Introducción

La tuberculosis pulmonar (TBP) es el resultado del contacto directo o indirecto con el Mycobacterium tuberculosis, que se caracteriza por la formación de granulomas a nivel del pulmón y por presentar síntomas como: fiebre leve, fatiga, pérdida involuntaria de peso, tos purulenta para posteriormente convertirse en tos sanguinolenta y sudoración nocturna¹. Posterior al tratamiento y la resolución positiva de la enfermedad, se generan trastornos que alteran casi que cualquier tejido, lo que lleva a la aparición de secuelas que pueden afectar la estructura del sistema respiratorio, osteomuscular y órganos adyacentes a la infección, conocidas como secuelas de tuberculosis pulmonar (TBP), entre las que destacan: tos seca recurrente, disnea de pequeños esfuerzos, fatiga y debilidad muscular, entre otros². Actualmente, existe poca evidencia sobre el abordaje fisioterapéutico en pacientes con secuelas de TBP. Siendo su estudio de gran importancia por cuanto estos pacientes presentan comúnmente deterioro de la calidad de vida y poca tolerancia al esfuerzo, afectando el desarrollo del individuo dentro de su entorno, la realización de actividades de la vida diaria y la deambulación².

La evaluación de los pacientes con TBP permite establecer metas de intervención, por lo que el test de caminata de los 6 minutos (TC6M) estaría indicado para observar la respuesta de todos los sistemas incluidos durante el ejercicio, como el osteomuscular, pulmonar y cardiovascular³; si bien es cierto que los parámetros de medición y evaluación están establecidos principalmente para pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)⁴, es necesario que los análisis e intervenciones realizadas se ajusten a las necesidades de estos pacientes con TBP para mejorar la evidencia científica de las observaciones y las intervenciones de los pacientes que la padecen^5,6. El objetivo de este estudio fue describir la respuesta fisiológica de algunas variables ventilatorias y cardiovasculares durante el test de caminata de los 6 minutos en pacientes con secuelas de TBP y sus posibles correlaciones de las variables fisiológicas con la distancia recorrida.

Materiales y métodos

Estudio descriptivo de corte transversal, realizado en un programa de rehabilitación pulmonar (RP) en la ciudad de Cali, Colombia, durante el año 2019.

Los pacientes con TBP fueron vinculados del programa de RP de la Clínica de Occidente de la Ciudad de Cali, y por conveniencia se incluyeron 21 pacientes atendidos en el periodo comprendido entre enero a diciembre del año 2019 bajo los siguientes criterios:

Se tuvieron en cuenta las variables: edad, sexo, estado civil, estrato socio económico, índice de masa corporal, uso de oxígeno domiciliario, antecedente de tabaquismo, espirometría (caracterizar la función pulmonar) en porcentaje del predicho Volumen Espirado Forzado en el primer segundo (VEF₁), Capacidad Vital Forzada (CVF) y la relación VEF₁/CVF, disnea en las actividades vida diaria de la modified Medical Research Council (mMRC). En el TC6M se tomaron las variables: frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), Fatiga de miembros inferiores, disnea (Borg) y saturación de oxígeno (SpO₂); todas se tomaron al inicio, al final, al minuto y a los 5 minutos de culminar el TC6M. También se midieron las variables porcentaje de desaturación, distancia recorrida, consumo de oxígeno estimado (VO2e), METS y número de detenciones durante el TC6M.

Resultados

Durante el año 2019 se vincularon 25 pacientes con diagnóstico médico de TBP; sin embargo, un paciente ya había realizado en dos ocasiones anteriores el TC6M y estaba familiarizado con la prueba, por lo cual fue excluido; también tres pacientes presentaban otra comorbilidad respiratoria obstructiva (EPOC), de manera que no fueron parte de la muestra final del estudio. La edad promedio de los pacientes fue 49,33 ± (18,818) años; en su mayoría hombres (66,7%), los demás datos sociodemográficos se presentan en la Tabla 1.

En la espirometría se evidenció un porcentaje predicho en el VEF₁ de 51,06±13,9; CVF 64,65±10,7 y una relación VEF₁/CVF 78,16±20,40; por otra parte, la distancia recorrida en metros en el TCM6 fue de 348,35±(127,83), el consumo de oxígeno (VO2e) mostró una media de 8,455±2,8262; la capacidad funcional medida en METS presentó una media de 2,413±0,83 (Tabla 2).

