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PERCEPCIÓN DE CALIDAD EN SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIAS DE II NIVEL, RISARALDA COLOMBIA, 2013
"Conocer aquello que los usuarios esperan de nosotros es sólo una parte del reto. La otra, la más grande es corresponder a sus expectativas". (Parasuraman, 1993)
Introducción
Es ampliamente divulgado y sentido el problema estructural que adolece el sistema general de seguridad social en salud colombiano; son varios los desaciertos en las reiteradas modificaciones y ajustes a lo largo de su historia, lo que ha generado el descontento generalizado de los usuarios por la atención y prestación de los servicios médicos, las expectativas de confianza frente a la nueva administración de los recursos de la salud de los colombianos, mediante la creación del Fondo 'Salud Mía' (2013), entre otros. A nivel departamental existe una Red de Servicios de Salud de Risaralda (RSSDR), para focalizar, a través de un esquema general, la prestación de los servicios de salud de los tres primeros niveles de atención, en el marco del Sistema Departamental de Salud. "Los resultados de la prestación de los servicios de salud de segundo y tercer nivel de atención -mediana y alta complejidad- presentan resultados poco satisfactorios en términos de cobertura, calidad y grandes tensiones institucionales" (Ramírez y Ayala, 2007, 5).
La problemática se amplía cuando se trata de medir la calidad de atención de un servicio de urgencias, debido a las múltiples variables que la componen. Existen estudios que mencionan la puntualidad del servicio, el tiempo de espera, la oportunidad de atención, la amabilidad del personal, la atención de asistentes, higiene del lugar, infraestructura, presentación del personal, trato personal, capacidad técnica e información, mejora en el estado de salud, reiteración del servicio de urgencias, entre otras, como variables que determinan la calidad de atención desde la percepción del paciente (Peña, 2002; Jiménez et al., 2003; citado en Marroquín, 2004).
En coherencia con la problemática, el trabajo cobra especial importancia en razón del marco teórico que lo sustenta, habida cuenta que se trata del modelo "E-P-R" (Armando, 2007, 15) de Donabedian (1966; citado en Lorenzo, 2001, 16: S10); además, se justifica por el método de correlación de variables implementado y la técnica para recabar información de fuente primaria (trabajo de campo indirecto); finalmente, por la incidencia que puede tener en cuanto a la discusión y formulación de medidas de políticas que enfrenta el álgido problema de la población potencial de usuarios de servicios de urgencias en las ESE de II nivel, objeto de estudio.
Algunas experiencias empíricas dan cuenta del asunto. En el estudio de Ramírez, Nájera y Nigenda (1998), se planteó el objetivo de describir la percepción de la calidad de la atención recibida por los usuarios en servicios ambulatorios de salud en México y analizar su relación con algunas características predisponentes y habilitadoras de la población usuaria. El método utilizado es el análisis de la información, que hace parte de la Encuesta Nacional de Salud II de 1994 para 3324 usuarios que acuden a los servicios de salud en las dos últimas semanas previas a la encuesta. Se encuentra que el 81.2% de los usuarios percibe que la atención recibida es buena y el 18.8% mala. Los principales motivos que definen la calidad como buena son el trato personal (23.2%) y mejoría en salud (11.9%); en tanto que los motivos de mala calidad aludidos son los largos tiempos de espera (23.7%) y la deficiencia en las acciones de revisión y diagnóstico (11.7%). Para los usuarios, la calidad está representada por las características del proceso de atención (44.8%), del resultado (21.3%), de la estructura (18.0%), y de la accesibilidad (15.7%). Los motivos más importantes por los cuales los usuarios no regresarían al mismo lugar de atención son: no lo atendieron bien (18.2%) y los largos tiempos de espera (11.8%).
