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Introducción
Los avances tecno-científicos en medicina han complejizado la prestación de los servicios de salud, al demandar altos estándares de calidad que minimicen los riesgos y maximicen la satisfacción de los usuarios; esto reviste mayor importancia al considerar los impactos económicos, de discapacidad, morbilidad o mortalidad asociados con el cuidado en salud 1. En este sentido, se estima que entre 44.000 y 98.000 estadounidenses mueren cada año por errores médicos, cifras que superan las muertes por accidentes automovilísticos, cáncer de mama o SIDA; al tiempo que los costos por manejo de eventos adversos prevenibles representan más de la mitad del presupuesto destinado a atención médica 2. Algunos estudios han referido 7.000 muertes anuales por errores en la medicación 3, otros reportan 0,8 errores de medicación por cada 100 admisiones 4 y una investigación del Colegio Estadounidense de Cirujanos encontró que el 8,9% de los cirujanos refirieron errores médicos importantes en los últimos tres meses 5.
Los servicios de salud inseguros generan insatisfacción del paciente, riesgos legales, mayores índices de morbilidad y mortalidad, mayor costo, menor productividad, pérdida de confianza, malestar físico y psicológico, ausencias escolares y laborales, entre otros aspectos que evidencian la relevancia de disponer de servicios de salud con énfasis en la seguridad del paciente y de alta calidad 1,2.
En este orden de ideas, se disponen de múltiples acepciones de calidad del servicio, aunque la mayoría evidencia la centralidad de la perspectiva del usuario 6. Grönroos (1984) manifiesta que los servicios requieren una activa interacción entre el comprador y el proveedor, por lo que la calidad percibida implica el juicio subjetivo del cliente sobre el servicio que recibe 7.
Zeithaml entiende la calidad percibida como el juicio de un consumidor acerca de la excelencia total o superioridad de un producto o servicio 8. Parasumaran, Zeithaml y Berry (1985) definen la calidad como el resultado de la comparación de los deseos del consumidor y sus percepciones frente al servicio recibido 9, en los atributos de tangibilidad, fiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad y empatía, las cuales se asumen en la escala SERVQUAL (Service Quality) 9,10.
En particular, la calidad de los servicios de salud, según el Instituto de Medicina (IOM) en 1990, es “el grado en que los servicios de salud para las personas y las poblaciones aumentan la probabilidad de los resultados de salud deseados y son coherentes con el conocimiento profesional actual” 11. Donabedian (1988) indica que “calidad de la atención es aquella que se espera que pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar después de valorar el balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar el proceso en todas sus partes” 12. Estas definiciones resaltan tres componentes: estructura, proceso y resultado, el primero se refiere a los recursos utilizados para la adecuada prestación del servicio de salud, el proceso subsume la forma de prestación técnica del servicio y el resultado es el efecto que tiene la atención médica sobre la salud y el bienestar del paciente 13.
En este sentido, una revisión de la literatura sobre la medición de la percepción de la calidad de los servicios de salud indicó que, en el ámbito mundial, predomina la perspectiva del marketing con aplicación del Servqual 14. Estudios previos han evidenciado una eleva heterogeneidad en la aplicación de esta escala en centros de atención primaria 15, servicios de consulta externa (1619), hospitalización 20-22, urgencias 23, cirugía 23,24, Unidad de Cuidados intensivos 25 o ayudas diagnósticas 23, con pocas aplicaciones en el contexto latinoamericano 16,17,24.
En adición a lo anterior, también se evidencian diferencias relevantes en los perfiles de calidad hallados en estudios previos; así, en el estudio de Regaira se halló una diferencia global de 0,33 entre expectativa y percepción (en una escala de 0 a 5) en Unidad de Cuidados Intensivos 25, en la investigación de Borges en servicios de cirugía cardiaca fue 0,1 24; en el de Kalaja 0,42 en servicios de hospitalización 22; mientras que otros han reportado promedio negativos como Ghahramanian con -2,93 en servicios quirúrgicos 26; Mohebifar -2,18 en hospitalización 27 y Rivera -1,77 en consulta externa 17. Igualmente, se ha encontrado heterogeneidad en los potenciales factores asociados con los puntajes de las dimensiones del Servqual, como el servicio evaluado y la tipología del hospital (público o privado) 23,28.
