Introducción

En la perspectiva de algunos investigadores, el lenguaje humano es un sistema de comunicación en el que, a través de un número limitado de sonidos sin sentido (fonemas), es posible hacer un número ilimitado de combinaciones que producen elementos con sentido (morfemas, palabras), que posteriormente pueden ser combinados para generar un número interminable de oraciones ¹. Esta característica es conocida como la "doble articulación del lenguaje" ², que significa que la vía del lenguaje puede ser dividida en elementos significativos, o palabras, que pueden ser subdivididas en sonidos o fonemas sin sentido.

El lenguaje es una función cognitiva que, aunque está presente en alguna medida en muchas especies animales, está desarrollada de una manera particular en el ser humano. Además de ser un rasgo diferencial del humano, esta conducta está controlada principalmente por el hemisferio izquierdo en el mayoría de la población, como le demuestra la evaluación neuropsicológica ³. El lenguaje está compuesto de varios elementos, como son el fonológico, semántico, sintáctico, prosódico y pragmático, que a su vez pueden estar alterados de forma diferencial en el caso de lesión cerebral ⁴.

El nivel fonológico hace referencia a los sonidos utilizados en el lenguaje; por tal razón, cada idioma tiene una fonología diferente, en la medida que ciertos sonidos estarán presentes en un idioma, pero no en otro. El nivel semántico hace referencia al significado del lenguaje y, la sintaxis representa los principios y reglas para construir oraciones. Los aspectos fonológicos, semánticos y sintácticos del lenguaje son específicos del ser humano. La prosodia se refiere a la modulación o entonación de la voz que acompaña el contenido emocional, y se le atribuye al hemisferio derecho ^5,6. Finalmente, los aspectos pragmáticos del lenguaje hacen referencia a las combinaciones complejas de símbolos utilizados para transmitir ideas complejas y que incluye otras funciones cognitivas apoyadas por los dos hemisferios ⁷.

Desde la perspectiva de algunos investigadores, dos de las principales dimensiones del lenguaje son la denominación (considerada una de las principales medidas de conocimiento lexical) y la fluidez verbal (fundamental para medir la habilidad de producción del lenguaje) ¹. La fluidez verbal es una función cognitiva que permite el recuerdo de información de la memoria ⁸ y puede ser medida a través de tareas de fluidez semántica (categorías) y fonológica (letra). En la medida que la fluidez semántica depende de la activación exitosa de la vía semántica, la fluidez fonológica depende de la búsqueda y recuerdo de vocabulario, utilizando claves fonológicas y ortográficas ^9,10. En otras palabras, la fluidez verbal y semántica se mide a través de la habilidad de una persona para decir palabras que comiencen con una letra específica (FAS y CFL) y la categoría semántica, para decir el nombre de tantos animales como pueda en un minuto ¹¹.

La habilidad para producir nombres es uno de los componentes esenciales de una comunicación exitosa y por tal razón, no es sorprendente que la denominación de dibujos represente una de las habilidades que más se considere y evalúe, tanto en contextos clínicos, como experimentales ¹². La denominación de dibujos implica el uso de varias habilidades cognitivas entre las que se destaca el análisis visual, el reconocimiento de objetos, el procesamiento fonológico semántico y lexical. Dicha tarea es sensible a una gran variedad de alteraciones cognitivas ¹³, de hecho, existe una gran tradición investigativa, que sugiere que las habilidades de denominación están ancladas en la competencia fonológica y las habilidades relacionadas con la lectura ¹⁴.

Dentro de las tareas más utilizadas para la evaluación de la fluidez verbal y la denominación se encuentran el Test de Asociación Controlada de Palabras ¹⁵, el Test de Denominación de Boston ¹⁶, el Test de Fluidez de Palabras de Thurstone ¹⁷, y la tarea de denominación del Test de Barcelona ¹⁸.

