Introducción

El cáncer cervico-uterino es una enfermedad prevenible y tratable no obstante, cerca de 528.000 mujeres son diagnosticadas con este tipo de cáncer, anualmente en el mundo, de las cuales poco más de la mitad mueren ¹. Esta situación, representa un problema de salud pública en los países de bajos y medianos ingresos, que ocasionan importantes pérdidas económicas ^2,3. La mortalidad del cáncer femenino se comporta de manera similar (8/100.000 para cáncer cervico-uterino y 10.8/100.000 para cáncer de seno) ³. En los últimos treinta años, la incidencia de cáncer de cuello uterino en Colombia ha disminuido, sin embargo, es actualmente el segundo tipo de cáncer más común en las mujeres. En América Latina y el Caribe es siete veces más alta la mortalidad por esta enfermedad que en los Estados Unidos ^4,5 , y solo el 9% de los años potencialmente perdidos por esta enfermedad ocurren en países desarrollados⁶.

Las consecuencias producidas por esta enfermedad afectan, especialmente, los ingresos económicos de las mujeres y el cuidado de menores de edad o familiares mayores a su cargo. La afectación en la calidad de vida de esta población altera la economía alrededor del mundo ^3,6. Los gobiernos, los sistemas de salud y los individuos invierten grandes cantidades de recursos en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad potencialmente prevenible ², siendo más alta en países en vía de desarrollo ⁷, donde además cuentan los costos indirectos producidos por el ausentismo laboral y el transporte, entre otros ⁸.

En el mundo la citología cervico-uterina ha sido el eje central de los programas de detección temprana del cáncer cervico-uterino, logrando reducir sustancialmente la mortalidad en Europa por la implementación de programas organizados de tamizaje ⁹. No obstante, cerca de tres cuartas partes de las mujeres que en Colombia han accedido a una citología durante los últimos tres años, no han accedido a un seguimiento ¹⁰, ya que muchas no regresaron por sus resultados o estos no les fueron entregados ¹¹. Esta situación no es ajena para Colombia ni para los programas de prevención implementados en la región de Las Américas, los cuales no han mejorado la situación; contrariamente, se espera que el número anual de casos diagnosticados aumente de 68.000 casos en 2008 a 126.000 en 2025 ¹² con una manifestación diferencial, desde luego al interior de los países y para el caso colombiano, dadas las diferencias económicas, sociales y la situación de salud entre las regiones y subregiones ¹³. Es por ello que esta revisión pretende explorar la literatura existente de las diferentes barreras de acceso a la atención oportuna de esta enfermedad.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión bibliográfica de las publicaciones científicas que abordan el tema de las barreras que impiden el diagnóstico oportuno del cáncer cervi-couterino en Colombia encontrándose, a partir de la selección y evaluación de documentos, que las barreras estudiadas en Colombia son las socioculturales, las psicológicas y las del sistema de salud y de acceso propiamente dichas.

Para la búsqueda de artículos científicos publicados entre enero de 2003 y junio de 2014 se consultaron varias fuentes de información: bases de datos Pubmed y LILACS; la red global independiente The Cochrane Library y la Cancer Library de (National Cancer Institute of National Institutes of Health) de los Estados Unidos; el sitio web CANCERMondial que contiene las bases de datos GLOBOCAN, Cancer Incidence in Five Continents (CI5) y World Health Organisation (WHO) manejada por la Sección de Vigilancia del Cáncer de la International Agency for Research on Cancer (IARC), la Biblioteca del Ministerio de Salud y Protección Social y Tesis de Repositorios de la Universidad Nacional de Colombia y Universidad de Antioquia en Tabla 1.

Tabla 1 Registro de revisión de datos. 

La decisión de limitar la búsqueda al período 2003-2014 fue arbitraria. Se utilizaron palabras clave en las bases de datos que contaban con descriptores o vocabulario controlado (Thesauros MeSH: cervix neoplasm, cancer screening, early detection of cáncer, accessibility, health services); DeCS: cáncer del cuello uterino, prevención del cáncer de cuello uterino, acceso a los servicios de salud, detección precoz del cáncer), y libres: diagnóstico tardío, tratamiento tardío, diagnosis delay, treatment delay.

Los criterios de inclusión de los artículos fueron según tipo de publicación, población estudio, idioma del documento original, tipo de documento (sólo con resumen disponible), año de publicación y área geográfica. Luego de incluir cuarenta documentos 'texto completo' derivados de investigación y revisión, exceptuando los clasificados como literatura gris, editoriales, ponencias, comunicaciones y artículos de opinión, se procedió a la lectura de los mismos, proceso del cual se excluyeron dieciocho documentos por no estar relacionados con el objetivo de esta revisión o no corresponder con el área geográfica de interés. La información se recolectó mediante un protocolo que contemplaba las siguientes variables: a) Aspectos generales de los artículos: año de publicación y disciplina de la revista (especializada en oncología, salud pública o ciencias médicas), y b) Aspectos metodológicos de los estudios: tipo de estudio realizado: empírico o teórico; tipo de metodología aplicada: cuantitativa, cualitativa o ambas; tipo de diseño de los estudios: de cohorte, de casos y controles, transversales, ecológicos, poblacionales o cualitativos, y objeto principal del estudio: barreras socioculturales, barreras psicológicas, barreras de sistemas de salud y acceso en Tabla 2.