Lo expuesto pone de manifiesto la elevada heterogeneidad de usos del Servqual, así como los resultados de los perfiles hallados en sus diferentes dimensiones. Si bien existen algunas revisiones previas del tema, estas se restringen a algún país 29 o a una limitada ventana de tiempo 30, lo que evidencia la necesidad de ampliar el análisis de los resultados del Servqual como instrumento de valoración de la calidad de los servicios médicos en el mundo, con el fin de aumentar la validez externa de las conclusiones, consolidar hipótesis sobre las áreas clínicas evaluadas y los servicios hospitalarios con mejor calidad percibida; así como otras recomendaciones que permitan orientar la toma de decisiones en la gestión de servicios de salud, orientar acciones a la garantía de la calidad en salud, mejorar el uso de recursos y, en el marco de la medicina basada en la evidencia, la inclusión de la perspectivas del paciente o desenlaces centrados en sus expectativas.
El objetivo de este estudio fue meta-analizar la percepción de la calidad de los servicios médicos según las dimensiones del Servqual.
Métodos
Tipo de estudio: revisión sistemática de la literatura con meta-análisis.
Descripción de la escala Servqual
Es una escala con buena validez (cargas factorial mayores a 0,30) y confiabilidad (Alfa de Cronbach mayor a 0,70) que permiten valorar la calidad de los servicios a través de la medición de las expectativas (previo a la atención) y percepciones (inmediatamente finaliza la atención) de los usuarios a partir de 44 ítems, 22 de expectativas y 22 de percepción, agrupados en cinco dimensiones:
Elementos tangibles (tangibilidad) que incluyen la evaluación de las instalaciones físicas, equipamiento y apariencia del personal.
Fiabilidad que da cuenta de la capacidad de realizar el servicio prometido de manera confiable y precisa.
Capacidad de respuesta que mide la voluntad de ayudar a los pacientes y brindar un servicio rápido.
Seguridad o garantía que evalúa competencia, cortesía y seguridad.
Empatía que incluye ítems relacionados con atención solidaria e individualizada.
Esta estructura puede adaptarse a las necesidades de diferentes organizaciones y al finalizar la calificación de la calidad se da en términos de la diferencia entre las expectativas y la percepción por cada dimensión, también se puede estimar un puntaje general con todos los ítems 10,31. Para los servicios de salud, esta escala fue adatada y validada en 1992 por Babakus 32 y se dispone de varios estudios de adaptación a diferentes idiomas 33, países 34 y servicios médicos 35. El puntaje por cada dimensión o el global corresponde a un promedio, donde el valor nulo es cero (que refleja igualdad en la expectativa y la percepción); los valores negativos reflejan problemas de calidad, ya que corresponden a un mayor promedio en la expectativa, mientras que los valores positivos indican excelente calidad dado que corresponde a mayores puntajes en la percepción en comparación con la expectativa.
Pregunta PICO (Población, Intervención, Comparador, Resultado) (Outcome)
Población: pacientes o familiares que hayan sido atendidos en servicios médicos hospitalarios.
Intervención: medición de la expectativa de la calidad en diferentes servicios hospitalarios, según las dimensiones del Servqual.
Comparador: medición de la percepción de la calidad del mismo servicio hospitalario según Servqual.
Resultado: diferencia entre la expectativa y la percepción de calidad en cada dimensión de la escala y en el resultado global.
Protocolo de búsqueda y selección de los estudios según las fases de la guía Prisma (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyse 36.
Identificación: se realizó una búsqueda de la literatura científica con un único término de búsqueda Servqual en las bases de datos MedLine-PubMed, ScienceDirect, Lilacs, Redalyc y Scielo.
Tamización: los criterios de inclusión fueron:
Investigaciones con término de búsqueda en el título o el resumen.
Artículos originales.
El eje central del artículo fuese la aplicación del Servqual en servicios hospitalarios.
Estudios observacionales, transversales y longitudinales.
Que tuviera los resultados de la expectativa y la percepción para determinar la diferencia en las cinco dimensiones de la escala.
