Introducción

La OMS define a las lesiones músculo- esqueléticas de origen ocupacional, como “trastornos caracterizados por una condición anormal de músculo, tendones, nervios, vasos, articulaciones, huesos o ligamentos que trae como resultado una alteración de la función motora o sensitiva” ¹. En especial segmentos corporales como miembros superiores encargados de la mayoría de actividades laborales. Según la fisioterapeuta americana Valerie Holdeman Lee, la mayoría de los pacientes con grandes lesiones en la extremidad superior no presentan un dolor tan intenso que les impida realizar una adecuada recuperación. Sin embargo, otras lesiones menores en apariencia pueden desarrollar un dolor discapacitante que progrese del estado agudo a la cronicidad ².

La prevalencia de estas alteraciones sintomáticas y electrofisiológicamente confirmadas como enfermedad, es aproximadamente de un 3% entre las mujeres y 2% entre los hombres, con un pico de prevalencia en las mujeres mayores de 65 años de edad. Los costos promedio de estas alteraciones diagnosticadas como enfermedad profesional, se estiman en 30.000 dólares por cada trabajador lesionado e incluyen los causados por atención sanitaria, intervención quirúrgica y rehabilitación, además de las ausencias laborales (que se calculan en 30 días por proceso) y los años de productividad perdidos ³.

Hay diferentes estudios de diversos factores biomecánicos relacionados con el dolor, para encontrar nuevas formas de limitarlo o prevenirlo en el lugar de trabajo y reducir sus costos como enfermedad ocupacional; sin embargo, hasta ahora las investigaciones no han demostrado que estos cambios prevengan su aparición. Su evolución es impredecible. Un significativo porcentaje de pacientes no presentan cambios en su condición clínica y electrofisiológica. El 67% lo hacen lentamente o sin cambios durante años; del 8 al 16% empeoran de manera progresiva y en algunos casos en forma severa, y hasta un 25% remiten espontáneamente ⁴.

En la epidemiologia laboral de alteraciones del nervio mediano se encuentra el uso de herramientas inadecuadas, posturas mantenidas y movimiento repetitivo con utilización de fuerza ⁵, y entre las poblaciones más afectadas por estar expuestas a este tipo de riesgo se encuentran las mujeres ⁶ o personas que en el contexto laboral desempeñan tareas relacionadas con el aseo. Así salud pública y salud ocupacional, con base en la identificación de factores de riesgo de alteraciones del nervio mediano, debe enfocarse en la adaptación de los instrumentos de trabajo, la instauración de programas ergonómicos y control del puesto de trabajo ⁷.

Durante varios años en Colombia no se prestó la adecuada atención al tema de ergonomía dentro de una organización; actualmente se avanza entre los empresarios que se encuentran al mando de las organizaciones y los trabajadores que laboran en las empresas, por el reporte de un número considerable de problemas con gran impacto, donde este es desfavorable tanto en el ámbito productivo, en el rendimiento, como en el nivel de vida de cada uno de los trabajadores no solo del área administrativa sino también de la operativa.

Por ende la salud ocupacional en Colombia busca crear ambientes saludables y seguros para sus colaboradores, apoyándose en las Administradoras de Riesgos Laborales - ARL- que brindan asesoría para la implementación de programas de gestión de riesgos laborales, promoción de la salud laboral y prevención de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

En las instituciones educativas del sur occidente colombiano, los aseadores, con el fin de realizar limpieza general en los lugares de trabajo, de lotes y demás instalaciones, se exponen a factores de riesgo por condiciones ergonómicas, tales como posturas permanentes y movimientos repetitivos, los cuales podrían desencadenar problemas de tipo osteomuscular. La Alcaldía de Sur Occidente Colombiano y sus instituciones educativas públicas, cuentan con 109 trabajadores cuyo cargo se denomina auxiliar de servicios generales, de los cuales 58 realizan únicamente labores de aseo y de limpieza; donde 9 corresponden al género masculino y 49 corresponden al género femenino. Actualmente, se encuentran calificados con síndrome de túnel del carpo ocupacional 3 trabajadores y 13 en proceso de calificación, por parte de Entidades Promotoras de Salud EPS y la Administradora de Riesgos Laborales ARL, razón por la cual se desarrolló esta investigación con el fin de analizar el grupo poblacional identificado, y proporcionarle a la empresa la información necesaria para la intervención de estos factores de riesgo, así como articularse con el Plan Decenal de Salud Pública, Resolución 1841 del 2013 ⁸, donde se indica la necesidad de mejorar las condiciones ambientales de los trabajadores a través de la prevención de los riesgos laborales y ocupacionales, además de fomentar el correcto manejo de la mecánica corporal, el autocuidado y contribuir positivamente al bienestar, la satisfacción laboral y el rendimiento de la población trabajadora, permitiendo prevenir las enfermedades profesionales relacionadas con alteraciones del nervio mediano a nivel de la muñeca.

