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Introducción
En la actualidad el piso pélvico femenino ha sido y sigue siendo estudiado ampliamente por urólogos, ginecólogos, fisioterapeutas y coloproctólogos, y como los mecanismos responsables de la continencia urinaria y fecal, tanto en reposo como en situaciones de esfuerzos suelen ser tan diversos, los elementos músculo aponeuróticos del periné le aportan un adecuado soporte y participan activamente en el sistema esfinteriano continente.
A la fecha no es nada nuevo reconocer que el trabajo de parto y el nacimiento por vía vaginal lesionan directamente los tejidos blandos, la fascia endopélvica y lesionan las paredes vaginales, músculos y nervios, ocasionando daño anatómico y funcional en el piso pélvico de la mujer parturienta.
A la luz de los catastróficos daños del embarazo y el parto, entre otros traumatismos y condicionantes que deterioran o afectan el piso pélvico de la mujer, el entrenamiento muscular del suelo pelviano femenino surge como el tratamiento de fisioterapia más frecuentemente utilizado para las mujeres con incontinencia urinaria y prolapsos genitales, debido a que el entrenamiento muscular del suelo pélvico ayuda a reducir la incontinencia urinaria en mujeres.
En la evaluación de los músculos del suelo pélvico y en el diagnóstico de las disfunciones del aparato genito-urinario y anal, son utilizados diferentes exámenes como electromiografía, endosonografía anal, estudios urodinámicos y neurofisiológico del suelo pélvico, manometría, palpación digital vaginal y perineometría, resonancia magnética y ultrasonografía translabial 1,2.
La fisioterapia del piso pélvico resulta prometedora porque la musculatura perineal la componen dos tipos de fibras musculares 3: fibras tipo I (de contracción lenta) encargadas del tono muscular y soporte de órganos, y fibras tipo II (de contracción rápida) localizadas predominantemente a nivel del esfínter estriado periuretral, responsables junto con los elementos aponeuróticos del cierre uretral durante los incrementos de presión abdominal, que permiten responder con rapidez durante periodos de esfuerzo 4.
Epidemiología
Los daños causados al suelo pélvico femenino terminan por provocar pérdida o disminución de la fuerza muscular perineal y, naturalmente, llevar a prolapsos genitales, incontinencia urinaria o fecal y estreñimiento 5. Se estima una prevalencia de incontinencia urinaria del 40% 6,7 en las mujeres adultas, y de un 2 y un 7% la incontinencia fecal 8, lo que puede perjudicar sus actividades físicas, sexuales, domésticas, profesionales, sociales o recreativas 9,10,11.
La gravidez, el parto vaginal, el número de hijos, la duración de la segunda etapa del parto 12, la dificultad en la extracción fetal durante la cesárea, el peso del recién nacido, el trauma perineal, la episiotomía media 13, el parto instrumentado 14) y otros factores mecánicos, endocrinos y neurales, pueden llevar a la pérdida o disminución del tono muscular perineal, causando disfunción genito-urinaria 15,16,17,18; y todo esto porque se presume que la cabeza fetal puede causar el estiramiento y compresión del suelo pélvico y de los nervios asociados a este; proceso que puede conducir a desmielinización y consiguiente denervación 19.
Se encuentra un prolapso genital entre el 43 y 76% de las mujeres que consultan, y de ellos el 14% serán uterinos; y alrededor del 50% en las mujeres que han parido presentarán un prolapso a lo largo de su vida 20. Y son las distopias genitales la primera indicación de histerectomía en mujeres postmenopaúsicas con un 15 a 18%; y del 20% de las mujeres en espera de una cirugía mayor ginecológica, lo son por esta condición 21. A su vez, el 13% de las mujeres a las que se les realiza una cirugía por genital, necesitarán una reoperación en los próximos 5 años 22.
En Australia reportan 35,3% de disfunción del piso pélvico asociados a incontinencia urinaria y fecal, más frecuente en nulíparas que en hombres, lo que los lleva a concluir que es una patología de género 23.
