exclusión | |
|---|---|---|
| Participantes | Adultos mayores (>60 años) | Otras poblaciones (<60 años) |
| Intervención | Ejercicio físico y/o suplementación nutricional | Otras intervenciones |
| Comparación | No existe | |
| Outcome | Obesidad sarcopenia | Otras patologías |
| Tipo de diseño | Revisión narrativa o sistemática con o sin metanálisis | Otros diseños experimentales. |
La búsqueda, selección y evaluación de los estudios fue procesada por todos los autores en forma independiente y en caso de desacuerdo, se buscó un consenso según los criterios de inclusión y exclusión. Finalmente, esta revisión referenció 62 artículos, de los cuales se analizaron 5 revisiones que tratan los distintos tipos de ejercicio físico y suplementación nutricional en AM con OS.
Resultados
La Tabla 2 resume los aspectos metodológicos de los artículos seleccionados, presentando las 5 revisiones seleccionadas las principales recomendaciones en torno al ejercicio físico y la suplementación nutricional en AM con OS.
Tabla 2 Recomendaciones sobre el ejercicio físico y suplementación nutricional en adultos mayores con obesidad sarcopénica
| Autor principal | Diseño | Intervención | Resultados principales |
|---|---|---|---|
| Goisser, et al.1 | Narrativa | Ejercicio físico y/o suplementación nutricional | Los ejercicios de tipo aeróbico y de fuerza muscular en combinación con intervenciones dietéticas, como la suplementación de proteínas pueden influir la pérdida de peso. |
| Martinez-Amat, et al. (15 | Sistemática | Ejercicio físico y/o suplementación nutricional | Los ejercicios de tipo aeróbico y de fuerza muscular solos o en combinación con intervenciones dietéticas pueden mejorar los parámetros de fuerza muscular. |
| Theodorakopoulos, et al.16 | Sistemática | Ejercicio de fuerza muscular y/o suplementación nutricional | La composición corporal no cambió significativamente. Sin embargo, la intervención de ejercicio mejoró significativamente la fuerza muscular y la función física. |
| Petroni, et al. (17 | Narrativa | Ejercicio de Fuerza muscular y suplementación nutricional | El entrenamiento de fuerza muscular parece efectivo en la mejora de la masa muscular, la fuerza y la capacidad funcional, además de la pérdida de masa grasa, especialmente cuando se combina con dietas hipocalóricas. Por otro lado, la corrección del déficit de vitamina D tiene un efecto favorable sobre la masa muscular. |
| Trouwborst , et al.18 | Narrativa | Ejercicio físico y/o suplementación nutricional | Los ejercicios de tipo aeróbico y de fuerza muscular solos o en combinación con intervenciones dietéticas pueden mejorar la composición corporal y capacidad funcional. |
Obesidad sarcopénica
La OS en la actualidad no está claramente definida1,15. Para el caso del diagnóstico de obesidad organizaciones como la OMS, National Institutes of Health (NIH) y National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III), utilizan como indicador de diagnóstico el índice de masa corporal (IMC) y el perímetro o circunferencia de cintura, estableciendo los siguientes puntos de corte para el diagnóstico de obesidad; IMC entre 30-34,9 kg/m2 para obesidad leve tipo I, IMC entre 35-39,9 kg/m2 para obesidad moderada tipo II y IMC ≥40 kg/m2 para obesidad mórbida tipo III, mientras que el diagnóstico según perímetro o circunferencia de cintura se establece en ≥102 cm para hombres y ≥88 cm para mujeres19,20. Por otro lado, la literatura busca para el diagnóstico de la sarcopenia evaluar la disminución de los niveles de fuerza muscular, masa muscular y desempeño físico21.
La OS reporta una prevalencia de entre un 4 a 84% para hombres y un 4 a 94% para mujeres, atribuyéndose este amplio rango a la heterogeneidad entre los criterios de definición y diagnósticos1. En este sentido, el Consenso Europeo para el diagnóstico de sarcopenia y organizaciones como la OMS, NIH y el ATP III establecen diversas pruebas con puntos de corte estandarizados relacionados a pruebas de diagnóstico clínico22 (Tabla 3).
