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INTRODUCCIÓN
El implante subdérmico es un método altamente efectivo para prevenir embarazos, es de uso práctico, con alta tasa de apego y con retorno rápido de la fertilidad al suspenderlo. La efectividad es superior a los métodos hormonales orales1,2,3.
El implante subdérmico de etonogestrel es una varilla de 4 cm por 2 cm que contiene 68 mg de etonogestrel; se inserta en el brazo no dominante y libera progestina hacia el plasma sanguíneo durante 3 años. Los niveles séricos de etonogestrel posterior a la colocación fluctúan entre 60 μg/ día y 70 μg/día, disminuyen gradualmente hasta alcanzar valores entre 25 μg/día y 30 μg/día al final del tercer año. El principal mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación al bloquear el pico de hormona luteinizante4,5,6.
Como cualquier fármaco, potencialmente tiene efectos adversos y efectos secundarios; el efecto adverso conocido como la manifestación clínica no deseada que se presenta después de la administración del medicamento; en tanto que el efecto secundario es la consecuencia eventual no derivada de la acción farmacológica7,8. No obstante esta clasificación, el debate persiste. En el caso específico del implante subdérmico de etonogestrel los eventos adversos incluyen aumento de peso, alteraciones dermatológicas, cefalea, mastalgia, caída de cabello, dolor en sitio de implante, labilidad emocional e irregularidades en el sangrado menstrual. Las prevalencias reportadas fluctúan por tipo de evento adverso,13,9 % para acné, 26,7 % para cefalea, 58 % para sangrado irregular, 70,1 % en labilidad emocional y 82,6 % para incremento de peso. Si bien las prevalencias están reportadas, también es una realidad que existe un vacío de información al caracterizar a cada uno de los efectos adversos, incluyendo tiempo de aparición y tiempo de duración, características que al identificarse impactarán en el estado del arte y potencialmente la información podrá ser utilizada por el personal de salud en el proceso de atención clínica de la mujer2,7,9,10,11,12.
Ante este panorama el objetivo del artículo fue determinar la prevalencia, el tiempo de aparición y el tiempo de duración de los efectos adversos del implante subdérmico de etonogestrel.
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de estudio
Se realizó un diseño cuantitativo transversal descriptivo en usuarias de implante subdérmico de etonogestrel, atendidas en una unidad de medicina familiar del sistema de seguridad social de la ciudad de Oaxaca México, durante el año 2023 y 2024.
Polación y muestra
Se incluyeron mujeres entre 18 y 40 años con un año o más transcurrido desde la colocación del implante y que acudieron a control al servicio de planificación familiar de la unidad médica; se excluyeron mujeres con obesidad o cefalea crónica (20 mujeres). El tamaño de la muestra (n = 50) lo integró el total de mujeres con implante subdérmico de etonorgestrel atendidas en servicio de planificación familiar; no se realizó la técnica muestral porque se estudió todo el universo; el marco muestral fue el listado de pacientes registradas en el servicio de planificación familiar de la institución de salud. Todas las pacientes que fueron contactadas aceptaron participar en el estudio.
Instrumento
Se diseñó un instrumento exprofeso para recabar la información de las participantes, la primera parte abordaba datos del expediente con respecto a sus características físicas (edad, peso, talla e índice de masa corporal) y características sociodemográficas (escolaridad y estado civil). La segunda parte del instrumento contenía lo recabado durante la entrevista realizada a cada una de las pacientes con relación a los efectos adversos, se indagó directamente a la paciente el tipo de efecto que presentó, el tiempo de inicio del efecto adverso a partir de la aplicación del implante subdérmico (medido en meses) y el tiempo de duración del efecto adverso medido en meses desde la aparición hasta la remisión del efecto adverso. El tiempo de uso del implante se midió en años a partir de la colocación del implante hasta el momento de la entrevista.
Recolección de la información
El investigador principal identificó en el servicio de planificación familiar el expediente clínico, los datos de contacto de cada paciente, para concertar una cita en el servicio de salud y aplicar la entrevista. En todos los casos el manejo de los efectos adversos lo realizó el médico familiar tratante.
