Introducción

La desnutrición crónica y aguda afecta a pacientes en instituciones hospitalarias, como ha sido demostrado en países de Latinoamérica como Perú ¹, Brasil ^2,3, México ⁴, al igual que en algunos países desarrollados ⁵. No se conoce su prevalencia en la región y sin embargo tiene impacto en la morbilidad y la mortalidad. Estudios previos han demostrado que los pacientes con desnutrición tienen mayor riesgo de mortalidad y prolongada estancia hospitalaria ^6-10. Adicionalmente, es poco reconocida, estudiada e intervenida por el personal de salud, debido a que la patología principal por la que el paciente consulta distrae y concentra toda la atención del clínico ¹¹. En muchas ocasiones no se cuenta con suficiente recurso humano capacitado en temas de nutrición en las instituciones de la región. La encuesta realizada en el estudio Nutrition Day busca detectar los niveles de desnutrición hospitalaria y ha sido realizada previamente en América Latina, pero Colombia, y especialmente Villavicencio, hasta este año no ha participado ^2,3. No se conoce la prevalencia de malnutrición en hospitales de Colombia, ni mucho menos de la región.

La hipótesis manejada fue que la prevalencia de pacientes malnutridos es cercana al 50%, y está asociada a peores desenlaces (mortalidad y estancia).

El objetivo del estudio fue establecer el estado nutricional en pacientes de instituciones hospitalarias de Villavicencio y sus desenlaces.

Materiales y método

Se diseñó un estudio analítico, de corte transversal, prospectivo en 2 instituciones hospitalarias de alta complejidad de la ciudad de Villavicencio, Colombia, el día 24 de febrero de 2015. Para tal fin se encuestaron pacientes adultos, o en su defecto, menores de edad (adolescentes) cuyos tutores legales dieran el consentimiento para participar en la encuesta.

Los participantes fueron pacientes de servicios quirúrgicos y no quirúrgicos hospitalizados ese día en el Hospital Departamental de Villavicencio o en la Corporación Clínica Universidad Cooperativa de Colombia de la ciudad de Villavicencio, Colombia. Se excluyeron del estudio los pacientes que con orden de salida, las mujeres gestantes y los pacientes que no se pudieran incorporar para la medición de las medidas antropométricas.

Las encuestas fueron diligenciadas en formato pre-establecido mediante el diligenciamiento de una encuesta ya validada a nivel nacional y a nivel mundial en estudios previos del Nutrition Day^2,3, y los resultados fueron exportados a una tabla de Excel formateada con las opciones de las variables en estudio.

La muestra fue seleccionada por método no probabilístico, no apareada de casos continuos por conveniencia, de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. El análisis estadístico de las variables independientes y dependiente (estado nutricional, estancia, estado al egreso) se realizó mediante el programa estadístico SPSS versión 15 cuyo fin fue establecer las asociaciones entre los subgrupos. Se determinó como significancia la p<0,05 mediante la prueba de Chi cuadrado y la t de Student para establecer la asociación entre las variables de estudio y los desenlaces (mortalidad y estancia). No se realizó análisis de regresión multivariado por los bajos números de pacientes en los subgrupos.

Resultados

Se entrevistaron 116 pacientes (Ver Tabla 1). El 48,3% de los participantes fueron del hospital B, 58,6% fueron de servicios quirúrgicos y 56% fueron hombres. La edad promedio fue 65,7 ± 20,6 años y el 45,7% fueron mayores de 65 años (Ver Figura 1).

Figura 1 Distribución de la edad en pacientes encuestados durante el Nutrition Day en Villavicencio, Colombia, 2015. 

Tabla 1 Características de los pacientes encuestados durante el Nutrition Day en Villavicencio, Colombia, 2015. DE = Desviación estándar. IMC = índice de masa corporal. 

Solo el 37,1% de los pacientes tenía registro del peso en la historia clínica y 31% de la talla. No se tomaron medidas antropométricas durante la encuesta. El peso promedio fue 65,6 ± 15,4 kilos, la talla 161,4 ± 7,7 y el índice de masa corporal (IMC) 25,4 ± 5,5.

El tiempo de hospitalización previo a la encuesta fue de 13,3 ± 23,0 días con un rango entre 1 y 180 días y el 14,7% de los pacientes habían estado en UCI. El mismo porcentaje de pacientes estaban a la espera de una cirugía y el 31,9% habían sido ya intervenido hacía 14,9 ± 26,1 días en promedio.