En las mujeres que presentan desgarro del esfínter anal durante el parto, el riesgo potencial de desarrollar incontinencia fecal, se estima entre un 9 y un 28% 24; y aun con la reparación inmediata del desgarro, entre el 40 al 50% de las mujeres desarrollarán dicha incontinencia, quedando claro que la prevención del desgarro del esfínter anal si vale la pena 25.
Un estudio del Reino Unido y en Europa, se publica que las lesiones ocultas del esfínter anal externo con un examen ecográfico endoanal postparto, está alrededor del 9 al 38% en mujeres con un parto vaginal 26. Y a su vez, un estudio multicéntrico en Estados Unidos, informa la lesión oculta del esfínter anal externo en un 31% de las mujeres tras un parto vaginal, y del 28% de las mujeres tras una cesárea sin trabajo de parto 27.
En Estados Unidos se reportó una frecuencia de 43% de disfunción sexual femenina 28; y estudios posteriores concluyeron que los índices de prevalencia de disfunción sexual femenina varían entre 40 y 50% 29,30,31 y si a esto se le suma que hasta 1/3 de las mujeres con prolapso y sexualmente activas presentan una alteración de su vida sexual 32, podría imaginarse el creciente conflicto sexual que afrontan las pacientes.
Definiciones
La perineometría es la medida de la fuerza de los músculos del piso pélvico determinada mediante un catéter con globo posicionado 3.5 cm dentro del introito, conectado a un transductor de presión y expresada en centímetros cúbicos de agua. Se prueba la fuerza de la musculatura del piso pélvico en reposo y en contracción máxima, al solicitarle a la participante que "apriete al máximo su perineo como si se le fuera a escapar un flato" y se registra la lectura 33.
La perineometría y la palpación digital vaginal, utilizando la Escala de Oxford 34 , son los métodos más utilizados para medir o cuantificar la fuerza muscular perineal en la práctica clínica 35 ; y esto es relevante, ya que resulta indispensable para indicar el tipo de tratamiento para mujeres que presentan determinadas alteraciones del aparato genito-urinario 36,37.
El término Biofeedback significa "bioretroalimentación", deriva de la palabra griega "bio", (vida), y de la palabra inglesa "feedback" que puede traducirse como "retroalimentación" o "retroinformación"; y hace referencia a una herramienta terapéutica que deriva de la teoría psicológica del aprendizaje, la cual se basa en la premisa: "Aprendiendo a través del reforzamiento", y cuyo principio es la adquisición de nuevas conductas a través del proceso de ensayo y error 38,39.
El Biofeedback consiste en una técnica de evaluación o tratamiento en rehabilitación, donde al utilizar estimulación visual, auditiva o ambas, se le enseña al paciente a controlar una función corporal deteriorada, perdida o ausente 40,41. El Biofeedback en el piso pélvico se comporta como una técnica, en la cual la información de un proceso fisiológico, como lo es la contracción y la relajación muscular, se convierte en una señal auditiva o visual que permite aprender a controlar la función alterada; y a través de un registro manométrico o electromiográfico se genera una demostración visual o auditiva del esfuerzo de contracción o relajación de los músculos perianales. El paciente compara sus resultados con el patrón de un sujeto normal y practica hasta que reproduce dicho patrón 42.
Es evidente que la terapia de biorretroalimentación en las disfunciones del suelo pélvico, es un tratamiento segur del área perineal o y efectivo que mejora los síntomas de la incontinencia urinaria o fecal, la fisiología local, y por lo tanto restaura la calidad de vida en los pacientes. Todo ocurre porque con esta técnica, los procesos fisiológicos normalmente inconscientes, se presentan al paciente y al terapeuta como señales de naturaleza visual, táctil o auditiva; aquí la señal se obtiene a partir del parámetro fisiológico y es utilizada posteriormente para enseñar y conseguir un resultado terapéutico específico. De esta forma la señal se registra y se muestra de manera cuantitativa, instruyéndose al paciente para que pueda alterarla y a través de esta, cambie el proceso fisiológico básico 43.
