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Introducción
El Programa Inicio Parejo para la Vida (IPV) llevó a cabo entre 2013 y 2014 un estudio transversal cuantitativo y cualitativo, para la caracterización del cuidado de la salud en niños/as menores de seis años, en cinco municipios del departamento de Boyacá y 11 municipios de Cundinamarca. La recolección de información en el campo, se hizo a través de una encuesta a 1173 hogares y doce estudios de caso cualitativos en Soatá (Boyacá) y Sopó (Cundinamarca)2; los temas a indagar en los estudios de caso, abarcaron las prácticas de participación de niños/as, las redes sociales de apoyo, las prácticas de cuidado de la salud (CS) y los itinerarios terapéuticos (IT).
El componente cualitativo encontró respecto a los IT, que las cuidadoras3 acuden a los servicios de sobanderas/ os para resolver cuadros que no hallan respuesta en la atención facultativa que brindan las instituciones de salud; también descubrió que la mayoría de las prácticas de CS en niños/as ocurre en el hogar y los episodios de "enfermedad" se resuelven con medicina casera. Aunque la atención formal se ha generalizado, el cuidado de la salud en la primera infancia depende en gran medida de prácticas socio-culturales que hacen parte del campo informal entre los hogares y la tradición.
El objetivo de este artículo es presentar los IT en el cuidado, diagnóstico, tratamiento y cura de los eventos de enfermedad en niños/as menores de seis años en los municipios de Soatá y Sopó. Tomando como ejemplo padecimientos que comúnmente enfrentan las familias y reúnen tratamientos de distintos saberes médicos, se presenta la distancia que se vive entre los campos de atención en salud -formal e informal- en los territorios; la forma pragmática en que las cuidadoras 1 superan dicha distancia evitando la fractura en el contenido sociocultural de la salud; la forma en que este tipo de padecimientos ayudan a construir el sentido práctico de los sujetos.
Estudios previos 2,3,4,5,6,7,8, han señalado la tensión que existe entre los conocimientos biomédicos y los saberes tradicionales, y han encontrado que son las familias las que construyen por sí mismas un canal de comunicación entre los diferentes tipos de medicina. Se ha evidenciado a través de perspectivas antropológicas 2,9,10 que la salud/enfermedad posee una connotación socio-cultural que demanda un manejo simbólico complementario al tratamiento biomédico; y que es ese contenido socio-cultural el que activa y moviliza a los sujetos en los IT, pues en esa búsqueda los sujetos hacen uso de todos los significados que en torno a la salud construyen, permitiendo un canal de comunicación informal entre los diferentes sistemas médicos.
Las investigaciones muestran que el modelo del sistema de salud institucional se opone a las prácticas de medicina informal. Algunas perspectivas señalan que los conocimientos de los sujetos sobre el CS de niños/as, surgen del trasegar cotidiano de las madres y los pacientes entre los sistemas. Aunque existen experiencias en las que se han logrado articular las prácticas y los saberes 11,12,13, estructuralmente los sistemas están separados.
En todos los casos revisados, el papel de la mujer en el CS es irremplazable; con ellas se abre la posibilidad de un diálogo de saberes, que funciona como un acopio social de conocimiento sincrético sobre la salud 14. El estudio de Triana y otros, realizado en 78 municipios del departamento de Boyacá entre 2008 y 2009, muestra esta relevancia del oficio de las mujeres en las prácticas de cuidado y crianza de niños/as, fijado a los conceptos de familia y a los procesos de socialización, ligados a la cultura machista y patriarcal propios de esa región 8.
