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Introducción
El dengue es una enfermedad considerada de gran impacto a nivel epidemiológico, social y económico, razón por la que constituye un problema creciente y un reto para la salud pública mundial. Se estima que 2,5 billones de personas se encuentran en zonas endémicas 1. El reporte más antiguo de una posible epidemia data de los años 1779 y 1780, cuando una epidemia azotó Asia, África y América del norte 2. Los brotes de dengue generan mucha preocupación para países en desarrollo como Colombia y otros países del trópico, no solo por ser países endémicos sino porque no siempre la implementación de estrategias preventivas contribuye a disminuir la aparición de nuevos casos y la tasa de mortalidad infantil3.
Según la OMS, esta enfermedad ha tenido índices de propagación elevados en todas las regiones en el mundo; Asia y el Pacífico aportan cerca del 75% de la actual carga mundial de esta enfermedad. En el 2003, regiones en desarrollo como Bangladesh, India, Indonesia, Maldivas, Myanmar, Sri Lanka, Tailandia y Timor Leste reportaron la mayoría de casos de dengue; en junio de 2007, se notificaron brotes en las provincias de Trat, Bangkok, Chiangrai, Phetchabun, Phitsanulok, Khamkaeng Phet, Nakhon Sawan y PhitChit, y se reportaron 58.836 casos entre enero y noviembre de 2007 4. En la Región del Pacífico Occidental entre 2001 y 2008, los países más afectados fueron Camboya, Malasia, Filipinas y Vietnam, registrando Γ020.333 casos y 4.798 muertes según informes oficiales 4. En la Región
Mediterránea Oriental, cabe destacar la situación de Arabia Saudita donde se han reportado tres grandes epidemias: la primera en 1994 con 469 casos de dengue; la segunda en 2006 con 1.269 casos y la última en 2008 con 775 casos; el impacto económico y los programas de control de vectores son de gran magnitud por tener el aeropuerto más activo de la región y transportar personas provenientes de países con alta carga de la enfermedad como Indonesia, Malasia y Tailandia 4.
En la región de las américas, la subregión del Cono Sur como Argentina, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay entre el 2001 y 2007, reportaron el 64,6% (2.798.601 casos), con un total de 500 muertes; siendo Brasil el país con la tasa más alta de letalidad; mientras que en la subregión de los países andinos, como Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela, reportaron un total de 19% (819.466 casos) de dengue entre 2001 a 2007. Cabe mencionar que esta es la subregión con el mayor número de casos notificados de fiebre hemorrágica por dengue: 58% de la totalidad de los casos (61.341), con un total de 306 muertes, donde Colombia y Venezuela aportan el 81% de estos casos, sin embargo Colombia tiene la mayoría de muertes (225, equivalente a un 73%). Para los países de América Central y México, durante estos mismos años, se reportaron 545.049 casos, con un total de 209 muertes 4.
En Colombia se han implementado estrategias educativas y programas dirigidos no solo a fortalecer los conocimientos de las personas, entre ellos los escolares sino también a mejorar las acciones preventivas 5. En consonancia con lo anterior, Lizet Sánchez 6 argumenta que los cambios conductuales en la población se logran a largo plazo y requieren de estrategias de comunicación y movilización social de gran impacto, que promuevan y refuercen las conductas de cada uno de los miembros de la comunidad y que a su vez sean efectivas desde el punto de vista entomológico, lo cual sería un aspecto fundamental a tener en cuenta al momento de desarrollar y promover conductas preventivas en la población.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha planteado una meta para lograr la reducción de por lo menos el 30% de la tasa de letalidad por dengue (casos probables y confirmados) en el 2019 (0,05%) 7. De igual forma, recomienda nuevos enfoques estratégicos para abordar esta problemática en los territorios, enfocándose principalmente en la promoción de la salud y la intersectorialidad para lograr acciones de control sostenibles, implementando estrategias individuales, familiares y comunitarias, empezando por los niños, a partir del rescate de conocimientos locales sobre el uso y distribución del agua, la eliminación de desechos y el saneamiento básico 8.
A nivel mundial se han aunado esfuerzos para identificar el grado de conocimiento y educación que tiene la población frente a las acciones preventivas del dengue, mediante la implementación de herramientas como las encuestas de conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) con el objetivo de elaborar el contenido educativo de los programas de promoción para la salud y evaluación de los mismos 9.
Por todas estas razones y teniendo en cuenta la importancia de esta enfermedad, se presenta una revisión narrativa que evidencia los hallazgos sobre conocimientos, actitudes y prácticas de esta enfermedad en escolares de países en vía de desarrollo. Lo anterior, porque las medidas educativas han sido identificadas como las más eficaces en la prevención de esta enfermedad.