González (2008), analiza la calidad de atención en el servicio de urgencias del área de salud 'Heredia Cubujuquí', desde la perspectiva del cliente externo. Se trata de una investigación de tipo descriptivo y de corte transversal; se aplicó una encuesta a 27 usuarios presentes en el servicio de urgencias del área de salud, durante la semana del 5 al 9 de mayo de 2008. Las técnicas estadísticas utilizadas para el análisis de la información son las distribuciones de frecuencia y cruce de variables. El tiempo promedio de espera para la atención médica corresponde a 51 minutos; no obstante, se halla diferencia estadísticamente significativa en el momento en que los usuarios ingresan al servicio; es así que es menor el tiempo cuando se consulta en las primeras dos horas de la mañana, con un incremento progresivo conforme avanza el día, hasta llegar al mayor tiempo de espera de 75.79 minutos, en promedio, a las 12 del día. La mayor satisfacción a los usuarios se relaciona con el trato del personal, mientras que la de menor satisfacción corresponde a los tiempos de espera (valoración médica).
López et al (1999), determinan el grado de satisfacción global de los usuarios en servicio de urgencias y el análisis de los factores que pueden influir en la percepción de la calidad de la atención recibida; aplican una encuesta telefónica a usuarios atendidos en la unidad de urgencias, durante el período 15 de mayo al 15 de junio de 1997. Entre las variables de análisis se destacan: tiempos de espera, trato, información recibida, organización y estructura del servicio. Se aplican 135 encuestas y se obtienen los siguientes resultados: los tiempos medios de espera se valoran como adecuados entre el 72 y el 94%. Las variables que alcanzan un nivel superior de puntuación media de 8 son el trato médico y de enfermería y la información recibida, y contrariamente, aquellas que se puntúan por debajo, son la estructura y la organización; así mismo se encuentra que 97% de encuestados volverían a usar el servicio de urgencias. Se halla que la percepción de calidad de la atención recibida está relacionada de manera significativa con edad, tiempo de espera hasta el área de triaje, y tiempo de espera hasta el momento de atención médica.
Por lo anterior, el objetivo general del estudio se define por el interés de determinar la percepción de la calidad de los servicios de urgencias, por parte de usuarios y distintos funcionarios de los hospitales de segundo nivel de complejidad del Departamento. Además, se propusieron como objetivos específicos: i. Analizar la percepción de la calidad de atención de los servicios de urgencias de los usuarios en las dimensiones de estructura, procesos y resultados; ii. Comparar la percepción de la calidad de atención de los usuarios en los servicios de urgencias de las ESE de segundo nivel de complejidad del departamento; iii. Identificar la percepción de la calidad que tienen los directivos y los profesionales encargados de la atención directa de las ESE de segundo nivel de complejidad del departamento, con relación a los servicios de urgencias que se ofrecen y prestan.
Materiales y métodos
Se trata de una investigación de tipo exploratorio y descriptivo, de corte transversal y análisis de correlación parcial, utilizando técnicas cualitativas y cuantitativas; en total, se aplican 170 encuestas telefónicas a usuarios de servicios de urgencias (por el lado de la demanda) y 16 encuestas a personal directivo, médico y auxiliar (por el lado de la oferta).
Dado que el objetivo de la investigación tiene el propósito de evaluar la percepción de calidad del servicio por demanda y oferta, se definieron dos grupos: El primero representado por usuarios, y el segundo conformado por personal directivo, médico y auxiliar de las ESE.
La población interés para evaluar la percepción de calidad del servicio desde la demanda, estuvo conformada por usuarios atendidos y registrados en los servicios de urgencias de cuatro ESE de II nivel del departamento de Risaralda, durante el primero de enero al 30 de junio de 2013, Descritos en la tabla No. 1 (Marco de muestreo)
Para la construcción del marco de muestreo, fue necesario compilar las siguientes bases de datos de las historias clínicas utilizadas por el Sistema General de Salud.
Base de Datos Única de Afiliados-BDUA.
Aplicativo 3047 el cual administra el departamento en línea con las atenciones realizadas por las ESE.
Aplicativo Atención Primaria en Salud Hogares Saludables (SISAP), que administra el departamento en línea con las atenciones realizadas por las ESE.
