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Introducción
Diferentes estudios transversales realizados a nivel mundial descubrieron que la prevalencia de periodontitis apical (PA) en dientes tratados endodónticamente es relativamente alta, oscilando entre el 35% y el 60%1,2, se ha encontrado una fuerte asociación con respecto al grado de inflamación sistémica generada por la periodontitis apical, como por ejemplo altos niveles de citoquinas proinflamatorias, proteína C reactiva e interleuquina 63, afectando principalmente a población mayor de 50 años en la mayoría de los estudios incluidos, cuya causa principal reportada, fue el tratamiento endodóntico inadecuado sumado a una restauración coronal inadecuada4. Estas estadísticas contrastan con los resultados de los tratamientos endodónticos obtenido en los estudios clínicos controlados de seguimiento, que muestran éxito entre 90% y 95%5-7. En estudios prospectivos controlados o de seguimiento se ha encontrado que los tratamientos endodónticos que se realizan con altos estándares de calidad evidencian mejores resultados8; Poornima et al.9, sugieren que el tratamiento endodóntico adecuado puede reducir los niveles de proteína C reactiva en individuos sistémicamente sanos con periodontitis apical.
La gran mayoría de estudios transversales que evalúan el estado periapical de los dientes tratados endodónticamente se han realizado utilizando radiografías periapicales bidimensionales (2D)1,10,2 o radiografías panorámicas11-13. Sin embargo, en la literatura actual se ha demostrado el valor diagnóstico limitado de las radiografías 2D, especialmente para la determinación de la calidad del tratamiento endodóntico, así como su limitación en la detección de la PA14. Por lo tanto, la PA generalmente se subestima y, a veces, no es detectable en imágenes 2D15.
La Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT) tiene el potencial de eludir la mayoría de las limitaciones de las radiografías 2D, y su alta sensibilidad para la detección de cambios óseos ha revelado comparativamente una mayor prevalencia de PA que las radiografías 2D16,17. Pocos estudios han investigado la prevalencia de PA utilizando el análisis CBCT18, la mayor sensibilidad de estos exámenes favorecerá la evaluación precisa de la región periapical y mejorará la confiabilidad de los estudios de prevalencia sobre periodontitis apical19,20. En Colombia, el único estudio que evaluó la prevalencia de esta enfermedad fue el de Moreno et al.1, quienes utilizaron radiografías periapicales bidimensionales (2D), encontrándose que solamente el 51% de los dientes con tratamiento endodóntico evaluados fueron exitosos y de ellos solamente el 33% de los dientes se categorizaron como tratamientos endodónticos adecuados (TEA). Por lo anterior, el objetivo de este estudio transversal fue proporcionar información sobre la prevalencia de PA en una población adulta colombiana seleccionada mediante CBCT y explicar la correlación con la calidad del tratamiento endodóntico.
Materiales y métodos
Estudio observacional analítico de corte transversal, conformada por 1.100 imágenes CBCT de pacientes que acudieron al centro de radiología oral 3D IMAGEN DIGITAL entre junio de 2017 a junio de 2020, con tres diferentes tamaños de FOV (Field -of-View) (campo de visión) sistema de volumen pequeño (hasta 5 cm), arco único (5 a 7 cm), e interarcos (7 a 10 cm)21.
Criterios de inclusión: Imágenes de CBT que evidenciaron por lo menos un diente con TE y con tamaño de voxel inferior o igual a 0.20 mm.
Criterios de exclusión: Tomografías que presentaron retenedor intrarradicular metálico, cirugía apical, fractura radicular, perforaciones, reabsorción interna o externa y ruido producido por elementos metálicos adyacentes al diente.
Las variables del estudio fueron calidad del tratamiento endodóntico (obturación del conducto radicular), que fue catalogada como adecuada o inadecuada en términos de cumplimiento de dos variables: límite apical (0-2mm)1 y calidad de la obturación con condensación uniforme y sin espacios visibles en todo el recorrido del conducto22 y la PA se definió con base en el índice de radiotransparencia endodóntica (ERI-CBCT), como una zona hipodensa asociada al ápice radicular (mayor a 0,5mm)23 en una vista coronal-axial-sagital. Se empleó este índice por ser objetivo, reproducible y con una alta sensibilidad para observar sutiles cambios radiográficos que hoy ofrecen las imágenes de CBCT de alta resolución para evaluar la curación o el desarrollo de lesiones apicales24,25.