Aspectos éticos
Las mujeres aceptaron a través del consentimiento informado, participar del estudio de manera voluntaria, previa socialización de los objetivos del mismo. El Comité de Investigación y Ética de la institución de salud autorizó la realización del estudio en el servicio del programa de planificación familiar, a través del registro R-20232001-010.
Análisis estadístico
Se realizó con el paquete estadístico SPSS, incluyó promedios, intervalos de confianza para promedios, porcentajes e intervalos de confianza para porcentajes. Los intervalos de confianza se calcularon para el 95 % de confianza, El uso de los intervalos de confianza para promedios y para porcentajes abre la posibilidad de comparar los datos presentados en este artículo contra cualquier otro dato publicado o por publicar.
La edad promedio fue 28,84 años (IC 95 %; 26,98-30,70), la escolaridad predominante fue preparatoria con 50 % (IC 95 %; 36,1-63,9) y el estado civil predominante fue soltera con 42 % (IC 95 %; 28,355,7) (Tabla 1).
Tabla 1 Características físicas y sociales de las mujeres con implante subdérmico de etonogestrel
| Características | Promedio | IC 95 % | |
|---|---|---|---|
| (n = 50) | Inferior | Superior | |
| Características físicas | |||
| Edad (años) | 28,84 | 26,98 | 30,70 |
| Peso (kilogramos) | 62,80 | 60,01 | 65,59 |
| Talla (metros) | 1,53 | 1,52 | 1,55 |
| IMC (metros*talla2) | 26,64 | 25,44 | 27,83 |
| Características | % | IC 95 % | |
| (n = 50) | Inferior | Superior | |
| Características sociales | |||
| Escolaridad | |||
| Secundaria | 20 | 8,9 | 31,1 |
| Preparatoria | 50 | 36,1 | 63,9 |
| Licenciatura | 30 | 17,3 | 42,7 |
| Estado civil | |||
| Soltera | 42 | 28,3 | 55,7 |
| Casada | 32 | 19,1 | 44,9 |
| Unión libre | 22 | 10,5 | 33,5 |
| Divorciada | 4,0 | 1,4 | 9,4 |
El tiempo promedio de uso del implante subdérmico de etonogestrel fue 4,50 años (IC 95 %; 3,81-5,19). El efecto adverso que se presentó con mayor frecuencia fue la alteración menstrual en 98 % (IC 95 %; 93,9-100), el momento de presentación fue a los 3,31 meses (IC 95 % 1,40-5,21) posterior a la aplicación del implante y el tiempo promedio de duración fue 35,76 meses (IC 95 %; 26,9744,54). En la Tabla 2 se presenta la prevalencia, los meses de inicio y el tiempo de duración y otros efectos adversos en mujeres con implante subdérmico de etonogestrel.
Tabla 2 Efectos adversos de las mujeres con implante subdérmico de etonogestrel
| Efectos adversos | %/Promedio | IC 95 % | |
|---|---|---|---|
| (n = 50) | Inferior | Superior | |
| Alteración menstrual (n = 49) | |||
| Prevalencia | 98,0 | 93,9 | 100 |
| Meses de inicio | 3,31 | 1,40 | 5,21 |
| Meses de duración | 35,76 | 26,97 | 44,54 |
| Acné (n = 18) | |||
| Prevalencia | 36,0 | 22,2 | 49,7 |
| Meses de inicio | 10,56 | 3,99 | 17,12 |
| Meses de duración | 8,61 | 2,08 | 15,14 |
| Cloasma (n = 10) | |||
| Prevalencia | 20 | 8,5 | 31,4 |
| Meses de inicio | 5,40 | 3,26 | 7,54 |
| Meses de duración | 2,50 | 1,23 | 3,77 |
| Caída de cabello (n = 21) | |||
| Prevalencia | 42 | 27,8 | 56,1 |
| Meses de inicio | 5,52 | 2,23 | 8,81 |
| Meses de duración | 18,43 | 9,13 | 27,72 |
