Características sociodemográficas.

En el periodo estudiado, se encontró que el rango de edad afectado por la TB fue entre los 20 y los 86 años, con una media de 37,7 años. El grupo etario más afectado fue entre 25 a 29 años, lo cual coincide con Mongui et al.⁹, quienes reportan que existe mayor incidencia en el mismo grupo y con Chu et al.¹⁰, donde reportaron que el riesgo de TB fue mayor en los trabajadores de la salud menores de 30 años de edad. Por el contrario, los datos del presente estudio difieren de Mukuku et al.¹¹, quienes en su estudio llevado a cabo en Burundi (África), muestran que la incidencia de la TB fue significativamente más grande entre los trabajadores de mayor edad (mayores de 50 años), al igual que en el estudio de He GX et al.¹², quienes reportan que la edad avanzada se asoció significativamente con la infección por TB.

En el estudio realizado por Chu et al, da a conocer que el grupo etario menor a 30 años fue el más afectado por la enfermedad, y que esto podría deberse a la falta de experiencia en el control de infecciones y autoprotección¹⁰. Por lo tanto, cabe resaltar la importancia de los programas de inducción donde se suministre junto con la información básica de cada entidad, la educación sobre prácticas de autoprotección a todos los trabajadores que ingresan a determinada institución.

Este grupo de edad que resultó más afectado se encuentra en pleno periodo reproductivo del ser humano. Por lo tanto, al encontrarse el individuo enfermo, además de las implicaciones de la enfermedad, como tal su productividad y situación económica se debilitarían o habría reducción de las mismas. Sumado a esto tendría mayores niveles de ausentismo, aumento de los costos para las empresas donde laboran (debido a que este hecho puede significar el reemplazo temporal de la fuerza de trabajo), pérdida de aptitudes entre otras, que atentan directamente en el desarrollo social y económico del país. Hay varios estudios que sugieren que, por cada trabajador afectado de TB, se pierden de 3 a 4 meses de actividad laboral, lo que resulta en una pérdida potencial del 20% al 30% del ingreso familiar anual. En este contexto se puede comprender que la TB deja de ser un problema exclusivo del sector salud, ya que afecta directamente a otros sectores como el laboral¹³.

Por otro lado cabe resaltar que el año en el que se reportaron más casos de TB en trabajadores de la salud fue en el 2014. Esto podría deberse a que en este año se incluyó la variable "trabajador de la salud" a la ficha de notificación, como resultado de los estudios realizados desde la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia en pregrado y posgrado, y que en años anteriores no se había podido identificar. Lo anterior puede sugerir que, probablemente, la afectación de los trabajadores de la salud con TB en el periodo establecido en este estudio pudo existir, pero al no incluir esta variable en años anteriores es difícil verificar si la persona reportada con TB era o no trabajador de la salud. El sexo más afectado fue el femenino, dato que coincide con el encontrado por Chen et al.¹⁴, Chu H et al.¹⁰, Zwerling et al.¹⁵, Costa et al.¹⁶ y con Llerena et al^.(17, donde reportan infección de TB en mujeres trabajadoras de la salud de 58,0%, 58,7%, 74.2%, 72.7% y 64.8% respectivamente. Esto puede deberse a que en la mayoría de las ocupaciones afectadas, como la enfermería o los auxiliares de enfermería y odontología, han predominado las trabajadoras del sexo femenino¹⁸.

Además, cabe cuestionarse sobre los factores extralaborales de estas trabajadoras: su estado civil, si tienen hijos, entre otros roles que interactúan con los factores estresantes de su trabajo y que, además, pueden estar afectando su salud, haciéndolas más vulnerables a la adquisición de enfermedades infecto-contagiosas como la TB.

Características ocupacionales. En este estudio, las ocupaciones más afectadas por TB fueron los médicos y auxiliares de enfermería, dato que coincide con el estudio de Mongui et al.⁹, donde se reporta que el mayor número de casos se presentaron en los médicos (24%) y auxiliares de enfermería y odontología con (25.9%); con Costa et al.¹⁶, donde reportan que los médicos (22 casos) y enfermeras (21 casos) representaron el mayor número de casos, con Nakandakari et al.¹⁹, donde obtienen porcentajes de TB de 14,3%, 14,3% y 12,5% para médicos residentes, auxiliares de enfermería y médicos respectivamente.

