Introducción

Las diferentes estrategias de oxigenoterapia y soporte ventilatorio utilizadas en recién nacidos pretérmino, favorecen ventilación y oxigenación alveolar, disminuyen la sobre distensión pulmonar, con menor necesidad de soporte ventilatorio que induce a disfunción muscular, sedoanalgesia, mejor intercambio gaseoso, menor fluctuación en la presión arterial, disminuye el riesgo de volutrauma, facilita el entrenamiento muscular, acorta la duración de la ventilación invasiva y facilita el destete; lo anterior con el objetivo de mejorar la clínica de los pacientes y mantener la estabilidad hemodinámica^1-4.

Según datos reportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el mundo, nacen 15 millones de bebés pretérmino, de los cuales un millón mueren cada año debido a complicaciones relacionadas con la prematurez, de otra parte, es evidente que esta es la primera causa de mortalidad neonatal responsable de 1.1 millón de muertes al año^5,6. Para Colombia según datos reportados en el Boletín epidemiológico del Instituto Nacional de Salud y el Ministerio de Salud y Protección Social desde el año 2008 al 2019, el promedio de casos de mortalidad perinatal y neonatal fue de 8.919, respecto a la tasa en el 2019 que fue de 15,1 muertes por 1000 nacidos vivos, datos bajos en relación al año 2018 en donde se evidenció 16.9 muertes por 100 nacidos vivos⁷.

En el mundo la primera causa de mortalidad es la prematurez en niños menores de cinco años, uno de los determinantes de esta condición en Colombia es el bajo peso al nacer, representando costos económicos y emocionales considerables para las familias, comunidades y entes de salud, las cuales están siendo priorizadas en las políticas gubernamentales de los diferentes países^8,9.

De acuerdo a la definición dispuesta por la OMS, el prematuro es aquel bebé nacido vivo antes de cumplir las 27 semanas de gestación, de acuerdo a la edad gestacional estos niños se pueden clasificar en prematuros extremos de menos de 28 semanas, los muy prematuros de 28 a 32 semanas y los prematuros moderados a tardíos de 32 a 37 semanas⁵. Uno de los factores de riesgo de la prematurez, es que los niños con edad gestacional menor a 34 semanas puedan presentar enfermedad de membrana hialina (EMH) en la cual existe un déficit o ausencia de producción de surfactante a nivel alveolar, con inmadurez de las estructuras pulmonares^10,11.

La técnica utilizada para la administración del surfactante pulmonar es la de INSURE (Intubación, Surfactante, Extubación) la cual reduce el tiempo de soporte ventilatorio en los recién nacidos pretérmino, favoreciendo la resolución clínica y gasométrica, permitiendo la recuperación pronta y rápida del paciente; la INSURE consiste en colocarle al paciente un tubo endotraqueal, posterior a esto se administra el surfactante pulmonar exógeno e inmediatamente se procede a retirar el tubo y se le proporciona ventilación no invasiva¹².

Los recién nacidos pretérmino con inmadurez pulmonar y complicaciones respiratorias que demandan de la administración de surfactante pulmonar, requieren posteriormente a su administración el soporte de una estrategia ventilatoria o de oxigenoterapia que asegure una adecuada función pulmonar manteniendo normalidad en la oxigenación, ventilación, y por lo tanto un óptimo intercambio gaseoso¹³.

En el contexto internacional existen estudios como el realizado por Armas López et al.¹⁴, en el cual caracterizaron los recién nacidos ingresados en una unidad de cuidados intensivos neonatales por EMH, concluyeron que la letalidad por esta enfermedad fue baja, dadas las medidas terapéuticas aplicadas con oportunidad, como la administración de surfactante y la utilización de soporte ventilatorio, presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) y la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO).

Los datos referidos por el estudio de Castillo et al.¹⁵, permiten evidenciar que el uso temprano desde el nacimiento de CPAP nasal es tan eficaz como la utilización de intubación y administración de surfactante pulmonar profiláctico, reduciendo el riesgo de displasia broncopulmonar.

