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Introducción
Las manifestaciones de los trastornos tisulares del aparato urogenital y del piso pélvico, se hacen más evidentes después de la llegada de la menopausia, tornándose más severos con el progresivo envejecimiento 1,2.
La atrofia vulvovaginal es a menudo descrita como el "síntoma silencioso" de la menopausia, y hoy ha sido reemplazada por una nueva terminología: síndrome genitourinario de la menopausia (SGUM) 2. Se estima que entre el 1040% de las mujeres posmenopáusicas se ven afectadas, sin embargo, sólo alrededor del 25% de las sintomáticas buscan atención médica, siendo pocas las que reciben terapia hormonal 2,3. Esta condición puede tener un gran impacto en la calidad de vida y en la función sexual de estas mujeres, pero a menudo es infradiagnosticada y, por ende, tratada con deficiencia. A diferencia de los síntomas vasomotores, que normalmente disminuirán con el tiempo, los síntomas vulvovaginales del síndrome genitourinario de la menopausia son progresivos y menos propensos a resolver sin tratamiento eficaz 2,4,5.
La sintomatología relacionada con el envejecimiento urogenital se podría dividir en dos grupos: los relacionados en el tracto urinario inferior (uretra y vejiga) y los que involucran directamente a la vagina y a la vulva (tabla 1). En el primer grupo se destacan: disuria, frecuencia y urgencia urinaria, incontinencia urinaria, infecciones recurrentes y nicturia; en el segundo grupo sobresalen: ardor, canal vaginal estrecho y poco distensible, disminución de la lubricación, disminución del tamaño del clítoris, dispareunia, escozor y prurito vulvar, fusión de los labios menores y sequedad vaginal (tabla 2); los que son causados por la pérdida de la producción de estrógenos 2,3,6,7.
Los hallazgos vulvovaginales manifiestos con la atrofia urogenital, en las mujeres posmenopáusicas, se valoran con el índice vaginal de salud [en inglés: Vaginal Health Index Score (VHIS)]. Cada parámetro se puntúa del 1 al 5, considerándose atrofia vaginal severa valores por debajo del 15, por lo tanto, a menor puntuación, mayor grado de atrofia. Este índice emplea datos objetivos, estimables durante la evaluación ginecológica; siendo un parámetro útil para evaluar la intensidad de los síntomas, gravedad de la atrofia y la respuesta al tratamiento 8, datos utilizados en esta investigación para el seguimiento mensual de la eficacia de la terapia.
Tabla No. 2 Signos clínicos del síndrome genitourinario de la menopausia
Fuente: Elaboración propia.
Las opciones terapéuticas para el tratamiento del SGUM son diversas. Las alternativas farmacológicas se suelen dividir en dos vertientes: no hormonales u hormonales. Entre los no hormonales los hidratantes y los lubricantes vaginales constituyen la primera línea terapéutica para aliviar los síntomas [Nivel de evidencia A] 2,5,9. El objetivo de la terapia se basa en la reducción de los síntomas y la restauración de los tejidos afectados; resultando la terapia local con estrógenos, el tratamiento de elección en aquellas mujeres con atrofia vulvovagi-nal que carecen de otros síntomas climatéricos 2,9-11.
La terapia local con estrógenos promueve la revascularización y engrosamiento del epitelio vaginal y del tracto urinario inferior, resultando en una mayor lubricación, mejora de la elasticidad y disminución del pH vaginal, con efectos positivos sobre el índice de maduración vaginal 2,7,8,12.
Son varias las preparaciones de estrógenos locales que han demostrado disminuir los síntomas de la atrofia, incluyendo la sequedad vaginal, irritación, prurito, dispareunia y urgencia urinaria 2,3,13,14. Estos tratamientos también aumentan el flujo sanguíneo y la lubricación, lo que puede influir positivamente en la función sexual 2,15.
Los lubricantes se suelen utilizar para aumentar el placer durante la relación sexual, además de disminuir la fricción y la dispareunia; sin embargo, esta no es la única indicación que tienen, ya que la aplicación regular de hidratantes y lubricantes, son una opción terapéutica en mujeres con SGUM que no desean utilizar tratamientos hormonales 2,8, pudiendo utilizarse de forma rutinaria e indefinida 2.