Sin bien es cierto que en el presente estudio no se logró determinar si los trabajadores de la salud afectados trabajaban en áreas netamente clínicas, se puede considerar que, por su perfil, estos trabajadores afectados se encontrarían desarrollando actividades ligadas a la atención de personas aumentando el tiempo de exposición al estar en contacto directo con el paciente¹⁷.

Además los médicos se enfrentan a diario a situaciones como el trabajo por turnos (diurno y nocturno), los horarios prolongados de trabajo que aumentan el tiempo de exposición a la TB, la presión social, el estrés, entre otros²⁰.

Habría que preguntarse sobre la existencia de medidas de control de la TB, tanto administrativas como ambientales, en las instituciones donde laboran esos trabajadores y en la eficacia de las mismas, así como sobre la disponibilidad y uso de elementos de protección personal, el seguimiento de las normas de bioseguridad por parte de los trabajadores y los conocimientos que ellos tienen sobre la enfermedad.

Sumado a esto, la precarización de las relaciones laborales han llevado a los profesionales a realizar jornadas más largas y recurrir al multiempleo para suplir sus necesidades²¹. Además, la crisis financiera por la que están pasando varias instituciones de salud del país lleva a que el 23% de las entidades de salud tengan retrasos en el pago de la nómina de los empleados, y que un 28% de las entidades de salud hayan tenido que empezar a reducir su planta de personal²².

Toda esta serie de agravios a la salud de los trabajadores de dicha área, pueden desencadenar en estrés favoreciendo la ocurrencia de accidentes de trabajo y enfermedades relacionadas con él²³, puesto que, como mencionan Cañon et al.²⁴, existe una relación significativa con la satisfacción laboral y la salud general de los trabajadores de la salud. Esta situación puede ser muy común entre el personal de enfermería y medicina, entre otros, como lo reporta Cruz et al. ²¹, donde estos trabajadores presentaron cuadros de estrés ocupacional y crónico como consecuencia del proceso laboral.

Por otro lado, contrario a lo que se presenta generalmente, en el presente estudio se encontró que el tipo de TB más frecuente fue la extrapulmonar, dato que coincide con Mongui et al.⁹, quienes reportan un porcentaje de 53.7% de TB extrapulmonar en trabajadores de la salud, lo que significa que esta tendencia se ha venido presentando desde el año 2009. Respecto a la TB extrapulmonar, el presente estudio reportó mayores casos de TB pleural (n=14), seguida de la TB meníngea (n=12) y ganglionar (n=12), datos que coinciden parcialmente con Costa et al.¹⁶, quien reporta que la mayor parte de casos de TB extrapulmonar es la pleural (n = 15), seguida de la TB de la ganglionar (n = 2), TB pericárdica (n = 1) y la TB cutánea (n = 1).

Entre estos trabajadores, aquellos que desarrollaron TB pleural son en general los más jóvenes, comparados con los que presentaron TB meníngea y ganglionar, siendo estas tres las más frecuentes dentro de la TB extrapulmonar. De estas tres localizaciones de TB extrapulmonar, cabe resaltar la TB meníngea que es una forma severa con una morbimortalidad elevada, pues el 25% de los pacientes pueden quedar con algún tipo de secuela, y entre el 15% y el 40% fallecer a pesar de haber iniciado el tratamiento²⁵. Estos datos resultan preocupantes, dado que la afectación por esta localización de la TB se presentó en trabajadores menores de 46 años (11 casos de los 12 reportados con TB meníngea), de los cuales uno falleció.

Además, cabe resaltar que establecer el diagnóstico de la TB extrapulmonar requiere un elevado índice de sospecha. El retraso en el diagnóstico de las formas extrapulmonares es un hecho frecuente que conlleva un aumento de morbilidad y mortalidad. Los síntomas y signos pueden ser inespecíficos, así como las pruebas de imagen y, en ocasiones, se presenta en pacientes con baciloscopia de esputo negativa, lo que dificulta que se tenga en consideración en el diagnóstico inicial²⁵.

