Introducción

La vaginosis bacteriana se ha asociado con diversas infecciones de transmisión sexual; para algunos autores no es una Infección de Transmisión Sexual (ITS) sino una infección endógena del tracto genital, dado que hay estudios que demuestran la presencia de vaginosis bacteriana (Vb) en mujeres que no han iniciado vida sexual y otros donde se asocia con la colonización rectal y cambios hormonales que se presentan principalmente en el embarazo, aunado a la falta de reacción leucocitaria y de cambios celulares propios de la inflamación e infección ^1-4.

No obstante lo anterior, las guías para tratamiento de enfermedades de trasmisión sexual de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y otros autores, incluyen la vaginosis en la clasificación sindrómica de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) que cursan con leucorrea como la balanitis, balanopostitis en los hombres y vulvovaginitis en las mujeres ^2,5.

Esta entidad genera un síndrome clínico como resultado de la sustitución polimicrobiana de Lactobacillus productores de peróxido de hidrógeno en la vagina, lo cual lleva a una alta concentración de bacterias anaerobias como Gardnerella vaginalis, Prevotella Mobiluncus, Ureaplasma, Mycoplasma, entre otros ⁶.

Se ha se definido en la literatura que la Vb es la infección vaginal más prevalente en el mundo, reportándose en frecuencias entre 11% y 48%, siendo la presentación asintomática la forma más común ⁷. Otros autores reportan que la prevalencia oscila entre 40% y 50%, seguida por la candidiasis con un 2025% y trichomoniasis entre 15-20%, el porcentaje restante incluye vaginitis. No todas son infecciosas, como la atrófica y la producida por cuerpos extraños ⁵. Algunos autores mencionan que la ocurrencia depende de la población estudiada, es así como en población general representa el 30% de todas las vulvovaginitis; del 17% al 19% en quienes pertenecían a programas de planificación familiar y clínicas de salud para estudiantes, y 10% al 29% entre mujeres embarazadas ^8,9.

Esta entidad ha sido descrita como causa de parto prematuro, bajo peso al nacer, rotura prematura de membranas, sepsis puerperal y aborto espontáneo; además, aumenta el riesgo de transmisión de otras infecciones como el Virus de Inmunodeficiencia Humana, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y el Virus Herpes Simple tipo 2, lo cual evidencia sus graves implicaciones sobre la salud sexual y reproductiva ¹⁰.

Las mujeres que presentan mayor riesgo para la vaginosis son las adolescentes y las mujeres en edad fértil, sumado al tener múltiples parejas sexuales, uso de duchas vaginales, ausencia de lactobacilos vaginales y el no uso del preservativo ^2,4, incluso otros métodos de planificación han resultado ser predisponentes como el Dispositivo Intrauterino (DIU), en contraste con los métodos hormonales que se ha reportado como factor protector ¹¹. Complementario a estos factores, se han referido que componentes sociales como la raza negra, el bajo nivel educativo y estrato socioeconómico, tiene un efecto predisponente para vaginosis bacteriana debido a las condiciones de higiene, vivienda y dificultades de acceso a la atención médica ^12,13.

Para su diagnóstico en el laboratorio, se han establecido varios criterios, entre ellos los del Test de Amsel que incluye el presentar pH >4,5, secreción blanca y homogénea, y prueba aminas positiva y en el frotis se observan células guía. Otro es el método de Nugent, que consiste en la cuantificación de los morfotipos bacterianos en un frotis vaginal, teñido con Gram ⁶.También se han evaluado técnicas de aglutinación en látex para la detección de Gardnerella vaginalis, la cual se consideró útil para el diagnóstico de la infección, presentando una sensibilidad del 98% y especificidad del 89% ¹⁴. Se puede decir que los criterios diagnósticos más empleados son el clínico, fundamentado en la presencia de al menos tres de los criterios de Amsel, y el de laboratorio que incluye Gram y citología cérvico-vaginal ⁵. Estudios realizados por Villa et al, mostraron que la prueba de Papanicolaou es válida para el diagnóstico de la VB pues obtuvieron una sensibilidad mayor al 87% y especificidad mayor al 96% ¹⁵.