En el Biofeedback del piso pélvico, los ejercicios musculares del suelo pelviano se realizan asistidos por un equipo que traduce la contracción muscular en una señal gráfica, acústica o ambas, para que el paciente y el fisioterapeuta perciban el trabajo realizado 44; y es así como una función corporal que no puede ser percibida conscientemente por el paciente bajo condiciones normales, es medida y demostrada al mismo paciente por un instrumento; y esto es gracias a que el Biofeedback se basa en que los impulsos eléctricos producidos por la actividad muscular, pueden ser desplegados en una pantalla, transformados en signos audibles o visibles, de tal forma que el paciente los reconozca y posteriormente pueda manejarlos a voluntad 45,46.
En nuestra opinión, a través de la terapia de piso pélvico no solo disminuyen los episodios de incontinencia urinaria, sino que mejoran las disfunciones del mismo; y a su vez, permite evaluar los cambios en el comportamiento del suelo pélvico tratados con cualquier otra característica de la fisioterapia.
Mecanismo de acción del biofeedback
El biofeedback constituye un conjunto de técnicas de reaprendizaje, en donde se identifica la musculatura perineal y se toma conciencia de la intensidad de la contracción; se basa en realizar programas de entrenamiento orientados a reforzar la musculatura pélvica, en particular, el complejo pubococcígeo y elevador del ano, asistido por dispositivos eléctricos; le permite al paciente a reaprender a controlar la función alterada. Se realiza por medio de esquemas de ejercicios con pruebas de ensayo-error y autocontrol de progresiva exigencia, según un programa de respuesta a determinadas acciones (como contraer la musculatura pélvica o relajarla) con logros progresivos 47,48,49.
Indicaciones
El Biofeedback del piso pélvico es un medio para ganar el control de los procesos corporales; facilitar la relajación y contracción; disminuir el dolor y desarrollar modelos más sanos y eficaces para hacer frente a los problemas de la musculatura pélvica.
La alteración del control neuromuscular en los músculos del piso pélvico pueden contribuir al dolor lumbar, al dolor pélvico y a la incontinencia urinaria 50; La reeducación de los músculos del piso pélvico es el tratamiento conservador de elección en las incontinencias y distopias. Diversos estudios randomizados controlados y revisiones sistemáticas, han confirmado su eficacia 51.
La aplicación del Biofeedback en las disfunciones del piso pélvico, consigue que el paciente logre un más rápido y mejor control de los músculos pélvicos, ya sea para una mejor integración de los mismos en el esquema corporal; para su tonificación; normalización de hipertonías musculares que pueden provocar dolor; correcta coordinación de estos músculos con otros y vísceras, en algunas funciones como la continencia o la micción, y para conseguir un mayor control de los mismos en situaciones como las relaciones sexuales, donde pueden contraerse de manera involuntaria y provocar disfunciones como el vaginismo y la dispareunia, etc.
Está demostrado que las imágenes motoras y el entrenamiento mental son efectivos para restaurar los patrones neurales y aumentar la fuerza muscular 52. Y se ha encontrado correlación entre la cantidad de movimiento que se produce durante la contracción voluntaria de los músculos del piso pélvico en el cuello vesical y otras medidas de fuerza del piso pélvico 53.
La reeducación del suelo pélvico abarca cuatro campos de actuación: coloproc-tología 54, fisiosexología 55, ginecología - obstetricia y urología 56.