A pesar del auge y el avance en los últimos años de los métodos moleculares para la detección precoz de ADN de la micobacteria, el cultivo sigue siendo el Gold Standar que permite el diagnóstico microbiológico definitivo. Para el diagnóstico es necesario recoger repetidas muestras en varias localizaciones, siendo frecuente que se recurra a la biopsia del órgano afectado para cultivo y estudio histológico²⁵, por lo cual se recomienda practicar siempre los estudios histopatológicos y los cultivos de las biopsias tomadas para asegurar un diagnóstico correcto. Aun así, en este estudio se evidenció que el cultivo se realizó únicamente en 27 casos y la histopatología en 24 casos, lo que pudo hacer que el diagnóstico haya sido tardío ²⁶.

De los 100 casos reportados, la mayoría fueron casos nuevos (96%), aunque hubo 2 casos de abandono, uno de recaída y un fracaso. Si bien el porcentaje de abandono fue bajo, es preocupante que exista, y en algunos casos puede darse por el estigma que genera la enfermedad, incluso por los mismos trabajadores de la salud, bien sea por creencias, desconocimiento, formación limitada²⁷ o por ocultar su diagnóstico; tema que deberá profundizarse en otros estudios.

Por otra parte cabe resaltar que el 64% de los casos requirieron hospitalización, lo cual es alarmante dado que el tratamiento de la TB es ambulatorio y que la hospitalización solo está justiciada en situaciones específicas como el estado grave del paciente, ya sea por la TB o por enfermedades asociadas²⁶; lo cual sugiere que tal vez la mayoría de los trabajadores de la salud tuvieron algún tipo de complicación derivada de TB extrapulmonar. De los 64 casos que estuvieron hospitalizados, 37 fueron de este tipo de TB.

En cuanto a las pruebas de VIH, se evidenció que en 29 casos no se realizó la prueba; 14 fueron pacientes con TB y estado de VIH desconocido, lo cual es preocupante teniendo en cuenta la vulnerabilidad de estos trabajadores, puesto que el impacto de la coinfección VIH y TB es bidireccional. Si bien la prueba de VIH se realiza de manera voluntaria, es fundamental la asesoría y oferta de la prueba a toda persona con diagnóstico de TB²⁸.

Se encontraron 15 casos de coinfección TB/VIH: 5 casos en médicos hombres y mujeres; enfermeros profesionales hombres y mujeres: 3 casos; y auxiliares de enfermería: 3 casos; por lo que vale la pena destacar la necesidad de poner en marcha el sistema de gestión de la salud y seguridad en el trabajo, que permita identiicar las condiciones de salud y peligros a los que se enfrentan estos trabajadores de la salud y realizar algunas acciones, por ejemplo la reubicación⁹. En la mayoría de los casos se reporta tratamiento terminado; sin embargo, se evidenciaron cuatro casos de muerte: 3 de ellos con TB extrapulmonar (2 casos de TB meníngea y 1 de TB cutánea). 3 de los casos fueron en mujeres y 2 de ellas se encontraban en el grupo etario de 20 a 24 años. Esta situación resulta alarmante, no solo porque sean trabajadoras jóvenes, sino también porque la TB es una enfermedad curable. Se insiste, especialmente en trabajadores de la salud, ya que son esenciales para erradicar la enfermedad y tienen un alto valor social por el apreciable aporte que generan cada día.

Una de las razones del riesgo de TB entre los trabajadores de la salud en los países con baja incidencia de TB podría ser el retraso en el diagnóstico⁶ o el inicio tardío del tratamiento. En el presente estudio, se encontró que el tiempo de demora en el resultado del cultivo fue de 31,8 días; el de la baciloscopia fue de aproximadamente 2,1 días, y la histopatología de 18 días. Estos últimos dependientes del trabajador de la salud, por lo que habría que entrar a investigar la causa de estas demoras.