Metodología

El siguiente estudio de tipo cuantitativo, descriptivo, no experimental y transversal, logró identificar los riesgos ergonómicos de tipo repetitivos y posturas mantenidas, implícitas en las jornadas laborales del personal de aseo, relacionados con alteraciones motoras- sensitivas del nervio mediano a nivel de la muñeca, además de caracterizar sociedemograficamente la población de trabajadores del área de aseo; de igual manera, describir el puesto de trabajo, las herramientas y equipos que utilizan, así como la relación de la exposición al riesgo ergonómico respecto a las alteraciones motora - sensitivas.

Los trabajadores seleccionados para el presente estudio fueron casos aleatorios simples, por la necesidad de conocer la relación que existe entre los factores ergonómicos y la sintomatología relacionada con las alteraciones motoras y sensitivas del nervio mediano a nivel de la muñeca en una población determinada.

La población objeto estuvo conformada por 109 trabajadores cuyo cargo se denomina auxiliar de servicios generales; 58 de los cuales laboran solo en el área de aseo y corresponden a la muestra seleccionada para el estudio; 49 mujeres; 9 hombres; 3 trabajadores se encuentran calificados con enfermedad profesional relacionada con alteración del nervio mediano y 13 en proceso de calificación. La información se obtuvo inicialmente a través de la base de datos de la Alcaldía de la ciudad, y posteriormente se realizaron visitas a las escuelas y se ubicó al personal sujeto de estudio para su socialización y elección de la muestra, con la firma del consentimiento informado, se programaron visitas para aplicar los instrumentos de recolección de la información.

Este estudio se considera como “investigación con riesgo mínimo” (artículo 11 de la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia).

La información recogida se utilizará solo para fines investigativos preservando los principios de integridad e intimidad de las personas e Instituciones.

Adicionalmente esta investigación considera los principios enunciados en la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial ⁹, su interés fue exclusivamente científico. En todo momento se protegerá la integridad de los participantes, se tomarán todas las precauciones para respetar su vida privada y para reducir al mínimo el impacto del estudio en su integridad física y psicológica.

Finalmente se respetarán los derechos de autor de los diferentes insumos teóricos y evaluaciones utilizadas, citando las respectivas referencias bibliográficas (Articulo 2 del convenio de la Organización Mundial de la Propiedad Intelectual, Articulo 61 Constitución Política Colombiana, Ley 23 de 1982).

Para obtener la información sociodemográfica se aplicó una encuesta con preguntas relacionadas a las variables: sexo, edad, actividad, tiempo en el cargo entre otras; en cuanto a la información sobre actividad, se aplicó una lista de chequeo de las acciones relacionadas con la labor que se desempeña, la cual se complementó con observación. Para discriminar trabajo o tareas de los aseadores que los exponen a factores de riesgo músculo-esquelético en extremidad superior, se utilizó el método Strain Index, metodología de análisis semicuantitativo que termina en una puntuación de sí riesgo para valores mayores a 5, y de no riesgo para menores o iguales a 3. La puntuación de sí representa el producto de seis factores multiplicadores que corresponden a 6 variables de las tareas de los aseadores; estas variables son: intensidad del esfuerzo, duración del esfuerzo, esfuerzo por minuto, postura de mano, velocidad del trabajo y duración diaria del trabajo. Para diagnóstico de alteraciones sensitivas y motoras del nervio mediano, se aplicaron las pruebas de discriminación de dos puntos de Weber: signo de fhalen, signo Tinel, prueba de Durkan, prueba de sensibilidad superficial; pruebas ampliamente reconocidas por su especificidad y sensibilidad ^10,11,12 y mediante la Escala de Daniels se determinó la fuerza de músculo de antebrazo, muñeca y dedos pulgar e índice.

Una vez recolectada la información se analizó en el programa SPSS versión 12, donde en tabla de distribución de frecuencia y para establecer relación entre actividades laborales como factores de riesgo y las alteraciones sensitivas y motoras del nervio mediano, se utilizaron las pruebas estadísticas de chi ² de Pearson y la prueba de Fisher para determinar riesgo y la alteración motora -sensitiva del nervio mediano.

