Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una condición que cursa con una limitación progresiva del flujo aéreo espiratorio e inflamación crónica a nivel pulmonar y que conlleva la aparición de síntomas persistentes, como disnea progresiva, que empeora con la actividad física y mejora con el reposo, expectoración y tos crónica con sibilancias recurrentes ¹. Estas manifestaciones son consecuencia de cambios en las vías respiratorias, secundarios a una exposición prolongada a partículas o gases nocivos como los provenientes de combustibles de biomasa, contaminación atmosférica, y del humo de tabaco, el cual es el principal factor de riesgo ².

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 65 millones de personas en el mundo padecen de EPOC, tanto en formas leves como graves. Tiene una prevalencia aproximada del 10,1% en individuos mayores de 40 años, es más común en hombres que en mujeres y se asocia a altas tasas de mortalidad, considerándose la tercera causa de muerte en el mundo ^3,4. El estudio PREPOCOL, llevado a cabo en 2007 en 5 ciudades de Colombia, determinó que, a nivel nacional, 9 de cada 100 personas mayores de 40 años tenían EPOC, representando una problemática de salud pública en nuestro medio ⁵.

El diagnóstico de EPOC se confirma a través de una curva flujo/volumen, con una relación VEF1/CVF (VEF1, volumen espiratorio forzado en 1 segundo y CVF, capacidad vital forzada) posbroncodilatador menor de 0,70, sumado a síntomas característicos de la enfermedad y factores de riesgo por exposición ². La gravedad de la limitación del flujo aéreo se clasifica según el VEF1 en leve, moderada, grave y muy grave. No obstante, no se establece una relación proporcional con los síntomas; por esta razón, se utilizan diferentes escalas para la valoración del estado funcional y la clínica, tales como el cuestionario mMRC (escalada modificada de disnea), CAT (COPD Assessment Test) y el CCQ (COPD Control Questionnarie) ⁶.

La enfermedad se categoriza en 4 estadios (A, B, C o D), de acuerdo con el valor del VEF1, los síntomas y las exacerbaciones, definidas como episodios de inestabilidad que favorecen la progresión de la enfermedad. Así se determina el tratamiento y pronóstico de la enfermedad, siendo los pacientes estadio D quienes presentan mayor limitación del flujo aéreo, sintomatología y exacerbaciones ^2,7,8.

La información disponible respecto a las características clínicas y demográficas de la población colombiana con esta condición es limitada, por lo que el objetivo principal de este estudio fue determinar las características clínicas y epidemiológicas de pacientes con EPOC en una institución hospitalaria de la ciudad de Medellín, Colombia.

Metodología

Se realizó un estudio transversal, cuya muestra a conveniencia fueron 50 pacientes. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico clínico y/o espirométrico de EPOC que estaban hospitalizados en el servicio de medicina interna de una institución privada en Medellín a criterio del médico tratante, en el periodo de enero a diciembre del año 2015. El diagnóstico clínico se asigna a todo paciente con disnea, tos crónica o producción de esputo y/o antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad; el espirométrico se obtiene a partir de la relación VEF1/CVF pos-broncodilatador menor de 0,70. Se excluyeron los pacientes con antecedentes personales de: cáncer de pulmón u otra enfermedad respiratoria crónica, trabajo en minas o trabajo con compuestos químicos inhalables. De igual forma, se excluyeron los pacientes cuyas historias clínicas no contaban con información suficiente para ser incluidas en el estudio y a aquellos que no deseaban participar en él.

La fuente de información fueron los pacientes, así como las historias clínicas que cumplieran con los criterios mencionados. Se realizó el registro en un formulario, diseñado previamente por los investigadores. El análisis de la información se llevó a cabo en el programa SPSS vr. 20. El promedio de las variables cuantitativas se calculó con su respectiva desviación estándar y valores mínimo y máximo. Se estimaron proporciones para las variables cualitativas.

La investigación tuvo el aval del comité de ética de la institución donde se llevó a cabo. Mediante dicha autorización fue posible revisar la información contenida en la historia clínica. Se solicitó consentimiento informado a los pacientes incluidos en la investigación.

Resultados

Participaron 50 pacientes con EPOC, en los que predominaron las siguientes características sociodemográficas: edad promedio de 73,5±9,3 años (mínimo 57 y máximo 93), la mayoría eran de sexo femenino (52%), el 50% eran jubilados y el 80% residía en la ciudad de Medellín (Tabla 1).

Tabla 1 Características clínicas de 50 pacientes con EPOC 

En cuanto a las características clínicas, el promedio de tiempo desde el diagnóstico fue de 7,8±1,3 años, según la información de la historia clínica y el interrogatorio directo al paciente (mínimo= menos de un año y máximo = 50 años) y el 100% de ellos fue tratado en el servicio de medicina interna de la institución. Las características clínicas más frecuentes fueron: clasificación de gravedad de la enfermedad EPOC D (36%), VEF1 <30% (34%), el 88% tenía antecedentes de tabaquismo, y el 52% utilizaba oxígeno en casa. De igual forma, la tos y la disnea fueron los síntomas más frecuentes. Otras características clínicas se evidencian en la Tabla 1.

*Tos: expulsión brusca, violenta y ruidosa del aire contenido en los pulmones producida por la irritación de las vías respiratorias, puede ser intermitente y no productiva.

**Expectoración: expulsión de flemas u otras secreciones formadas en las vías respiratorias, mediante la tos. Cualquier patrón de producción de esputo puede indicar EPOC.