El 50,9% de los encuestados hacía recordación del peso hace 5 años y manifestaron que tenían un promedio de 72,6 ± 14,3 kilos en esa época. El 62,1% refirieron pérdida de peso en los últimos 3 meses, pero solo el 58,6% pudo estimar la magnitud que estuvo en 7,6 ± 4,6 kilos en promedio. El 25% de los pacientes tomaba 5 o más fármacos.

Al preguntar sobre la ingesta durante la última semana dentro o fuera del hospital, solo 35,3% manifestaron que fue normal, mientras que 41,3% fue la mitad o menos y la principal causa fue falta de apetito (34%), seguida de otras, entre las que se destacó el sabor de los alimentos (22%). Al evaluar visualmente la ingesta del almuerzo o la cena el día de la entrevista se encontró que solo el 31% se comió la ración completa, no obstante, el 47,4% de los encuestados manifestó que su apetito era normal ese día. Para ello se debe tener en cuenta que el 25,9% de los encuestados no podía deambular y otro 23,3% necesitaba ayuda. El 19% percibe que su salud es mala y el 47,4% que es regular.

La procedencia solo se pudo establecer en el 41,4% de los pacientes, de los cuales el 75% eran de Villavicencio, mientras que el 10,5% manifestó provenir de otros departamentos (Ver Figura 2). Solo 4,3% de los pacientes pertenecían al régimen contributivo y en total estaban cubiertos por 9 aseguradoras.

Figura 2 Mapa de geo-referenciación de la procedencia de pacientes encuestados durante el Nutrition Day en Villavicencio, Colombia, 2015. 

Los órganos o sistemas afectados por las patologías se describen en la Tabla 2.

Tabla 2 Tipo de patologías en pacientes hospitalizados durante el Nutrition Day 2014 en Villavicencio. 

Se pudo determinar el estado nutricional en 37 pacientes, de los cuales el 23,1% se encontraban en estado de malnutrición y el 9,5% registraron bajo peso. La estancia hospitalaria fue 23,1 ± 31,0 días en promedio y al hacer el seguimiento se encontró que 6% habían fallecido al egreso (Ver Tabla 3).

Tabla 3 Desenlaces de los pacientes encuestados durante el Nutrition Day en Villavicencio, 2015. DE = Desviación estándar. 

En el análisis bivariado se encontró que la proporción de hombres fue mayor en A (60%) y en los servicios clínicos (72,9%).

El peso y la talla también fueron mayores en hombres que en mujeres y por consiguiente en el IMC aunque la diferencia no fue significativa (25,5 ± 4,9 vs 25,3 ± 6,4). El peso de 5 años atrás fue también mayor en hombres que en mujeres y en el 51,4 vs 48,6% se encontró pérdida de peso en los últimos 3 meses.

El tiempo promedio de hospitalización previa fue más largo en hombres que en mujeres (15,7 ± 29,4 vs 10,2 ± 9,8 días). Del mismo modo, quienes estuvieron internados en la UCI fueron mayormente hombres (58,8 vs 41,2%), sin embargo, la población en espera de una cirugía fue mayormente femenina (29,4 vs 70,6%). No hubo diferencia entre la proporción, por género, de aquellos intervenidos quirúrgicamente, pero el tiempo post-operatorio fue mucho mayor en hombres que en mujeres (21,2 ± 34 vs 8,3 ± 11 días).

Mientras las mujeres tuvieron mayor proporción de bajo peso (54,5%) la obesidad fue más frecuente en hombres (53,8%), pero no hubo diferencias significativas (p>0,05). La mortalidad fue mayor en hombres que en mujeres (4,3 vs 1,7%), sin embargo no hubo significancia estadística (p=0,33). Tampoco hubo diferencias en la estancia por género.

De igual forma, la edad promedio fue mayor en A (65,7 ±17,9 vs 51,7 ± 21,1). La proporción de pacientes mayores de 65 años fue mayor en A (55,9 vs 35,7%). La proporción de pacientes no quirúrgicos fue mayor en A (66,7%), mientras que la de quirúrgicos fue mayor en B (58,8%). El peso promedio fue mayor en los pacientes de A (70,5 ± 13,1 vs 59,3 ± 16,1 kilos), aunque la talla fue menor (161,1 ± 6,1 vs 161,7 ± 9,4 centímetros). Los pacientes tuvieron mayor estancia hospitalaria en B (Ver Figura 3), pero fue menor en los servicios no quirúrgicos (p=0,2), (Ver Figura 4).