Materiales y métodos
Se realizó una revisión sistemática exploratoria de literatura sobre los conocimientos, actitudes y prácticas de los escolares para prevenir al dengue en países en vía de desarrollo. Las etapas de investigación fueron:
1) Búsqueda bibliográfica
2) Sistematización de datos
3) Elección de los artículos y análisis primario
4) Análisis final de los artículos
En la primera etapa se obtuvo una lista de artículos a partir de la búsqueda en: Pubmed, ScienceDirect y Scielo, en términos Thesauros: MeSH y DeCS. La búsqueda se delimito de la siguiente manera:
Periodo: de enero de 2001 hasta diciembre de 2014.
Idiomas: inglés y español.
Tipo de personas analizadas en el estudio: niños escolares
Tipo de documentos revisados: artículos derivados de investigación, informes de investigación, libros y tesis.
La búsqueda arrojó un listado de 70 documentos. La selección inicial se realizó con la lectura de las publicaciones que contenían los descriptores establecidos para la búsqueda, luego se dio lectura a cada artículo, excluyendo 6 artículos que estaban relacionados solo con la percepción de la población sobre el dengue y no con los conocimientos, actitudes y prácticas de los escolares. De los 64 artículos se excluyeron 2 que hacían referencia a la vacuna contra el dengue, 4 artículos relacionados únicamente con los factores de riesgo; 31 artículos relacionados con estudios en población y comunidades en general, es decir, sin una clasificación o énfasis específico y 11 artículos relacionados con políticas públicas. Finalmente se obtuvieron 16 artículos (Figura 1).
Una vez finalizada la búsqueda, se realizó la sistematización de la información, analizando la publicación de los trabajos por autor, año, diseño utilizado, instrumento, selección de la muestra, población fuente, país y análisis de la información.
Resultados
De las publicaciones identificadas (Tabla 1), el 62,5% de los estudios (10 artículos) se realizaron entre los años 2010 y 2014. En relación con el idioma, los artículos publicados en idioma inglés (n=8, 50%) en español (n=8, 50%). Los países que publicaron más artículos correspondieron a Tailandia y Colombia, cada uno con un total de 4 artículos (25%). De igual forma se hizo un análisis de los países representados y número de autores por país, lo cual arrojó una totalidad de 46 autores en 10 países (Tabla 2). El país con mayor número de autores implicados en las investigaciones fue Colombia con un total de 10 autores (21,73%) (Tabla 2). Se hizo un listado de las instituciones representadas y número de autores por institución y se obtuvo un total de 53 autores de 22 instituciones (Tabla 3).
Los artículos incluidos fueron 7 (43,75%) en el sudeste asiático, de los cuales cuatro fueron llevados a cabo en el sur de Tailandia: en la provincia de Chachoengsao 3, en el subdistrito de Kamphaeng Sao 10, provincia de Nakhon Si Thammarat 11, y en Bangkok 12; otro estudio fue llevado a cabo en Sri. Lanka 13; uno en la ciudad de Jeddah en Arabia Saudita 9; Y otro en Camboya 14. A nivel de Latinoamérica se incluyeron un total de 5 artículos (31,25%) de países como Venezuela 15, Brasil 16, México 17, Honduras 18, y Ecuador 19. En Colombia se contó con 4 artículos (25%), en las ciudades de Neiva 20, Bucaramanga 21, Medellín 22 e Ibagué 23. Es importante tener en cuenta que la totalidad de países incluidos fueron países en vías de desarrollo. De los 16 artículos, se evidenció que el 43,75% fueron estudios de enfoque mixto o cualitativos (7 artículos), y el 56,25 % eran estudios del paradigma empírico-analítico (9 artículos) (Tabla 4).
Por otra parte en el 50% de los estudios analizados (8 artículos), midieron los índices larvarios e hicieron referencia a la correlación de estos con la presencia de casos de dengue. La totalidad de artículos en donde se emplearon estrategias educativas de intervención (9 artículos) equivalentes a un 56,25%, evidenciando un aumento en los conocimientos de los estudiantes luego de padecer la enfermedad. Así como se evidenció que solo un estudio (6,25%) comparaba los conocimientos, actitudes y prácticas de un grupo de estudiantes, en dos barrios con diferentes condiciones sociales y urbanas.