***Disnea: dificultad respiratoria que debe ser persistente, progresiva a lo largo del tiempo y que empeora con el ejercicio. "Disminución de los ruidos respiratorios: disminución del murmullo vesicular por reducción del flujo aéreo. " "Tórax en tonel: tórax redondeado y abultado en el que predomina un aumento del diámetro antero posterior de la caja torácica.

" " "Uso de músculos accesorios: uso del esternocleidomastoideo, intercostales y escalenos en la respiración

Δ Crépitos: es un ruido crujiente, similar al que se produce cuando se despega un velcro, puede estar presente en ambas fases de la respiración.

ΔΔ Sibilancias: se generan por estenosis de vías aéreas de pequeño calibre. Los ruidos son como chillidos agudos o silbidos que se producen tanto en inspiración como espiración.

ΔΔΔ Antecedente de hospitalización: cualquier hospitalización previa por exacerbación del EPOC en cualquier momento de la vida.

Discusión

Describimos una mayor prevalencia de la EPOC en pacientes de sexo femenino y de mayor edad a lo reportado en otras cohortes. Liu et al. ⁹ reportan una prevalencia de EPOC en el sexo femenino de un 53,6%, similar a la nuestra, que fue de 52%. Es posible que dicho resultado se relacione con una mayor susceptibilidad de las mujeres a los efectos nocivos del tabaco ⁹. La edad promedio de presentación de la enfermedad descrita por Bozek et al. ¹⁰ fue de 66,5±5,9, similar a la reportada por Mitsiki et al., en el estudio GOLDEN (68 años, RIC 60,0-75,0), y ambas son menores a la reportada en nuestro estudio de 73,5±9,3 años ¹¹.

Probablemente, esto se explica por el tipo de pacientes incluidos, quienes fueron atendidos de forma intrahospitalaria y generalmente tienen mayor comorbilidad en relación con la edad y al número de exacerbaciones. La mayoría de los individuos tenían antecedentes de tabaquismo (88%), lo cual concuerda con lo reportado por otros autores como Blasi et al. (91,7%) ¹² y Morales- Menéndez et al. (61,4 %), así que se reafirma la importancia de la exposición al humo de tabaco como principal factor de riesgo, a pesar de no ser el único. Respecto a las manifestaciones clínicas, la tos y disnea son el síntoma más prevalente, al igual que lo descrito en literatura mundial, siendo la espiración prolongada y la disminución de los ruidos respiratorios los signos más frecuentemente descritos.

La mayoría de nuestra población (86%) tuvo confirmación espirométrica del diagnóstico de EPOC, mientras que un 14% no tenía información disponible acerca de esta prueba. Por consiguiente, no descartamos que otros diagnósticos diferenciales fueran omitidos y pudieran ser un factor que causara confusión en el momento de clasificar el estadio de la enfermedad, gravedad de los síntomas y pronóstico. Sin embargo, es importante resaltar que, aun sin tener espirometría, los factores de riesgo y la clínica pueden orientar en el seguimiento clínico. Asimismo, con la escala de disnea y exacerbaciones es posible realizar ajustes en la terapia ¹³.

Sobre la clasificación de la enfermedad, Li-Cher et al. ¹⁴, realizaron un estudio en 120 pacientes hospitalizados por exacerbación de la EPOC en el que reportaron una mayor prevalencia de categoría B (63,3%), contrario a lo reportado en nuestro estudio, donde la mayoría se clasificaron en categoría D (36%). Ambos estadios se esperan de pacientes hospitalizados, dado que tienen mayor número de exacerbaciones con pobre control de la enfermedad. No obstante, llama la atención que, en nuestro medio, el estadio de mayor frecuencia es el D; esto es muy probablemente dado por las condiciones de salud de la población y por las situaciones adyacentes a la misma enfermedad como, por ejemplo, la adherencia a la terapia inhalada, la garantía en la entrega de medicamentos controladores de la enfermedad y los cambios en estilo de vida y hábitos, entre ellos, la suspensión del tabaquismo. Estos factores influyen en la progresión de la EPOC y el control de los síntomas, así como el impacto en exacerbaciones.

De igual forma, una proporción significativa de nuestra población no fue clasificada (22%), en gran parte, por la ausencia de resultados de pruebas espirométricas, razón que también puede influir en este hallazgo. Sin embargo, el 35,4% de los pacientes que tenían el reporte de curva flujo volumen tenía un VEF1 < 30%, dato que difiere del reportado por Mitsiki et al ¹¹: (VEF1 50%-79%) en un 35,4% de la población, y por Blasi et al. ¹², donde el 18% los pacientes fueron clasificados como GOLD. Adicionalmente, la mayor proporción de nuestra población (52%) utilizaba oxígeno domiciliario, contrario a lo reportado en el estudio GOLDEN por Mitsiki et al. ¹¹, donde solo un 17,1% requería oxígeno en casa, lo que demuestra que, además de los factores socioeconómicos y culturales que puedan estar relacionados, los fenotipos de EPOC en nuestro medio tienen una enfermedad de mayor gravedad.

Conclusiones

Las características demográficas y clínicas de nuestros pacientes son muy similares a lo descrito en la literatura, si bien la mayor frecuencia del estadio D y el requerimiento de uso de oxígeno domiciliario demuestran una presentación más grave de la enfermedad en el medio. Es posible que esto se relacione no sólo con el fenotipo sino también con factores sociales, económicos y culturales que interactúan con el proceso de la enfermedad y que son objeto de intervención por parte del médico y el sistema de salud para garantizar una mayor adherencia al tratamiento, un mejor seguimiento y un mejor impacto en el pronóstico de estos pacientes.