En la actualidad el uso de los estrógenos vaginales, estradiol y estrógenos conjugados, han sido aprobados para el tratamiento de la atrofia vulvovaginal, sequedad vaginal y dispareunia 2,5,7. El estriol ha mostrado cambios positivos en el índice de maduración vaginal, el pH vaginal, sequedad vaginal y la puntuación global de los síntomas 2,15,16. Los lubricantes a base de agua proporcionan lubricación para mejorar la sequedad vaginal, concediendo mayor comodidad durante la actividad sexual, aunque no suministran humedad a largo plazo 17, además de no revertir la atrofia vulvovaginal, pero pueden aportan un confort adicional a corto plazo, durante y después de la actividad sexual2.
Los lubricantes a base de agua tienen propiedades adicionales, como que no erosionan los preservativos al no dañar el látex 18-20; siendo recomendados como la primera línea terapéutica para el tratamiento de los síntomas leves o moderados de la vulvovaginitis atrófica21.
Luego de una exhaustiva revisión de las diferentes investigaciones y publicaciones realizadas con relación al tratamiento del SGUM, nuestro equipo de trabajo se planteó la necesidad de estudiar la eficacia de la combinación de dos terapias estrogénicas locales con un lubricante vaginal en el tratamiento de los síntomas del SGUM, ya que no existen publicaciones al respecto. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la combinación de dos terapias estrogénicas locales con un lubricante vaginal (K-Y gel), para el control de los síntomas del SGUM, así como determinar el índice de maduración vaginal y el índice de salud vaginal, así como conocer los posibles efectos adversos en mujeres atendidas en la Clínica La Sagrada Familia, en la ciudad de Armenia.
Material y métodos
Se realizó un estudio unicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado, no enmascarado. Se eligieron mujeres con diagnóstico clínico de SGUM, que asistieron a la consulta del autor, en el periodo del 1 de julio de 2014 y el 31 de julio de 2016, en la Clínica La Sagrada Familia, una institución privada, de alta complejidad, en la ciudad de Armenia, que atiende población perteneciente al régimen contributivo y subsidiado. El diagnóstico se hizo mediante la exploración clínica de los síntomas y signos de la menopausia asociados con cambios físicos de la vulva, la vagina y el tracto urinario inferior de acuerdo a las tablas 1 y 2.
Entre los criterios de inclusión se tuvieron en cuenta la edad mayor de 51 años, no menos de cinco años de la fecha de la última menstruación (FUR), no haber recibido tratamiento hormonal seis meses antes, no tener contraindicación para la terapia hormonal y estar histerectomizadas. Entre los criterios de exclusión se consideraron infección vaginal activa, citología cervical alterada, antecedente de cáncer o estar en tratamiento de radioterapia o quimioterapia.
Las mujeres candidatas a ingresar al estudio fueron identificadas por el autor en la consulta externa. Luego de la valoración y de la verificación de los criterios de inclusión y exclusión, se invitaron a participar. Se les explicó el objetivo de la investigación y se solicitó su autorización para ser incluidas en el estudio mediante la firma del consentimiento informado.
Las mujeres fueron asignadas de forma aleatoria a uno de dos grupos, utilizando una tabla de números aleatorios construida mediante un código de asignación generado por un algoritmo computacional, preparados por un observador ajeno al estudio. Se asignaron dos grupos de tratamiento: grupo (A) las que recibieron 0.625 mg intravaginales de estrógenos equinos conjugados dos veces a la semana y el otro grupo (B) que recibieron estriol a dosis de 0,5 mg intra-vaginales dos veces a la semana. Ambos grupos recibieron la terapia durante seis meses, y adicional a la terapia hormonal, se les suministró 5 gramos intravagina-les del lubricante (K-Y gel) cada 6 horas.
No se realizó un cálculo del tamaño de muestra, sino que se hizo un muestreo por conveniencia a partir del universo de mujeres atendidas en la institución participante durante el periodo del estudio.
La maniobra de intervención consistió en comparar la eficacia de la combinación de dos terapias estrogénicas locales: estrógenos equinos conjugados y estriol con un lubricante vaginal (K-Y gel), en el control de los síntomas del SGUM. Así como evaluar, el índice de maduración vaginal y el índice de salud vaginal, así como la presencia de eventuales efectos adversos.
A todas las mujeres se les determinó el índice de maduración vaginal, para evaluar el estatus hormonal, al inicio de la terapia y a los seis meses (luego de finalizado el estudio); se les tomó la muestra con un rascado suave a lo largo de la pared lateral de la vagina superior, además se les calculaba mensualmente el índice de salud vaginal (en cada control) y se les interrogaba la presencia de efectos adversos.