Las variables fisiológicas como FC, FR, disnea, percepción de esfuerzo y SpO₂ durante los cuatro momentos mostró una diferencia estadísticamente significativa con un valor p<0,0001 (Tabla 3).

Se presentaron correlaciones negativas moderadas estadísticamente significativas con la edad, mMRC y detenciones; a su vez, correlaciones positivas moderadas en VO₂, METS, SpO₂ basal. Las correlaciones fueron positivas débiles para las variables frecuencia cardiaca final, SpO₂ al minuto y SpO₂ a los 5 minutos. (Tabla 4).

Discusión

Los daños generados posteriormente a la TB pulmonar, ocasionan el deterioro en la calidad de vida, así como la afectación en la tolerancia al ejercicio y desempeño en la capacidad funcional y/o aeróbica del paciente².

La mayoría de participantes pertenecían al sexo masculino y la edad media fue de 49,33 años; los resultados presentados anteriormente son consecuentes con diversos estudios de pacientes que acuden a programas de rehabilitación pulmonar^15,16, por ejemplo en el estudio de Karanth et al.¹⁷, la edad promedio para la población post secuelas de TBP fue de 53,3 años, mientras que en el estudio prospectivo de cohorte de sobrevivientes de re-tratamiento de tuberculosis¹⁸, la edad promedio fue de 41 años, hecho que claramente evidencia que los pacientes diagnosticados con TB pulmonar, usualmente tienen edades por encima de los 40 años, una edad altamente productiva, por ello las consecuencias de la enfermedad pueden afectar notablemente la condición clínica y socioecómica del paciente y su familia¹⁹.

En cuanto al hábito del tabaquismo, se evidenció que en la población participante, el 76,2% reportó no presentar este hábito, información similar que fue encontrada por de Souza, et al.²⁰, en su estudio del perfil funcional en pacientes con secuelas de TBP, donde el 54% de los pacientes no eran fumadores; sin embargo, este antecedente en pacientes que son diagnosticados en edades más adultas puede ocasionar otras enfermedades respiratorias adicionales tales como la EPOC, situación observada en este estudio, que obligó a excluir algunos pacientes.

El promedio de la relación VEF₁/CVF fue de 78,16 ± 20,40; no obstante, un estudio que evaluó el rendimiento del ejercicio en pacientes con secuelas de TBP tuvo como resultado una relación VEF₁/CVF de 68,8 ± 17,8, que claramente es menor, pero tampoco resulta ser obstructivo²¹ en la mayoría de pacientes, y evidencia el compromiso mixto de los pacientes, y el deterioro en la CVF que con VEF₁/CVF (p=0,01), situación que explicaría la predisposición al patrón restrictivo de los pacientes con secuelas de TBP.

En las secuelas de TBP se ha descrito un proceso de lesiones cicatrizantes y retráctiles que se ubican en uno o ambos lóbulos pulmonares superiores, lo que expondría el resultado obtenido en la espirometría con una secuela tipo alteración funcional, con mayor predisposición a un patrón restrictivo por la presencia de lesiones fibrosas que persisten a nivel del parénquima pulmonar y que evidencia el defecto ventilatorio restrictivo²².

Con respecto a la distancia recorrida en el TCM6, este estudio, mostró resultados de una media de 348,35 metros ± 127,833, datos similares fueron encontrados por otros De Grass et al.²³, en donde 67 pacientes con TBP presentaron una media de 340,00 metros en el TC6M; mientras que en el estudio de Jiménez et al.²², la media fue de 401,18 metros. Otros estudios muestran valores más cercanos con una media de 342,9 ± 72²⁰ y 399 ± 62²⁴. Estos resultados se pueden explicar principalmente por los cambios asociados a la edad, ya que a mayor edad, la distancia que recorren los pacientes es mucho menor por la disminución en la masa muscular y menor fuerza para desplazarse, entre tanto, en personas más jóvenes los síntomas pueden ser menores²⁵.

Por otra parte, es conocido que la existencia de alguna patología pulmonar reduce la cantidad de esfuerzo y capacidad aeróbica que presenta un individuo, por lo cual parece ser que un rango de distancia que caminan los pacientes con secuelas con TBP es de 300 a 400 metros²⁶. Es necesario continuar analizando la información disponible en cuanto a valores de predicho, que permita cuantificar la reducción en la capacidad funcional en pacientes con TBP.

