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INTRODUCCIÓN
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS c2013), hasta un 80 % de la Atención Primaria de Salud (APS) de la población de los países en desarrollo se basa principalmente en la medicina tradicional, ya sea por tradición cultural o porque no existen otras opciones terapéuticas en la comunidad.
En América Latina, la mayoría de los países utiliza las plantas medicinales para el tratamiento de diversas enfermedades. Así, podemos mencionar que el 83 % de la población del Perú lo utiliza, 80 % en Ecuador, 73 % en Jamaica y 60 % en Bolivia, demostrando la importancia de este tipo de tratamiento en los diversos países (De la Riva 2006, Picking et al. 2011, Oblitas et al. 2013, Paredes et al. 2015).
La utilización de las plantas medicinales por parte de la población paraguaya constituye una costumbre ancestral. Los guaraníes tuvieron un profundo conocimiento de la flora autóctona. Distinguían y clasificaban a las hierbas medicinales en cuanto a las propiedades terapéuticas, en pohã pochy o (remedio refrescante), utilizados como diuréticos, en las fiebres o dispepsias; pohã haku o (remedio caliente), empleados para los catarros, bronquitis y enfermedades debidas al enfriamiento; pohã pochy o (remedios bravos o peligrosos) los cuales debían ser utilizados con cuidado y bien dosificados. Otro grupo lo constituía los depurativos, vomitivos, astringentes, diuréticos, febrífugos, bálsamos y resinas, vulnerarios, carminativos, expectorantes, repelentes, antídotos (Bertoni 1927). En Paraguay actualmente se emplean aproximadamente 269 especies, ya sea con fines medicinales, preventivos, curativos o paliativos (Basualdo et al. 2003, 2004). Su consumo es cotidiano, ya que existe una costumbre de incluir plantas medicinales en la bebida típica conocida como "tereré", que se prepara en un cuenco conocido como guampa, donde se coloca la yerba mate troceada (Ilex paraguariensis A. St.-Hil.) a la cual se le agrega una maceración de agua fría que incluye hierbas frescas machacadas, bebiéndose con una bombilla. Sin embargo, a pesar de su uso extendido por la población y su alto grado de aceptación social y cultural, el empleo de plantas medicinales como parte de la terapéutica, no se encuentra incorporado dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS) (Soria y Ramos 2015).
El SNS está integrado por los sectores público, privado y mixto. Los servicios de salud se encuentran concentrados en las zonas urbanas y el 8,2 % de los profesionales de salud trabajan en el primer nivel de atención, es decir, en Atención Primaria de Salud (APS). La APS tiene particular relevancia, pero su cobertura actual alcanza a menos de 30 % de la población. Como parte del esfuerzo realizado para mejorar el primer nivel de atención y el acceso a servicios de salud, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social inició la conformación de las Unidades de Salud de la Familia (USF) en diciembre del 2008. Los años 2015 y 2016 cerraron con 754 y 796 de estas unidades (Lima 2013).
A pesar de los esfuerzos del gobierno por aumentar el acceso y la cobertura de los servicios de salud, existe una distribución inequitativa de estos, lo cual obliga a la población a utilizar la medicina natural (plantas medicinales) como medio de tratamiento de las enfermedades.
En resumen, la población utiliza las plantas medicinales como medio para el tratamiento de enfermedades como parte de su cultura y en ausencia de atención médica formalizada. De ahí la importancia de conocer el nivel de uso y el grado de aceptación que las mismas gozan dentro de la población ya que el uso de plantas medicinales constituye una alternativa válida, especialmente de aquellas especies que tienen confirmada su actividad farmacológica.
Para medir el nivel de uso y la importancia de las plantas en la medicina tradicional, se pueden utilizar instrumentos cuantitativos que permiten valorar la importancia relativa de ciertas plantas dentro de un mismo contexto cultural, basados en el conocimiento de los informantes sobre las especies. Existen diferentes metodologías para el análisis etnobotánico, las cuales pueden agruparse en tres enfoques: consenso de informantes, ubicación subjetiva y sumatoria de usos. Cada enfoque permite analizar aspectos para luego obtener información relacionada a las especies (Marin-Corba et al. 2005, Hoffman y Gallaher 2007).
El nivel de Uso Significativo TRAMIL, es una metodología encuadrada en el consenso de informantes y expresa que aquellos casos que son citados con una frecuencia superior o igual al 20 %, por las personas encuestadas que usan plantas para un problema de salud, pueden considerarse significativos desde el punto de vista de su aceptación cultural y, por lo tanto, merecen su evaluación y validación científica, como los estudios farmacológicos y clínicos que permitan el uso de plantas en la atención primaria de salud (Toscano-González 2006).
El objetivo del presente trabajo fue describir el Nivel de Uso Significativo TRAMIL de utilización de las plantas medicinales empleadas por los usuarios de las USF de Caaguazú durante seis meses entre los años 2015 y 2016.