A todas las mujeres se les hizo una valoración inicial que incluía la evaluación de los síntomas somáticos, antecedentes médicos y quirúrgicos, un examen físico y ginecológico completo; se les evaluaba el pH vaginal, se les realizaba una colposcopia, frotis vaginal y se les calculaba el índice de salud vaginal mensualmente en cada control, además de calcularles el índice de maduración vaginal al ingreso y a los seis meses, una vez finalizado el estudio. Todas las mujeres presentaban síntomas y signos relacionados con el SGUM de acuerdo a las tablas 1 y 2.
Se realizó una tabla de Excel donde se recogían los datos, incluyendo la información clínica y quirúrgica más relevante de las mujeres del estudio, así como los efectos secundarios asociados a la terapia. Junto a ello se objetivaron los cambios en el índice de maduración y del índice de salud vaginal.
Análisis estadístico
El estudio estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS versión 15.0 (SPSS, Chicago, Illinois. EEUU). Se utilizó estadística descriptiva para resumir la información de las variables continuas mediante medida de tendencia central y dispersión según normalidad y proporciones para variables categóricas. Los dos grupos de intervención fueron comparados por medio del estadístico χ2 de Pearson en variables categóricas y la prueba t de Student para variables continuas con un nivel de significancia del 0.05.
Aspectos éticos. Esta investigación contó con la aprobación del comité de ética de la Clínica La Sagrada Familia, y el consentimiento informado de las mujeres participantes; se garantizó la confidencialidad de las pacientes.
Resultados
En el momento del cierre del periodo de reclutamiento de las mujeres del estudio, se había incluido a un total de 66 mujeres, que fueron aleatorizadas entre enero de 2009 a diciembre de 2015. En el grupo A (n=34) tres pacientes y en el grupo B (n=32) dos pacientes, fueron excluidas antes del inicio de la terapia porque se negaron a firmar el consentimiento informado. En tres pacientes hubo la necesidad de realizar tratamiento quirúrgico para prolapso genital (una del grupo A y dos del grupo B). Una paciente del grupo B decidió únicamente utilizar lubricante. Estas 9 pacientes no se incluyeron en el análisis. Al final se analizaron 57 mujeres diagnosticadas con SGUM, distribuidos en dos grupos A (n= 30 mujeres) y B (n= 27 mujeres). No se produjo ninguna pérdida en el seguimiento de estas mujeres. Las características basales de las 57 pacientes fueron similares a las del resto de las mujeres del estudio.
Las características sociodemográficas de ambos grupos se muestran en la tabla 3. La edad promedio de las pacientes fue de 58,03±4,85 años (rango entre 51 y 87 años); siendo el grupo de más frecuencia el de 60 a 70 años. No se documentaron diferencias en las medidas antropométricas y características sociodemográficas.
En el grupo A, 13 pacientes (43,3%) y en el grupo B, 14 pacientes (51,8%) tenían síntomas de sangrado postcoital e infecciones urinarias recidivantes. En el grupo A, 3 pacientes (13,3%) y en el grupo B, 5 pacientes (18,5%) tenían ardor y nicturia. Las infecciones urinarias fueron más frecuentes en el grupo A, sin diferencia estadísticamente significativa (90% vs 88%; p=0,07); mientras que, en la población global, del total de las 57 mujeres, el 56,1% (n=32) experimentaron afectación de su función sexual.
Antes del inicio de la terapia, 11 (36,6%) eran sexualmente activas en el grupo A e informaron dispareunia el 81,8 9; en el grupo B, 12 (44,4%) eran sexualmente activas, con 91,6 10 que informaron dispareunia.
La Tabla 4 resume los síntomas y signos que se encontraron en las pacientes, en cada grupo. La sequedad vaginal fue más frecuente en ambos grupos: 92% y 96%, respectivamente, así como la dispareunia (96% y 82,6%, respectivamente). Entre los síntomas urinarios la disuria y la urgencia urinaria fueron las predominantes.
Tabla 4 Síntomas y signos en mujeres con síndrome genitourinario de la menopausia, en la Clínica La Sagrada Familia
La puntuación del índice de maduración vaginal, en la población global, del total de las 57 mujeres fue de 21±6 puntos; siendo el puntaje mayor de 34 y el mínimo de 13, con una desviación estándar de ± 5.
Al comparar el índice de maduración vaginal, se comprobó que, entre los dos grupos, hubo una diferencia estadísticamente significativa a los seis meses de la terapia, 54±3 en el grupo A y 81±9 en el grupo B (p = 0,04); se pudo comprobar que, en el grupo de la terapia con estrógenos equinos conjugados más lubricante, los puntajes eran inferiores respecto al grupo al que se les administró estriol más lubricante.