Entre los antecedentes de importancia en estudios de estandarización en sujetos hispanohablantes en los que se han estandarizado tareas para evaluar el lenguaje, se considera un estudio realizado por ¿por quién? ¹⁹, en el que se estandarizaron para Colombia el test de Fluidez verbal (FAS), el test de evaluación de la Afasias de Boston, el test de denominación en español y el test de repetición en español, entre otras pruebas; contó para cada uno de los trabajos de investigación con diferentes muestras y normas. Así, para el estudio sobre la tarea del FAS se trabajó con 200 sujetos (con y sin daño cerebral) de 56 años o mayores. En el caso del test de la evaluación de las afasias de Boston los datos fueron obtenidos para una muestra de 180 sujetos hispanohablantes en el rango de edad de 16 a 65 años, el test de denominación en español se estandarizó con 346 sujetos normales en el rango de edad de 56 a 75, mientras que el test de repetición en español se aplicó a 180 sujetos sanos de los 16 a los 65 años. En general, en dicha de estandarización se presentó el contexto del instrumento, la descripción técnica de la prueba y los datos normativos para cada una de las pruebas, teniendo en cuenta la edad, los años de escolarización y las diferencias por sexo. Además, se presentaron los resultados de la población con daño cerebral ¹⁹.

Se destacó además, la estandarización realizada bajo la denominación Evaluación Neuropsicológica infantil (ENI). Estudio realizado con niños entre 5 y 16 años de México y Colombia, en el que se crearon y estandarizaron tareas de lenguaje relacionadas con las habilidades de repetición, comprensión, expresión y habilidades metalingüísticas. En el mismo, se presentan normas para cada tarea de acuerdo con el rango de edad ^20,21.

Otro estudio fue realizado con 141 niños de Bucaramanga de ambos sexos, entre 9 a 16 años ²², en el que se estandarizó el Test de Asociación Controlada de Palabras (fluidez verbal fonológica) y el Test de Vocabulario de Boston. Se presentó un análisis por edad en dos grupos, el grupo 1 conformado por personas entre los 9 a 12 años de edad y el segundo, por niños entre los 13 a 16 años de edad. Se reportaron datos normativos según variables como edad, nivel de escolaridad y sexo.

Así mismo, se constituyó como antecedente importante, los resultados del proyecto Neuronorma ²³ en el que se trabajó con una muestra de 179 sujetos normales y se obtuvieron datos normativos en población española entre 18 y 49 años de una selección de test neuropsicológicos de uso extendido: Test de Denominación de Boston, Token Test, Fluencia verbal, que incluye tres tareas de fluidez semántica (animales, frutas y verduras, y utensilios de cocina), Test de Fluidez Formal Fonética (palabras que empiezan por p, m y r), Test de letra excluida (palabras que no contienen a, e y s), y una de fluencia de verbos. En el estudio se tuvieron en cuenta, datos demográficos y características socio-culturales de la muestra evaluada, describiendo datos normativos por edad, escolaridad y género ²³.

Finalmente, uno de los antecedentes más recientes es la investigación denominada Neuropsicología en Colombia, estudio en el que se trabajó con 1425 personas sanas de 18 años o mayores, en el que se estandarizó el Test de Fluidez Verbal (FAS) y el Test de Denominación de Boston. Allí se establecieron normas, teniendo en cuenta edad, escolaridad, y sexo ²⁴.

El objetivo de la presente investigación fue describir los resultados de un estudio de estandarización de algunas tareas clásicas en neuropsicología para la evaluación de los aspectos del lenguaje de denominación y fluidez verbal. Se estandarizó el Test de Asociación Controlada de Palabras (COW- Versión FAS) y el Test de denominación de Boston. Dicho estudio se realizó con estudiantes universitarios sanos de Manizales, sin patología neurológica o psiquiátrica asociada.