En Colombia de acuerdo a la Guía de práctica clínica del recién nacido con trastorno respiratorio del Ministerio de Salud de Colombia, la fundamentación del uso de surfactante pulmonar está directamente relacionada con las propiedades tensoactivas que este posee, las cuales permiten disminuir la tensión superficial, aumentar la distensibilidad pulmonar y la capacidad funcional residual. De esta manera, el uso del surfactante exógeno ha sido el Gold para el tratamiento de síndrome de dificultad respiratorio en el recién nacido, donde una administración oportuna de este, más la determinación de soporte ventilatorio y de oxigenoterapia permitirán la recuperación de la mecánica respiratoria y el efecto en la función pulmonar del recién nacido pretérmino¹⁶.

El conocimiento de las diferentes estrategias de oxigenoterapia y soporte ventilatorio posterior a la administración de surfactante pulmonar son fundamentales en el tratamiento de los pacientes pretérmino que pueden presentar déficit de surfactante pulmonar; en consecuencia, el objetivo de la investigación fue determinar las estrategias ventilatorias y de oxigenoterapia utilizadas post administración de surfactante pulmonar en los recién nacidos que ingresaron a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal del Hospital Universitario San Rafael de Tunja en el periodo de enero 2013 a enero 2015.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo transversal con fase correlacional; el universo de estudio fueron los registros de recién nacidos de una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal; el tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia.

Los registros analizados correspondieron a bebés pretérmino de bajo peso, que requirieron algún soporte ventilatorio, ventilación mecánica convencional, o ventilación mecánica no invasiva dada por ventilación nasal con presión positiva intermitente (VNPPI), o con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP burbuja) post administración de surfactante pulmonar.

El registro de la información se realizó en un instrumento diseñado por los investigadores, en el cual se consignó información sociodemográfica, edad gestacional, diagnóstico, desenlace clínico (vivo o muerto) tipo de surfactante pulmonar administrado, estrategias ventilatorias y de oxigenoterapia post administración de surfactante pulmonar.

Resultados

El sexo masculino predominó en el análisis de los registros, casi la totalidad de los recién nacidos presentaron déficit de surfactante pulmonar, y la mayoría sobrevivieron. Así mismo, los pacientes presentaron una edad gestacional promedio de 30 semanas (DE±3,31) y un peso al nacer de 1532 g. (DE±689,2). Todos requirieron de la administración de surfactante pulmonar, el más utilizado fue Curosurf, empleado en el 59% [IC95% 51,2 - 66,3] de los pacientes. En la Figura 1, se evidencia que en los recién nacidos pretérmino con peso menor a 1508 g, el surfactante más utilizado fue el Curosurf de origen porcino, mientras que la Survanta de origen bovino se administró en recién nacidos con peso mayor a este.

Figura 1 Tipo de surfactante pulmonar frente al peso al nacer 

La Figura 2 muestra que el surfactante tipo Curosurf fue administrado de manera homogénea en niños con peso promedio de 1267 gramos (DE±512,9) y mediana de 1160 g., mientras que la Survanta se administró en niños con peso promedio de 1908 g. (DE±734,8) y mediana de 1800 g., en su mayoría ubicados en el percentil 75.

Figura 2 Tipo de surfactante pulmonar y distribución del peso al nacer según el tipo de Surfactante pulmonar 

Todos los pacientes a excepción de uno requirieron ventilación mecánica tras la administración del surfactante pulmonar, empleando ventilación mecánica invasiva en el 42% de los pacientes [IC95% 34,0 - 49,4] y la combinación de invasiva y no invasiva en una proporción igual a la anterior. La técnica INSURE se empleó en el 42% [IC95% 34,3 - 48,8] de los pacientes; el 30% [IC95% 22,7 - 32,7] fue manejado con ventilación nasal con presión positiva intermitente (VNPPI), mientras que el 27,91% [IC95% 21,2 - 34,7] requirió presión positiva continua en la vía aérea (CPAP de burbuja).