Es de anotar que, dado que la Vb no es un evento de notificación obligatoria en la mayoría de los países, existen pocos datos de entidades oficiales derivados de la vigilancia epidemiológica de la misma; Por tanto, en el ámbito mundial como nacional, no se cuenta con datos generales sobre el comportamiento epidemiológico y la prevalencia de esta enfermedad; sumado a ello, la mayoría de estudios están enfocados en el grupo de mujeres embarazadas por el alto riesgo que se puede presentar para su salud y para el producto de la gestación.

En Colombia departamentos como Antioquia, Cundinamarca y Valle del Cauca no realizan reporte de la vaginosis, situación contraria al departamento de Santander que es uno de los pocos que hace vigilancia epidemiológica de esta entidad, reportando en el informe epidemiológico para las ITS del año 2005, una prevalencia de 26,4% en mujeres entre los 15 y 45 años, además de evidenciar una prevalencia anual de 30,4% durante ocho años de seguimiento ¹⁶.

Por lo anterior, se realizó una investigación con el objetivo de determinar la prevalencia de vaginosis bacteriana en mujeres de Medellín-Colombia atendidas en una IPS que las agrupa y residen en zonas con la menor calidad de vida de la ciudad, (según los resultados del Índice Multidimensional de Condiciones de Vida); además de contar con 10 unidades hospitalarias y 40 Centros de Salud que garantizan la cobertura y atención a más de 1’000.000 de usuarios adscritos al régimen subsidiado en las 16 comunas y 5 corregimientos de Medellín. Como se trata de un programa de atención en salud del régimen subsidiado, atiende a las mujeres en mayores condiciones de vulnerabilidad socioeconómica, con problemas de acceso a la prestación de servicios de salud y otros factores que deterioran el bienestar individual y colectivo ^17,18. Estos datos permitirán tener una idea del comportamiento de esta enfermedad en la ciudad de Medellín.

Materiales y métodos

Tipo de estudio. Descriptivo transversal.

Población de estudio. El estudio se realizó en la población de mujeres de Medellín, que de manera voluntaria fueron atendidas en el marco del programa de detección y prevención del cáncer cervicouterino del régimen subsidiado en salud de Colombia, entre enero de 2010 y noviembre de 2011. Este régimen vincula población sin capacidad de pago para la prestación de servicios de salud, y por tanto es financiado por el Estado; en total se incluyeron 138.100 mujeres.

Recolección de la información. La información provenía de 50 centros de salud y unidades hospitalarias de la red de prestadores de servicios de salud públicos de la ciudad, los cuales son agrupadas en 10 sectores: Belén, Buenos Aires, Castilla, Doce de Octubre, Campo Valdés, Manrique, San Javier, San Cristóbal, San Antonio de Prado y Santa Cruz (10 de 16 comunas de la ciudad). Se empleó fuente de información secundaria, consistente en una base de datos del área de citología cervicovaginal de la Escuela de Microbiología que realizó los exámenes; de esta se hizo extracción de información relacionada con características demográficas, clínicas y los resultados de la valoración microbiológica de citología cervicovaginal. La vaginosis se diagnosticó a partir de los criterios clínicos de Amsel y el criterio de laboratorio de la citología cervicovaginal.

La edad se categorizó en 3 grupos: adolescentes entre 10 y 19 años, mujeres en edad reproductiva que incluía el rango de 20 a 44 años y mujeres mayores a 44 años.

Análisis estadístico. Se evaluó la reproducibilidad intra e interobservador de la extracción de la información: la 1156 primera recolectando la información de un semestre de estudio en dos momentos diferentes, y la segunda a partir de la comparación de la información diligenciada por dos investigadores; en ambas, el coeficiente Kappa fue >0,9. Esto con el fin de controlar el sesgo de información inherente al investigador.

Para la descripción de las características demográficas, clínicas y microbiológicas, se calcularon frecuencias absolutas y relativas y medidas de resumen. Se determinó la asociación del grupo, el método de planificación y el sector de residencia a través de la prueba chi cuadrado. La prevalencia de Vb y Gardnerella vaginalis con la edad se realizó a través de la prueba t Student para muestras independientes, adicionalmente dichas prevalencias se compararon según el grupo de edad, método de planificación y sector de residencia a través de la prueba chi cuadrado. Se realizó la prueba Kolmogorov-Smirnov para evaluar el cumplimiento del supuesto de normalidad bivariada.

