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Introducción
La salud materna es una prioridad mundial. A pesar de que este problema hizo parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para el año 2015, Colombia no logró la meta trazada de reducir la tasa de mortalidad materna (TMM) en tres cuartas partes, logrando un resultado de 55 por cada 100 000 nacidos vivos, en comparación de la meta de 45 muertes maternas por 100 000 nacimientos vivos 1.
La muerte de una madre se presenta como consecuencia de situaciones biológicas y socioculturales donde influye el respeto a los derechos de la mujer, a la vida, a la salud, a la información científica de calidad y a la igualdad 2. Hombres y mujeres tienen el derecho a recibir información científica oportuna y suficiente, con el fin de promover autoconocimiento, autoestima y equidad para la toma decisiones asertivas y responsables en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos.
Sin embargo, la brecha en la cobertura, calidad y pertinencia de los servicios de salud sexual y reproductiva se refleja en las disparidades de acceso, por ejemplo, al control prenatal que se presenta entre poblaciones con diferencias sociales y económicas. Las mujeres que no cuentan con educación y son de escasos recursos no reciben el mismo nivel de atención prenatal o información sobre complicaciones de la gestación 3.
Se podría inferir que estrategias dirigidas a mejorar la educación en salud de las mujeres en embarazo tendrían un efecto en el cuidado materno prenatal. Aquí se abre una oportunidad para integrar los sectores de salud y tecnología, para facilitar la comunicación y la educación de los pacientes.
La incorporación de las TIC en el campo de la salud hace referencia a la salud móvil o e-salud, la cual se consolida como un medio innovador para mejorar el acceso y la prestación de los servicios de salud, por ejemplo, a través de su teléfono móvil 4,5. En este sentido, los servicios de mensajería de texto o short message services (SMS) se han empleado como intervenciones orientadas a la educación en salud de los pacientes. El uso de servicios de SMS a través de recordatorios, monitoreo de enfermedades o servicios educativos se ha asociado con mejoría en el control de enfermedades de una manera conveniente y costo- efectiva 6-9.
En el campo de la salud materna, las intervenciones han tenido como objetivo estimular una conducta de autocuidado 10-14. En el mundo existen experiencias como Text4baby o la Alianza Móvil para la acción Materna (MAMA) en Estados Unidos. Primeros ensayos controlados han mostrado que el programa tiene potencial de impacto en la salud materno-infantil 15-17. El programa se ha extendido a más de 750.000 mujeres en naciones como Sudáfrica, Bangladesh e India, adaptando culturalmente los mensajes a los idiomas locales 18. Sin embargo, el desarrollo de intervenciones en el escenario latinoamericano es reciente y escaso, existiendo experiencias en Argentina y Perú 19-22.
El proyecto mensajes para mamá (MeMa), con el nombre exacto de "Efecto de un programa de mensajería de texto sobre el autocuidado durante el período prenatal en una comunidad de mujeres gestantes y sus acompañantes Manizales 2015", se apoyó en la experiencia de MAMA y la base de mensajes de texto construida en inglés y español con evidencia científica e implementada en países africanos y asiáticos para la ejecución de la estrategia en el escenario colombiano. Debe tenerse en cuenta que en el momento de aplicar un instrumento de investigación en un contexto diferente, la traducción simple puede generar interpretaciones erróneas debido al lenguaje o al contexto cultural de la comunidad donde se aplica. Para ello la literatura científica ha sugerido la ejecución del proceso de traducción, adaptación cultural y validación (TACV) con el objetivo de garantizar la reproducibilidad de la información en contextos diversos sin la pérdida de su sentido original 23.
Para el caso de MeMa, el equipo de investigación se apoyó en la base de datos de mensajes de texto ya traducida al español por MAMA. En consecuencia, el objetivo del presente estudio como fase del macro-proyecto fue adaptar transculturalmente dicha base de datos para la búsqueda del autocuidado en gestantes y sus acompañantes en el contexto colombiano, como herramienta para la toma de decisiones desde la academia en el direccionamiento de los programas educativos.
Métodos
Se desarrolló un estudio de adaptación transcultural que buscaba en esencia adaptar mensajes de texto al contexto colombiano dirigido a mujeres gestantes y sus acompañantes partiendo de una base de datos previamente traducida al español.
Para avanzar sobre el consenso fiable de adaptación transcultural, se definieron cuatro fases en la búsqueda de obtener los mensajes finales sobre el autocuidado en gestantes, adaptados al contexto colombiano (figura 1).