Recopilación bibliográfica (Tabla 4)
Los estudios realizados en el subdistrito Kamphaeng Sao 10, Tailandia; el otro en la provincia de Nakhon Si Thammarat sur de Tailandia 11, en Bangkok 12, Sri. Lanka 13, y Jeddah 9, concluyeron que los programas de salud deben ser permanentes, continuos y de una gran intensidad con énfasis en la prevención y en las prácticas de control orientadas a la disminución de la enfermedad y a mejorar las buenas prácticas en salud para la prevención de la misma.
Sin embargo, se evidenció que en estudios como el de Camboya 14, los escolares no poseían suficientes conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con la efectividad de la interrupción colectiva del ciclo de vida de los mosquitos transmisores de dengue, incluso después de haber implementado la estrategia dada por el Ministerio de Educación y el Ministerio de Salud de este país.
Uno de los estudios realizado en la provincia de Chachoengsao, Tailandia 3 enfocado a modificar las prácticas de la población escolar, evidenció que las limitaciones económicas de los padres son un factor decisivo en la prevención del dengue, ya que los escolares estudiados, no pudieron continuar con la práctica del uso de uniformes impregnados de insecticida (90% de los estudiantes la iniciaron) porque al cabo de un tiempo el 59.9% de estos padres manifestaron que no lo seguirían usando, debido a que no contaban con los recursos económicos para seguir comprando los uniformes 3.
Por otra parte, la investigación llevada a cabo en Bangkok 12 además de conocimientos, evaluó la percepción y se pudo observar que los estudiantes mostraron un buen nivel de conocimiento y porcentajes más bajos en cuanto a percepción del dengue y comportamientos preventivos. Un estudio realizado en la ciudad de Jeddah 9 diferenció los conocimientos entre estudiantes, profesores y supervisores y se encontró que los estudiantes obtuvieron la más baja puntuación en comparación con los otros dos grupos. Aquellos estudiantes mayores de 17 años, hijos de madres alfabetizadas y que registraron al menos un caso de dengue en su familia obtuvieron mayor puntaje en conocimientos 9.
Los estudios hallados a nivel de Latinoamérica, concluyeron que se debe hacer un mayor énfasis en las campañas educativas, puesto que son necesarias para reforzar la conducta y cambiar las prácticas de la población frente a la prevención del dengue. Lo anterior es probable dado que existe evidencia de que las campañas de prevención realizadas a través de medios de comunicación, especialmente la televisión son efectivas 16.
Es importante revelar que solo un estudio en Latinoamérica, llevado a cabo en el municipio de Caxias, estado de Maranhão en Brasil 16, hizo una cor relación entre dos barrios de distintas condiciones sociales, donde se encontró que los escolares pertenecientes al barrio con mejores condiciones sociales y urbanas tenían conceptos más claros sobre el dengue y su prevención.
Los estudios encontrados en Colombia, específicamente en Neiva 20, Bucaramanga 21, Medellín 22 e Ibagué 23, demostraron que la implementación de estrategias educativas debe ser perdurable en aquellas instituciones en las ciudades donde la enfermedad es endémica. También se deben reforzar conocimientos del ciclo de vida del vector, su papel en la transmisión y el rol de la comunidad como interventor activo del ambiente en el cual se desarrolla 23.
En cuanto al estudio que se llevó a cabo en la ciudad de Bucaramanga 21, fue el único, donde los escolares se comprometieron por escrito a implementar actividades encaminadas a la prevención del dengue con familiares y vecinos. Además, se hizo un seguimiento por cuatro meses y se realizó una visita domiciliaria para ver si los niños habían cumplido con su compromiso. Al finalizar el estudio, ellos realizaron sus compromisos e hicieron más actividades con creatividad e ingenio 21.
La investigación que se realizó en la ciudad de Neiva 20, Colombia, mostró la presencia de un patrón cultural en la forma en la que ellos se refieren a la enfermedad y a la manera en la que la abordan. Por tanto, la percepción de la comunidad debe orientar también la formulación y el desarrollo de los programas educativos 22.
Para enfatizar, los estudios llevados a cabo en una escuela islámica del sur de Tailandia 10,11, en Honduras 18, Bucaramanga 21, Colombia, México 17, Medellín 22, y Sri Lanka 13, evidenciaron que los conocimientos mínimos que mostraron los estudiantes, estaban directamente relacionados con los altos índices larvarios encontrados en sus hogares y en las escuelas. Sin embargo, posterior a la implementación de la estrategia educativa se mostró un incremento significativo en cuanto al conocimiento sobre aspectos básicos y claves del dengue, el reconocimiento del vector y sus sitios de reproducción, así como de los síntomas y las prácticas de prevención. De igual forma, se evidenció una reducción de fuentes de criaderos de los mosquitos, lo que conllevó a una disminución de los índices larvarios, lo que redujo también la cantidad de casos de dengue.