Se realizaron modelos de regresión logística binaria multivariante para detectar posibles variables de confusión asociadas a la vaginosis bacteriana y Gardnerella vaginalis, además de establecer el efecto simultáneo y recíproco de la edad, el método de planificación y el sector de residencia sobre la prevalencia de vaginosis bacteriana y Gardnerella vaginalis ajustando por las demás variables incluidas en los modelos.

En todos los análisis se tomó un nivel de significación estadística de 0,05. Los datos se almacenaron y analizaron en una base de datos en SPSS versión 20,0.

Aspectos éticos. En todas las etapas del proyecto se tuvieron presentes los principios de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, según la cual esta investigación corresponde a un estudio sin riesgo; prevaleció la protección de los derechos y privacidad de los sujetos en estudio.

Resultados

En el grupo de estudio la edad promedio

fue 37 años, con un rango entre 10 y 98 años; la mayoría de las mujeres pertenecían al grupo de edad comprendido entre 20 y 44 años; los lugares de procedencia más frecuentes fueron Manrique, Buenos Aires y Santa Cruz (Tabla 1).

Respecto a la toma de la muestra, se encontró que el mayor porcentaje se la realizó por control de citología y otras reportaron tener síntomas, siendo el más frecuente la presencia de flujo (entre quienes presentaron este síntoma el 22% fue positivo para vaginosis bacteriana); en cuanto a los hallazgos relacionados con el aspecto del cuello uterino, los más prevalentes fueron cuello sano (67,3%) y erosionado (23,6%). Respecto a los métodos de planificación familiar, aproximadamente la mitad de la población no registró ningún método, 29,5% presentan tubectomía y solo un 2,3% refirió los métodos de barrera. En la categoría otros, se incluyeron la vasectomía, el natural y la ligadura de trompas (Tabla 1).

Comparando el método de planificación y el sector de procedencia con el grupo etario, se hallaron asociaciones estadísticas: se observó que en todos los grupos la mayor frecuencia correspondió a la ausencia de métodos de planificación, siendo más elevada en adolescentes y mujeres mayores de 44 años, los métodos hormonales fueron más frecuentes en las adolescentes (Tabla 2).

La prevalencia de vaginosis bacteriana fue 18,1% y la de Gardnerella vaginalis fue de 8,1% estadísticamente diferente según los grupos, métodos de planificación y sectores de residencia estudiados, así: según el grupo se obtuvo la mayor prevalencia en las adolescentes, seguidas por las mujeres de edad reproductiva; en los métodos de planificación la prevalencia más elevada fue entre quienes usan el DIU y en los lugares de residencia la mayor prevalencias se observó en las habitantes de Manrique (Tabla 3).

Un comportamiento similar se registró en la prevalencia de Gardnerella vaginalis, exceptuando el análisis por sector de procedencia donde la mayor prevalencia se registró en San Javier (Tabla 4).

La probabilidad de presentar vaginosis bacteriana en adolescentes fue 2,3 veces la de las mujeres en edad menopáusica, mientras que en mujeres en edad reproductiva fue 72% mayor frente a las adolescentes; por su parte, la probabilidad de tener Gardnerella vaginalis fue 21% mayor en adolescentes y 3% mayor en mujeres en edad reproductiva, frente a las mujeres mayores de 45 años (Tabla 5). La probabilidad de vaginosis bacteriana entre quienes planifican con DIU- fue 60% mayor que en las mujeres que no planifican, mientras que en quienes planifican con métodos hormonales fue 12% menor (Tabla 5).

Discusión

La prevalencia global de vaginosis bacteriana fue 18,1%, como lo reporta Salas et al; esta prevalencia varía de un lugar a otro, pues en su estudio obtuvo una prevalencia del 39%, y otros autores revelan una prevalencia del 22,6% en México, 60% en Haití, 50% en Perú, 28,2% en Bucaramanga (Colombia) y 30,4% en Santander (Colombia); lo cual confirma la importancia de la realización de estudios epidemiológicos para cada lugar ^16,19.