Fuente: elaboración propia.
Figura 1 Esquema de la metodología utilizada para la adaptación transcultural de los mensajes de texto
La base de datos de mensajes de texto fuente conformada por 170 mensajes fue suministrada en español por la fundación de la Naciones Unidas (United Nations Foundation) a través de su programa MAMA (Mobile Alliance for Maternal Action) para su uso libre y gratuito.
Los docentes investigadores hicieron una primera revisión de los mensajes y a través de la técnica de consenso y discusión grupal fueron efectuados algunos cambios semánticos en estos con el fin de lograr una mejor comprensión, a la luz del objetivo del proyecto y de las guías de práctica clínica actualizadas para el contexto colombiano 24.
Para la revisión por expertos fueron invitados 10 profesionales idóneos en las áreas de ginecobstetricia, pediatría, comunicaciones y medicina general con énfasis en atención primaria, de los cuales 9 efectuaron la evaluación de cada uno de los mensajes y los calificaron de acuerdo con la siguiente escala ordinal:
Ítem equivalente (podría utilizarse el mismo enunciado).
Cambios mínimos necesarios para su adaptación.
Cambios mayores necesarios para su adaptación.
Ítem no equivalente (debería excluirse).
Una vez cada experto daba su calificación podía agregar información cualitativa en el mismo instrumento relacionada con su propuesta de cambio o modificación o la justificación del por qué debía excluirse. Tras completar la revisión por expertos los investigadores compilaron y analizaron cada uno de los conceptos dados por ellos para mejorar la adaptación de los mensajes y consolidar la base final.
De la matriz de calificación final de mensajes de texto consolidada de la revisión de expertos fueron seleccionados 30 mensajes dirigidos a gestantes y 11 mensajes dirigidos a acompañantes; como criterio de selección de estos se tuvo en cuenta aquellos mensajes que los expertos calificaron de manera más disímil y cuya comprensión requería mayor precisión por parte de la población beneficiaria. Posteriormente, para llevar a cabo la tercera de pruebas preliminares se realizaron cuatro grupos focales con mujeres gestantes y sus acompañantes para validar los mensajes seleccionados.
El trabajo en los grupos se ejecutó en alianza con instituciones privadas y públicas de la ciudad (centros comunitarios, entidades promotoras de salud —EPS— e instituciones prestadoras de servicios de salud —IPS—). Cada grupo focal fue liderado por un moderador que hacía parte del grupo de investigación y, previo consentimiento informado, los asistentes tuvieron dos sesiones de debate: una discusión cerrada donde debieron diligenciar un formato de revisión de un conjunto de 10 mensajes de texto teniendo en cuenta los siguientes criterios de valoración de los mensajes: claridad (escribiendo la idea que comprendió del mensaje), pertinencia (muy importante, importante y poco importante) y vocabulario (definiendo si cambiaría o no alguna de las palabras del mensaje).
Posteriormente se desarrolló una discusión abierta por medio de la cual el moderador invitó a los participantes a expresar sus recomendaciones frente a la estrategia, así como a agregar información relacionada con mitos en el embarazo.
A partir de la moderación por uno de los investigadores, los participantes de cada grupo focal discutieron alrededor de temas como información comprendida a partir de los mensajes de texto, información adicional que desearían recibir en su embarazo, creencias y mitos durante el embarazo, y frecuencia y horarios para recibir los mensajes. La duración promedio de cada grupo focal fue entre 45 y 60 minutos.
Una vez revisada la normatividad colombiana y los resultados de los grupos focales, el grupo investigador encontró que existían algunas condiciones del período de gestación para las cuales no habían sido propuestos mensajes dirigidos a las madres y sus acompañantes. En este sentido, esta etapa consistió en proponer otros mensajes para incluir en la base de datos y consolidar la base de mensajes final para utilizar durante la intervención.
Resultados
Fase I. Revisión preliminar por el grupo investigador
La base de datos de mensajes de texto para la intervención en español fue revisada inicialmente para descartar aquellos mensajes que no aplicaran al contexto colombiano. El grupo estuvo conformado por cuatro docentes investigadores del área de la salud, según se describe en la tabla 1.
Se revisaron un total de 170 mensajes, distribuidos así: 114 dirigidos a gestantes en su etapa prenatal, 38 dirigidos acompañantes y 18 mensajes para manejo del recién nacido y atención de la madre en el período posparto. En esta fase se excluyeron 7 mensajes de gestantes y un mensaje para acompañantes.
