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Introdução
Nos últimos anos, muitos temas sociais passaram a ser debatidos na bioética, principalmente aqueles que envolvem desigualdade em relação à saúde pública, aos recursos em saúde e às aplicações de tecnologia. A tecnologia aplicada à saúde é uma área que tem evoluído rapidamente e, por consequência, os métodos de diagnóstico por imagem também estão em constante aperfeiçoamento com o objetivo de favorecer o bem-estar da população 1. A incorporação desses equipamentos de diagnóstico no sistema de saúde brasileiro é crescente, mas a sua distribuição espacial ocorre de forma desigual, tanto no setor público quanto no privado, repetindo a histórica escassez desses equipamentos nos estados do Norte e do Nordeste, diante de excessos nas outras regiões do Brasil 2.
A dinâmica da distribuição da oferta de equipamentos de diagnóstico por imagem no país, no período de 1999 a 2005, foi fortemente influenciada pela política pública de investimento, sendo possível detectar movimentos expansivos do setor privado, que geraram sobreutilização das tecnologias e aumento de custo. Constata-se grande diferença entre o que está disponível nas diferentes regiões do país no Sistema Único de Saúde (SUS), marcado pela necessidade de responder às carências absolutas 3.
O surgimento de fatores de agravamento do problema do acesso à atenção em saúde é praticamente concorrente com a emergência da bioética como um campo de estudo. O desenvolvimento da biotecnologia impõe um processo de dependência tecnológica na área de saúde e, portanto, possui relação não somente com as questões provenientes do acesso à atenção em saúde, mas também pode ter relação com as suas soluções. Os caminhos assumidos por uma medicina biotecnológica importam à discussão bioética não somente na perspectiva da dignidade da pessoa humana individual, como também na do desenvolvimento so-ciossanitário das coletividades humanas 4.
A implementação de novos métodos de gestão na área de saúde, referentes às tecnologias de diagnóstico por imagem, com a valorização do conhecimento das reais indicações dos exames complementares, considerando suas limitações e riscos, poderia colaborar para a redução de custos desnecessários e para maior agilidade no tratamento de doenças, o que promoveria, ao sistema de saúde brasileiro, maior igualdade de acesso e integralidade da assistência na comunidade. Diante dos dados relatados, o objetivo deste estudo foi avaliar as implicações bioéticas decorrentes da desigualdade socioeconómica em relação à distribuição de equipamentos de imagem na saúde pública brasileira.
Materiais e métodos
Estudo de caráter observacional, transversal, descritivo com abordagem quantitativa. Para este estudo, foram utilizadas as seguintes bases de dados: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (conhecido pela sigla IBGE), Organização Pan-Americana da Saúde), Ministério da Saúde - Departamento de Informática do sus (Datasus) e Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES). O ano pesquisado foi 2012 por ser este o último atualizado nas bases de dados no momento da pesquisa. A partir dos dados observados, foram analisadas as variáveis descritas a seguir nos seto-res público e privado.
1. Quantidade de equipamentos de diagnóstico por imagem na área médica e odontológica, nas 27 unidades federativas do Brasil, relacionados com indicadores da rede sus:
a) quantidade de equipamentos de raios-x por 100.000 habitantes;
b) quantidade de mamógrafos por 100.000 habitantes;
c) quantidade de equipamentos de tomografia computadorizada por 100.000 habitantes;
d) quantidade de equipamentos de ressonância magnética por 100.000 habitantes;
e) quantidade de equipamentos de ultrassom por 100.000 habitantes.
2. Porcentagem de população com renda menor que meio salário-mínimo (extrema pobreza).
Análise estatística
A análise estatística foi realizada por meio do software spss versão 21.0 para Windows. Para este estudo, foram adotadas as seguintes técnicas estatísticas: análise de correlação de Pearson e análise de agrupamento. A partir dos escores fatoriais, construiu-se um índice, com valores entre zero e a unidade, com a aplicação da análise de agrupamento. O resultado do procedimento estatístico consistiu em uma lista de unidades federativas classificadas pelo valor índice. Foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05) para todos os testes.
Resultados
Diante do método proposto, verificou-se que o teste de correlação de Pearson apresentou resultados de moderado a forte, portanto significante quando se relacionou o número de equipamentos de diagnósticos por imagem por 100.000 habitantes e a porcentagem da população com renda inferior a meio salário-mínimo (extrema pobreza) (Tabela 1).
