Introducción

El cuidado de enfermería a nivel intrahospitalario requiere de aspectos fundamentales como lo son el conocimiento, habilidad y experiencia, así como el adecuado cumplimiento de requisitos de calidad; dentro del tratamiento de una persona hospitalizada es usual que se necesite un acceso venoso para la administración algún tipo de tratamiento. Dentro de este procedimiento, la evidencia indica puede presentarse algún tipo de complicación en la persona, asociada al catéter venoso periférico después de su inserción, siendo la flebitis e infiltración las principalmente reportadas y como factor de riesgo se le asocia la administración medicamentos irritantes¹. En el caso de los pacientes pediátricos, la obtención de un acceso venoso periférico se hace más compleja por diferentes factores como la edad, el calibre y visualización de las venas y estado del paciente. En el año 2011, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estableció que los catéteres venosos periféricos cortos debían ser cambiados entre 72 a 96 horas después de colocado y bajo este criterio se realizan los protocolos de vigilancia, seguimiento y control en las instituciones de salud^2,3; como forma de evaluar la calidad del cuidado, con la presencia o ausencia de eventos adversos, como es el caso de la flebitis⁴.

Partiendo de la definición de flebitis como la inflamación de la capa íntima de la vena, como respuesta a la lesión de tejido causado por diversos factores asociados a la utilización de un catéter venoso periférico y a medicamentos administrados mediante el mismo⁵, se hace necesario clasificar su aparición, el grado y la causa específica que induce su aparición, para lo cual existen numerosas escalas de evaluación de la flebitis, siendo la Infusion Nurses Society Scale (INS)⁶, una de las más utilizadas. Las tasas de flebitis asociada a Catéter Venosos Periférico (CVP) son variables, un reciente estudio en pacientes pediátricos mostró una tasa de incidencia del 53,4%, la cual aumenta en el segundo y tercer día de la inserción de catéter intravenoso periférico⁷. Por lo tanto la detección oportuna de la presencia de flebitis en todos los casos es motivo de retiro del catéter⁸ ya sea que su causa sea mecánica, química o bacteriana⁹.

Para la detección oportuna de la presencia de flebitis, realizada por el personal de salud, el uso de escalas validadas, permite la estandarización, intervención, evaluación del acceso venoso, como de la necesidad de retiro del catéter, evitando la permanencia de la flebitis en grados más severos y con mayor deterioro tisular¹⁰. Sin embargo, la evaluación de los procesos de calidad de una institución de salud puede cumplirse de acuerdo a necesidades y variables específicas, siempre basadas en rigor científico para su ejecución. La presente investigación se realizó en una institución de Manizales (Colombia), que atiende pacientes pediátricos y tuvo como objetivo determinar la incidencia de flebitis pacientes con catéter corto periférico, de acuerdo con el grado de la misma y diversos factores implicados en su aparición.

Materiales y métodos

Estudio con enfoque cuantitativo, prospectivo, observacional y documental, realizado de octubre de 2018 a febrero de 2019. El instrumento utilizado fue de elaboración propia de los autores, basado en el protocolo institucional de flebitis y validado por expertos temáticos pertenecientes al Comité de Ética e Investigación de la institución hospitalaria quienes aprobaron su aplicación. El instrumento fue denominado: “Caracterización de la flebitis en pacientes pediátricos con catéter periférico”. Se realizó inicialmente prueba piloto en una muestra de 50 pacientes pediátricos cuyo resultado permitió realizar ajustes en algunos ítems de orden sociodemográfico y clínico, con el fin de dar respuesta a los objetivos del proyecto.

La versión final del instrumento consta de 24 ítems que informan sobre las características sociodemográficas y clínicas necesarias para identificar la presencia de flebitis y sus posibles factores asociados; en este sentido se indaga por: edad, sexo, estrato socioeconómico, presencia de bajo peso, sobrepeso, motivo de hospitalización, días de hospitalización, ubicación del paciente en el área del hospital, ubicación de catéter (sitio anatómico), número de días con el catéter, calibre del catéter, administración de antibióticos, administración de otros medicamentos endovenosos o soluciones, estado de la piel, tipo de fijación, número de punciones previas a la canalización, administración de derivados sanguíneos, inmovilización, presencia de al menos dos signos de flebitis (eritema, dolor, edema, endurecimiento, formación de cordón venoso palpable no mayor a 1 cm de diámetro, formación de cordón venoso palpable mayor a 1 cm de diámetro, drenaje purulento). La población estuvo constituida por 3.328 niños que estuvieron hospitalizados entre las fechas mencionadas.