Metodología

Resultados

Validez de apariencia

Mediante juicio de cinco expertos ²⁶ en el área se decidió utilizar el Test de Asociación Controlada de Palabras (COW) del cual se analizaron los ítems COW F_columna F, COW A_columna A, COW S_columna S y COW T_columna total; así como el Test de Vocabulario de Boston (BNT). Inicialmente, las pruebas fueron aplicadas a un grupo de cincuenta personas para determinar el correcto entendimiento de las mismas, corregir dificultades en el lenguaje y establecer criterios de aplicación y calificación estándares.

Tabla 1 Test utilizados de acuerdo con el proceso cognitivo de lenguaje. 

Fuente: Elaboración propia, 2017.

Validez del contenido

La validez de contenido hace referencia a si las respuestas de la prueba a evaluar son representativas del dominio entero o universo de habilidades, entendimientos y otras conductas que supuestamente esta debe medir ²⁷. Este tipo de validez se analizó mediante análisis de componentes principales, reteniendo dos ejes para el proceso cognitivo de lenguaje, los que explican un 78,11% de la varianza total, observándose que el Test de Asociación Controlada de Palabras satura el primer eje con un 60,30% de la varianza total y el Test de Vocabulario de Boston, el segundo eje, el cual retiene un 17,81% de varianza adicional (Tabla 2). Lo que confirma que los ítems de cada prueba de lenguaje representan lo definido teóricamente por la misma.

Tabla 2 Saturación de los factores. 

Fuente: Elaboración propia, 2017.

Validez de criterio concurrente

Se considera que si una prueba califica del mismo modo que lo harían otras que fueron diseñadas con el mismo propósito, los resultados se consideran válidos ²⁸. Por ello, se comparó el desempeño de los estudiantes en el Test de Test de Asociación Controlada de palabras (COW - Versión FAS), y en el test de vocabulario de Boston (tarea de denominación) (TDB), contra el desempeño obtenido por los estudiantes en diferentes tareas de criterio tomadas de la Batería Neuropsi ²⁹, y el Test de Barcelona ¹⁸.

Para analizar este tipo de validez se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman (pues no se cumplió el supuesto de normalidad de los datos), encontrándose correlaciones significativas directas únicamente entre Cow F - Fluidez verbal fonológica, Cow A - Fluidez verbal fonológica y Cow T - Fluidez verbal fonológica, o sea que con las demás variables tales correlaciones no se presentaron (Tabla 3).

Tabla 3 Coeficientes de correlación. 

Fuente: Elaboración propia, 2017.

Consistencia interna

La consistencia interna permite estimar la fiabilidad de un instrumento de medida, a través de un conjunto de ítems que se espera midan el mismo constructo o dimensión teórica ³⁰. La tabla 4 sólo muestra el coeficiente alfa de Cronbach entre los ítems del Test de Asociación Controlada de Palabras, pues tal prueba requiere que al menos haya dos ítems al interior de la prueba.

Tabla 4 Coeficiente Alfa de Cronbach. 

Fuente: Elaboración propia, 2017.

Confiabilidad pretest - postest

De la muestra de estudiantes evaluados para ambos test, se eligió aleatoriamente 50 de ellos a los que se les aplicó nuevamente los tests 4 meses después de la primera aplicación. Se trabajó el porcentaje de aciertos (pre y post) para cada ítem, mediante el uso de la proporción binomial p; para ello se estableció como aceptable una diferencia entre las respuestas entre el pretest y el postest hasta del 20%. Adicionalmente, se comparó la mediana del pretest y postest con la prueba de Wilcoxon y el coeficiente de correlación de Sperman (Tabla 5).

Tabla 5 Confiabilidad pretest - postest. 

Fuente: Elaboración propia, 2017.

El porcentaje de aciertos muestra concordancias superiores al 66% en todos los casos de los ítems evaluados, lo que indicaría que las escalas aplicadas en diferentes momentos permanecen constantes. La comparación de medianas se interpreta que para COW F y BNT en ambos momentos la lectura promedio es diferente. El coeficiente de correlación señala que existe asociación entre lo reportado en el pretest y en el postest por el COW- A y el BNT.