Resultados

Discusión

Diversos estudios han permitido encontrar trabajos y tareas que representan un riesgo alto para desarrollar desórdenes músculo-esqueléticos; si bien es claro han sido varios los esfuerzos por parte del Estado y sobre todo del sector laboral por ahondar en estos temas que son de su interés. Es por ello que para iniciar la discusión es necesario definir el tipo de riesgo ergonómico (movimiento repetitivo y posturas mantenidas) que se tuvo en cuenta en nuestro estudio, lo cual predispone a la población estudio a sufrir alteraciones sensitivo - motoras. Ahora bien, existen algunos autores como Moscardo ¹⁴ que refieren la neuropatía periférica del nervio mediano como una de las neuropatías más frecuente, afectando con mayor incidencia a mujeres entre la cuarta y sexta década de la vida. Para el caso de nuestra investigación estas alteraciones se presentaron 10 años más tarde con relación al estudio anterior (51 - 60 años), indicando que de una u otra manera estas afectaciones cada vez se están presentando en menor proporción, como resultado de los programas de salud ocupacional dentro de las empresas ¹⁵.

El estudio de Zanetta ¹⁶, plantea que la edad superior a 40 años es un factor de riesgo independiente para presentar Síndrome de Túnel del Carpo (STC) y que a mayor edad más riesgo de presentarse anormalidades graves de la conducción nerviosa del mediano. Polykandriotis et al ¹⁷ señala que a partir de los 40 años un elevado número de personas pueden convertirse en pacientes sintomáticos de túnel del carpo; las horas largas de una misma actividad, sin descanso, poca higiene postural y una actividad repetitiva por mucho tiempo son factores para esta patología, lo que puede asociarse a otros estudios, donde refieren que son diversos los factores (anatómicos, fisiológicos, mecánicos, individuales y psicosociales) los que predisponen a la aparición de los signos y síntomas de la enfermedad ^18,19.

Otro estudio de lesiones osteomusculares de MMSS ²⁰ indica sobre el mayor número de casos presentados en el género femenino y grupo etáreo entre 41 a 50 años, reportando el 60% y 43% de casos de lesiones osteomusculares. Mientras que en un estudio del túnel de carpo ²¹ la población afectada se encontraba en un rango menor respecto a los otros estudios, entre 30 y 60 años, siendo contrastando con otros estudios ^22,23. En cuanto a la incidencia en las mujeres, sobretodo en mayores de 40 años, podremos suponer que la influencia de la menopausia es determinante para la presentación de este síndrome en las mujeres, lo cual debe confirmarse en investigaciones posteriores. Al igual que en otros estudios indicados anteriormente, la ocupación tiene un rol preponderante en la presentación de este síndrome, por lo que debemos considerarlo una enfermedad ocupacional, y dentro de estas como enfermedad por esfuerzo y repetición de movimientos.

El autor Aldo ²⁴ en su estudio reporta que los trabajadoras del sector floricultor realizan el 85% de su actividad de manera manual, y si se contrasta con la presente investigación, su actividad es de tipo manual donde se reportó presencia de dolor moderado, severo e irradiado para la mano dominante y para la mano no dominante. Las tareas de los servicios generales se caracterizan por el uso intensivo de trabajo manual; en particular, las tareas de trapear, escurrir, limpiar, implicando realizar movimientos repetitivos; factores que podrían explicar las frecuencias de enfermedades y desórdenes músculo- esqueléticos en la población de este sector

De acuerdo con la antigüedad del cargo, en nuestro estudio el 51.7% de la población objeto lleva realizando el cargo por más de 10 años, con una duración de 8 horas de jornada laboral; en el estudio de relación causa-efecto en alteraciones músculo-esqueléticas en trabajadoras de una empresa productora de envases desechables. También se evidenció el número de horas (8 horas) que laboran otorgándoles 1 día de descanso, cuentan con un programa de salud y seguridad en el trabajo, pero no hay evidencias de que se lleven a cabo actividades relacionadas a la prevención de estas alteraciones. Aldo en el año 2013 en su estudio refiere que el tiempo exposición en su población objeto es de un promedio de 12 años de antigüedad, siendo las manos de uso excesivo, predisponiendo de esta forma en los trabajadores diferentes riesgos ergonómicos en el puesto de trabajo

Según “MAPFRE (2001) ²⁵ se consideran críticos aquellos movimientos que se repitan de idéntica o similar manera durante más del 50% del ciclo de cada operación, independientemente de la amplitud en los rangos de movimiento; cuando además, se incluyen los extremos del segmento corporal en la ejecución de actividades que requieren fuerza, estos no deben exceder una frecuencia de dos acciones por minuto. Sin embargo, se observa que los trabajadores evaluados en su mayoría reportan más de 10 años de labores de aseo, los cuales han desempeñado en jornadas de ocho horas con solo descansos de 20 minutos diarios; aspecto que puede convertirse en un factor de riesgo para dar inicio a la sintomatología y llegar a progresar hasta el diagnóstico del síndrome del túnel del carpo.