Según este estudio, la población está especialmente representada en los sectores de Manrique, Buenos Aires y Santa Cruz, que fueron los más prevalentes para vaginosis bacteriana; aun así, es importante profundizar en el sector Manrique que lidera las cifras de mujeres atendidas por Metrosalud y presenta la más alta prevalencia, siendo de gran relevancia para el ente territorial porque según las proyecciones del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE) y el municipio de Medellín con base al censo del 2005, es una de las comunas con mayor población femenina mayor de 10 años de edad, presenta diversos factores de riesgo como el tener la mayoría de la población (72,2%) en estrato social bajo-medio, desplazamiento forzado y otros eventos sociales, políticos y económicos que de forma directa o indirecta afectan la salud de sus habitantes ^20,21. De igual forma, el bajo nivel socioeconómico y educativo se asocia con inadecuadas conductas de autocuidado, así como conductas sexuales de riesgo, lo cual genera un desinterés de la población en participar en los programas de prevención y promoción ^12,13.

Santa Cruz fue el segundo sector con mayor prevalencia de vaginosis bacteriana; esta comuna, así como Manrique presentan los niveles más bajos de calidad de vida según el índice multidimensional de condiciones de vida de la ciudad, mientras que Belén presentó una de las prevalencias de vaginosis bacteriana más bajas y un índice de calidad de vida elevado ¹⁷; con ello se puede suponer una relación entre las condiciones sociales de vida y la presentación de algunas enfermedades de origen infeccioso, sumado a la identificación de algunas comunas como sectores de mayor vulnerabilidad socioeconómica y de salud.

El grupo etario que presentó la mayor prevalencia de vaginosis fue el adolescente, lo que coindice con lo reportado por Cutié et al, donde evaluaron 250 adolescentes menores de 19 años y observaron que el 62,4% presentó la enfermedad ⁴, igualmente un estudio realizado en Medellín por Tamayo et al, demuestra que los menores de 20 años presentaron la mayor prevalencia de vaginosis bacteriana (36%), en comparación con los otros grupos de edad; asimismo, un estudio realizado en Chile demuestra que el 31,9% de las adolescentes que habían iniciado vida sexual, fueron positivas para vaginosis ^22,23. Esto podría relacionarse con el aumento de factores de riesgo sexuales en este grupo como el inicio temprano de relaciones sexuales, falencias en el empleo de métodos de protección, sumado a condiciones psicosociales que hacen de los adolescentes una población de alto riesgo para múltiples problemas de salud.

A pesar de que en Colombia existen diferentes entidades que trabajan por la salud sexual y reproductiva en la población (ASCOFAME, ACEP, CCRP, Profamilia); estudios elaborados en el ámbito nacional por la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS), revelan que el nivel de participación y conocimiento de los adolescentes respecto al tema es deficiente, especialmente cuando se trata de métodos de planificación y prevención de infecciones de transmisión sexual ²⁴; esto demuestra que a pesar de los esfuerzos de los sistemas educativos y de salud, no se han logrado cambios actitudinales o conductuales significativos en la población, evidenciando un reto para los programas de educación y promoción de la salud.

En contraste con los resultados presentados en esta investigación, un estudio realizado por Lillo et al reportó que la vaginosis bacteriana es una infección frecuente pero no se asocia con la edad ni factores de riesgo sexuales, mientras que Di Bartolomeo et al reportaron que la frecuencia de la enfermedad fue mayor en mujeres en edad adulta que en adolescentes ^25,26.

Según los hallazgos de este trabajo, las mujeres que asisten con mayor frecuencia a los programas de salud son las que se encuentran en edad reproductiva; no obstante, la frecuencia en otros grupos de edad fue elevada, demostrando gran validez externa dado el amplio rango de edad al cual podrían extrapolarse los resultados.

Se resalta en esta investigación como un resultado secundario pero de trascendencia, el bajo porcentaje del uso de métodos de planificación en las mujeres estudiadas, pues de acuerdo con la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) el 99,8% de las mujeres han empleado al menos un método de planificación y conocen 10 de los 13 que se indaga en Profamilia ²⁴. Considerando lo anterior y observando la cifra que representó el no uso de algún método en este estudio (42,46%), se podría inferir que la elección de métodos de planificación no se fundamenta en el grado de conocimientos sobre el tema sino en determinantes de otra naturaleza como los económicos y socio-culturales. Aunado a ello, Torres y González y la ENDS 2009, indican que los principales motivos para emplear métodos de planificación son el tener una pareja estable y evitar un embarazo ^27,28.