Discusión
Conocimientos
En cuanto a conocimientos, las dos investigaciones llevadas a cabo en el sur de Tailandia 11,12 demostraron que el incremento del riesgo de contraer dengue, está directamente relacionado con los conocimientos mínimos de los estudiantes, junto con el alto índice larvario encontrado en sus hogares y en las escuelas 8. Además, en otros países como Venezuela 15, México 17 y en Medellín-Colombia 22, mostraron que las estrategias educativas que usaron herramientas participativas, lúdicas y divertidas suelen ser muy eficaces para prevenir y controlar este tipo de enfermedades 22. Sin embargo, el estudio que se llevó a cabo en Ecuador 19 reveló un buen nivel de conocimientos en escolares.
Actitudes
En cuanto a las actitudes, el estudio llevado a cabo en Ecuador 19 evidenció que la actitud y los conocimientos de los escolares frente al dengue están interrelacionados cuando son positivos; sin embargo, el estudio realizado en la ciudad de Ibagué 23, Tolima, a pesar que mostró también una actitud positiva frente a la prevención de la enfermedad, el resultado sobre los conocimientos y prácticas fue contrario 23.
Prácticas
De igual forma, en Tailandia 11 y Honduras 19 en cuanto a prácticas, los hogares de los escolares realizaron un manejo seguro del agua, así como un aumento en la gestión para la adecuada recolección de basuras, lo que generó una disminución de los índices larvarios 11; mientras que el estudio realizado en el distrito de Ampara en Sri. Lanka 13 demostró que, un año después de ejecutar una intervención educativa en escolares y otros grupos humanos, la cantidad de casos de dengue en el área urbana y rural pueden ser disminuidos hasta en un 73% 13.
En cuanto a los alcances de esta revisión, se logró evidenciar que las estrategias educativas y programas en salud, dirigidos a fortalecer los conocimientos y prácticas de los escolares frente al dengue, ayudan a transformar sus actitudes y comportamientos y por ende a mejorar las acciones preventivas frente a esta enfermedad. También permitió evidenciar que la aplicación de los cuestionarios sobre conocimientos, actitudes y prácticas sí son una herramienta útil para abordar los resultados de la implementación de programas educativos.
Las limitaciones del estudio se centraron en la selección de los artículos ya que existe una cantidad considerable de estudios sobre conocimientos, actitudes y prácticas frente al dengue aplicados a poblaciones en general más no exclusivamente a escolares.
Conclusiones
Los cambios individuales y colectivos a nivel comportamental parten de programas eficaces de concientización y enseñanza de la responsabilidad individual pero también de la corresponsabilidad través de la participación social. En el caso de los escolares, es importante que los conocimientos y prácticas de prevención y control del dengue se adquieran a través de juegos y actividades lúdicas que propendan la adquisición de hábitos saludables.
Los estudios de conocimientos, actitudes y prácticas en escolares han sido publicados, en su mayoría, entre los años 2010 y 2014 siendo Tailandia y Colombia los países en vía de desarrollo con mayor número de publicaciones. Asimismo, la mitad de los estudios correlacionan los índices larvarios con la presencia de la enfermedad. Se demuestra que el proceso educativo es más eficiente en la edad temprana, lo que hace pensar que las estrategias de intervención y programas de prevención deben aplicarse en la educación formal preescolar y escolar, ya que los niños pueden ser grandes divulgadores y promotores de conocimientos y prácticas desde sus hogares, colegios, familias y comunidades, puesto que pueden promover hábitos en las generaciones anteriores que ayuden con la prevención del dengue, y lograr que la población en general asuma realmente un rol como agente de cambio 22.
Respecto a los conocimientos de los escolares para prevenir el dengue se evidencio que eran suficientes, pero las actitudes y prácticas insuficientes dada la falta de continuidad de los programas y la ausencia de prácticas en la familia. De igual forma, se pudo evidenciar que la implementación de estrategias educativas que aumentan los conocimientos, actitudes y prácticas de los niños para prevenir la enfermedad, se enfatizan en el auto-cuidado desde escuelas y hogares. Con lo anterior, se puede concluir que estos nuevos conocimientos y habilidades adquiridas por ellos, podrían ser aplicados en sus respectivas comunidades con el fin de promover la prevención de la enfermedad como una estrategia de empoderamiento 24.