Una publicación realizada por Amorós ²⁶, en el año 2008 sobre Factores laborales y extralaborales en el desarrollo y prevención del Túnel Carpiano en el medio laboral, determinó que el 62,2% de las mujeres refieren actividades extralaborales asociadas a la realización de movimientos de riesgo, fundamentalmente fregar, pelar patatas, costura, jardinería, escurrir; este es un aspecto nada despreciable en la adecuada valoración del riesgo de sufrir STC y su posible prevención. Así mismo en el estudio de riesgo ergonómico en los trabajadores de cultivo de flores, Aldo 2013 reportó sobe las actividades extralaborales como: lavar, planchar, fregar, barrer, trapear y cocinar, indicando el uso excesivo de las manos; estas actividades coadyuvantes en la presentación de una enfermedad multifactorial. Los resultados de esta investigación se asemejan, si se tiene en cuenta que el 81% realizan actividades extralaborales como cocinar, fregar, escurrir, con una frecuencia de todos los días. Miller et al ²⁷ ponen en manifiesto que son las mujeres quienes tienen mayor riesgo de sufrir STC considerando que ellas combinan sus actividades laborales con las del hogar, encontrando una prevalencia del 15,9% en el grupo de mujeres que trabajan y además son amas de casa.

González, ²² determinó que en la mayoría de los casos las fibras sensoriales sufren afectación precoz, con predominio dolor y parestesias. Cuando la enfermedad está más avanzada ocurre compromiso de las fibras motoras, que provoca debilidad a la abducción y oposición del pulgar, seguida por atrofia de la eminencia tenar que aparece en forma tardía; además la hipostesia en zonas inervadas por el mediano, la discriminación de dos puntos puede estar afectada antes que el dolor y la temperatura. Según el concepto de otro autor Moscardo ¹²; dice que, los trastornos sensitivos y motores, parestesias e hipoestesias en el territorio del mediano el paciente acude diciendo que se le duermen los dedos y más tardíamente debilidad motora que afecta generalmente al musculo abductor del pulgar y atrofia de la eminencia tenar. La clínica principal es la parestesia y el dolor que se acentúan por la noche. Es frecuente encontrar la afectación bilateral.

Con respecto a la evaluación de la prueba de weber modificada para la mano dominante, se encuentran en hipoestesia leve un 70.7% y la mano no dominante un 41.4% del total de la población. De igual manera en el estudio de demanda mecánica en las extremidades superiores en tareas de corte manual de flores, manifestaron de manera general que los trastornos nerviosos por compresión (STC) ^28,29 conllevaron a la afectación de los músculos, tendones, ligamentos, articulaciones, nervios periféricos y vasos sanguíneos; mientras en el estudio de riesgo ergonómico en cultivadores de flores se refirieron sobre las dolencias como las más frecuentes en orden de aparición: cintura, mano y pantorrilla. Por otra parte están, las ocupaciones que requieren aplicación que alternan continuamente aumento y disminución de fuerzas de las manos.

Una publicación realizada por Romero, ³⁰ en el año 2006 sobre el Resultados funcionales de pacientes operados por síndrome de túnel del carpo por el servicio de ortopedia y traumatología HALF, segmento de mano, encontraron que el 37.5% disminución de la fuerza en la mano, y un 12.5% de aumento del dolor al realizar una actividad con la mano que implique flexión y extensión de muñeca repetidamente. Es por ello que futuros estudios se planteen de tipo longitudinal, permitiendo obtener información pre y post de la valoración de fuerza muscular. Igualmente, se debe tener un control de las cargas físicas de los miembros superiores, de las posturas y movimientos repetitivos a través de rotaciones y capacitación de los trabajadores. A su vez, intervenir a través de métodos ergonómicos y diseñar puestos de trabajos con criterios ergonómicos para reducir esta patología y restringir los gastos que está ocasionando en el sector laboral Por ende se debe tener en cuenta que el dolor es una sintomatología que se exacerba con mayor frecuencia, para el caso de nuestro estudio al escurrir en un 32.7% para la mano dominante y para la mano no dominante 24.1%.