MATERIALES Y MÉTODOS
Área de Estudio
El Departamento de Caaguazú, está ubicado en la Región Oriental de la república del Paraguay. Cuenta con una extensión de 11 474 km2. La población actual asciende a 469 637 personas, con un promedio de 38 habitantes por cada km2. La población es mayoritariamente joven entre quince a 50 años, y viven predominantemente en las áreas rurales. La población indígena asciende a más de 7000 personas. Según datos de la Dirección General de Estadística, Encuestas y Censo (DGEEC c2017), se estima que 90 % de la población del departamento está alfabetizada. Cuenta con 23 distritos y 43 USF, una de ellas en formación en el momento de la realización del trabajo, todas fueron incluidas en el presente estudio (Fig. 1).
Toma de datos y análisis
El estudio fue observacional, descriptivo, transversal y temporalmente prospectivo. La investigación se realizó durante los meses de noviembre de 2015 a abril de 2016. La encuesta semiestructurada fue aplicada a 42 usuarios de las USF, siendo el criterio de inclusión que el mismo haya realizado alguna consulta en la USF, ser mayor de edad (18 años), ser jefe o jefa de hogar, y acceder a participar del estudio. Al mismo tiempo fue solicitado a cada usuario una muestra de tres plantas medicinales utilizadas con mayor frecuencia. Las muestras fueron herborizadas, etiquetadas, secadas y procesadas para su conservación. Las colecciones de los materiales se realizaron a nombre del Instituto Regional de Investigación en Salud Kaneo Shibata (IRIS), de la Universidad Nacional de Caaguazú (Leg. IRIS). Estas muestras fueron identificadas taxonómicamente utilizando las técnicas tradicionales de comparación, bibliografía disponible y base de datos accesibles en internet (Cabrera et al. 1996, Cabrera y Freire 1998, TROPICOS c2017, IBODA c2018) conservando el testigo patrón en el Museo de Etnobotánica, de la Universidad Nacional de Caaguazú (UNCA). Las afecciones mencionadas por los informantes se organizaron utilizando la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) realizada por OPS (c2003), las subcategorías corresponden a la parte del cuerpo donde las plantas medicinales ejercen su acción, además se complementó agregando el número de especies medicinales utilizadas para cada una de las afecciones en las categorías mencionadas por los usuarios (Tabla 1).
Tabla 1 Clasificación de las afecciones según Categoría/Subcategoría/Número de especies empleadas por afección
Para estimar el Nivel de Uso Significativo TRAMIL (UST) para cada especie y conocer la aceptación cultural, se empleó la metodología propuesta por Germosén-Robineau (1995). Este método determina que las especies medicinales que son citadas, para los mismos usos, con una frecuencia superior o igual al 20 %, pueden considerarse significativos desde el punto de vista de su aceptación cultural y, por lo tanto, podrían evaluarse para su uso en la APS. El índice TRAMIL UST se expresa en porcentaje y se calcula dividiendo el número de citaciones de uso para cada especie, entre el número de informantes encuestados (Zambrano et al. 2015).
Los criterios éticos fueron respetados, siendo la participación voluntaria, para lo cual firmaron el consentimiento informado. Este trabajo, no implicó riesgos a los participantes, esperando que estos resultados puedan servir para generar políticas públicas, incorporando la medicina tradicional al SNS, facilitando así el acceso a la salud de la población más vulnerable.
RESULTADOS
Participaron en el estudio 42 informantes, ya que una de las USF se encontraba en formación en el momento del estudio. Fueron recogidas 450 muestras vegetales. Se identificaron 54 familias botánicas, que corresponden a 93 géneros y 116 especies que la comunidad utiliza como medicinal. La familia Asteraceae fue la mejor representada con 17 Géneros y 21 especies; Lamiaceae con seis géneros y nueve especies; Fabaceae con seis géneros y seis especies.
El órgano vegetal más frecuentemente empleado fue la hoja, seguido de la parte aérea y la planta entera, existiendo algunas especies de las cuales se emplean más de un órgano como medicinal, tales como la cangorosa, Maytenus ilicifolia Mart. ex Reissek, de la cual se utiliza la corteza de la raíz y la hoja; el ambay, Cecropia pachystachya Trécul, del cual se utiliza la flor y la hoja; el hinojo, Foeniculum vulgare L., del que se emplea la raíz y el fruto.
El método de preparación para el uso varía, así, se prepara en forma de infusión cuando el órgano medicinal es hoja/ flor; decocción cuando es corteza, raíz, rizoma; macerado en agua fría cuando el órgano vegetal está en estado fresco. El consumo se realiza como té, mate, maceración en agua fría llamado tereré o bien se bebe como agua durante el día o se aplica en uso externo en las afecciones de la piel.
Las especies con mayor nivel de uso significativo fueron las introducidas como Artemisia absinthium L ajenjo, Mentha x piperita L. menta, Aloysia polystachya Griseb. & Moldenke burrito, Moringa oleífera L. moringa. La especie nativa de mayor uso significativo fue Lippia alba (Mill.) N.E. Br. ex Britton & P. Wilson salvia rá.