Tabla 2 Criterios para la selección de los documentos de la revisión sistemática exploratoria 

Resultados

Barreras del sistema de salud y de acceso

Este tipo de barreras de acceso están asociadas a factores estructurales y socio-económicos, por ejemplo Lucumi-Cuesta reportó que las mujeres con cobertura de salud y una fuente regular de atención en salud suelen obtener una citología en los últimos tres años ²⁵. Contrariamente, Piñeros et al en un análisis de la Encuesta de Demografía y Salud reportaron que las mujeres más pobres y con menos educación no suelen obtener una citología ²⁰ en Tabla 3.

Un antecedente importante a mencionar, es que en Colombia los resultados del programa nacional de tamización han sido limitados ²⁶, puesto que presentan bajos indicadores de estructura, proceso y resultado ²⁷ y ahí las actividades de tamización y tratamiento no se articulan ²⁸. Por otro lado, en Colombia la repetición constante y la falta de un seguimiento sistematizado de mujeres con anormalidades citológicas no aseguran un diagnóstico y tratamiento oportuno ²⁷. Por consiguiente la literatura ha demostrado que las tasas de mortalidad en Colombia están relacionadas con las bajas tasas de seguimiento de citologías anormales no con la cobertura del tamizaje como se ha creído ^29,30 en Tabla 3.

Tabla 3 Estudios sobre barreras socioculturales, psicológicas y de sistemas de salud y acceso que impiden el diagnóstico oportuno del cáncer cervicouterino en Colombia. 

La ENDS afirma que las mujeres que nunca se han hecho una citología habitan, mayormente, en zonas rurales, en las zonas con menor índice de riqueza y con centros de salud deficientes ¹⁰. Tales deficiencias han sido evidenciadas en la falta de seguro de salud, las largas filas y trámites que deben hacer los pacientes para acceder a los servicios, la larga espera por los resultados, la mala atención por parte de los proveedores de salud y a que los proveedores de salud no brindan explicaciones sobre los procedimientos ³¹. Las largas filas, las numerosas autorizaciones y papeleos, el servicio deficiente y la falta de coordinación acerca de quién provee y paga por ciertos servicios es variable, esto de acuerdo al tipo de cobertura, y a la entidad prestadora del servicio ^20,32-35.

En Colombia, de acuerdo con el Registro Individual de Prestación de Servicios (RIPS), presentado en el Análisis de Situación en Salud 2002-2007, las lesiones más severas NIC II y III predominaron en mujeres del régimen subsidiado y en aquellas sin aseguramiento. Mientras que las acciones para el control y el tratamiento de la enfermedad son inferiores en mujeres afrodescendientes, indígenas, palenqueras y raizales pertenecientes a las clases más pobres del país, las cuales carecen de empleo y educación ¹¹ en Tabla 3.

Finalmente, un estudio de Wiesner-Ceballos et al realizado en Boyacá, Caldas, Magdalena y Tolima con actores del sistema de salud, encontró que el interés de los gestores y prestadores de servicios de salud se ha centrado principalmente en los intereses económicos del sistema y por tanto, no hay un seguimiento adecuado de los casos ³⁶ en Tabla 3.

Discusión

Esta revisión ha revelado que la morbilidad y la mortalidad en el país no se distribuyen de manera similar en los territorios. Lo anterior puede ser corroborado si se revisan los reportes de cinco registros poblacionales de cáncer ubicadas en diferentes regiones de la geografía colombiana, tales como: Cali, Bucaramanga, Barranquilla y Manizales ³⁷ y Pasto ³⁸. Igualmente hallazgos en Antioquia entre 2000-2007, confirman que las subregiones más alejadas y con más necesidades básicas pueden incluso duplicar la tasa de mortalidad nacional ³⁹. El Atlas de mortalidad por cáncer en Colombia, muestra que la oportunidad en el diagnóstico de cáncer manifestado en la morbimortalidad es mayor en las zonas aledañas a los ríos navegables y las áreas de frontera ⁴⁰, como por ejemplo sucede con la costa Pacífica ⁴¹ y en el departamento de Nariño ⁴².

Indudablemente la revisión confirma hallazgos que indican que los programas de detección temprana del CaCu en poblaciones mayoritariamente rurales y constituidas por minorías étnicas, son un desafío para Colombia ya que en departamentos fronterizos con altos niveles de población indígena, como La Guajira y el Amazonas, se presentan porcentajes de tamización anual de 37.9% y 49.7% respectivamente ¹⁰.

Se deduce además, que los programas de detección existentes no fueron parte de una fase de consenso con la comunidad, tal como lo demanda el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, puesto que el cáncer cervico-uterino es una prioridad en salud pública ⁴³. Aunado a esto las investigaciones sobre barreras de acceso en el país siguen siendo escasas y casi nulas en regiones fronterizas y con un alto porcentaje de minorías étnicas.