Analizando la prevalencia de vaginosis según el método de planificación, el mayor correspondió a las mujeres con DIU. Trabajos como el de Fosch et al reportan que en la vaginosis bacteriana se considera predisponente el inicio temprano de las relaciones sexuales, el embarazo y el DIU; este último estuvo asociado a la entidad y los desequilibrios de la microbiota vaginal, siendo este hallazgo apoyado también por Vanegas et al^11,29. Sin embargo otros autores como Tamayo et al y Flores et al, indican que no hay relación entre este método de planificación y la vaginosis ^22,30.

Las mujeres con vaginosis generalmente presentan una concentración de Gardnerella vaginalis de 100 a 1000 veces más alta que la de mujeres que no padecen de esta enfermedad ^31,32. Sin embargo, es importante mencionar de forma independiente los hallazgos citológicos reportados para vaginosis e infección por Gardnerella vaginalis, dadas las diferencias en el diagnóstico clínico basado en los criterios de Amsel y el criterio micro-biológico fundamentado en la observación directa de la citología. Con respecto a uno de los criterios clínicos, es relevante explicitar la presencia de flujo adherente, síntoma que fue más característico en el estudio (22% de las mujeres positivas para vaginosis) y que concuerda con el realizado por Cutié et al donde las mujeres evidenciaron este signo en el 44,4%, y en el trabajo de Salas et al en el que se reportó una frecuencia de 67% ^4,19.

Además de estos criterios, el diagnóstico puede comprender la presencia de uno o varios morfotipos bacterianos, siendo los principales Gardnerella vaginalis y Mobiluncus, este último considerado importante en estudios de prevalencia de vaginosis, afirmación respaldada por Hernández et al, quienes observaron este microorganismo en mujeres con la enfermedad y no en mujeres con microbiota normal ³¹.

Debido a que la mayoría de las mujeres son asintomáticas para vaginosis bacteriana, tal como lo revela un estudio internacional en el cual el 9% de las mujeres colombianas son asintomáticas para esta entidad ⁷, se requiere realizar un estudio microbiológico para su detección. Autores difieren en el método de elección para la identificación de la vaginosis bacteriana, ya que muchos consideran que con solo implementar los criterios de Amsel se puede diagnosticar ³³, mientras otros autores indican que es más acertado el método de Nugent ^25,26,29 y otros señalan que la técnica de Papanicolaou puede ser útil en el diagnóstico ^6,33,34. Lo que se ha observado en diferentes estudios es que esta última técnica es útil para el diagnóstico como se evidencia en el estudio realizado por Villa et al, quienes obtuvieron una sensibilidad del 87,5% y especificidad del 96,4% ¹⁵; además, es una técnica de gran relevancia para detectar mujeres portadoras asintomáticas que acuden a programas de control del cáncer cervicouterino, sumado a su elevado costo-beneficio ³³.

Ahora bien, al hablar de Gardnerella vaginalis se hace referencia a la manifestación de uno o dos (en caso de presentar síntomas) criterios de Amsel, por lo cual no se puede afirmar que exista la enfermedad sino que la bacteria está presente en mayor cantidad con ausencia de signos y síntomas. Sin embargo, su presencia debe tenerse en cuenta porque puede desencadenar la vaginosis bacteriana en caso de que la persona presente un estado de inmunosupresión transitoria.

Entre las principales limitaciones del actual estudio está el sesgo temporal, el carácter exploratorio de las asociaciones estadísticas y la dificultad para incluir otros factores de riesgo sexuales en el análisis.

Finalmente, la prevalencia de vaginosis bacteriana fue mayor en las adolescentes, las mujeres que usan DIU y de los sectores de Manrique, Santa Cruz y San Antonio de Prado; esto constituye un insumo de gran valor para el fortalecimiento de programas de salud que buscan la identificación de grupos de mayor de riesgo y áreas prioritarias para la educación-atención en salud, y en general mejorar los sistemas de vigilancia epidemiológica.