En cuanto a las pruebas semiológicas que se realizaron en la población objeto, se obtuvo para la mano dominante: Prueba de Phalen 41%, Tinel 46%, Durkan 46% y signo de Flick 43%; mientras que para la mano no dominante arrojaron positiva: Prueba de Phalen 39.7%, Tinel 31%, Durkan 27.6%, y Signo de Flick 36.2%. Sin embargo para otros estudios las pruebas de Tinel y Phalen son las que mayor evidencia científica representa. Dentro del estudio de Patologías de MMSS producida por movimientos repetitivos ³¹ se revisó la presencia de signos clínicos como Thinnel y Phalen en un 45% de los evaluados, considerándose este hallazgo de gran importancia, dado que la literatura científica refiere la presencia de síntomas sensitivos (parestesias) como manifestación incipiente de trauma acumulado en la muñeca, mientras que los síntomas motores aparecen tardíamente (debilidad muscular); en otros estudios, el signo de Tinel es muy frecuente pero no constante en los pacientes, corroborando otros hallazgos ^32,33.

Según Moscardo ^12), las pruebas semiológicas que se aplican con mayor frecuencia para identificar la alteración motora y sensitiva en el recorrido del mediano son: Prueba de Tinel, Phalen, Durkan y Signo de Flick como cita Bruske ³⁴, “la eficacia diagnóstica de los signos clásicos del síndrome de túnel del carpo, la maniobra de Phalen y signo de Tinel, ha sido estudiada exhaustivamente. Su sensibilidad se describe entre un 42% a un 85% para la maniobra de Phalen, y de 38% hasta un 100% para el signo de Tinel. La especificidad varia de un 54% a un 98% y de un 55% a un 100%, respectivamente, por lo que son considerados como gran valor diagnóstico, significativamente menor que el signo de Tinel”. Villaverde et al³⁵ consideran que, comparada con otras pruebas físicas, como el test de Phalen y el de Durkan, la prueba de Tinel resulta menos sensible y específica para diagnosticar el síndrome del túnel del carpo. “El estudio de González ³⁶, encuentra una sensibilidad y especificidad de 73 y 75.7% para la maniobra de Phalen y de 60.3 %y 85.1% para el signo de Tinel. El cual, aunque menos sensible como se reporta, resulto ser más específico, por lo que ambos fueron considerados de interés en el diagnóstico del síndrome de túnel del carpo^”.

En un estudio de la VI Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo ³⁷ indican que las demandas físicas de trabajo más frecuentes son: realizar movimientos repetitivos de manos o brazos (55,4%), mantener una misma postura (52,4%), manipular cargas (24%), adoptar posturas dolorosas o fatigantes (23,5%), y realizar una fuerza importante (18,5%). Datos nada alentadores con respecto a nuestro estudio, ya que los movimientos repetitivos se presentaron de igual manera en mano dominante y no dominante. A pesar que el término ergonomía engloba muchos factores, las causas principales de este riesgo respecto a las alteraciones sensitivo-motoras son los movimientos repetitivos ^38,39 y las posturas mantenidas ⁴⁰. Así mismo, Keyserling et al⁴¹ demostraron que las posturas no neutras son la principal causa de desórdenes músculo esqueléticos en la industria.

El instrumento que se utilizó en nuestro estudio fue el Método Job Strain Index, ya que existe evidencia que la aplicación del mismo junto con otros instrumentos basados en el método de observación, son índices que sintetizan la información para describir los factores de riesgo relacionados a acciones repetitivas en el trabajo, utilizados en la industria. Algunos ejemplos de estos instrumentos son el OCRA (Occupational Repetitive Action), que integra factores para la medición de la exposición de este factor ergonómico ^{42,43, 44)} Otros métodos son los auto-reportes, que aunque considerados adecuados para este tipo de mediciones, existen discusiones acerca de la exactitud que ofrecen estos instrumentos. Algunos estudios concluyeron que la precisión de estos métodos basados en autoreporte puede ser suficiente para algunas aplicaciones, pero a nivel individual resulta deficiente; por tal razón se han generado herramientas de auto-reportes como cuestionarios o diarios para los trabajadores con elementos que ofrezcan mayor precisión y exactitud en los resultados.