Los estudios también señalan que la enfermedad más que un asunto biológico, es un bien social en el que las categorías culturales definen los procesos de curación, el diagnóstico y el tratamiento médico; que es un fenómeno circunscrito al contexto socio-cultural y por tanto para su cura también depende de la legitimidad y eficacia simbólica del tratamiento medicinal en el paciente y su familia. 15,16
Se utiliza el término "Itinerarios Terapéuticos" IT para dar cuenta de forma sintética y ejemplar de las prácticas de CS, las redes de apoyo y las representaciones sociales de la enfermedad en la primera infancia en los municipios de Soatá y Sopó. También con la intención de mostrar la forma pragmática en que los sujetos integran los diferentes recursos que los sistemas de salud -formal/informal- ofrecen en un municipio durante los episodios de enfermedad. Así, queda claro que el término implica las prácticas de cuidado individual y sociocultural que los sujetos tienen en el padecimiento y malestar 4, los caminos recorridos para solucionar sus problemas de salud, los procesos complejos de elección 17 y las diferentes nociones de enfermedad y su relación con la eficacia simbólica de los tratamientos 3.
La apuesta principal al hablar de IT es la de darle relevancia a esos espacios informales en los que ocurre la cura y en los cuales se tratan las mayoría de episodios de malestar en los niños/as. Esto no descarta que los sistemas formales de salud son la referencia profesional para la comunidad y resultan ser el apoyo institucional más importante para las familias. Sin embargo, es común que el complejo y costoso aparato burocrático para atender la salud y para mantener los servicios en el territorio 18, contraste con el económico y recursivo sistema informal que utilizan las familias.
Metodología
El presente artículo se basa en la información recolectada en los municipios de Soatá (Boyacá), y Sopó (Cundinamarca). Se realizaron doce estudios de caso cualitativos de tipo colectivo en los que participaron ó familias por municipio escogidas a conveniencia. Se realizaron además cuatro entrevistas abiertas a actores formales -Pediatra- e informales -Sobanderos/as- en atención en salud de niños/as. El componente cuantitativo del estudio (Tabla 1) aportó información significativa para contrastar con los estudios de caso en los municipios, realizando una triangulación mediante el método sugerido por Stake 19.
Tabla 1 Resultados de la encuesta de primera infancia a contrastar con los estudios de caso cualitativos
En los estudios de caso se utilizaron tres técnicas (ficha estudios de caso, relato temático y entrevista semi-estructurada) con el in de abordar una misma temática desde diferentes perspectivas y fuentes de información, permitiendo la verificación y validez de la misma. Para complementar información sobre las redes informales de apoyo a la salud, la medicina informal y las creencias en torno a la enfermedad de niños/as, se realizaron entrevistas semi-estructuradas a tres actores informales involucrados en la atención en salud.
El conjunto de información para el análisis estuvo conformado por anotaciones en el diario de campo, las transcripciones de las entrevistas abiertas, de las entrevistas semiestructuradas hechas en los estudios de caso y de los guiones de los relatos temáticos; estos archivos fueron procesados en N-Vivo 10 (© QSR International Pty Ltd 2013, con licencia de la Universidad de La Sabana) completando 25 recursos para analizar. Luego de esta sistematización, los tres nodos que presentaron mayor número de referencias fueron: creencias y representaciones; redes de apoyo; y prácticas cotidianas de cuidado.
Para este artículo se hizo una presentación de resultados a través del cruce de los escenarios que componen los IT, con la información codificada en estos tres nodos.
La selección surgió primero de la necesidad de ampliar y concentrar el análisis en los nodos que se encargan de nociones culturales, y segundo, en la tendencia marcada que dieron los datos al agruparse. Se confirmó de esta manera que las técnicas de investigación cualitativa incorporan al estudio categorías culturales de significado dadas por la información, y permiten indagar esa dimensión simbólica de la salud.
Resultados
Los resultados se clasificaron en cuatro escenarios: cuidado de la salud i. En el hogar (madres-familia), ii. En la familia-comunidad, iii. En la medicina formal, iv. En la medicina informal. Cada uno de estos escenarios está compuesto por los tres nodos generales y se describen los elementos que presentan los nodos. Así, todo escenario tiene una dimensión cultural, social y práctica (Gráficos 1 y 2).