RIPS (Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud).
| ESE | No. Personas | Porcentaje respecto al total | Muestra |
|---|---|---|---|
| Santa Mónica | 424 | 23,6 | 40 |
| Mental | 479 | 26,7 | 45 |
| San Pedro y San Pablo | 761 | 42,3 | 72 |
| San Vicente de Paúl | 133 | 7,4 | 13 |
| TOTAL | 1797 | 100,0 | 170 |
Fuente: cálculos propios
| Parámetros de interés | Proporción de personas satisfechas con la calidad del servicio de urgencias |
| Población (N) | 1797 |
| Error estimación (E) | 7% |
| Confiabilidad (Z) | 95% |
| Varianza (P) | 0,4 |
De estas bases de datos se obtuvo la información referida a dirección completa y números telefónicos:
El tamaño de muestra para cada ESE, con asignación proporcional al número de personas atendidas (afijación proporcional).
Los 170 encuestados se organizaron por grupos etarios, a partir de 18 años; en el caso de los usuarios menores de edad, se contó con el consentimiento informado de los padres o adultos responsables. La unidad de muestreo estuvo conformada por las personas atendidas. El número de personas seleccionadas se hizo de manera aleatoria (muestreo aleatorio simple o con reposición).
Se llevó a cabo una prueba piloto al 5% de la muestra y se realizaron los respectivos ajustes al instrumento (cuestionario de encuesta).Con el fin de evaluar la calidad del servicio desde la oferta, se seleccionó en forma aleatoria para cada ESE, un directivo, dos médicos y un asistente o auxiliar, los mismos que respondieron encuestas específicas para cada uno de los perfiles definidos, (16 en total). En la Encuesta del nivel directivo, se preguntó por el cumplimiento de estándares de calidad en instalaciones, percepción del nivel de formación y las competencias del personal médico, enfermería, técnico y auxiliar del área de urgencias; clasificación de pacientes (Triaje), disminución en el tiempo de espera, índice de pacientes perdidos sin ser vistos por el médico, seguimiento del impacto sobre el estado de salud de los pacientes y nivel de calidad de los servicios ofertados desde los criterios científico-técnico, funcional-interactivo y corporativo.
Resultados del estudio
Para valorar bajo única magnitud cada una de las variables, fue necesario procesar la información de tipo cualitativo -percepciones-, debido a que dificultaba la medición y comparación entre las variables definidas y las dimensiones referenciadas. Por ello, se definió una escala de valor entre uno (1) y tres (3) para asignar a cada una de las tres opciones de respuesta lo siguiente: uno (1) correspondía al de menor puntuación y tres (3) al de mayor puntuación; indicando un rango estándar de dos (2) unidades para los respectivos análisis.
ESTRUCTURA
La satisfacción por la atención médica y la relación paciente-médico, alcanzó un nivel de satisfacción de 75,5% de la mayor calificación posible (nivel alto). En la Tabla 1 se evidencia que las ESE Santa Mónica y San Pedro y San Pablo fueron las mejor calificadas, seguidas del Hospital Mental y el Hospital San Vicente.
Tabla 1 Satisfacción por atención médica recibida
| ESE | ALTO | MEDIO | BAJO | PUNTAJE (1-3) |
|---|---|---|---|---|
| 3 | 2 | 1 | ||
| Sta Mónica | 24 | 16 | 0 | 2,60 |
| San Pedro y San Pablo | 47 | 21 | 4 | 2,60 |
| Mental | 19 | 22 | 4 | 2,33 |
| San Vicente | 5 | 7 | 1 | 2,31 |
| TOTAL | 95 | 66 | 9 | 2,51 |
Fuente: cálculos propios
Proceso
Cuando se compararon los modelos internacionales de triaje con el modelo colombiano, se encontró que este es más exigente en cuanto al tiempo establecido para la atención de pacientes que ingresan a urgencias. Ninguna de las ESE sobrepasó en sus valoraciones el 60% de la calificación máxima posible. De todos modos, la ESE mejor calificada fue el Hospital Mental, seguida por los Hospitales Santa Mónica, San Pedro y San Pablo y San Vicente (Tabla 2).