Figura 3 Comparación de la estancia entre las instituciones participantes en la encuesta del Nutrition Day en Villavicencio, Colombia, 2015 (p=0,01; prueba U de Mann-Whitney). 

Figura 4 Comparación de la estancia entre tipos de servicios durante la encuesta Nutrition Day en Villavicencio, Colombia, 2015 (p=0,2; prueba U de Mann-Whitney). 

El número de pacientes que estuvieron previamente en UCI fue mayor en el hospital B (64,7%), mientras que hubo un mayor número de pacientes en espera de cirugía en el hospital A (70,6 vs 29,4%). El promedio de días post-operatorios fue mayor en el hospital B 11,9 ± 10,5 vs 16,7 ± 32,9. El peso recordado fue mayor en los pacientes de A (74,5 ± 12,5 vs 89,3 ± 16,7) y un mayor número de pacientes de A reportó pérdida de peso en los últimos 3 meses (62,5 vs 37,5%), sin embargo la pérdida fue mayor en B (6,9 ± 3,7 vs 9,1 ± 4,9).

La ingesta fue baja en ambas instituciones pero fue mayor en A, ya que solo fue normal en 41,5 vs 58,5% respectivamente. En el día de la encuesta, se evidenció que solo el 50% tuvo una ingesta normal en ambas instituciones. Hubo una menor proporción de pacientes con peso bajo en A (33,3 vs 66,7%).

Desenlaces

La estancia fue mucho mayor en B (14 ± 14,5 vs 31,8 ± 39,2; p<0,001). También fue mayor en los pacientes que estuvieron en UCI (p=0,0009), (Ver Figura 5).

Figura 5 Estancia hospitalaria de pacientes que estuvieron en UCI (p=0,0009). 

Por otro lado, los pacientes con desnutrición, sobrepeso y obesidad tuvieron mayor promedio de estancia hospitalaria que los pacientes con peso normal (Ver Figura 6), aunque no se pudieron detectar diferencias significativas (p=0,481), probablemente por efecto de los bajos números en los sub grupos. Tampoco se pudo demostrar mayor aumento de la mortalidad en los pacientes malnutridos (p=0,205) ni de aquellos con pérdida de peso durante los últimos 3 meses (p=230).

Figura 6 Comparación de la estancia hospitalaria según el estado nutricional en pacientes entrevistados en el Nutrition Day en Villavicencio, Colombia, 2015 (p=0,2; prueba de Kruskal-Wallis). 

En el análisis de regresión lineal se observó una correlación de los días de estancia con el tiempo de hospitalización previo a la encuesta (p<0,001), pero no con el número de días de cirugía (p=0,37).

Discusión

La desnutrición tiene una prevalencia importante desde la niñez en Colombia y está asociada a factores socio-económicos ^12-21. En la edad avanzada esta situación nuevamente adquiere importancia, debido a la asociación con enfermedades crónicas y debilitantes ^22,23. El cuidado en hogares alternos se asocia con mayores tasas de desnutrición y morbilidad de modo tal, que la desnutrición hospitalaria no es, en muchas oportunidades, un problema nosocomial sino previo ²⁴. Un estudio realizado en Ginebra y Berlín encontró una prevalencia alta de malnutrición, al momento del ingreso hospitalario, comparado con voluntarios sanos de la misma edad y talla y adicionalmente que el índice de masa corporal (IMC) y la albumina sérica sub-valoraba el estado de malnutrición ¹¹. Por lo anterior, se debe considerar que la comida hospitalaria no es un problema de hotelería, sino de gestión terapéutica ²⁵.

Estos factores se acumulan en los pacientes hospitalizados, además de otros propios de la atención y la enfermedad, lo cual empeora el estado previo y tiene un impacto determinante en la evolución, el desenlace clínico y los costos ^26-28. En países que van mejorando sus niveles de desarrollo, el aumento del promedio de vida se ha encontrado con un aumento de la prevalencia de malnutrición como patología geriátrica ^20,27. En el estudio se encontró que el 53,4% de los pacientes tuvieron más de 65 años y en los casos en que se logró encontrar las mediciones para el cálculo del IMC se encontró en un promedio de 26,1 (± 4,5) y una frecuencia de desnutrición del 7% en este grupo de edad.