Tabla 3 Pruebas de diagnóstico clínico para obesidad sarcopénica
| Obesidad | ||
|---|---|---|
| OMS | NIH | ATP III |
| Índice de masa corporal | Perímetro de cintura | Perímetro de cintura |
| Sarcopenia | ||
| Criterio 1: Fuerza muscular | Criterio 2: Masa muscular | Criterio 3: Rendimiento Físico |
| Handgrip | Bioimpedancia DEXA. Antropometría. | Short Physical Performance Battery. Velocidad de marcha. Chair stand test. |
Fuente: Adaptación del trabajo Lecube et al.19, Castro-Martínez et al.20 y Cruz-Jentoft et al.22.
Ejercicio físico
La práctica de ejercicio tiene un fuerte impacto sobre la calidad de vida relacionada a la capacidad funcional en AM3,20-22. En este sentido, se sabe que la práctica regular de 150 min/sem de ejercicio físico puede producir aumentos de la masa magra y descensos del tejido adiposo generando mejoras en la calidad de vida y disminución del riesgo de padecer ECNT como la OS en AM1,2,15,20.
Tradicionalmente se ha planteado, que los ejercicios cardiovasculares o de resistencia aeróbica son eficaces para mejorar la capacidad cardiovascular, mientras que los ejercicios de fuerza muscular son eficaces en la mejora de la función neuromuscular11,23,24. Actualmente se ha sugerido que programas de EMC pueden tener un mayor impacto en los diversos parámetros de salud ligados a la capacidad funcional en AM25-27.
Ejercicio aeróbico:. Se caracterizan por inducir la movilización, transporte y oxidación de AG originados en la lipolisis, siendo la principal fuerza reguladora del sobrepeso y obesidad debido a su capacidad de elevar hasta 20 veces la tasa metabólica y hasta 100 veces la rotación de ATP muscular del tejido adiposo y subcutáneo9,11,28,29; además, este tipo de ejercicio también inhibe el estado de lipoinflamación que puede perpetuar la obesidad producto mala utilización de los carbohidratos derivados hacia el hígado para convertirse en depósitos grasos30. La evidencia ha propuesto a la alta intensidad (60-85% del VO2 pico) como una forma efectiva para movilizar AG provenientes de la activación del proceso lipolisis, el cual puede aumentar de dos a tres veces la concentración sérica de AG, mientras que la intensidad moderada (45-65% VO2 pico) es considerada un factor fundamental en el combate del sobrepeso y obesidad, debido a que en esta zona se encuentra el máximo punto de oxidación de grasas (Fat Max, por su sigla en inglés) considerado por la literatura como un marcador biológico de salud y rendimiento metabólico producto del mayor transporte y oxidación de AG detonantes del catabolismo muscular que puede reducir el riesgo de ECNT por causa de la activación de la cascada de señalización del complejo AMPK que regula las rutas de consumo de ATP impactando la capacidad cardiorrespiratoria, biogénesis mitocondrial, niveles de GLUT4 y resistencia a la insulina entre otros procesos9,11,31,32. Por esta razón, tradicionalmente la prescripción de este tipo de ejercicio en altas intensidades se fundamenta en la movilización de AG, reducción de las reservas de glucógeno y consumo energético post ejercicio (cascada señalización AMPK), mientras que el ejercicio de moderada intensidad es respaldado por un mayor transporte y la oxidación de AG11.
Ejercicios de fuerza muscular:. Estos tipos de ejercicios tradicionalmente se han prescrito para el tratamiento y/o prevención de la OS debido a que estimulan de manera eficaz la fuerza e hipertrofia muscular, además de mejorar parámetros de capacidad funcional como; velocidad de marcha, equilibrio (estático y dinámico) y riesgo de accidentes por caídas en AM; sin embargo, su prescripción siempre debe considerar los principios del entrenamiento deportivo como la individualidad, especificidad y progresión de la carga de trabajo que puede impactar los parámetros ligados a la salud24,33. El desarrollo de la fuerza máxima en pacientes obesos generalmente es mayor en comparación a personas sanas, puesto que el tejido adiposo actual como estímulo de sobrecarga, sin embargo, al normalizar la fuerza máxima en función de la masa corporal generalmente los pacientes obesos son más débiles en comparación a un normopeso34, mientras que en pacientes con sarcopenia el desarrollo de la fuerza máxima es uno de los criterios de diagnóstico clínico evaluado mediante indicadores como las relaciones; fuerza/IMC <1,00, masa magra apendicular/IMC <0,789 y fuerza máxima de agarre <26 kg12. El ejercicio de fuerza muscular modifica la composición corporal mediante la activación de la cascada señalización del complejo rapamicina (mTOR), esta vía al igual que el AMPK modula los procesos de anabolismo y catabolismo celular dependiendo de la intensidad del ejercicio35. En este contexto, los ejercicios catalogados como de fuerza/velocidad (50% repetición máxima) pueden generar cambios positivos a corto plazo en los parámetros de fuerza muscular y capacidad funcional, no así en la composición corporal, puesto que el objetivo del entrenamiento a corto plazo siempre será mejorar la capacidad funcional asociada al riesgo de invalidez y la adherencia a programas de actividad física, mientras que los ejercicios de fuerza/ resistencia (<50% repetición máxima) son los más efectivos en la mejora parámetros de fuerza muscular, capacidad funcional y composición corporal, puesto que suponen un efectos a mediano y largo plazo36-38.