Una vez realizada la liberación de la ventilación mecánica invasiva o no invasiva, la estrategia de oxigenoterapia instaurada en los pacientes fue la cánula nasal convencional requerida por el 67% [IC95% 59,9 - 73,8] de ellos, seguido de aquellos en quienes se implementó cánula de alto flujo; cabe resaltar que el 19% de los pacientes no requirieron oxigenoterapia.

Se analizó el tipo de surfactante, estrategias ventilatorias y de oxigenoterapia empleadas de acuerdo al peso promedio (Figura 3), evidenciando que no se emplean las mismas estrategias en los recién nacidos con menor peso promedio, que en los mayores a este. En los recién nacidos con peso promedio de 1500 g., se empleó el surfactante tipo Curosurf, la Ventilación Nasal con Presión Positiva Intermitente (VNPPI) y la combinación de cánula de alto flujo y convencional. En los recién nacidos con peso superior a los 1500 g., las estrategias empleadas fueron diferentes; lo anterior teniendo en cuenta que se administró con mayor frecuencia la Survanta como surfactante exógeno, seguido a ello, la estrategia ventilatoria no invasiva estuvo representada por el CPAP de burbuja, y la de oxigenoterapia fue la cánula nasal convencional.

Figura 3 Tipo de surfactante, estrategias ventilatorias y de oxigenoterapia de acuerdo al peso 

Figura 4 Tipo de surfactante, estrategias ventilatorias y de oxigenoterapia de acuerdo a la edad gestacional 

Al analizar las estrategias de acuerdo a la edad gestacional (Figura 4), se encontró que a los recién nacidos con menos de 30,8 semanas se les administró surfactante tipo Curosurf, empleando VNPPI (Ventilación Nasal con Presión Positiva intermitente) y cánula de alto flujo como estrategia de oxigenación. En los recién nacidos con mayor edad gestacional se administró Survanta, utilizando CPAP y cánula nasal convencional.

De igual manera se analizó el desenlace clínico de los pacientes de acuerdo al peso promedio y la edad gestacional, encontrando que los recién nacidos con peso promedio de 1068 g., (DE±529,2) y edad gestacional promedio de 28,1 semanas (DE±3,0) no lograron sobrevivir.

Finalmente, se estableció la relación entre el peso y la edad gestacional al nacer con el tipo de surfactante pulmonar, las estrategias ventilatorias de oxigenación y el estado final de los pacientes; para ello se realizó la prueba de normalidad de Kolmogorov - Smirnov, se observó que ninguna de las cantidades muestrales de las variables tuvo distribución normal; por tanto, se empleó el método de Wilcoxon y se demostró que las estrategias de manejo de los pacientes están relacionadas con el peso y la edad gestacional al nacer (p<0,05), lo que permite inferir que se relaciona con la evidencia clínica de la temática en el contexto.

En la Tabla 1 se encuentra la relación entre el peso y la edad gestacional con el tipo de surfactante pulmonar, las estrategias ventilatorias, de oxigenoterapia y el estado final del recién nacido.

Discusión

El riesgo de síndrome de distress respiratorio (SDR) en los recién nacidos pretérmino se ve incrementado por la edad gestacional y es inversamente proporcional a las semanas gestacionales; García et al.¹⁸, refieren que el SDR se presenta con mayor, frecuencia en niños nacidos antes de las 37 a 39 semanas, dado que entre menos desarrollados estén los pulmones, la probabilidad de la presentación de este será mayor. Por otra parte, Pupo et al.¹⁹, obtuvieron resultados de incidencia del SDR aproximadamente del 74%, resultando inversamente proporcional a la edad gestacional con valores que iban desde un 85,4% en las ≤ 23 semanas a un 44,1% en las ≥ 32 semanas¹⁸. López et al., obtuvo una mediana de edad gestacional correspondiente a 31 semanas²⁰, en este estudio los pacientes presentaron una edad gestacional promedio de 30 semanas, lo que podría establecer una relación de causa con el desarrollo de SDR.