Resultados

Al realizar la ronda diaria por paciente y revisión de historias clínicas, el total de pacientes que se encontraron en hospitalización desde octubre de 2018 a febrero de 2019 fue de 3.328 de los cuales 849 tenían catéter venoso periférico y de éstos 157 reportaron la presencia de flebitis; en este sentido, la tasa de incidencia fue del 18,5%. De acuerdo a los grados de presentación 52,2% mostró flebitis grado I (82 casos), 30% flebitis grado II (47 casos), 15,3% grado III (24 casos) y 2,5% grado IV (4 casos).

Características clínicas

De acuerdo al tiempo de hospitalización se encontró que los niños con flebitis estuvieron hospitalizados entre uno y cinco días. La canalización del acceso venoso se realizó dentro de la institución objeto de estudio en un 62,4%, el resto de los casos fueron canalizados previamente en un hospital de otro municipio del cual provenía el niño. En cuanto al calibre del catéter, el más utiilizado fue el número 22 con un 59,2% de los casos, cateter número 24 en el 22,9% de los casos, el porcentaje restante entre los calibres 18 y 20; la duración máxima del catéter insertado funcionando en óptimas condiciones fue entre 1 y 2 días y en mediana proporción entre 3 y 4 días. Se reporta el micropore como el insumo más utilizado para la fijación del catéter (95%); el estado de la piel antes de la canalización se encontraba integra y sin lesiones previas de otras punciones en un 88,6%; de los grupos medicamentosos administrados en los casos que reportaron flebitis se encontró que el 47,1% correspondió a antibióticos (Tabla 1).

De acuerdo a los medicamentos específicos administrados se encontró la cefalotina en un 22%, dipirona en un 9,6%, clindamicina en un 5%. En casos de tener el catéter insertado de manera preventiva y sin recibir ningún tipo de medicamento se reportó en 22% de los casos con flebitis, esta situación ocurre en los casos de niños con alguna condición que requiera tener el catéter de manera preventiva, como es el caso de los niños con síndrome febril o síndrome convulsivo o que está comenzando progresivamente a tolerar la alimentación vía oral por alguna condición.

Con el fin de agrupar la diversidad de patologias por las que se hospitalizan los niños, se determinó relacionarlas con respecto a la especialidad tratante para establecer posibles asociaciones patológicas o medicamantosas frecuentes; al respecto se evidenció que los pacientes con flebitis correspondieron a la especialidad de afecciones músculo-esqueléticos quirúrgicos (15,3%), seguido de afecciones de tipo abdominal quirúrgico (14%), neurológico clínico (13,4%), respiratorio clínico (10,2%) y genitourinario (10,2%).

El análisis bivariado entre las características sociodemográficas, clínicas y la flebitis, a través de la prueba de Kruskal-Wallis, mostró una asociación estadística leve entre la edad de infancia y adolescencia con la presentación de la flebitis grado I (p=0,042).

Tabla 1 Distribución de las flebitis por grupos de edad 

Grupo de edad	Grado de flebitis				Total
	1	2	3	4
Lactantes	7	1	1	0	9
Primera Infancia	12	11	12	0	35
Infancia	25	8	6	1	40
Adolescencia	37	27	5	3	72
Juventud	1	0	0	0	1
Total	82	47	24	4	157

El análisis de correspondencias múltiples se identifica una mayor discriminación de los pacientes con flebitis grado I y el hecho de provenir del área urbana, pertenecer al sexo masculino y haber sido atendido en las salas de hospitalización 201-211 nomenclatura que para la institución hace referencia a salas que corresponde a salas generales de hospitalización donde ingresan pacientes de los diferentes grupos de edad. En cuanto a la flebitis grado II, es una variable que guarda mayor discriminación con el sexo femenino (Figura 1).

Figura 1 Discriminación de los grados de flebitis, el sexo, la procedencia y el área de hospitalización 

Discusión

La flebitis grado I fue la predominante en el presente estudio, similar al realizado por Bitencourt et al., que mostró un 82,6% de flebitis grado I, en una unidad de cuidado intensivo pediátrico en Brasil¹², Suliman et al., en un estudio desarrollado en 5 instituciones pediátricas⁷ y en un hospital universitario en Brasil con un 82,6%¹². Con respecto a los días de aparición de la flebitis se determinó su aparición dentro de las primeras 24 - 48 horas de colocado el catéter, como lo menciona Buenfil, et al., en un amplio estudio sobre eventos secundarios asociados a catéter corto periférico en niños¹³ y un estudio de incidencia de complicaciones locales y factores de riesgo asociadas a catéter venosos periférico en neonatos⁹.

No se encontró relación significativa entre género, estado nutricional y duración del catéter, con la aparición de flebitis; con respecto a la edad, en el presente estudio, quienes se encontraban en etapa de infancia y adolescencia desarrollaron más flebitis y aunque la literatura muestra resultados diversos con respecto a la edad, se asemeja a lo reportado por de Lima et al., que mostró flebitis predominante en edad escolar¹⁴. Al igual que Flores Moreno et al., que en su estudio reportan presencia de flebitis a mayor edad de los niños¹⁵.