Confiabilidad relacionada con la aplicación por diferentes evaluadores

Para estudiar este tipo de confiabilidad, se analizó nuevamente el porcentaje de aciertos (entre evaluador 1 y evaluador 2) para cada ítem, la comparación de medianas (Test de Wilcoxon) y el coeficiente de correlación de Sperman (Tabla 6). Todos los métodos mostraron una muy buena concordancia entre evaluadores, a excepción de la prueba de Wilcoxon, donde se observa que en promedio las lecturas de cada evaluador fueron diferentes.

Tabla 6 Confiabilidad relacionada con la aplicación por diferentes evaluadores 

Fuente: Elaboración propia, 2017.

Baremos

Se comparó por género si existía diferencia en las respuestas medianas, utilizando la prueba U de Mann-Whitney, pues los datos no cumplieron el supuesto de normalidad. Se encontró que únicamente para Test de Vocabulario de Boston (BNT), tal diferencia existe, por ello para esa variable se muestra el baremo discriminado por género.

Tabla 7 Test de Asociación Controlada de Palabras. Cow-FAS Puntuaciones directas y centiles para estudiantes universitarios con edades entre los 16 y 26 años. 

Fuente: Elaboración propia, 2017.

Tabla 8 Test de Denominación de Boston (TDB) Puntuaciones directas y centiles para estudiantes universitarios con edades entre los 16 y 26 años. 

Fuente: Elaboración propia, 2017.

Discusión de resultados

En general, los resultados encontrados muestran adecuada validez de contenido para las pruebas de lenguaje incluidas en la presente investigación, especialmente, para el caso del Test de Asociación Controlada de Palabras (COW)- versión FAS y moderamente, para el Test de Denominación de Boston (BNT). Lo que indica que dichas tareas representan la variable medida ³¹.

Respecto al Test de Asociación Controlada de Palabras (COW- FAS), un trabajo con análisis de factores del FAS en pacientes psiquiátricos y controles, reveló que el FAS dependía esencialmente de un factor de velocidad de procesamiento. En dicho estudio, los autores concluyeron que las fallas en fluidez verbal estaban relacionadas con una alteración en la velocidad del procesamiento de la información, así como con una alteración en la generación de estímulos léxicos o lexicales ^25,32.

Los análisis factoriales en torno al Test Cow-Fas, también son consistentes con lo señalado en un estudio realizado en Estados Unidos con 108 adultos jóvenes saludables, que tuvo como objetivo evaluar la confiabilidad y validez de dos sistemas de evaluación del Test Cow- Fas ³³, en el que se encontró que la validez de contenido del Test de Asociación Controlada de Palabras Cow-Fas, implicaba un factor de fluidez, que contenía al menos, un almacén semántico intacto requerido para tener la base de conocimiento de palabras relacionadas y un proceso de búsqueda efectiva para acceder y recordar esta información ³³. En la presente investigación, el factor que permitió agrupar las puntuaciones del FAS, saturó el primer eje y explicó el 60,30% de la varianza total.

Por otro lado, en algunas revisiones sistemáticas realizadas en torno al Test de Denominación de Boston (BNT), se han mostrado críticas a las propiedades psicométricas de la prueba, al señalar que este test evidencia fallas para la discriminación del dominio y de todos los procesos cognitivos necesarios para la denominación ^34,36. Dicha perspectiva podría ser interpretada como consistente con los resultados encontrados en la presente investigación, en la que las puntuaciones del Test TDB se agruparon en un segundo factor y explicaron solo el 17,81% de la varianza total.

Se evidenció validez de criterio concurrente, en la tarea de Test de Asociación Controlada de Palabras (FAS) con la tarea de fluidez verbal empleada como criterio del Neuropsi de atención y memoria ²⁹, específicamente, para el caso de las palabras con la letra 'F', palabras con la letra 'A' y puntaje total en la tarea. Dicho resultado coincide con lo señalado por diferentes investigadores, al considerar que las correlaciones entre tareas de fluidez fonológica como las formas con las letras (FAS) y (CFL) son altas.