Los recién nacidos con un peso inferior a 1500 g. son considerados con muy bajo peso al nacer, presentando un impacto global importante, ya que si bien representan entre el 1% y el 1,5% del total de los nacimientos, son responsables del 50% de la mortalidad neonatal y del 25% al 30% de la mortalidad infantil en Sudamérica; además, existen reportes de un grupo colaborativo multicéntrico que refiere que la incidencia del SDR según el peso al nacer varía y es inversamente proporcional al peso en gramos, oscilando entre el 50% y 88% en pacientes con muy bajo peso al nacer. Damiani et al.²¹, encontraron datos que demuestran que la incidencia de síndrome de dificultad respiratoria oscila entre el 50% y 80% en los neonatos con pesos inferiores a 1500g., estableciendo una relación directa; resultados similares con los obtenidos por Buyuktiryaki et al.²², quienes demostraron cómo la supervivencia fue alta en los recién nacidos pretérmino de mayor peso. Por otra parte, López et al en su estudio evidenciaron una mediana correspondiente a 1540 g., hallando una correlación del peso de nacimiento con el desarrollo de SDR²⁰; resultado similar al del presente estudio, donde el promedio de pacientes con 1532 g., de peso al nacer presentaron déficit de surfactante pulmonar y requirieron de la administración de surfactante exógeno.

En cuanto a la terapia con surfactante pulmonar, gran parte de los estudios y revisiones donde se compara el tratamiento de pacientes con dificultad respiratoria a quienes se les administró surfactante exógeno, muestran que el tratamiento con Curosurf resultó en una reducción significativa de los costos hospitalarios, en comparación con la administración de Survanta²³. A diferencia del estudio realizado por Baroutis et al., quienes refirieron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos tipos de surfactante, en relación con la morbimortalidad de los pacientes²⁴, para López et al.²⁰, el Curosurf fue el surfactante más utilizado, dato similar al reportado por el presente.

La terapia con surfactante se ha convertido en el estándar de atención en manejo de recién nacidos prematuros con SDR, los tipos de surfactantes naturales comúnmente disponibles en todo el mundo incluyen Survanta (beractant), Infasurf (calfactant) y Curosurf (poractant alfa). De acuerdo con la población analizada este estudio demostró que los neonatos que presentaron déficit de surfactante pulmonar y requirieron administración del mismo, sobrevivieron, en comparación con lo referido en otros estudios; en relación con la edad gestacional los neonatos de menos de 33 semanas, también recibieron administración de surfactante pulmonar con resultados favorables²⁵. En otro estudio realizado en Corea, los resultados fueron similares a los realizados en la presente investigación en donde se denota la evolución positiva tras el tratamiento con surfactante pulmonar, evidencia que se ha estudiado ampliamente²⁶.

La terapia con surfactante que más ha sido utilizada es la de tipo Curosurf, administrada de manera homogénea en niños con peso promedio de 1267 g., seguida del tratamiento con la Survanta, que se administra en niños con peso promedio de 1908 g.; los consensos europeos recomiendan la administración de surfactante en un periodo previo e inmediato a la progresión del SDR, siguiendo los protocolos establecidos²⁷. En este estudio la población menor a 1500 g., fue tratada con Curosurf como surfactante exógeno y la Survanta para los prematuros con pesos superiores a los 1500 g., infiriendo que la administración de este tipo de surfactantes ocupa un lugar importante en la asistencia intensiva neonatal, su tratamiento resulta en una reducción significativa de mortalidad, disminución de la necesidad de dosis adicionales, rápido destete de estrategias ventilatorias invasivas y no invasivas, así como de oxigenoterapia.