Teniendo en cuenta que en el presente estudio predominó la flebitis en los adolescentes, es importante prestar atención al tiempo de infusión de los medicamentos y la dilución de los mismos, de acuerdo a las edades de los niños, así mismo es de anotar que el adolescente requiere movilizarse a realizar actividades propias como de su entorno, que puede ocasionar algún tipo de adversidad con el catéter. Ben et al., en un estudio relacionado la prevalencia de flebitis en niños encontró además factores asociados a la naturaleza del niño, tiempo de terapia farmacológica la edad¹⁶.

Se documenta la cefalotina y dipirona en los casos reportados con flebitis grado I, con respecto a los antibióticos en el presente estudio, en el Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uria, la flebitis predominante fue el grado 2 en un 50%, asociado al uso de cristaloides y antibióticos como la cefotaxime, oxacilina, gentamicina, vancomicina y amikacina¹⁷. Con respecto a la dipirona no se encontraron resultados similares, cabe anotar que es un medicamento utilizado con alta frecuencia de uso en la institución del presente estudio.

Dentro de las variables del presente estudio se tuvo en cuenta el insumo usado para la fijación del catéter, mostrando el uso del micropore de manera predominante y que podría estar relacionado con algún grado de flebitis por causas mecánicas durante la fijación y permanencia en el niño; al respecto Buenfil et al., presentaron resultados de flebitis química y 56% mal funcionamiento mecánico asociado a la fijación del mismo¹³.

En la institución objeto de estudio se ha estandarizado la permanencia de un catéter después de insertado se deje puesto el tiempo que sea necesario siempre que se encuentre en óptimas condiciones, esto contrasta con una revisión y actualización de búsqueda de ensayos vasculares en Cochrane¹⁸ y otros estudios, que han determinado que no existen diferencias significativas si el catéter se cambiaba de acuerdo a indicaciones clínicas o de forma protocolaria, favoreciendo el ahorro de insumos y minimiza dolor innecesario de una punción, además de que se recomienda inspeccionar el sitio de inserción en cada cambio de turno y se debe retirar el catéter solo en caso necesario^3,19-22. Ahora las directrices globales recomiendan el retiro del catéter solo por razones clínicas en base a una adecuada valoración, en lugar de retirarlo por intervalos preestablecidos^3,6.

La capacitación previa realizada en la institución, significó un insumo importante para que el personal de enfermería evalúe mejor los catéteres insertados y reporte oportunamente las flebitis identificadas; en México, Buenfil Vargas, et al., indagaron a cerca de la incidencia de eventos adversos asociados a la flebitis y documentan de igual manera que un adecuado manejo por parte de enfermería de los catéteres periféricos disminuye las complicaciones derivadas de flebitis o entrada de bacterias al torrente sanguíneo produciendo bacteriemia en el sitio de inserción causando riesgos de morbilidad y mortalidad para el paciente¹³. Por lo tanto, claramente es responsabilidad de enfermería la instalación de una vía venosa periférica y sus cuidados, conocer los signos y síntomas de flebitis para su detección precoz, de igual forma la elaboración e implementación de protocolos y la educación continua, aspectos fundamentales para la adquisición de competencias por los enfermeros y así brindar una atención segura y con calidad para el paciente²².

En definitiva, la prevención, identificación, reporte y manejo de la flebitis en pacientes pediátricos debe convertirse en uno de los eslabones de la cultura de la calidad de una institución de salud. Enfermería debe conocer sobre el tipo de catéter utilizado, adecuada técnica aséptica, las características de la solución de infusión, el tiempo de permanencia entre otros^8,23, de manera que forme parte de la adherencia a los manuales y protocolos de calidad y seguridad del paciente¹⁷. El registro diario obligatorio de las características y las condiciones del catéter son la mejor manera de prevenir la flebitis y el análisis de estos datos puede proporcionar información para ser utilizada por los programas educativos para el entrenamiento continuo y las mejoras en el uso del catéter²⁴.

Conclusiones

El estudio permitió identificar la incidencia de flebitis desde las diferentes variables tanto evidenciadas en la literatura como aquellas propias de la institución y sus particularidades. Permite propiciar la toma de decisiones en cuanto al manejo de los medicamentos causantes de flebitis, el cuidado de aquellos catéteres que son usados solo de manera preventiva, realizar seguimiento al manejo de catéter en los grupos de edad de infancia y adolescencia que presentaron correlación con la flebitis grado I, así como los demás grados de flebitis de acuerdo a la especialidad tratante que va de la mano con los medicamentos administrados, incluso hacer vigilancia y seguimiento a los protocolos de canalización y fijación.

Los resultados del presente estudio, además, pueden servir para el planteamiento de otras investigaciones que profundicen el tema de acuerdo a los intereses de la comunidad de salud en general.