Gráfico 2 Escenarios e Itinerarios Terapéuticos de las Familias en el Cuidado de la Salud en Primera Infancia, Municipios de Soatá y Sopó (Colombia)
Cuidado de la Salud (CS) en el Hogar. (Madres-Familia)
En la encuesta (cuantitativa) y los estudios de caso (cualitativo), se encontró que el CS en el hogar es en general responsabilidad de las mujeres: madres y abuelas seguidas de las hermanas mayores, tías y las vecinas. En ocasiones las vecinas son parte de la familia extensa o de relaciones de compadrazgo que hacen más fuertes los lazos de solidaridad. Las madres adquieren con la experiencia conocimientos prácticos sobre tratamientos de salud en las interacciones con otras mujeres, con los actores formales de la salud, con los medios masivos de comunicación4 y con los saberes populares (Tabla 1).
En consecuencia, el diagnóstico, el tratamiento, el cuidado y la cura del niño(a) es asumido por las madres con algunas consultas a otras mujeres. Ellas recurren a remedios caseros que son infusiones, preparaciones, mezclas, e incluso rituales; esto puede acompañarse de medicamentos que la madre haya utilizado en un caso similar, o que hayan sido sugeridos en la farmacia o los medios. Son por lo tanto tratamientos sincréticos5.
La primera atención en salud sucede en casa y dura entre dos o tres días según sean los síntomas y la lectura que la madre junto a la familia haga de ellos, se hace un seguimiento a la reacción del tratamiento y se evalúa la respuesta6. En este lapso se resuelven la mayoría de episodios de enfermedad y las cuidadoras consideran esta atención en el hogar como una manera de evitar el traslado a los centros de salud y de evitar la burocracia que impone el sistema.
El hogar es el escenario en el que el CS es una praxis cotidiana para niños/ as; se toman acciones preventivas, se les alimenta, se les cría, se les enseña a manejar el dolor, a darle significado a la enfermedad. En ese sentido el hogar y el cuidado materno conforman un espacio de confianza para los niños/as en el que el afecto se conjuga con el saber y en el que empiezan a construir su imagen del mundo. El grado de atención que los cuidadores pueden dedicarles está repartido entre los quehaceres, las obligaciones y los imprevistos; los compromisos económicos y la falta de tiempo se oponen a que las madres cumplan con el ideal del cuidado y construyan un proyecto de vida.
La salud en este escenario es un asunto cotidiano; comer, jugar, dormir, asearse, aprender, son actividades relacionadas con el CS y también son un indicador para los cuidadoras; si come, si juega, si está activo, su estado de ánimo, todo son señales de su bienestar. Son las cuidadoras quienes ante los síntomas toman la iniciativa, y en cierta medida guían el IT de los niños/as de ser necesario7.
Cuidado de la Salud Familia-Comunidad
El CS de niños/as es el resultado de un esfuerzo colectivo entre la familia y la sociedad bajo relaciones de solidaridad. En las familias se distribuye la responsabilidad entre las mujeres colaborándose entre sí, mientras que los hombres son una figura que provee en el hogar y en casos contados un actor de apoyo y cuidado. Las personas que tienen mayor confianza son miembros de la familia -parientes- y funcionan como puentes con la comunidad que permiten participar a vecinos o amigos en el cuidado de niños/as8.
El vecindario funciona como enlace entre la familia y la sociedad; es un espacio cotidiano de reconocimiento y de socialización. Lo que ayuda en parte a solventar la distancia física que existe entre los hogares y algunas referencias institucionales como los jardines y los centros de educación o salud. La salud en este escenario se vuelve un asunto comunitario, se presentan interacciones de solidaridad, apoyo y se acude a sujetos con más experiencia como son los sobanderos (medicina informal) o el farmaceuta (Tabla 1).
Cuidado de la Salud Medicina Formal
La medicina formal es la referencia más fuerte que existe sobre el tema de salud en los municipios estudiados; aunque las cuidadoras refieren consultar al médico en un Hospital de forma esporádica, su legitimidad se fundamenta en la profesionalización de su saber y el paradigma cientifico. Las familias acuden con regularidad a esta medicina, es el escenario que recibe en mayor proporción las urgencias y los padecimientos que los cuidados en el hogar-familia-comunidad no logran solucionar (ver Tabla 1).