Esta es la razón por la cual, los estudios de la equivalencia de las letras FAS y CFL muestran que los dos grupos de letras son altamente comparables en diferentes contextos y grupos (saludables, psiquiátricos, con sospecha de deterioro cognitivo, etc.) y que sus correlaciones van desde 0,85 hasta 0,94 ^25,37,39. En general, los estudios han reportado que las diferencias entre los grupos de letras es muy pequeña ³⁹. Para las tareas con las formas que incluyen las letras FAS y BHR, la correlación es de 0,83 ⁴⁰ y las diferencias entre otras versiones de la prueba es casi nula ²⁵.

No se evidenció validez de criterio concurrente, para el caso del Boston, a pesar de que la tarea de denominación visuoverbal del Test de Barcelona mida el mismo constructo ¹⁸, es decir, para el TDB se empleó como tarea criterio la denominación de imágenes ¹⁸. Esta última comparte con la prueba BNT el objeto de evaluación, en cuanto el TDB representa una medida de la habilidad para la denominación visual ²⁵, mientras que la tarea de denominación visuoverbal del Test Barcelona, se considera una medida de los componentes de denominación del lenguaje y de gnosias visuales ¹⁸.

La falta de correlación entre el BNT y las tareas criterio que miden teóricamente los mismos constructos o constructos similares, ya ha sido reportada por diferentes investigadores, quienes han considerado por ejemplo, que la tarea del Test de Denominación de Boston no hace una muy buena evaluación de la denominación, pues es una prueba que resulta apropiada para evaluar el grado de déficit de denominación, en lugar del nivel de la habilidad de denominación ³⁵.

En relación con la consistencia interna de las pruebas, en la presente investigación se obtuvo un alfa de Cronbach para el caso de la prueba COW - FAS de 0,82 (siendo ideal de 0,90 o superior) ⁴¹, con lo cual se infiere que las diferentes tareas que se agrupan en la prueba COW - FAS, miden el mismo constructo. Dicho resultado en consistente con lo señalado en un estudio realizado con sujetos entre 16 y 95 años que tuvo como objetivo establecer los datos normativos de la prueba de fluidez verbal FAS, en el que se encontró un alfa de Cronbach de 0,83 y con el que se aseguró la homogenidad de los ítems ¹¹.

En relación con la confiabilidad pretest - postest el porcentaje de aciertos evidenció concordancias del 66% o superiores en todos los ítems evaluados, lo que indicaría que las tareas de evaluación del lenguaje aplicadas en diferentes momentos permanecen constantes; sin embargo, para el caso del COW - FAS F y BNT se encontró que en ambos momentos las medianas leídas son diferentes y que en general no existe correlación entre las lecturas realizadas en el pre y en el post.

En el caso del FAS, los resultados encontrados no coinciden con lo señalado en una investigación realizada con adultos saludables en las que se reportaron correlaciones por encima de 0,70, tanto para el caso de la fluidez semántica, como la fonológica ^25,42,44.

Los resultados de la presente investigación también se alejan de los hallazgos reportados en un estudio realizado con adultos mayores saludables (entre 50 a 76 años) con un intervalo de administración del BNT entre una y dos semanas, en el que se encontró que la confiabilidad del test era alta ⁴⁵ y que presentaba una estabilidad aceptable de las puntuaciones en adultos mayores saludables.

En la presente investigación se encontró adecuada la confiabilidad relacionada con la aplicación de las tareas por diferentes evaluadores. El resultado es consistente con lo señalado en una investigación realizada en Estados Unidos con adultos jóvenes saludables, en torno al COW- FAS, en el que se demostró desde diferentes métodos de puntuación, adecuada confiabilidad entre evaluadores ³³.

Probablemente la importancia de los datos normativos que se presentan en esta investigación, esté dada por la estricta y precisa delimitación de la muestra, proceso en el que se vincularon estudiantes universitarios en un rango de edad delimitado de 16 a 26 años, con unas características sociodemográficas muy específicas y homogéneas, entre las que se encontraron: ser estudiante universitario activo, contar con al menos 12 grados de escolaridad y pertenecer al estrato socioeconómico medio.