El SDR es la patología respiratoria más frecuente en el recién nacido prematuro, típicamente afecta a los recién nacidos de menos de 35 semanas de edad gestacional y es causada por déficit de surfactante. Su incidencia aumenta inversamente respecto a la edad de gestación de manera que afecta al 60% de los menores de 28 semanas²⁸. Una de las tendencias en el manejo del SDR en el neonato, es la ventilación mecánica no invasiva, con el objetivo inicial de protección pulmonar; sin embargo, en niños prematuros extremos se requiere de soporte ventilatorio a través de tubo endontraqueal²⁹. Si bien, no existe suficiente evidencia para generar una recomendación a favor o en contra del uso de ventilación no invasiva en los recién nacidos pretérmino con SDR que hayan recibido surfactante pulmonar exógeno³⁰, la ventilación mecánica invasiva ha sido uno de los tratamientos utilizados en los neonatos con diagnóstico de SDR, lo cual se resalta en esta investigación en donde todos los pacientes requirieron este tipo de intervención, que concuerda con los estudios realizados y los consensos de manejo de este tipo de pacientes y patologías²⁹.

En la Guía de consenso europea en el manejo de SDR, que fue actualizada en 2019, la recomendación es administrar el surfactante en aquellos pacientes que lo necesiten, que se mantengan estables con respiración espontánea y soporte no invasivo, mediante técnica mínimamente invasiva³¹.

Con respecto a la técnica INSURE en el presente estudio, esta fue aplicada al 42% de los pacientes, técnica que se ha tomado como una alternativa en el manejo convencional del recién nacido prematuro con diagnóstico de SDR^32,33. De acuerdo, con lo publicado por varios autores, estos métodos menos invasivos pueden disminuir la necesidad de soporte ventilatorio y la incidencia de Displasia Broncopulmonar, en el manejo clásico de intubación para la administración de surfactante y ventilación mecánica invasiva o no invasiva^34-36. Algunos estudios han comparado la técnica INSURE con CPAP y Ventilación Mecánica, en algunos estudios se obtuvieron resultados que confirman que un 46% de recién nacidos pretérminos con SDR pueden ser manejados con la técnica INSURE sin tener en cuenta la ventilación mecánica³⁷; en el estudio de Tsakalidis la experiencia con el manejo de la técnica de INSURE en una UCIN de Grecia, reportó que de 81 prematuros menores de 28 y 32 semanas fueron extubados exitosamente y de ellos el 93,83% no requirieron re-intubación³⁸.

Para este estudio, la técnica de Ventilación Nasal con presión Positiva Intermitente fue empleada en recién nacidos con menos de 30,8 semanas, de acuerdo con la utilización de esta estrategia y según la revisión realizada, esta reduce la incidencia de fracaso de la extubación en 48 horas para siete días³⁹. Estudios que utilizan NIPPV sincronizada y administran NIPPV a los bebés mediante un ventilador observaron beneficios de manera más congruente; la NIPPV en recién nacidos pretérmino mayores a 28 semanas previene o disminuye la severidad del SDR, evita con ello la implementación de soporte ventilatorio, reduce la frecuencia de hemorragia alveolar y disminuye la displasia broncopulmonar en los neonatos de más de 30 semanas⁴⁰, acciones que difieren con las implementadas en este estudio.

En este trabajo se evidencia relación estadísticamente significativa entre el peso y la edad gestacional, con el estado final del neonato ( vivo o muerto), lo cual indica que a menor peso y edad gestacional mayor posibilidad de muerte, lo cual difiere con lo reportado por Mendoza et al.⁴¹, en donde no se evidenció diferencia estadísticamente significativa para mortalidad en las primeras 48 horas de vida, datos similares a los informados en América Latina por Barría et al.⁴², para quienes la mortalidad global fue de 35% siendo mayor para los menores de 25 semanas pero mayor a la reportada por Koch et al⁴³.

Conclusiones

El peso al nacer y la edad gestacional del paciente fueron condiciones clínicas determinantes para la elección del tipo de surfactante pulmonar, estrategias de oxigenoterapia y soporte ventilatorio; así como en el estado final del paciente.