De igual forma, en las respuestas de las familias se reconoce la relevancia del saber médico-científico en prácticas como las vacunas y los controles de crecimiento y desarrollo, considerándolas indispensables para que sus niños/as crezcan sanos y fuertes. Es también en este escenario donde se tratan los casos críticos y se realizan procedimientos especializados y en el cual las familias reciben información cualificada sobre la salud. El saber médico científico que poseen los profesionales de la salud les da legitimidad y autoridad sobre las cuidadoras para tratar el cuerpo enfermo, lo que les permite ejercer una relación de poder ante las madres y las familias9.
Cuidado de la Salud Medicina Informal
Los padecimientos más comunes y conocidos por la comunidad son el descuaje, el mal de ojo y el tocado de muerto. Para su tratamiento las cuidadoras acuden a las sobanderas/os quienes son miembros de la comunidad y han adquirido legitimidad a través del ejercicio de la práctica en el quehacer diario, por tradición o de forma hereditaria; es un saber más que un oficio, que se ocupa en mayor medida de sobar la descuajadura, sobar la matriz, sobar a mujeres embarazadas y en ocasiones recetar baños o tratamientos para el mal de ojo y el frío de muerto. Estas personas suelen atender en su hogar, sin citas ni filas, y cobrar módicas sumas (2000 o 3000 pesos); al estar bajo la lógica de una relación vecinal con la comunidad, la consulta es informal y obedece a la emergencia de los cuidadores; no se consulta a este tipo de personas para prevenir enfermedades10.
Para el caso del descuajo se evidenció que las/os enfermeras/os permiten el tratamiento informal, algunas/os saben sobar o han llevado a sobar a sus hijos o permiten que las sobanderas/os ingresen al hospital a petición de las madres11. Es este canal el que permite un mínimo de integración y complementariedad entre los sistemas. Sin embargo, no existe un diálogo de saberes que permita el intercambio y reflexión en torno a los procesos de salud-enfermedad en los niños y niñas.
Discusión
Al revisar los resultados sobre IT en salud, emerge una perspectiva sobre el CS de los niños y niñas que esboza el carácter pragmático que tiene la decisión y el proceso de curación en caso de enfermedad 26. Esto explica la necesidad de una interacción simbólica entre los actores para la eficacia del tratamiento; de lo que se trata es de sanar, sin importar de qué parte provenga la cura. El hogar es el contexto que filtra las interacciones con la comunidad y el que acompaña la terapia en todo momento. Como lo mostraron otros estudios 27,28 y se presentó en esta investigación, en el hogar se realiza el primer diagnóstico y según los recursos, el primer tratamiento.
Son las madres las que transitan con sentido práctico 24 los escenarios de cuidado de la salud informal y formal. Los IT integran en el CS a la madre, a la familia, a los profesionales de la salud, al vecindario con farmaceutas y sobanderos; es esa interacción constante entre actores la que construye una mirada sincrética sobre la salud-enfermedad. Ambos escenarios tienen un concepto de salud que guía el manejo del tratamiento. Son las mujeres quienes tejen saber al devenir entre los escenarios, y son las que deciden aplicar tratamientos de forma simultánea.
A medida que la enfermedad de los niños/as recorre los escenarios de CS, el significado de la enfermedad es más profundo, el cuidado en el hogar afirma el lazo de confianza entre la familia y los niños/as, la sintomatología leve procura cuidados leves. A medida que el padecimiento resiste al tratamiento, la enfermedad toma "gravedad" y con ella significado. Itinerar hacia terapias informales exige que se haga una connotación de la enfermedad desde categorías culturales 29. El CS es una práctica cotidiana, vinculada en la primera infancia a las responsabilidades de la crianza; criar es incorporar a la cultura, dar pautas de sociabilidad, hacer del sujeto alguien saludable en todos los aspectos.
La importancia que los factores socio-culturales tienen en el proceso de diagnóstico, padecimiento, terapia y cura de los episodios de enfermedad, está en la capacidad de satisfacer la necesidad médica y simbólica de las familias. Esto plantea la urgencia de diálogo entre el saber médico y la medicina informal, para una perspectiva integral/complementaria sobre la salud-enfermedad.