La evaluación antropométrica se correlaciona con el peso y la talla en ancianos ^22,29. El IMC es un buen indicador del estado nutricional según la edad y el género ^22,30,31. Se considera que un IMC <24 es indicador de desnutrición y >27 de obesidad. En este caso, se debe tener en cuenta la medición de la talla, ya que la cifosis puede ser un factor de confusión, mientras que algunos autores han preferido la predicción mediante la envergadura de los brazos ³². Un 7% adicional de pacientes mayores de 65 años tuvieron un IMC >27 en el estudio.

Aun así, son pocos los estudios de medición de este problema que se han hecho en nuestro medio ³³. No se encontró ningún artículo de este tipo para la Orinoquia Colombiana. Si bien se han hecho estudios internacionales sobre este tema, incluida América Latina, Colombia no participó inicialmente ^2,3,34. El Nutrition Day es una iniciativa internacional que busca establecer el nivel de desnutrición de los pacientes hospitalizados y su impacto en los desenlaces. Ha sido realizado en varios países alrededor del mundo, incluyendo América Latina, pero Colombia solo participó hasta el año 2010 ^2,3. En ninguno de ellos ha participado ninguna institución hospitalaria de Villavicencio. La importancia de este estudio, y el posible impacto que podría tener al divulgar los resultados al interior de las instituciones participantes, radica en haber encontrado que la frecuencia de medición de las variables antropométricas fue muy baja (31%), a pesar de la valiosa información aportada, desde el ingreso hospitalario. En poblaciones con alto riesgo de malnutrición, como los adultos mayores, la frecuencia de medición fue solo del 29%.

En el año 2010 se realizó el primer Nutrition Day en Colombia, organizado por la Universidad el Bosque, donde participaron 7 hospitales de Bogotá. En este estudio se encontró también que el paciente es pesado al ingreso únicamente en el 28% de los casos, a pesar de que el 58% de ellos manifestaron haber perdido peso durante los últimos 3 meses ^35,36. Al siguiente año se reclutaron 22 instituciones en 8 ciudades y participaron 1491 pacientes, de los cuales 61,6% informaron pérdida de peso en los últimos 3 meses y una mortalidad del 6,8% a los 30 días ³⁷. En el año 2012 participaron 25 instituciones de 7 ciudades y 1576 pacientes. En esta oportunidad el 51,9% manifestaron haber perdido peso en los últimos 3 meses y la mortalidad a los 30 días fue de 3,68%, siendo el doble para los pacientes no quirúrgicos ³⁸. En el año 2013 se encuestaron 1069 pacientes de los cuales el 54,1% manifestaron pérdida de peso y se encontró una estancia promedio de 12 (2-128) días y mortalidad del 3,83% ³⁹. Ninguno de estos trabajos fue publicado en una revista científica para difusión de los resultados y solo uno de ellos (2010) fue objeto de una tesis de grado. En el presente estudio los pacientes con bajo peso tuvieron mayor tiempo de estancia hospitalaria en contraste con los que no lo estuvieron (47 vs 18 días), (p=0,0003). En general los pacientes con malnutrición tuvieron mayor estancia hospitalaria (35 ± 50 vs 18 ± 19 días), (p=0,0039).

La desnutrición está asociada con la mayor mortalidad en niños enfermos, pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos ⁴⁰. Igualmente, se ha descrito mayor estancia hospitalaria en pacientes ortopédicos con desnutrición ⁴¹. La intervención nutricional ha demostrado modificar estos desenlaces. Algunas conductas, que son reevaluadas hoy en día, como el ayuno peri-operatorio prolongado, empeoran el estado previo del paciente ⁴². Actualmente, existe suficiente evidencia en la literatura, desde hace ya 2 décadas, que recomienda, al igual que los programas de calidad peri-operatoria, evitar el ayuno prolongado preoperatorio e iniciar la nutrición temprana postoperatoria ^43-47. En este estudio no se logró demostrar una asociación del estado nutricional con la mortalidad, probablemente por la escasa población entre los subgrupos.