Del total de especies mencionadas, 29 (54 %) se emplean para las afecciones del sistema digestivo, principalmente como antiespasmódico estomacal, digestivo, laxante. Para combatir las afecciones del sistema genito-urinarias se utilizan 20 especies (37 %) y en las afecciones respiratorias 14 (26 %). Las especies mencionadas para el sistema digestivo, especialmente como antiespasmódico estomacal fueron Plectranthus amboinicus (Lour.) Spreng. Lamiaceae; Lippia brasiliensis (Link.) T. Silva Verbenaceae; Achyrocline alata (Kunth) DC. Asteraceae; para las afecciones respiratorias se mencionaron a: Cecropia pachystachya Moraceae, Piper regnellii (Miq.) C. DC. Piperaceae, Sida cordifolia L. Malvaceae, principalmente (Tabla 2).
Tabla 2 Especies medicinales del Departamento de Caaguazú, Paraguay. (Leg. = Recolector y número, UST = índice TRAMIL)
Las afecciones tratadas con estas especies de uso significativo fueron los dolores estomacales; y dentro de las enfermedades no trasmisibles, el colesterol alto, ácido úrico alto y por su acción tranquilizante
DISCUSIÓN
En Paraguay el número de usuarios de la Medicina Natural Tradicional es mayor al 90 % de la población (Degen de Arrúa y González 2014). Investigaciones realizadas por Soria y Ramos (2015) en el Depto. de Guairá de Paraguay, indican que más del 90 % de los usuarios que acudieron a las USF empleaban las plantas medicinales y los medicamentos alopáticos simultáneamente, coincidiendo con el porcentaje de usuarios en el departamento de Caaguazú que hacen uso de ambas medicinas en forma conjunta.
Asteraceae es la familia botánica más utilizada según el presente estudio. Estos resultados son similares a los publicados por diversos autores de países como Colombia o Ecuador (De la Torre et al. 2008, Angulo et al. 2012). La preferencia por las especies de Asteraceae en Paraguay puede deberse a la facilidad con que se las encuentra ya que son comunes en todos los tipos de hábitat, especialmente en los sitios de modificación antrópica, además, su contenido en diferentes tipos de metabolitos secundarios, que son sustancias bioactivas, las ha convertido en plantas útiles y apreciadas por la comunidad (Del Vitto y Petenatti 2009, 2015).
Algunos autores señalan que las hojas almacenan mayor cantidad de compuestos químicos en forma de metabolitos secundarios con actividad biológica variada, lo que estaría justificando la frecuencia de uso de esta estructura por la comunidad (Zambrano-Intriago et al. 2015).
La principal forma de consumo referida por los usuarios es como té, aunque esto varía en los distintos países de América tales como Brasil, Venezuela y Colombia (Hernández et al. 2002, Marín-Corba et al. 2005, Gonçalves et al. 2008). Es significativo que los usuarios refieran consumir las plantas medicinales como agua durante el día, y esto podría deberse a que la mayoría de la población cree que al ser un producto de origen natural no produce efectos secundarios, por lo que no se necesita dosificarlos (Ochoa Pacheco et al. 2006, Picking et al. 2011).
Las afecciones del sistema digestivo fueron mencionadas más frecuentemente, y para las que se utilizaron mayor cantidad de especies vegetales, seguidas de las enfermedades del sistema genitourinario. Estos resultados pueden estar ligados a la calidad de las aguas consumidas por los habitantes de la zona ya que tanto las aguas superficiales como subterráneas se encuentran contaminadas por la actividad de las industrias azucareras una de las más importantes del departamento (Salas Dueñas 2015).
El nivel de uso significativo de Usuarios en Plantas Medicinales (UST) muestra valores altos principalmente para las especies introducidas (Tabla 2). Así, por ejemplo, el ajenjo A. absinthium se emplea para controlar enfermedades metabólicas (Hipolipemiante, Antidiabético), Daradka et al. (2014) en un estudio realizado en ratas menciona que el tratamiento con A. absinthium demuestra un efecto anti hiperglucémico significativo y puede corregir algunos marcadores bioquímicos inducidos por diabetes de manera similar al tratamiento con glibenclamida.
Un estudio realizado por Henao et al. (2011) señala el efecto inhibitorio in vitro del extracto acuoso de L. alba sobre el crecimiento de Helycobacter pylori, la especie vegetal es mencionada como antiespasmódico estomacal en las comunidades del dpto. de Caaguazú y es la especie nativa con mayor nivel de uso significativo.
Las especies con mayor nivel de uso significativo fueron A. absinthium y L. alba. Estudios previos demuestran que ambas especies presentan resultados promisorios para las afecciones mencionadas por la comunidad.
Es importante formar a los consumidores acerca de la seguridad para el uso de las especies y de la adecuada manera de ingerir y dosificar la planta ya que el hábito de consumir plantas está altamente arraigado en la población que, en general, desconoce las interacciones o efectos tóxicos que pudieran existir con el consumo de alimentos o medicamentos alopáticos. Estos datos pueden contribuir para apoyar el uso seguro y eficaz de las plantas y su posible inclusión en SNS.