Algunas sintaxis de búsqueda fueron las siguientes SERVQUAL[Title/Abstract], Title, abstract, keywords: SERVQUAL, (ti:((ab:(SERVQUAL)))). No se aplicaron restricciones temporales de manera retrospectiva, la última actualización del protocolo de búsqueda se realizó en mayo del 2018.
Elección: como criterios de exclusión se definieron:
Estudios de validación del Servqual o en los que este fue empleado para validar otros instrumentos.
Publicaciones que no reportaron los puntajes de cada dimensión de la calidad.
Artículos con bajo número de pacientes (menos de 10).
Estudios no disponibles (e incluidos en el meta-análisis de Irán) en las bases de datos (solo reportan el título) pese a la solicitud a los autores.
Inclusión: los estudios que cumplieron el protocolo se analizaron mediante síntesis cualitativa de las variables: título, autores, año de publicación, país, número de sujetos de estudio, servicios evaluados y factores asociados con la calidad; en adición, se realizó una síntesis cuantitativa (meta-análisis) de los puntajes de la expectativa y la percepción de calidad de las dimensiones de Servqual.
Análisis de reproducibilidad y evaluación de la calidad metodológica: se garantizó la reproducibilidad de la selección de los estudios y la extracción de la información por medio del diligencia- miento del protocolo Prisma y la extracción de variables en un archivo plano de Excel, por parte de dos investigadores de manera independiente. La calidad editorial y metodológica de los estudios se realizó con la guía Strobe (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology) 37.
Análisis estadístico: la descripción se basó en frecuencias. Se realizó metanálisis para la diferencia de medias (puntaje expectativa - puntaje percepción) en cada dimensión del Servqual, previa estandarización de los puntajes en una escala de cero a cinco, dado que algunos estudios usaron escalas con diferente amplitud de rango. La diferencia de medias tomó valores entre -5 (peor calidad percibida, dado que la expectativa superó en el valor máximo a la percepción) y 5 (mejor calidad posible, dado que la percepción superó en el valor máximo a la expectativa).
Se hizo análisis de heterogeneidad con el método gráfico de Galbraith y los métodos analíticos de Dersimonian Laird's (Estadístico Q Ji-cuadrado) e I2; se estimó el sesgo de publicación con el estadístico de Begg (estadístico Z) y el Funnel Plot, el análisis de sensibilidad con el gráfico de influencia y el metanálisis global con el Forest Plot de cada dimensión de calidad. Se realizó meta-regresión según el tipo de servicio evaluado (consulta y hospitalización, dado que los demás servicios se evaluaron en menos de tres estudios), el tipo de institución (público o privada) y la calidad metodológica de los estudios (agrupada en buenas para aquellos que cumplieron entre 80 y 90% de los criterios Strobe y excelente a partir del 90%).
Resultados
En la búsqueda inicial se identificaron 2.612 publicaciones de las cuales se tamizaron 497 que incluyeron el nombre de la escala en título o resumen, con base en la aplicación de criterios de inclusión y exclusión se meta-analizaron 14 publicaciones (figura 1).
Los estudios se publicaron entre 2009 y 2017, la mayor proporción en Asia, con un total de 4.682 individuos analizados, quienes evaluaron principalmente consulta externa, hospitalización y en menor frecuencia cirugía, urgencias, UCI, UCE, atención primaria, ginecología y ayudas diagnósticas (tabla 1). Cinco estudios se desarrollaron en instituciones públicas, cuatro en privadas y en los demás artículos no es explicitó el tipo de institución de salud.
Tabla 1 Descripción de los estudios según año, país, muestra y servicio evaluado
| Autor | Año | País | N | Servicios |
|---|---|---|---|---|
| Mohd 21 | 2009 | Malasia | 191 | Hospitalización |
| Borges 24 | 2010 | Brasil | 82 | Cirugía |
| Huang 38 | 2010 | Taiwán | 685a | Consulta externa |
| Regaira 25 | 2010 | España | 86 | UCI y UCE |
| Chakravarty 19 | 2011 | India | 50 | Consulta externa |
| Lorin 39 | 2013 | Rumania | 183 | Ginecología |
| Fernández 16 | 2014 | Perú | 470b | Consulta externa |
| Khamis 18 | 2014 | Tanzania | 422 | Consulta externa |
| Papanikolaou 15 | 2014 | Grecia | 450 | Centros de salud y atención primaria |
| Rivera 17 | 2015 | Perú | 328 | Consulta externa |
| Al Fraihi 20 | 2016 | Arabia | 306 | Hospitalización |
| Kalaja 22 | 2016 | Albania | 200 | Hospitalización |
| Manulik 28 | 2016 | Polonia | 412 | Clínicas de alergias |
| Fatima 23 | 2017 | Pakistán | 817 b | Urgencias, Cirugía y Ayudas diagnósticas |
| a Paciente, familiares y personal de la institución. b Pacientes y familiares. | ||||
Fuente: elaboración propia.