| Cefalea (n = 18) | |||
| Prevalencia | 36 | 22,2 | 49,7 |
| Meses de inicio | 11,28 | 4,90 | 17,66 |
| Meses de duración | 19 | 9,44 | 28,56 |
| Aumento de peso (n = 29) | |||
| Prevalencia | 58 | 43,8 | 72,1 |
| Meses de inicio | 7,55 | 3,67 | 11,43 |
| Meses de duración | 15,2 | 7,72 | 23,31 |
| Reacción local (n = 17) | |||
| Prevalencia | 34 | 20,4 | 47,6 |
| Meses de inicio | 8,44 | 2,10 | 18,98 |
| Meses duración | 18,69 | 7,84 | 29,54 |
* Los meses de inicio corresponden al tiempo trascurrido desde el implante hasta la aparición del efecto adverso
** Los meses de duración corresponden al tiempo trascurrido desde la aparición del efecto adverso hasta la desaparición del efecto adverso
Todas las usuarias de implante subdérmico presentaron al menos un efecto adverso, el 30 % (IC 95 %; 17,3-42,7) reportó dos efectos adversos, el promedio de efectos adversos fue 3,24 (IC 95 %; 2,79-3,68) y el tiempo promedio de inicio de los efectos adversos fue 6,21 meses (IC 95 %; 4,35-8,07) (Tabla 3). La prevalencia del retiro del implante se presentó en el 40 % (IC 95 %; 25,9-54) de las mujeres estudiadas y el motivo de retiro con mayor prevalencia fue la presencia de efectos adversos con 50 % (IC 95 %; 28,1-71,9) (Tabla 4).
Tabla 3 Prevalencia, inicio y duración de efectos adversos en las mujeres con implante subdérmico de etonogestrel
| Número de efectos adversos | % | IC 95 % | |
|---|---|---|---|
| (n = 50) | Inferior | Superior | |
| 1 | 10 | 1,7 | 18,3 |
| 2 | 30 | 17,3 | 42,7 |
| 3 | 22 | 10,5 | 33,5 |
| 4 | 16 | 5,8 | 26,2 |
| 5 | 10 | 1,7 | 18,3 |
| 6 | 10 | 1,7 | 18,3 |
| 7 | 2,0 | 1,9 | 5,9 |
| Efectos adversos | Promedio | IC 95 % | |
| (n = 50) | Inferior | Superior | |
| Número | 3,24 | 2,79 | 3,68 |
| Meses de inicio | 6,21 | 4,35 | 8,07 |
| Meses de duración | 24,4 | 18,68 | 30,13 |
* Los meses de inicio corresponden al tiempo trascurrido desde el implante hasta la aparición del efecto adverso
** Los meses de duración corresponden al tiempo trascurrido desde la aparición del efecto adverso hasta la desaparición del efecto adverso
Tabla 4 Prevalencia y motivo de retiro del implante en mujeres con implante subdérmico de etonogestrel
| Característica | % | IC 95 % | |
|---|---|---|---|
| (n = 50) | Inferior | Superior | |
| Retiro de implante | |||
| Prevalencia | 40 | 25,9 | 54 |
| Motivo del retiro (n = 20) | |||
| Efectos adversos | 50 | 28,1 | 71,9 |
| Embarazo | 10 | 3,1 | 23,1 |
| Cambio de método | 40 | 18,5 | 61,5 |
DISCUSIÓN
La importancia de la investigación aquí presentada radica en la identificación del panorama existente, inicialmente abona al estado del arte en torno al tema, pero, por otro lado permite tener datos de referencia para implementar acciones concretas en torno a la salud de la mujer.
Se puede considerar como una limitante del trabajo el tamaño de muestra estudiada; al respecto se sabe que cuando la muestra es más grande, la tendencia de los estimadores puntuales puede variar, en función de ello, la propuesta contempla continuar con la recolección de información y complementar esta investigación con una de asociación.