Tabla 2 Tiempo de espera del paciente para la atención
| ESE | MENOS DE 30 MINUTOS | MAS DE 30 MINUTOS | 1 HORA O MAS | PUNTAJE (1-3) |
|---|---|---|---|---|
| 3 | 2 | 1 | ||
| Sta Mónica | 16 | 14 | 10 | 2,15 |
| San Pedro y San Pablo | 29 | 23 | 20 | 2,13 |
| Mental | 17 | 18 | 10 | 2,16 |
| San Vicente | 3 | 3 | 7 | 1,69 |
| TOTAL | 65 | 58 | 47 | 2,11 |
Fuente: cálculos propios
Resultados
Se obtuvo un puntaje del 90% de la máxima puntuación posible, significando un buen nivel de conformidad con los servicios (existen externalidades geográficas que reiteran la atención médica en las ESE regionales). Según la Tabla 3, el Hospital San Pedro y San Pablo fue la ESE con mejor calificación en cuanto a usos reiterados de servicios de urgencias, seguidos por el Hospital Mental, el de Santa Mónica y San Vicente.
Tabla 3 Uso reiterado de los servicios de urgencias
| ESE | SI | NO ESTA SEGURO | NO | PUNTAJE (1-3) |
|---|---|---|---|---|
| 3 | 2 | 1 | ||
| Sta Mónica | 25 | 15 | 0 | 2,63 |
| San Pedro y San Pablo | 67 | 4 | 1 | 2,92 |
| Mental | 39 | 2 | 4 | 2,78 |
| San Vicente | 9 | 3 | 1 | 2,62 |
| TOTAL | 140 | 24 | 6 | 2,79 |
Fuente: cálculos propios
COMPARACIÓN DE LA PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD
De acuerdo con las tablas de referencia, se elaboró el siguiente cuadro que indica los resultados de los criterios más relevantes de las preguntas en cada una de las dimensiones.
Según se evidencia en la Tabla 4, las variables de la dimensión estructura fueron las mejor calificadas, seguidas de las dimensiones proceso y resultado, respectivamente. Sobresale la variable tiempo de espera, la cual fue la peor calificada en todos los hospitales objeto de estudio.
Tabla 4 Análisis entre variables explicativas y explicadas.
| Hospital Santa Monica | Hospital San Pedro y San Pablo | Hospital Mental | Hospital San Vicente | |
|---|---|---|---|---|
| Calida (Y) | 2,53 | 2,44 | 2,29 | 2,38 |
| Iluminación (X1) | 2,93 | 2,96 | 2,91 | 2,77 |
| Amabilida (X2) | 2,93 | 2,92 | 2,91 | 2,69 |
| Atención Medica (X3) | 2,60 | 2,60 | 2,33 | 2,31 |
| Instalaciones (X4) | 2,80 | 2,63 | 2,67 | 2,31 |
| Cump. De expectativas (X5) | 2,55 | 2,36 | 2,40 | 2,23 |
| Tiempo en espera (X6) | 2,15 | 2,13 | 2,16 | 1,69 |
| ¿Regresaria? (X7) | 2,63 | 2,92 | 2,78 | 2,62 |
Fuente: cálculos propios
La ESE que presentó mejores indicadores de calidad fue el Hospital Santa Mónica. Se destacó positivamente en los atributos de infraestructura y resultados; entre los aspectos a mejorar aparece el tiempo de espera, tema que fue común en las diferentes ESE.
Análisis de coeficientes de correlación
Para este fin, se realizó una transformación de variables cualitativa a cuantitativa con la escala de valor que se indicó en otro apartado.