Ejercicio multicomponente (EMC):. Se definen como una combinación de las distintas cualidades físicas básicas (capacidad aeróbica, fuerza muscular y velocidad) y complementarias (amplitud de movimiento, coordinación y equilibrio) generalmente prescritos en base a la valoración de parámetros funcionales como; velocidad de marcha, equilibrio y agilidad los cuales son claves en la prevención y diagnóstico de ECNT como la OS en AM3,28-30.
Suplementación nutricional
Corresponden a la ingesta intencionada de un alimento, componente alimenticio, nutriente o compuesto no alimenticio en forma adicional a la dieta habitual, con el objetivo de lograr un beneficio específico de salud y/o rendimiento físico39. Actualmente existen un sin número de suplementos nutricionales en el mercado los cuales muchas veces son comercializados a pesar de no tener atributos sobre la salud comprobados, motivo por el cual instituciones como el AIS han debido revisar y clasificar los suplementos nutricionales según el nivel de evidencia científica con relación a sus atributos, concluyendo que aquellos suplementos con mejor evidencia científica para uso médico (grupo A) en el combate de patologías como la OS son los siguientes14:
Hierro:. Este mineral tradicionalmente se ha utilizado para el tratamiento y/o prevención de estados deficitarios de hemoglobina (<12 g/dl para hombres y <13 g/dl para mujeres) o anemia en AM con OS, puesto que el estado de lipoinflamación puede sobre estimular las rutas de señalización de la hepcidina, degradando la ferroportina e inhibiendo la absorción del hierro por parte de los enterocitos estimulando la captación o secuestro de este por parte de los macrófagos, siendo este mineral también fundamental en la práctica de ejercicio de resistencia aeróbica, ya que este altera el metabolismo pudiendo inducir disminuciones en los niveles de hierro producto de la disminución del número de eritrocitos40,41. La evidencia ha planteado que una RDA óptima en torno a los 14 mg puede aumentar en 0,35 g/dl los niveles de hemoglobina luego de un periodo de 4 a 6 semanas en población de AM, mientras que dosis >15-20 mg/día pueden inhibir las vías de absorción de este elemento42,43. En este contexto, el hierro mejora los niveles de hemoglobina, además del transporte y producción energética en ejercicios de tipo aeróbicos, no obstante, este también podría relacionarse a desórdenes neurodegenerativos sobre parámetros de capacidad funcional como el riesgo de caídas e invalidez44,45.
Calcio:. Este macronutriente es esencial en la dieta ya que cumple un rol fundamental en la mantención y promoción de la salud ósea en AM, además de regular los procesos de contracción muscular, reacciones enzimáticas y metabolismo celular (mitocondrial, retículo endoplásmico, apoptosis, autofagia e inflamación), puesto que altos niveles séricos de este macronutriente se han relacionado a la reducción de la expresión de la sintasa de AG y el manejo indirecto del balance energético y adiposidad, sin embargo, aún no existe evidencia contundente que respalde esta relación46-51. En cuanto al ejercicio físico la evidencia ha observado que la duración e intensidad de carga están condicionadas por la disponibilidad de este elemento en el retículo sarcoplasmático que a su vez está modulado por el nivel de fatiga y agotamiento del glucógeno muscular, además de los niveles séricos de vitamina D50,52-54. Por esta razón, la suplementación de calcio comúnmente se realiza en conjunto con la vitamina D con el objetivo de promover la salud ósea y prevenir patologías como la osteopenia solo reportando efectos adversos relacionados al mayor riesgo de desarrollar cálculos renales y mortalidad cardiovascular en dosis superiores a la RDA (1000 a 1200 UI/día)50,53,54.