El propósito de la terapia con biofeedback del piso pélvico, es obtener un vaciamiento vesical efectivo, así como una continencia adecuada; identificar, localizar y tener la propiocepción muscular y por supuesto lograr la reeducación y coordinación de los músculos de la pelvis, eliminando los patrones inadecuados de contracción. Es así como algunos de los objetivos de la aplicación del Biofeedback en los trastornos del piso pélvico se centran en:
a) Aprender a reconocer las respuestas fisiológicas y alterarlas a favor propio.
b) Mejorar la coordinación entre los músculos del piso pélvico y el esfínter anal.
c) Mejorar la fuerza esfínteriana.
d) Mejorar la percepción anorrectal.
e) Reducir el número y tamaño de las compresas utilizadas.
f) Reducir la disfunción urinaria y el riesgo asociado a la infección vaginal e inestabilidad.
g) Reducir la frecuencia anormal de las veces que se orina: de 4 a 8 veces durante el día y una vez por la noche.
h) Reducir la frecuencia de los episodios de incontinencia urinaria.
i) Reducir la urgencia en la necesidad de orinar.
Las principales indicaciones del Biofeedback en las disfunciones del piso pélvico se concentran en 57,58,59,60:
a) Coloproctología: incontinencia fecal o a los gases, y estreñimiento.
b) Después del parto.
c) Disfunciones sexuales: vaginis-mo o dispareunia.
d) Dolor pélvico crónico.
e) Entrenamiento del suelo pélvico.
f) Incontinencia urinaria / enuresis.
g) Indicaciones preoperatorias y postoperatorias.
h) Prolapsos de grado 1 y 2.
i) Secuelas de cicatrices dolorosas (episiotomía o de cirugía vaginal).
La mayoría de los pacientes reportan una mejoría sintomática después de la 3ra o 4a. sesión, lo que depende de la periodicidad del entrenamiento. Se recomienda la realización de al menos seis sesiones, cada una de ellas realizada cada 15 días; y después de cada sesión se ordena la realización de ejercicios en casa (ejercicios de Kegel), de manera que el entrenamiento sea constante. Dichos ejercicios de fortalecimiento del piso pélvico se han utilizado durante años para tratar la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal y la disfunción sexual en mujeres después del parto 61. Se les enseña a las pacientes a contraer en repetidas ocasiones los músculos del piso pélvico, principalmente el músculo pubococcígeo para aumentar su fuerza y resistencia. Estos ejercicios se aplican para el tratamiento de incontinencia urinaria y anal de diversa etiología, reportándose mejoría en el 44 al 67% de los casos 62,63,64.
Aplicación / realización
La paciente se deja en posición de decúbito supino, con ligera flexión de cadera y protección de la lordosis lumbar para evitar sobrecarga, facilitando el contacto visual con la pantalla del aparato para realizar el biofeedback. Se le explica la anatomía y fisiología del suelo pélvico a la paciente y se le orienta para que realice varias contracciones de la musculatura perineal, haciéndose un registro de la potencia y tono muscular, así como de los tiempos de contracción.
En la experiencia de uno de los autores de este artículo, a cada paciente se le realiza un programa secuencial de tratamiento con biofeedback sobre la musculatura perineal, guiada por la fisioterapeuta a partir de 3 segundos de contracción/5 segundos de relajación, durante 30 minutos, dos veces a la semana (lunes y viernes), con incremento hasta 5 segundos de contracción/10 segundos de relajación y se le realiza el tratamiento entre 2 a 4 meses o hasta completar de 12 a 20 sesiones 65,66,67. No obstante, existen diversos esquemas de tratamiento: 20 minutos 3 veces a la semana durante 7 semanas 68, 30 minutos dos veces a la semana durante 6 semanas 29; 12 sesiones semanales en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo 69 y 2 sesiones a la semana durante 6 semanas 70.
Limitaciones del Biofeedback/biorretroalimentación:
1) El alto costo.
2) Está influenciado por los campos magnéticos externos, como la iluminación de la habitación, entre otros; por lo que varias veces tiene que ser equilibrada.
3) La necesidad de capacitación para implementar su uso.
4) No hay normalización de los valores óptimos para la población en general; por lo tanto, los resultados obtenidos por el paciente se utilizan como control de sí mismo, lo que indica si hay o no una mejora.