Este estudio presentó resultados estadísticamente significativos en variables de FC y FR en cuatro momentos del TC6M, pero en estudios como el de Jiménez et al.²², se reportó resultados menores durante los cuatro momentos, por lo cual se puede pensar que los pacientes del estudio presentaban ajustes en medicamentos y mayor grado de hiperinsuflación y obstrucción ventilatoria.

La saturación periférica de oxígeno al inicio, al final de TC6M, al minuto y a los 5 minutos después de haber finalizado el TC6M, presentó diferencias estadísticamente significativas, resultados que fueron similares a los encontrados por Sharma et al.²⁷, donde los pacientes que recibieron tratamiento farmacológico para la TB miliar y se les realizó una prueba de esfuerzo, presentaron diferencias estadísticamente significativas (p=<0,05), manifestando que esta situación es frecuente en paciente con secuelas de tuberculosis, e incluso puede ser debido al efecto del tratamiento antituberculoso.

Algunos autores describen la correlación inversa que presenta la cantidad de metros con la edad en años²⁵, r=-0,707; p=0,000. Esto puede estar asociado a cambios a nivel cardiovascular y ventilatorios que se van presentando de acuerdo a la edad y niveles de funcionalidad, al igual que a enfermedades de base o secuelas previas, tal como lo explican en el estudio de Mancillo et al.²⁸, sobre el rendimiento en el TCM6 según género, edad y nivel funcional en adultos mayores, donde se concluye que al ser una correlación inversa, los resultados en el TCM6 en cuanto a distancia recorrida, serán datos significativos acordes a la edad y niveles de funcionalidad.

Con respecto cuanto a variables como VO2e, METS es claro que su cálculo depende del uso de las fórmulas teóricas, por ello las correlaciones son directamente proporcionales; variables como mMRC que presentó una fuerte correlación inversa y fisiológica pueden presentar correlación debido principalmente a que individuos menos sintomáticos, pueden desempeñarse mejor durante el TC6M, por otra parte, presentan mejores valores de FC y SpO₂²⁹.

Estudios confirman la necesidad de implementar programas de RP, teniendo en cuenta el impacto sobre la calidad de vida en este tipo de pacientes³⁰, así como, la implementación del TCM6 como prueba para el antes, durante y después de las intervenciones, con el fin de establecer parámetros de trabajo, orientar la intervención terapéutica, medir los beneficios clínicamente logrados y realizar ajustes basados en las necesidades y alteraciones de los pacientes^4,5,24.

La importancia de este estudio se basa en los hallazgos obtenidos en el TCM6 en pacientes con secuelas de TBP, datos que son escasos en la población colombiana, pero de interés general para la salud pública y que repercute en las guías de manejo de estos pacientes; también, sirve como punto partida o fundamento para futuras investigaciones con el fin de establecer y ajustar parámetros de intervención basado en el ejercicio en programas de RP. A su vez, los resultados son un punto de partida para que futuras investigaciones puedan realizar comparaciones con valores de predicho en la distancia recorrida que permita identificar y cuantificar la reducción de la capacidad funcional submáxima.

Las principales limitaciones de este estudio obedecen a las relacionadas con la muestra obtenida, ya que la escasa cantidad de pacientes vinculados no permite hacer inferencias a otras poblaciones. Por otra parte, en futuras investigaciones es recomendable realizar una comparación del comportamiento entre TBP y otras patologías pulmonares tales como la EPOC; a su vez, este estudio no tuvo en cuenta medicamentos administrados a los pacientes, lo que podría tener alguna asociación con la respuesta a la prueba de los pacientes con TBP.

Conclusiones

En un programa de rehabilitación pulmonar, los pacientes con diagnóstico médico de secuelas de TBP evaluados por fisioterapeutas, fueron en su mayoría hombres quienes presentaron cambios significativos en variables como frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, borg, fatiga y SpO₂ en 4 momentos durante el TC6M. La distancia recorrida presentó correlaciones negativas moderadas con la edad, disnea mMRC y detenciones en el test; se presentaron correlaciones positivas moderadas en las variables VO₂, METS, SpO₂ basal y correlaciones positivas débiles en la frecuencia cardiaca final, SpO₂ al minuto y SpO₂ a los 5 minutos.