Los datos normativos que se proporcionan se distancian de otros estudios en los que se han estandarizado medidas para evaluar tareas de lenguaje, especialmente, por el mayor y más amplio rango de edad utilizado, por ejemplo, en un estudio se estandarizaron las tareas en el rango de edad de 18 a 49 años ⁴⁶, mientras que en otro estudio más reciente se considera el rango de 18 a >75 años ²⁴.

Los autores de la presente investigación consideran que entre más preciso sea el rango de edad, podrá hacerse una mejor lectura de las características cognitivas de desempeño en el proceso de lenguaje de los sujetos evaluados. Al respecto, algunos investigadores consideran al estandarizar pruebas psicométricas, clasificar la edad en pequeños intervalos, permite alertar al profesional de un posible deterioro cognitivo anticipadamente, además de establecer puntos de corte adecuados según la edad ⁴⁷.

Los resultados evidencian una media para el FAS, en el caso de la "F" de 11,8 (d.E = 3,6), de la "A" de 12,3 (D.E = 3,3), de la "S" 11,7 (D.E = 3,5) y un puntaje total con una media de 35,8 (D.E = 8,3). Así mismo, para el caso del Test de Denominación de Boston, la media fue de 52,6 (D.E = 4,8) en el caso de las mujeres y de 53,7 (D.E = 3,8), para los hombres. Para el caso del Test BNT, los resultados que se encuentran en la presente investigación son consistentes con lo reportado en un estudio realizado con hombres y mujeres sanos y con Alzehimer que tuvo como objetivo establecer las diferencias de género en las puntuaciones del test, en el que se encontró un mejor desempeño en el caso de los hombres para ambas poblaciones ⁴⁸.

Conclusiones

La tarea de fluidez verbal, también conocida como la tarea de generación de listas es un método utilizado para evaluar las habilidades cognitivas y lingüísticas de diferentes poblaciones clínicas ⁴⁹, mientras que la tarea de denominación de Boston se constituye en una medida que permite evaluar los procesos cognitivos que se requieren para indicar el nombre de una imagen, entre los que se encuentran el análisis visual de la imagen; el reconocimiento del estímulo visual como familiar; la activación de la representación semántica del objeto, un proceso léxico-semántico que dirige la selección y recuperación de la información semántica en una tarea apropiada; el acceso al léxico independiente de la modalidad a la forma de palabra fonológica del objeto y la programación y articulación motora requeridas para decir la palabra ³⁶.

En relación con las pruebas, se observó adecuada validez de contenido y de confiabilidad relacionada con la aplicación de los diferentes evaluadores para el caso de las pruebas incluidas en la investigación. Así mismo, se estableció adecuada validez de criterio concurrente, consistencia interna, confiabilidad pretest - postest y entre diferentes evaluadores, para la tarea del COW-FAS, y baja validez de criterio concurrente y confiabilidad pretest - postest para el caso del BNT.

Tomando en cuenta que los instrumentos tienen formas de administración y calificación diferentes con adaptaciones diversas, es importante para el neuropsicólogo interesado en el aprendizaje en el contexto de aula universitaria, así como en la valoración de la población joven universitaria en contextos clínicos, que pueda tener en cuenta la forma de administración y puntuación del test más apropiada para el contexto cultural a la que tenga acceso, y en la medida de las posibilidades, el uso de instrumentos estandarizados para la población objetivo, en la cultura específica.

En esa medida, es importante mencionar que aunque los datos normativos reportados en este estudio sirven como una guía útil a los investigadores que estudian población joven en contextos universitarios, la heterogeneidad de la misma en Colombia es amplia. Por tal razón, el estado socio-económico, género, edad, contexto y edad de adquisición del lenguaje deben ser tenidos en cuenta al momento de evaluar habilidades relacionadas con la denominación y la fluidez verbal.