La correlación entre variables del lado de la demanda, se presenta en el siguiente cuadro:
| Variables Dependientes | Coeficiente de correlación |
|---|---|
| iluminación. Ventilación e Higiene | 0,32 |
| Percepción Amabilidad del personal. | 0,25 |
| Satisfacción x Atención medica recibida | 0,83 |
| Impresión por instalac. Sala de Urgencias. | 0,4 |
| Cumplimiento de espectativas con aten, Medica | 0,55 |
| Tiempo de espera | 0,2 |
| Regresaría nuevamente a la E.S.E | 0,21 |
Fuente: cálculos propios
La "Satisfacción por la atención médica" fue la variable independiente que mejor explicó el comportamiento de la variable dependiente en el estudio, seguida de la variable "expectativas". Asimismo, y en contraposición a la afirmación de los funcionarios del lado de la oferta, la variable que menos explicó la calidad en los servicios de urgencias fue el tiempo de espera. En este sentido, el modelo de triaje que preconiza el gobierno colombiano, está lejos de cumplirse.
Análogo a la conversión de variables cualitativas por cuantitativas en la demanda, se procedió con la oferta de los servicios médicos; se elaboró el siguiente cuadro.
| Variables Dependientes | Coeficiente de correlación |
|---|---|
| Ambiente laboral | 0,3 |
| Tiempo de espera | 0,58 |
| Formación y competencias del personal medico | 0,57 |
Fuente: cálculos propios
El "tiempo de espera" y la "formación y competencia del personal médico", son las variables que mejor explican la calidad en la prestación de los servicios de urgencias, del lado de la oferta; y la variable independiente que menos explica la calidad en la prestación de los servicios de urgencias, es el ambiente laboral.
Discusión
Cuando se comparan los resultados del estudio con los obtenidos en los trabajos relacionados como antecedentes, se hallaron bastantes acercamientos; en efecto, el buen trato y el nivel de satisfacción de los pacientes por la atención médica recibida, se situó en un nivel alto (más del 75%); a la vez, la variable más crítica y de menor puntuación correspondió al tiempo de espera entre el ingreso a la unidad de urgencias y la atención médica. En cuanto a las comparaciones entre dimensiones del modelo de Donabedian, E-P-R, la referida al proceso explica mejor la percepción de la calidad de los servicios de urgencias, seguidas de resultados y estructura; en correspondencia con las dimensiones, las variables atención del personal médico (P), regresaría de nuevo al mismo hospital (R) y facilidad de acceso a la unidad de urgencias (E), explican en orden decreciente, la calidad de atención.
Conclusiones
La variable de accesibilidad fue el mejor criterio de la dimensión infraestructura, seguida de las condiciones de iluminación, ventilación e higiene.
Las variables amabilidad e idoneidad del personal médico y auxiliar, fueron las de mayores porcentajes.
El tiempo de espera fue la variable más crítica del lado de la demanda.
Entre buena y excelente, con un 91.76%, fue calificada la variable atención médica.
La variable crítica tiempo de espera, estuvo por encima de los 30 minutos.
La variable regresaría para ser atendido de nuevo en urgencias, fue calificada afirmativamente por el 55.88% de los usuarios, en tanto que 38.82% expresaron no estar seguros (existen externalidades geográficas, ello permitiría pensar en que usarían de nuevo los servicios médicos).
El 78.24% de los encuestados, expresó que no es la primera vez que acuden a los servicios de urgencias.
Por el lado de la oferta, 75% de los directivos manifestaron que la ESE respectiva sí cumplía con los estándares de calidad en la prestación del servicio de urgencias, así mismo, se corroboró que la aplicación del triaje disminuyó el tiempo de espera para la atención médica.
El total de los médicos confirmaron que tenían conocimientos de los estándares de calidad en un nivel medio, que coincide con el nivel de formación y actualización científica. Igualmente que el tiempo de espera disminuyó por la aplicación del triaje. Esta calificación fue la misma por parte del personal de enfermería y auxiliares.
La ESE de Santa Mónica presentó los mejores resultados en las dimensiones Infraestructura y Procesos. La dimensión Resultados fue crítica para las cuatro ESE; sin embargo la mejor evaluada fue Santa Mónica.
La mayoría de usuarios opinó que tenían un mejor estado de salud después de recibir atención médica.