Hay amplias diferencias económicas y sociales en la situación de salud entre las regiones de Colombia ¹⁰, y esto no es la excepción para el cáncer cervico-uterino ¹³. Las diferencias en situación de salud van de la mano con las diferencias en indicadores económicos y sociales. La incidencia de pobreza en Colombia para el año 2011 fue de 34,1% y el índice de Gini de 0,548, mostrando ser un país muy desigual; por ejemplo los departamentos con mayor desigualdad para el año 2011 estuvo La Guajira, cuyos índices oscilaron entre 0,554 y 0,567, mientras en la región Central departamentos como Antioquia y la región Bogotá-Cundinamarca ha disminuido la desigualdad de ingreso ⁴⁴.

Las barreras de acceso son evidentes, ya que Colombia ha experimentado un descenso progresivo en las tasas de mortalidad, más profundo en los centros urbanos y regiones desarrolladas, mientras que las regiones de menor desarrollo social y económico, la mortalidad tiende a aumentar o permanecer estable como sucede en departamentos como Nariño que en 1990-1996 era de 9.4 y asciendió a 11.3 en 2000-2006 ⁴⁰.

La situación del cáncer cervico-uterino mostrado en esta revisión, revela similitud con hallazgos en el mundo, donde también el riesgo de cáncer cervical es mayor en comunidades en desventaja, que habitan zonas rurales, zonas de frontera y de bajo recursos, con dificultades de movilidad y falta de transporte ⁴⁵. La distribución diferencial de la mortalidad del CaCu en países de Latinoamérica refleja desigualdades socioeconómicas frente al riesgo de morir de las mujeres según grupos sociales y regiones. El desarrollo de los programas es diferente según las características de cada región y dentro de los mismos países y para la evaluación del impacto del programa de tamización se utilizan indicadores de morbilidad que sólo cuantifican la reducción en la incidencia de las formas invasivas, y la medición de la mortalidad ⁴⁶. En Colombia es difícil hacer esa comparación, no sólo por la limitación de evidencia científica sino también por las limitaciones de información en las regiones como la Orinoquia y Amazonía donde solo se ha obtenido información de las mujeres con residencia en la cabecera, y de incluso Bogotá en zonas marginadas donde converge población desplazada. Lo anterior, también imposibilita una comparación epidemiológica urbano-rural y futuros estudios de acceso a servicios de salud entre ambas zonas ⁴⁷.

Por último, es importante realizar en Colombia más estudios que arrojen evidencia sobre las diferentes barreras de acceso con diferentes modelos teóricos, ya que si bien hay evidencia de que la falta de práctica de la citología está asociada con el cáncer invasor, no se ha logrado explicar suficientemente, las razones por las cuales en Colombia hay mujeres que no se realizan la prueba, estando disponible la tamización en el primer nivel de atención de forma gratuita. Asimismo, existe desconocimiento sobre la dinámica sociocultural, la adherencia y el costo-efectividad de estos programas de tamizaje ²⁸ en Tabla 3.

La información en cuanto a barreras del seguimiento de anormalidades citológicas en Latinoamérica y específicamente para Colombia es limitada. La información publicada se encuentra principalmente en estudios Anglosajones. Sin embargo, esta información concuerda con algunas de las barreras reportadas para la tamización en Colombia, por lo tanto podría pensarse que factores similares a los experimentado por mujeres de otros países también afectan el seguimiento de anormalidades citológicas en Colombia. Por ejemplo, un artículo de revisión sistemática publicado en el 2007 muestra algunas de estas barreras, entre las que se encuentran las características de las mujeres, factores psicosociales y las características del sistema de salud. Sin embargo, Peterson et al encontraron que las mujeres con seguro de salud público tienden a participar más de un seguimiento que las mujeres con seguro privado ¹⁶. De otra parte, mujeres con lesiones menos severas fueron menos propensas a seguir las recomendaciones de seguimiento ^48-50.

Finalmente, algunas características del sistema de salud, comprenden la comunicación entre los proveedores de salud y los pacientes, los lugares de atención y la especialidad de los proveedores de salud ⁵¹. La comunicación entre proveedores y pacientes acerca de las opciones de seguimiento mostraron estar asociadas con un mayor seguimiento ^52-53. Así mismo, se reportó que las clínicas que prestaban el servicio de colposcopia en el mismo sitio tenían tasas de seguimiento más altas ⁵². Otro estudio mostró que no había diferencias en el seguimiento de pacientes que acudían a servicios de atención público o privado ⁵⁴.

En cuanto a las limitaciones de esta revisión no se evaluó la calidad de los estudios encontrados, puesto que no se valoró la heterogeneidad de los estudios revisados y su naturaleza descriptiva no permite realizar asociaciones ni meta-análisis de los resultados. Como fortaleza, se destaca la búsqueda exhaustiva de evidencia en el país nunca antes revisadas sistemáticamente. Esta información es muy útil para que investigadores y grupos se interesen por estudiar las causas y condiciones del diagnóstico tardío del cáncer cervico-uterino en mujeres, relacionadas con las barreras de acceso a los servicios de salud, preferiblemente en poblaciones vulnerables.