Las imágenes de CBCT que hicieron parte del estudio se tomaron a través del tomógrafo Rayos X panorámico J Morita modelo X550, 127V, 50/60 Hz y 4 A, para la visualización se empleó el software I-Dixel One volume viewer (J. Morita). El contraste, el brillo y demás herramientas de las imágenes fueron modificadas para asegurar la calidad en la visualización de estas, las evaluaciones se realizaron en tres computadores portátiles de 15 pulgadas en pantalla, con una resolución (1366x768) Marca Acer, Hewlett Packard y Asus en un ambiente oscuro.
Todos los dientes fueron analizados independientemente por dos especialistas en endodoncia y un odontólogo radiólogo, la calibración de los observadores frente a la calidad de la obturación y PA fue realizada inicialmente con una prueba piloto de 100 imágenes, y mediante las pruebas Cohen kappa26. El coeficiente de concordancia kappa fue ≥95% para ambos evaluadores. En caso de desacuerdo entre los examinadores se analizaba la imagen por un tercer evaluador (odontólogo radiólogo).
Los datos fueron registrados en un instrumento indicando la calidad de tratamiento endodóntico y la presencia o no de PA, posteriormente digitados en una base de datos por duplicado de Excel Office Microsoft 365 licencia, e introducidos al programa STATA versión 14.2. con Licencia de la Universidad Santo Tomás.
Para las variables cualitativas se calcularon frecuencias absolutas y porcentajes. La proporción de lesiones periapicales en cada grupo fue calculada y expresada con un IC=95%. La variable presencia de PA se relacionó con la variable explicativa, para esto se utilizó la prueba chi2 cuadrado o test exacto de Fisher para proporciones y análisis de las diferencias de grupos. Se consideró significativo un valor de p<0,05.
Consideraciones éticas
La presente investigación fue conducida bajo los principios establecidos en la Resolución 08430 de Colombia, considerada sin riesgo, donde las imágenes tomográficas evaluadas fueron tomadas por motivos diferentes al objeto del presente estudio y la identidad de los pacientes no fue revelada, utilizando un número de identificación. Este estudio fue aprobado por parte del Comité de Ética de la Universidad Santo Tomás, mediante acta No. 16 del 05 de febrero de 2021.
Resultados
En el presente estudio, de las 1.100 tomografías de los pacientes de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión fueron seleccionadas finalmente 318 CBCT en las cuales se encontraron 462 dientes con TE que cumplían con los criterios de selección, correspondientes a 964 conductos radiculares. A partir de esta muestra y de acuerdo con la variable sociodemográfica a describir se encontró que los pacientes en su mayoría fueron mujeres con el 59,7%, frente a un 40,2% de hombres. Según el índice ERI-CBCT23, 174 dientes (37,6%) se clasificaron como sanos y 288 (62,3%) como enfermos (Tabla 1).
De los 462 dientes, los grupos dentarios evaluados más frecuentes fueron los molares superiores con un 22,7%, premolares superiores en un 21,8%, seguido por molares inferiores con un 17,7% (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de los dientes tratados endodónticamente acorde con las variables del estudio
Sólo el 44,8% de los dientes incluidos en este estudio se reconocieron como TEA (tratamiento endodóntico adecuado), de estos 128 (73,5%) se clasificaron libres de PA. De los 255 dientes (55,1%) clasificados como dientes con TEI (tratamiento endodóntico inadecuado), sólo 46 (26,4%) se catalogaron como sanos, los demás presentaron PA. Se observó una diferencia estadísticamente significativa al comparar los dientes con TEA y TEI (p<0,0001) (Tabla 2 y Tabla 3).