Es importante destacar que en Colombia, para que la TB sea reconocida como enfermedad laboral, requiere que se lleve a cabo el proceso de calificación del origen laboral de la misma²⁹, lo que implica la realización de estudios moleculares, los cuales pueden ayudar a determinar la causalidad de la infección, y aunque estos procesos son demorados, deben establecerse protocolos que permitan agilizar la causalidad de la TB en el sector salud: (laboral o no).

A su vez, la normatividad vigente no cubre específicamente el grupo laboral de los trabajadores de la salud, los cuales prácticamente estarían desprotegidos legalmente en cuanto a exposición a enfermedades infectocontagiosas, y si se reconoce como enfermedad laboral²⁹, actualmente no existe normatividad específica sobre vigilancia epidemiológica ocupacional de estos trabajadores.

Así mismo es fundamental que se verifique la implementación del sistema de gestión de la salud y seguridad en el trabajo en todas las instituciones de salud, y que incluyan al M. tuberculosis como uno de los contaminantes biológicos principales en este sector y con prioridad para ser atendido, puesto que el objetivo desde la salud y seguridad en el trabajo es precisamente la protección del trabajador y esta no puede dirigirse exclusivamente a una determinada profesión o actividad como en sectores de la industria, la agricultura, el comercio, los transportes, etc., donde la noción de salud y seguridad en el trabajo constituye una parte de su organización; sin embargo aunque son numerosos los casos de TB en establecimientos hospitalarios, este tema recibe una escasa o ninguna atención³⁰.

Por lo descrito anteriormente, en Colombia es evidente la limitación de programas de promoción de salud en el lugar de trabajo, especialmente de acciones de protección para enfermedades infectocontagiosas como la TB, y no se ha visto la necesidad de incluir a esta población laboral como un grupo que se encuentra con alto riesgo de contraer enfermedades laborales de este tipo, dado la actividad que desempeñan⁵.

Por eso se destaca que hay una necesidad urgente de generar estrategias dirigidas a minimizar la exposición de los trabajadores de la salud a la TB, ya que esta enfermedad es una amenaza para la salud de los trabajadores, no solo en su forma activa, sino también cuando se encuentra latente, ya que en cualquier momento puede suceder la activación de la misma, o cuando esta presenta resistencia a los medicamentos³¹ como en un caso de este estudio que presentó resistencia a la Isoniazida, uno de los fármacos más importantes en el control de la tuberculosis.

Por esta razón, el diseño y ejecución de un sistema de vigilancia ocupacional de la TB puede ser considerado como una inversión para el sector de la salud y los gobiernos, con el objetivo de alcanzar el desarrollo del país y contribuir en la salud de los trabajadores de esta área, los cuales constituyen el eje fundamental del sistema de salud en un país.

Finalmente se considera que la tuberculosis es una enfermedad que afecta a los trabajadores de la salud, en este caso, principalmente jóvenes y de sexo femenino. Es necesario fortalecer los sistemas de información, ya que existen limitaciones para recolectar información, y la que hay, numerosas veces no dispone de la totalidad de los datos, especialmente de información laboral.

Se recomienda crear una ficha de notificación específica para los casos de tuberculosis en trabajadores de la salud, que incluya datos relevantes como la ocupación, lugar de trabajo, servicio de trabajo, cargo, forma de vinculación, tiempo de trabajo en el servicio, antigüedad laboral, empleos secundarios, lugar de trabajo anterior, turno, tiempo de exposición, condiciones del área de trabajo, estado civil, con quién vive, si es cabeza de hogar, si tiene personas a cargo, co-morbilidades, antecedentes, entre otras, con el in de realizar una caracterización profunda de esta población laboral.

Se aconseja que las instancias gubernamentales promulguen políticas encaminadas específicamente a la protección del trabajador de la salud, dada la vulnerabilidad que tienen de adquirir enfermedades por la exposición a diferentes riesgos, y la implicación de estos trabajadores a enfermar, teniendo en cuenta la labor que desempeñan.

Limitaciones. El presente estudio estuvo limitado a la caracterización de la información disponible en el SIVIGILA y el Programa de Enfermedades Transmisibles de la Secretaría Distrital de Salud. Teniendo en cuenta el alcance descriptivo de la presente investigación, no es posible realizar generalizaciones, por lo que los resultados aplican únicamente al escenario de estudio.