La puntuación del índice de salud vaginal, en la población global, del total de las 57 mujeres fue de 9,5±3,4; siendo el puntaje mayor de 14 y el mínimo de 7, con una desviación estándar de ± 4. El tiempo para lograr una mejor puntuación en el índice de salud vaginal, fue significativamente mayor, en el grupo A, con una puntuación media a los seis meses de 11,4±0,42 frente al 15,9±0,72 del grupo B (p=0,04).
Al final de la investigación, la evaluación de los cambios en el índice de maduración vaginal, mostró un aumento en las células superficiales e intermedias de 8,4 a 57,9 % en el grupo A y de 9,51 a 76,3 % en el grupo B (p=0,013. El porcentaje de células parabasales disminuyó de 71,4 a 7,1% en el grupo A y de 77,1 a 4,35% en el grupo B (p=0,002).
La mejoría de la sequedad vaginal, fue manifiesta en ambos grupos después de las 9 semanas, pero mucho mejor luego de las 15 semanas, y significativamente superior en el grupo del estriol con lubricante (pasó de 57,5% a 77,5%; p=0,004); evidenciándose, a corto plazo, la adecuada recuperación de las características fisiológicas de la mucosa vaginal con ambas terapias (p=0,384).
La mejoría de la dispareunia en las primeras 9 semanas, fue significativamente mayor en el grupo B (86,9% frente a 62,5%, p=0,0035), diferencia que se mantuvo en el tiempo hasta el final del estudio, y la mejoría en la lubricación vaginal fue significativamente mayor en el grupo B (82,7% frente a 72,4%, p=0,031); lo cual fue relevante a la hora de presentar menor dispareunia a la penetración. Las mujeres que refirieron estrechamiento del introito vaginal antes del inicio de la terapia, ninguna la manifestó al final del estudio, en ambos grupos.
La mejoría y la presencia de cambios macroscópicos positivos en la vagina, se observó en el 55,5% de las mujeres del grupo B y en el 40% del grupo A, a las 4 semanas (p<0,001). Se presentó una significativa disminución en los síntomas urinarios en el grupo B, comparado con el grupo A (p<0,001), al mes (p<0,001) y a los 6 meses de seguimiento (p=0,018).
La tasa de satisfacción sexual inmediata al uso de la terapia (primeras dos semanas), relacionadas con ambas terapias fue similar (70% del grupo A frente al 77,7% del grupo B, p=0,1), manteniéndose en el tiempo hasta el final del estudio.
Tras una media de seguimiento de tres meses, el índice de salud vaginal mostró una mejoría del 43,3% en el grupo de es-trógenos equinos conjugados más lubricante frente al 59,2% en el grupo de estriol más lubricante (p=0,041). Sobre la estrechez vaginal no existió efecto alguno con ambas terapias (p=0,24), pero si sobre el adelgazamiento de la superficie vaginal. Por tanto, el beneficio se centra en la sintomatología. Sin embargo, no hubo diferencias en la retracción del clítoris, en ambos grupos (36,6 vs. 40,7%) ni tampoco en la incontinencia urinaria (24 vs. 26,6%), (p=0,205).
En relación con los efectos adversos, 6 mujeres experimentaron dolor mamario en el grupo de estrógenos equinos conjugados frente a 2 mujeres en el grupo de estriol (p<0,01), 9 mujeres experimentaron aumento de la secreción vaginal frente a 5 (p<0,01) y 3 mujeres experimentaron irritación vaginal frente a 1 (p<0,01). Ninguna de esta sinto-matología condujo a la suspensión de la terapia por parte de las pacientes de ambos grupos. Es necesario tener presente que las mujeres de este estudio, estaban en seguimiento continuo, -se les hacía controles periódicos (meses 1,2, 3, 4, 5 y 6)-.
Para la mayoría de las mujeres en nuestro estudio, esta fue su primera terapia hormonal (73,3% grupo A y 74,1% grupo B). El incremento de la actividad coital fue de 1 a 3 encuentros por mes, con una mediana de 2 coitos por mes, para el grupo A; y de 1 a 4 encuentros por mes para el grupo B, con una mediana de 3 coitos por mes. Estas variables no muestran diferencias estadísticamente significativas (p=0,889 y p=0,894, respectivamente).