Fase II. Revisión por expertos
Los expertos que participaron en esta fase fueron seleccionados teniendo en cuenta su especialidad y trayectoria académica relacionada con el tema (tabla 2).
Tabla 2 Caracterización de expertos evaluadores de los mensajes de texto
Fuente: Elaboración propia.
Los expertos revisaron en total 162 mensajes, distribuidos de la siguiente manera: mensajes dirigidos a gestantes 107, mensajes dirigidos a acompañantes 37, mensajes sobre manejo de recién nacido 18.
Aquellos mensajes que fueron calificados por 7 o más expertos bajo el criterio "Ítem equivalente (podría utilizarse el mismo enunciado)" fueron conservados en su redacción original. Los mensajes que fueron calificados por lo menos por un experto como ítem no equivalente (debería excluirse) fueron descartados de la base de datos. El resto de mensajes recibieron cambios en su redacción (tabla 3).
Fase III. Pruebas preliminares de los mensajes de texto
En los grupos focales participaron un total de 28 personas (20 gestantes y 8 acompañantes). El promedio de asistencia a cada grupo fue de 7 personas. En su respectivo grupo, las gestantes revisaron un conjunto de 10 de los 30 mensajes de texto y los acompañantes revisaron el grupo total de 11 mensajes de texto.
Los resultados de la discusión cerrada con los asistentes pueden verse en la tabla 4. La mayoría de los participantes comprendió y calificó adecuadamente los mensajes en cuanto a su claridad y vocabulario. Ningún participante solicitó excluir alguno de los mensajes.
Discusión abierta
Sobre la comprensión de los mensajes, las mujeres expresaron por, ejemplo, que "Uno en embarazo es muy importante tomarse las pastas para el bien del bebé", "La lactancia materna es exclusiva en los primeros seis meses de vida sin complementos de fórmula", "Debo llevar una nutrición sana y balanceada, no excederme en la alimentación", "La leche materna tiene muchas vitaminas que le pueden aportar al bebé y lo ayudan al crecimiento'.
Sobre información adicional en el embarazo y la frecuencia de los mensajes de texto, las gestantes expresaron que desearían recibir los mensajes de texto durante todos los días de la semana después del almuerzo o al final del día. Además, desearían recibir más información sobre recordatorios de citas o exámenes de salud y sobre los mitos en el embarazo. Dentro de los mitos mencionados se repitieron con frecuencia los siguientes: "Una mujer que tiene la menstruación no puede cargar al bebé porque lo enferma" o que "Después del parto la mujer no puede hacer nada ni salir a la calle durante un mes" o que "hay que envolver al recién nacido como un tabaco para que no se le tuerzan los pies".
Fase IV. Creación de nuevos mensajes por el grupo investigador
Como producto de esta fase se ajustó el vocabulario de algunos mensajes que fueron propuestos a la luz de la norma-tividad colombiana, pero también como resultado de las observaciones hechas por las madres y acompañantes en la fase anterior. Cada mensaje quedó clasificado dentro del período prenatal (según las semanas de gestación) o del recién nacido. De igual manera, se diferenciaron los mensajes para las gestantes o para sus acompañantes (tabla 5).
Discusión
La adaptación cultural es el proceso por el cual se busca tener en cuenta las diferencias sociodemográficas y de la percepción en salud o de situaciones patológicas específicas entre la comunidad fuente y la comunidad destino para mantener la equivalencia en significado. El proceso se ha estimado en dos etapas: 1) la adaptación cultural y 2) la validación 25-26.
Según Alexandre y Guirardello para la primera etapa de adaptación cultural deben cumplirse cinco pasos: traducción directa, síntesis de traducciones, traducción inversa, consolidación por un comité de expertos y pretest (aplicabilidad y viabilidad). En esta fase se garantiza que haya una equivalencia semántica, idiomática, conceptual y experimental. Para este trabajo se partió de una base de mensajes ya traducida al español para lo cual se aplicaron los pasos cuatro y cinco.
La validación por expertos de este tipo de información es uno de los métodos utilizados para garantizar la validez de contenido que permite recolectar sistemáticamente los juicios de estos sobre un tema, procesar la información y de esta manera poder llegar a un acuerdo general 27,28. Como resultados del proyecto MEMA, la revisión por el comité de expertos concluyó que el 43% de los mensajes requerían modificación o revisión (en vocabulario o en sentido), lo cual corrobora la necesidad de que estrategias aplicadas en contextos internacionales siempre deban adaptarse culturalmente, pues pueden presentar diferencias contextuales con la comunidad objetivo de la iniciativa en otros países.