Cuando se identifica la edad, el nivel de escolaridad y el estado civil, no se establecen relaciones de causalidad o asociación, para ello se requiere otro diseño epidemiológico, no obstante, se constituyen como una característica de la mujer con implante subdérmico, claro que este resultado deberá coincidir con otros estudios antes de asumirlo como una característica de este grupo, de no ser así la información solamente aplicará para la población estudiada1,7,12,13,14,15,16.
La duración del implante subdérmico de etonogestrel es de 3 años, en Latinoamérica se reportan tiempos promedio de 4,5 a 5 años e incluso hasta 9 años. La permanencia del método es una decisión personal de la mujer, en buena medida determinada por la presencia de efectos adversos y las expectativas; en este caso no se puede hablar de asociación del efecto adverso con la permanencia del implante, para ello se requiere otro diseño, lo que sí se puede afirmar como característica es la presencia de efectos adversos y la permanencia del método1,2,9,14,17.
El 100 % de mujeres presentó uno o más efectos adversos, el más frecuente fue la alteración del sangrado menstrual (98 %), información que coincide con lo reportado en la literatura. En torno al sangrado el tiempo de aparición y la duración no difieren de los reportes. En este caso llama la atención, la tolerancia de la mujer para enfrentar este efecto adverso, será necesario investigar la asociación. Actualmente, se conoce que existe gran variabilidad del patrón de sangrado, condición explicada por la atrofia del endometrio, la falta de antagonismo de estrógenos, la producción de angiopoyetinas, la permeabilidad vascular aumentada, las metaloproteinasas, las alteraciones en la trombina y la producción de interleucinas8,9,10,17,18.
En torno al aumento de peso también se ha descrito como un efecto adverso frecuente, no obstante, en determinado momento es difícil establecer el aumento de peso como una consecuencia del implante, al respecto se sabe que existen múltiples factores que lo favorece, por ello es una variable difícil de evaluar6,10,12,14,17.
La caída de cabello, acné, cefalea, reacción local y cloasma tienen prevalencia de 42 %, 36 %, 36 %, 34 % y 20 % respectivamente. Respecto a los efectos adversos no relacionados al patrón de sangrado menstrual la información disponible es diferente, ya que algunos trabajos mencionan mayor frecuencia en el acné y cefalea, otros, incluyen episodios de cervicovaginitis y dolor abdominal. Los resultados de estos efectos pueden variar por el tipo de entrevista que se realiza e incluso la habilidad del entrevistador para realizar las preguntas, además se debe considerar la afinidad y sensibilidad de los receptores androgénicos en las distintas poblaciones8,9,10,19.
El promedio de efectos adversos fue 3,24, con inicio a los 6,21 meses y duración de 24,4 meses. A nivel internacional son pocos los trabajos que mencionan la aparición y duración en tiempo de todos los efectos adversos investigados; dichos resultados coinciden con el inicio de tiempo de efectos adversos. Son pocas las investigaciones que reportan el tiempo de presentación y duración de los efectos adversos, y se centran en los efectos asociados a trastorno menstrual8,9,14,20.
La prevalencia del retiro de implante fue del 40 % en las mujeres y el principal motivo fueron los efectos adversos, las otras causas fueron por cambio de método y un solo caso de embarazo, es importante considerar otros factores como la falta de asistencia a las citas subsecuentes y el nivel educativo para la comprensión de efectos adversos y tolerancia. Además, valorar la posibilidad de coerción anticonceptiva en el postparto que causaría el abandono prematuro del método, dichas variables pueden considerarse en futuros estudios. La principal causa de retiro son los efectos adversos y por lo general ocurre durante el primer año de uso de implante. Los efectos adversos que ocasionan abandono son los sangrados prolongados y abundantes, cefalea, acné y aumento de peso. Respecto a la causa de retiro de implante los resultados son similares a los reportados por la literatura7,8,9,14,20,21,22,23.
CONCLUSIÓN
La prevalencia de efectos adversos por el uso de implante subdérmico de etonogestrel es alta, además se presentan varios efectos adversos en diferentes tiempos y duración; la importancia de los resultados radica en la posibilidad de implementar políticas públicas que permitan al sistema de salud, realizar acciones concretas para mejorar la salud de la mujer.