Todos los estudios presentaron una buena calidad metodológica al cumplir 80% o más de los criterios de la guía Strobe; cuatro estudios cumplieron entre el 80 y 90% de los ítems, en los demás el porcentaje de cumplimiento de los criterios de calidad fue mayor al 90%; sin embargo, algunos ítems presentaron una baja proporción de aplicación como la declaración de la financiación, las limitaciones y los análisis adicionales de subgrupos (figura 2).
Fuente: elaboración propia.
Figura 2 Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos
En los estudios meta-analizados se halló una alta heterogeneidad (figura 3A) con Dersimonian Laird's de 994 (p = 0,000) e I2 de 98%, lo que evidenció la necesidad de realizar un meta-análisis de efectos aleatorios. No se halló sesgo de publicación (figura 3B) con prueba de Begg de 0,11 (p = 0,913) y en el análisis de sensibilidad ningún estudio presentó un mayor peso sobre la estimación global de calidad (figura 3C), lo que corroboró la pertinencia de la medida de resumen final, en la cual se halló una diferencia de medias de 0,93 (IC de 95% = 0,53 - 1,33) bajo un modelo de efectos aleatorios que indica una buena percepción de calidad de los servicios evaluados con el Servqual, ya que la media de la percepción superó el promedio hallado en la expectativa (figura 3D).
Fuente: elaboración propia.
Figura 3 Meta-análisis del puntaje global de la percepción de la calidad de los servicios de salud (A. Gráfico de Glabraith, B. Funnel Plot, C. Gráfico de influencia y D. Forest Plot)
En todas las dimensiones del Servqual se halló heterogeneidad según el método gráfico, el Dersimonian Laird's (p < 0,05) e I2 ( > 50%), por lo que se estimaron medidas globales con el modelo de efectos aleatorios. En la dimensión de tangibilidad se halló una diferencia de medias de 1,39 (IC de 95% = 0,84 - 1,94); en confiabilidad fue de 1,16 (IC de 95% = 0,64 - 1,67); en capacidad de respuesta fue de 1,03 (IC de 95% = 0,50 - 1,57); en seguridad fue de 0,91 (IC de 95% = 0,49 - 1,34) y en empatía fue de 0,94 (0,40 - 1,49); lo que evidencia una buena calidad de la prestación de servicios de salud, sin diferencias estadísticas entre las dimensiones (figura 4).
En ninguna dimensión se halló sesgo de publicación y los análisis de sensibilidad evidenciaron que ningún estudio presentó mayor influencia sobre la medida combinada en comparación con los demás.
Al realizar las meta-regresiones del puntaje global de la calidad percibida se hallaron cambios importantes según el tipo de servicio de salud, en la medida en que los estudios que evaluaron consulta externa presentaron una mejor calidad, ya que la percepción del servicio recibido superó la expectativa, mientras que en hospitalización no se hallaron diferencias estadísticas entre el puntaje de la expectativa y la percepción. De igual forma, los meta-análisis por tipo de institución evidenciaron diferencias positivas y estadísticamente significativas en las públicas y las privadas, siendo mejor la percepción en las primeras. Finalmente, en los estudios de baja calidad metodológica no se hallaron diferencias estadísticas entre la expectativa y la percepción, mientras que en los de excelente calidad la percepción fue estadísticamente mayor a la expectativa (tabla 2).