Varios estudios han demostrado el impacto de la nutrición en los desenlaces clínicos en diferentes tipos de pacientes como trauma, ortopedia, EPOC, medicina interna, cáncer, etc. por no mencionar los pacientes más críticos ^48-59. Entre ellos, se ha demostrado el aumento de la estancia, las complicaciones, la mortalidad y los costos de la atención ⁶⁰. Otro estudio similar demostró que los pacientes que ingieren menos de la cuarta parte de la alimentación hospitalaria tienen mayor riesgo de mortalidade ⁶¹. En el presente estudio se encontró que ninguno de los pacientes que comieron más de la mitad del alimento el día de la encuesta, falleció (p<0,001).

En el presente estudio se encontró una pérdida de peso en los últimos 3 meses de 62,1%, un promedio de estancia de 23,1 (± 31,0) días y mortalidad del 6%. La estancia prolongada contrasta con la encontrada en los estudios previos en Colombia, que si bien el promedio es mayor que en el resto del mundo, también se encontraron valores atípicos de estancias máximas (Mundial 12 [1-358]; Colombia 12 [2-128]; Villavicencio 23,1 [2-268]), ³⁹. No se pudo demostrar otras asociaciones esperadas entre los pacientes malnutridos o con pérdida de peso en los últimos 3 meses y la estancia (Ver Figura 7), así como la mortalidad (p=0,183). Para ello se requiere mejorar la muestra en cada uno de los subgrupos en futuros estudios. El estudio tiene limitaciones por su diseño, la falta de muestreo y estandarización en las mediciones antropométricas, pero su enfoque no intervencionista refleja la realidad que se observa en el escenario clínico.

Figura 7 Estancia hospitalaria en pacientes con malnutrición encuestados en el Nutrition Day 2015 (p=0,188). 

Conclusiones

Colombia es un país en vía de desarrollo, con altos niveles de desnutrición en la población desde la infancia. Los pacientes hospitalizados, principalmente ancianos y con enfermedades crónicas y debilitantes, tienen mayor riesgo de aumentar el déficit nutricional ^12,62. Esta patología de alta prevalencia es poco percibida en el personal de salud lo cual disminuye el grado de alerta y las posibilidades de intervención temprana ⁶³. Algunos autores muestran estrategias automatizadas en el registro de la historia clínica para detectar estos pacientes mediante los resultados de las mediciones ^64,65.

El estudio demuestra, en primer lugar, un bajo nivel de medición de variables antropométricas que son de importancia clínica para el manejo diario y monitorización, así como para el establecimiento del estado nutricional previo y la variación durante la hospitalización. Esta es una gran limitación esperada en el estudio, sin embargo, en aquellos casos en que se encontraron las variables registradas, se encontró una alta preva-lencia de pacientes en estado de malnutrición (24,1%) que está por debajo de mediciones previas en América Latina, lo cual hace pensar que se debe al sub registro ^26,66,67.

No se conocen aún los datos de la gran encuesta nacional realizada durante el Nutrition Day 2015, los cuales podrán ser contrastados con estos. Es posible que haya diferencias sustanciales debido a las características de la región y de las instituciones participantes, especialmente en el hospital, que por su naturaleza pública atiende a la población más vulnerable.

Otra limitación del estudio se encuentra en el tipo de reclutamiento usado para la encuesta que incluyó algunos de los criterios de exclusión, los cuales pueden llevar a mayor sub registro y error tipo II por sesgo de selección. Adicionalmente se requiere una mayor homogeneidad entre los sub grupos para las comparaciones estadísticas.

A pesar de lo anterior, el estudio muestra de forma exploratoria que el problema de la malnutrición también está presente en nuestro medio y en una magnitud no bien establecida todavía ⁶⁸. El ejercicio de esta primera medición permite plantear algunas hipótesis que deberán ser confirmadas en futuras mediciones con un mejor diseño, entre ellas: ¿Cuáles son los grupos de pacientes con mayor riesgo de desnutrición? Indígenas, adultos mayores de 65 años, según el tipo de aseguramiento. Un primer hallazgo en este trabajo es que los pacientes de patología no quirúrgica tienen mayor riesgo de malnutrición. Pero, ¿Hay diferencias entre los pacientes de ortopedia en contraste con los de cirugía general? ⁶⁹.

En cualquier caso, se requiere mejorar los registros de las historias clínicas para incluir la medición de las variables antropométricas que son de importancia para el diagnóstico nutricional, su intervención temprana y una concientización del personal de salud en todas las especialidades clínicas y quirúrgicas de esta patología prevalente, que impacta los desenlaces clínicos pero cuya intervención temprana puede mitigar los efectos ^70,71.