Discusión
Numerosos estudios han investigado la prevalencia de PA en dientes con TE, y sus posibles factores de riesgo, uno de ellos ha sido el TEI1,10,27-29; sin embargo, estos estudios han analizado este aspecto mediante imágenes 2D, las cuales presentan algunas desventajas cuando se comparan con las imágenes 3D, la CBCT por su alta sensibilidad puede detectar con mayor precisión la PA30.
En 2009 un estudio en una población colombiana evalúo 39 dientes con TE, reportando un 79,6% de periodontitis apical crónica31, posteriormente en 2013 un estudio en Colombia analizó 1.086 dientes con TE, que reveló una frecuencia de PA en el 49% de los dientes evaluados1, cabe resaltar que ambos estudios fueron realizados en imágenes 2D. El presente estudio mediante CBCT, mostró una prevalencia de PA del 62,3%, similar a estudios previos como el de Dutta et al.32, quienes encontraron que en los dientes que presentaban TE, el 47,4% evidenciaron PA.
Meirinhos et al.33, encontraron una prevalencia de PA del 55,5%, Karabucak et al.34, reportaron un 59,5% de PA, Costa et al.35, un 88% de PA, Baruwa et al.36, evidenciaron en dientes con TE una frecuencia de PA del 51,8%, corroborando la hipótesis planteada en 2006 por Wu et al.37, quienes refieren que a la técnica radiográfica convencional en 2D le falta suficiente sensibilidad para servir como un medio confiable para diagnóstico o seguimiento postratamiento.
Frente a la calidad de la obturación, el TEI ha mostrado mayor frecuencia de PA como lo evidencia el estudio de Gomes et al.38, en 2015 donde los TEI reportaron una prevalencia de PA del 63,7%, de manera similar Van der Veken et al.39, encontraron en el 50,7% de dientes con tratamiento endodóntico inadecuado 41% de PA, en el presente estudio se encontró una mayor prevalencia de PA con un 72,5% para los dientes con TEI.
Algunas limitaciones del presente estudio fueron relacionadas con la naturaleza de los estudios transversales, debido a la confiabilidad en la observación40. Existe dificultad para establecer el curso de la enfermedad, por ejemplo, no es posible establecer si la PA está en proceso de expansión, en proceso de curación, o permanece estable41. Muchas de las imágenes consideradas PA, en el momento del análisis, podrían estar reduciendo de tamaño y ser clasificadas como PA, cuando en realidad serían PA en proceso de reparación24,42,43. Además, la información con respecto al TE en sí no está disponible, como la técnica de instrumentación/obturación utilizados, soluciones químicas o medicaciones empleadas, accidentes, aislamiento del campo operatorio, etc35.
Tampoco se conoce la experiencia y calificación del profesional que realiza el TE, lo cual puede ser otro factor que influencia en la persistencia de la PA44. Por otra parte, la imagen radiográfica no es suficiente y definitiva para diagnosticar, al no determinar la condición microbiológica del SCR (sistema de conductos radiculares)35. Los estudios transversales, sólo pueden extrapolar o suponer una asociación entre dos fenómenos (PA y TE), antes que una relación causa-efecto1,35.
La mayor ventaja de los estudios transversales se da por el gran número de casos utilizados, un tamaño de muestra considerable tiene el potencial de diluir los errores de interpretación 1,2,10,35. Adicionalmente, algunos investigadores consideran que estos estudios transversales son menos susceptibles de sesgo cuando se comparan con los estudios longitudinales45.
Otra consideración importante es el diagnóstico histológico y microbiológico de las pequeñas variaciones observadas como zonas de baja densidad (zona radiolúcida de 0,5mm) alrededor del ápice en dientes con TE cuando son observadas en imágenes CBCT, el clínico no necesariamente debe iniciar procedimientos con base en ese hallazgo, porque la naturaleza de ese cambio sutil, debería ser evaluado histológicamente, o esperar un tiempo prudencial cuando el diente en cuestión es asintomático y funciona adecuadamente24. La correlación entre CBCT y hallazgos histológicos y microbiológicos necesita ser estudiada en el futuro.