Discusión
Abordar el concepto de calidad en los servicios de salud implica necesariamente considerar las expectativas y las necesidades de los pacientes. En este sentido, el modelo de desconfirmación expuesto por Parasuraman, Zeithml y Berry ha sido ampliamente aceptado 40. Para estos autores, la calidad del servicio depende de la brecha entre la calidad esperada y la calidad percibida, donde un servicio es de calidad cuando la percepción es igual o superior a las expectativas, o sea, que la brecha es igual o mayor a cero 9,40. Por su parte, el Servqual es la escala de medición estructurada en las cinco dimensiones de la calidad de los servicios propuestos que asume esta visión de la calidad centrada en la expectativa y la percepción del paciente 10.
En este estudio, en el resultado global del Servqual se halló una diferencia de medias de 0,93 bajo un modelo de efectos aleatorios, lo que indica una buena percepción de calidad de los servicios evaluados. Estos resultados son opuestos a los encontrados por Teshnizi en su meta-análisis sobre la calidad de los servicios de salud en Irán, en el cual se encontró una diferencia negativa (-1,64) entre la percepción y las expectativas globales del servicio 29. Esto puede deberse al poco éxito que ha tenido la implementación de intervenciones para garantizar la calidad y las reformas del sistema de salud en Irán en los últimos años, explicado en parte por la amplia participación del estado iraní en la prestación de servicios y acreditación de instituciones, lo que no sucede en otros países del mundo 41-43.
Las dimensiones hacen referencia a los atributos del servicio que el paciente puede percibir y valorar, los cuales determinarán el juicio que este emita sobre la calidad del servicio 10. En este sentido, la dimensión de tangibilidad que hace referencia a elementos que pueden evaluarse objetivamente como infraestructura, dotación, presentación del personal y material de comunicación, implican mayor facilidad para su valoración 10, pese a ello, los resultados difieren entre estudios. Mientras que, en esta revisión, la tangibilidad fue satisfactoria con una diferencia de medias de 1,39, en otro estudio fue insatisfactoria con una diferencia de medias entre -0,31 y -0,05. En este último caso, los autores identificaron cambios recientes de administración y trabajos de remodelación del hospital como limitaciones del estudio, las cuales pudieron inferir en los resultados, insinuando nuevas variables que pudiesen influenciar la percepción de este dominio de la calidad 44.
La atención médica se considera de alto nivel de credibilidad 12,13, lo que le confiere gran relevancia a las dimensiones de confiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad y empatía. La confiabilidad hace referencia a la capacidad de realizar el servicio prometido de manera confiable y precisa 10 y fue la segunda dimensión mejor evaluada en nuestro estudio, con una diferencia de 1,16, lo que contrasta con una revisión sistemática de Irán, donde la diferencia fue negativa de (-1,15) 29. La confiabilidad está ligada a la estandarización de procesos y gestión de operaciones de salud (planear, controlar y mejorar) para optimizar los resultados y las experiencias del paciente, reflejado ello en puntualidad y en disminución de tiempos de espera y errores 45, lo que supone que Irán presenta una gestión operativa de servicios de salud deficiente, siendo esta una prioridad del gobierno actual 46.
Este estudio halló una diferencia de 1,03 en la dimensión de capacidad de respuesta, entendida como la voluntad de ayudar a los pacientes y proporcionar un servicio rápido y de 0,94 en la dimensión de empatía, la que hace referencia a la atención individual y cuidadosa que el hospital brinda a sus pacientes. En esta línea, un estudio halló una buena percepción sobre las dimensiones de confiabilidad y empatía en los usuarios de un programa salud de la familia (PSF) y describió el tiempo de residencia en el mismo territorio como un factor esencial para la creación de vínculos entre usuarios y profesionales del PSF, lo que redunda en la satisfacción de las expectativas de la población y, por tanto, en una mejor calidad del servicio 47.
Las áreas con mayor aplicación de la escala fueron consulta externa y hospitalización. Esto puede explicarse, en parte, por la metodología propia de aplicación de la prueba y la necesidad de realizar la valoración de las expectativas previo a la atención, lo cual es logísticamente más complejo en servicios como urgencias, donde puede haber un menor tiempo de espera y menos disposición de participar en el estudio, por las condiciones de salud de los consultantes; sin embargo, es llamativo que de los estudios revisados en el meta-análisis reportan mejor calidad en servicios de alta complejidad, en UCI 25 y en cirugía cardiaca 24. El manejo de pacientes con condiciones de salud críticas requiere minimizar los riesgos de la atención y, por tanto, de un alto compromiso de las instituciones con la calidad y seguridad del paciente. Instituciones como la evaluada en el estudio de Regaira respaldan este compromiso con procesos de acreditación como la Joint Comission International (JCI) que podrían explicar el hallazgo expuesto 25.