Al respecto, autores como Guillemin plantean que en el proceso de adaptación a otra lengua se debe tener en cuenta la adaptación a la cultura y a un país, al igual que el idioma y el contexto cultural 29. En este mismo sentido, Calixto et al.30 informan que las adaptaciones culturales exigen la adecuación de la equivalencia en la población donde va a ser aplicada.
La fase de pretest (aplicabilidad y viabilidad) descrita en la literatura vivida en el actual proyecto en la cuarta etapa evidenció que en su mayoría la comunidad consideró los mensajes como pertinentes e importantes y no solicitaron modificaciones en su vocabulario. Se debe tener en cuenta que para esto se utilizó el método de prueba derivado de la teoría cognitiva, donde se pregunta por el significado del ítem y se solicita a la persona que lo "piense en voz alta" (think-aloud) y que reformule el enunciado con sus propias palabras para comprobar si se conservaba su significado (paraphrasing)31.
Cabe resaltar la importancia de la evaluación cualitativa de la información la cual fue desarrollada a través de grupos focales y discusión abierta moderada por un investigador, ya que permite indagar con más profundidad los intereses de la comunidad en cuanto al sentido y objetivo de los mensajes educativos. Ejemplos de esto son las recomendaciones en cuanto a frecuencia de la comunicación, temas a reforzar, mitos, entre otros. En este sentido, autores como Barrio 32,33 y Hoffman 34 señalan la importancia de mejorar el nivel de legibilidad y de contenido del material educativo e incorporar a los beneficiarios en su elaboración, porque la salud es el objetivo principal de dicho material, proceso que fue llevado a cabo con gestantes y acompañantes participantes en el estudio.
Los materiales educativos que son creados de manera efectiva pueden incidir positivamente en los hábitos de una población. Para ello se debe tener en cuenta qué 1824 información se pretende entregar y cuál información se espera recibir, proceso que implica obtener la retroalimentación de la comunidad objetivo de la iniciativa. En este sentido, el estudio demostró que las mujeres gestantes esperaban recibir información adicional sobre temas no contemplados con anterioridad. Así fue como, resultado final del desarrollo de este proceso, se crearon nuevos mensajes que complementaron la iniciativa propuesta 35.
La segunda etapa, o validación, busca garantizar que un cuestionario o instrumento preserve las propiedades psicométricas, para lo cual se aplican métodos cuantitativos de análisis para evaluar características como la fiabilidad y la validez (de contenido, de criterio, de constructo). Sin embargo, Epstain et al. reportaron que no existe un consenso internacional, ya que pueden existir hasta 31 métodos diferentes de adaptación transcultural, por lo que la elección del método corresponde también a un asunto de preferencia y logística de los investigadores, debido a que todos ellos pueden llegar al mismo resultado 36. El desarrollo de esta etapa en el presente proyecto partirá de los resultados de una intervención dirigida a una cohorte de gestantes y sus acompañantes a partir de la realización de un ensayo clínico tipo preventivo.
La adaptación cultural de los mensajes ha permitido obtener una base de datos útil, de fácil utilización y válida para nuestro entorno, aunque es importante realizar nuevos estudios que permitan valorar otras propiedades psicométricas de dicha base de datos y avanzar en la mejora de la calidad de este tipo de iniciativas.
Conclusiones
En el proceso se buscó lograr equivalencia semántica, práctica y cultural y cubrir los principales elementos propuestos en las guías y normas de atención a las gestantes en el sistema de salud colombiano, evidenciado en quienes participaron como expertos y en las gestantes y sus acompañantes a quienes se les aplicaron las pruebas preliminares.
Los resultados de la evaluación que hicieron los expertos permitieron producir cambios en algunos mensajes, eliminar otros que a su criterio no eran pertinentes para el contexto colombiano y conservar una cifra importante de mensajes sin ningún cambio. El trabajo realizado en los grupos focales evidenció claridad en los mensajes propuestos.
Esta metodología de adaptación transcultural permite a la academia que en el momento de iniciar procesos educativos se tenga la posibilidad de contar con información que sea comprendida y aceptada por las gestantes y de esta manera se puede tener un mejor resultado en el autocuidado de éste tipo de población.