La combinación estriol más lubricante, mostró una ventaja clínica estadísticamente significativa sobre la combinación estrógenos equinos conjugados más lubricante (p=0,002), puesto que hubo más reducción de los síntomas irritativos del tracto urinario inferior característicos del SGUM en menor tiempo.
El estudio concluye que la eficacia de la combinación de estrógenos conjugados más lubricante, para el control de los síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia, fue inferior a la de estriol más lubricante (72% vs 87%, p =0,023).
Discusión
El síndrome genitourinario de la menopausia es una afección vulvovaginal crónica y progresiva con afectación del tracto urinario inferior, poniendo en riesgo la calidad de vida y la actividad sexual. Se caracteriza por signos y síntomas que son secundarios a un estado clínico hipoestrogénico, propio de la menopausia; los cuales, a diferencia de otros síntomas de la menopausia, empeoren con el tiempo, siendo poco probable que se resuelvan sin tratamiento 2,22,23.
En esta investigación se encontró que la terapia estrogénica local vaginal y los lubricantes son una adecuada elección en el tratamiento del SGUM, lo cual es concordante con lo publicado por otros autores 22,24; y al tener escasos efectos adversos, debería seguir siendo la terapia de elección, tal como lo han informado otros autores 25-28; ya que adicionalmente, son muchas las mujeres las que no descontinúan o no abandonan el tratamiento, tanto por la significativa mejoría como a los escasos efectos secundarios, tal como se pudo demostrar.
En este estudio se ha demostrado que los estrógenos conjugados de origen equino y el estriol usados de forma local con un lubricante, son efectivos para controlar los síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia. Sin embargo, el resultado es más favorable con el estriol (87% vs 72%, p = 0,02), ya que tanto el índice de maduración vaginal como el índice de salud vaginal, arrojaron mayores puntajes; efectividad que ha sido descrita en otras publicaciones 23,29,30.
La mejoría de la sequedad vaginal, fue manifiesta en ambos grupos después de las 9 semanas, pero mucho mejor luego de las 15 semanas, y significativamente superior en el grupo del estriol con lubricante (p=0,004); evidenciándose, a corto plazo, la adecuada recuperación de las características fisiológicas de la mucosa vaginal con ambas terapias (p=0,384), lo que coincide con otros estudios 4,23,31,32. Además del positivo efecto del lubricante, los cuales han revelado mayor eficacia que el placebo, pero menos que las terapias estrogénicas 33, no obstante, cuando se utilizan regularmente como en esta investigación, ofrecen una respuesta satisfactoria 32.
Respecto a los efectos adversos, las publicaciones recomiendan que el estriol es un tratamiento conveniente, seguro y eficaz para la atrofia vaginal posmenopáusica 23,31,32, tal como lo han reportado los presentes resultados.
Los autores no encontraron ensayos clínicos que comparen la eficacia de la terapia estrogénica local con un lubricante (a las dosis empleadas en esta investigación); sin embargo, es evidente e incuestionable, que ambas terapias resultaron eficaces y seguras, con restauración de la fisiología vaginal, tal como ha sido descrito en otras publicaciones 34-37, reconociendo la superioridad de la combinación estriol más lubricante en la presente investigación.
La elevada prevalencia de la sintomatología del SGUM determinada en este estudio, así como los bajos índices de tratamiento, sugieren que las mujeres de esta zona se encuentran en desamparo de un adecuado seguimiento de su condición postmenopáusica hipoestrógenica. Los resultados son consistentes con los reportados en otros lugares, en los cuales los porcentajes oscilan entre el 63% y el 75% 38,39.
Entendemos que los resultados aquí publicados resultan alentadores, por lo tanto, invitamos a realizar la experiencia en un número más significado de mujeres, cuya efectividad sea evaluada con el índice de maduración vaginal o del índice de salud vaginal.
El presente estudio tiene como fortalezas el tipo de combinación de las terapias y los índices utilizados para el seguimiento. Como limitaciones, lo pequeño de la muestra, el hecho de que se realizó en una sola institución; y que además no se evaluaron los niveles séricos de estradiol.
Conclusiones
Este estudio muestra que el tratamiento con estriol combinado con un lubricante, tiene mayor eficacia que la combinación de estrógenos equinos conjugados más lubricante, para el control de los síntomas del SGUM (87% vs 72%, respectivamente), además de presentar menos efectos adversos. Por lo tanto, su incorporación en la práctica habitual exige que se haga la apropiada individualización de la terapia, por parte del clínico, lo que supone un beneficio excepcional en las pacientes adecuadas.