Los estudios que evaluaron consulta externa presentaron una mejor calidad global (la percepción del servicio recibido superó la expectativa), mientras que en hospitalización no se hallaron resultados satisfactorios de calidad, dado que la expectativa no fue cumplida. Esto es coherente con los resultados del otro estudio que evalúa la calidad del servicio en los hospitales de nueve ciudades chinas, donde los visitantes de las instalaciones ambulatorias informaron una percepción más positiva que los visitantes de las instalaciones hospitalarias sobre los elementos tangibles y la confiabilidad 48. Las necesidades clínicas de consulta externa son más focales y, por lo tanto, también las expectativas del paciente. Hay menos necesidad de infraestructura, tecnología dura y menor tiempo de contacto con el personal, lo que favorece la percepción de los elementos tangibles. A su vez, el mayor control sobre el tiempo y la relación uno a uno en la atención redunda en mejor percepción de confiabilidad, así como en la capacidad de respuesta, seguridad y empatía.
Se evidenciaron diferencias positivas y estadísticamente significativas en el puntaje global de la calidad en las instituciones públicas, lo que puede atribuirse al hecho de que los pacientes de instituciones privadas tienen expectativas más altas 28. Además, en el hospital público de Durres, las mejoras en la calidad del servicio se reflejaron en una diferencia positiva entre las expectativas y las percepciones de los pacientes, explicada por buena percepción y bajas expectativas debido a experiencias previas poco satisfactorias 22.
Medir la percepción de la calidad del servicio partiendo del modelo de desconfirmación, en lugar de la medición exclusiva de la percepción, aporta una mayor capacidad diagnóstica para identificar áreas de deficiente calidad que requieran de intervenciones gerenciales al indicar la “distancia” entre lo esperado y lo percibido en los atributos del servicio, siendo imperativa la medición de las expectativas del paciente cuando se busca este fin 49.
También es importante indicar que los críticos del Servqual consideran ineficiente e innecesario medir las expectativas, dado que las personas tienden a tener muchas que raramente serán excedidas por las percepciones 14,50. Los resultados de este estudio desvirtúan este argumento al mostrar que cuando un servicio es de calidad o mejora su calidad, la percepción sí puede superar las expectativas al reforzar la superioridad diagnóstica del Servqual frente al Servperf.
Finalmente, se hallaron deficiencias en los estudios en relación con el reporte de los potenciales factores asociados con la calidad de los servicios médicos, pese al reporte del sexo 15,20,23,24, la edad 15,20,24, la estancia hospitalaria 27, el nivel de escolaridad 15,20,23 y el número de atenciones previas 20 como factores asociados con la calidad en algunos estudios.
Entre las limitaciones del estudio se hallan las deficiencias en el reporte de factores asociados, el perfil de calidad de la atención médica por subgrupos de interés, entre otros aspectos que impidieron realizar otras meta-regresiones. Futuras investigaciones podrían orientarse a superar estas limitaciones y explorar asociaciones entre la calidad del servicio y las variables de las instituciones como su ubicación, tamaño, nivel de complejidad y acreditaciones de calidad. Pese a estas limitaciones, se evidencia que los sistemas sanitarios y particularmente un subsistema de atención médica presentan buena calidad desde la perspectiva de los pacientes, lo cual constituye un eje clave de la medicina basada en la evidencia, la atención humanizada, la medicina holística, entre otros campos que vindican la centralidad del paciente en la atención en salud.
Conclusión
La investigación sobre evaluación de la calidad en salud, según las dimensiones del Servqual, resulta exigua en América. Se evidenció un buen perfil de calidad en los servicios médicos sistematizados al identificar los de mejor desempeño, información relevante para mejorar los esfuerzos por la evaluación de la calidad