Vitamina D:. Como se acaba de exponer a esta vitamina se le atribuyen efectos sobre la absorción de calcio y fosfato, además de posibles efectos protectores sobre las ECNT54-56. En la literatura aún no existe un consenso entre las clasificaciones y niveles de Vitamina D, sin embargo, la evidencia ha reportado que niveles <20 ng/ml se asocian con OS y la pérdida de fuerza y masa muscular producto de la disminución en la calidad biológica de las fibras musculares tipo II, las cuales son las primeras en reclutarse en situaciones de riesgo como las caídas en AM, mientras que, niveles ≥50 ng/ml se han relacionado con alteraciones del ritmo cardiaco, estados de confusión y desorientación57-59. Organizaciones como el Instituto de Medicina de Estados Unidos utilizan una RDA >800 UI/día para AM sobre 70 años, mientras otras como la Sociedad de Endocrinología plantean una dosis cercana a las 4000 UI/día para estados de obesidad59.
Discusión
A pesar de que no existe una definición universalmente aceptada para la OS, ésta se entiende en forma global como la combinación de diferentes mecanismos comunes entre la obesidad y sarcopenia que implican riesgos para la salud, tales como los desórdenes endocrinos y factores inflamatorios causados por el incremento de las conductas sedentarias y la malnutrición que promueven los estilos poco saludables1,15,23. No obstante, estas condiciones se pueden prevenir y/o tratar mediante el uso de diversas intervenciones centradas en el ejercicio físico y suplementación nutricional.
Las recomendaciones tradicionales en torno al ejercicio plantean priorizar el desarrollo de la capacidad funcional a corto plazo mediante la utilización de ejercicios de fuerza muscular que busquen mejorar la composición corporal producto de la hipertrofia inducida por las adaptaciones ligadas a la intensidad de la carga60, mientras que a mediano y largo plazo se sugiere incorporar el uso de ejercicios de tipo aeróbicos fundamentados en la mejora de la composición corporal producto de la movilización y transporte de AG11. En este contexto, se debe considerar que las recomendaciones actuales sugieren la utilización de EMC que incorpore aspectos como el equilibrio, coordinación, flexibilidad, capacidad aeróbica de intensidad moderada y fuerza muscular con énfasis en la resistencia y velocidad, puesto que estas combinaciones estimulan un efecto mucho más potente sobre la mejora de parámetros físicos y biológicos en comparación a programas de ejercicios tradicionales unidireccionales, reportado mejoras sobre el perfil lipídico y composición corporal, además de parámetros de rendimiento físico como la capacidad aeróbica, fuerza muscular, equilibrio, flexibilidad y función cognitiva los cuales impactan en la capacidad funcional y calidad de vida de los AM30,60-62.
En cuanto a la prescripción de suplementación nutricional, esta debe considerar la existencia de deficiencias nutricionales, puesto que estados séricos deficientes pueden generar diversos efectos perjudiciales sobre la salud de AM. En este contexto, la evidencia científica sintetizada por el AIS recomienda solo suplementar hierro, calcio y vitamina D para prevenir o tratar problemas clínicos, incluidas las deficiencias de nutrientes diagnosticadas en ECNT como la OS13. Entre los suplementos más ampliamente utilizados en AM con OS solo destacan la vitamina D y el calcio a pesar de que solo poseen un efecto comprobado sobre la salud musculoesquelética, siendo los efectos pleiotrópicos aún controvertidos50,59. En este sentido, la RDA de vitamina D suelen estar entre 600 a 800 UI/día para adultos entre sobre 50 años sin riesgo de deficiencia y en entre 1500 a 2000 UI/día para adultos con riesgo de deficiencia, mientras que para el calcio se sitúa en torno a las 1000 a 1200 UI/día50,59.
Este artículo propone profundizar en futuras investigaciones la definición del concepto OS, con el objetivo de proporcionar guías que permitan un mejor diagnóstico, prevención y tratamiento en los AM. Estas recomendaciones de ejercicio físico y suplementación nutricional son importantes en cualquier etapa de la vida en particular en condiciones de estilos de vida poco saludables como los que generalmente presentan los AM.