Tabela 1 Distribuição dos equipamentos de diagnóstico por imagem em relação à população em extrema pobreza
| Equipamentos por 100.000 habitantes | População em extrema pobreza |
|---|---|
| Mamógrafos | - 0,775 |
| Raios-x simples | - 0,870 |
| Densitometria | - 0,721 |
| Raios-x odontológico | - 0,739 |
| Fluoroscopia | - 0,771 |
| Hemodinâmica | - 0,704 |
| Ressonância magnética | - 0,727 |
| Tomografia computadorizada | - 0,807 |
| Ultrassom | - 0,779 |
Nível de significância (p<0,01)
Fonte: elaboração própria com base em 19.
Quando avaliado, cada equipamento apresentou resultados independentes em relação às unidades federativas. No ano de 2012, a quantidade média de mamógrafos distribuídos em todo o território foi de 1,83 (±0,70), sendo 0,28 (±0,13) no setor público e 1,54 (±0,67) no setor privado que atende ao sus. Com base nesses dados, notou-se menor quantidade de mamógrafos nos estados do Amapá (0,43), de Roraima (0,85) e do Amazonas (1,0). As maiores quantidades de mamógrafos foram encontradas no Distrito Federal (3,28), no Rio de Janeiro (3,17) e no Rio Grande do Sul (2,94). Quando se analisaram apenas os equipamentos pertencentes ao setor público, a menor quantidade de equipamentos de mamografias está nos estados do Espírito Santo (0,08), do Paraná (0,1) e de Pernambuco (0,15). A maior quantidade, referindo-se somente ao setor público, está nos estados de Mato Grosso do Sul (0,52), do Tocantins (0,49) e no Distrito Federal (0,49).
Ao serem comparados os setores público e privado (SUS), notou-se diferença de quase 2 equipamentos por 100.000 habitantes. O Distrito Federal fica com os maiores números de equipamentos nos dois setores, mas a diminuição chega a ser próxima a 3 equipamentos por 100.000 habitantes quando visto somente o setor público. Exceto o estado do Amapá, que não obteve registro de equipamento de mamografia no setor público.
Quanto aos equipamentos de raios-x simples, com média de 9,44 (±3,26) no ano de 2012, verificou-se maior quantidade de equipamentos disponíveis quando comparados com os de outras finalidades de diagnóstico, como os mamógra-fos. Dos equipamentos de raios-x simples, temos como maior destaque os estados do Rio de Janeiro (16,28), do Espírito Santo (14,09) e o Distrito Federal (13,89). Os piores resultados ficaram com Alagoas (4,45), Amapá (4,87) e Acre (0,06). Ao se avaliar somente o setor público, cuja média foi de 3,34 (±1,11) de equipamentos de raios-x simples, a maior quantidade de equipamentos foi observada em Tocantins (6,28), Rio de Janeiro (5,24) e Goiás (4,83). As regiões mais carentes foram Alagoas (1,26), Sergipe (1,85) e Rio Grande do Sul (1,86). O total de equipamentos de raios-x no Brasil no setor privado conveniado ao sus foi de 6,10 (±3,00), enquanto, no setor público, obser-vou-se uma diferença de menos 7 equipamentos por 100.000 habitantes, sendo, portanto, o grande prejudicado.
A distribuição de equipamentos de raios-x com fluoroscopia, muito utilizado nos exames contrastados para a visualização do trato gastrointestinal e nas cirurgias ortopédicas, foi em média de 0,51 (±0,32), sendo as regiões mais contempladas: São Paulo (1,14), Rio Grande do Sul (1,09) e Rio de Janeiro (1,07). Os estados mais desassistidos foram Acre (0,13), Amapá (0,14) e Amazonas (0,17). No que se refere aos equipamentos pertencentes ao se-tor público, os quais apresentaram uma média de 0,09 (±0,09), temos sete estados que não possuem o equipamento de raios-x com fluoroscopia: Acre, Amazonas, Roraima, Amapá, Tocantins, Sergipe e Goiás. O total de equipamentos de raios-x com fluoroscopia pertencentes ao setor público no Brasil é de 0,15 para cada 100.000 habitantes.
Sobre os equipamentos de raios-x para hemo-dinâmica, foi observada a média de 0,34 (±0,14). O Distrito Federal (0,79), o Rio de Janeiro (0,56) e o Rio Grande do Sul (0,52) foram os estados que apresentaram maior quantidade de equipamentos no setor privado, com média 0,29 (±0,13) para conveniados ao sus. Na análise dos mesmos equipamentos pertencentes ao setor público, com média de 0,04 (±0,04), notou-se que existem estados que não possuem nenhum: Acre, Alagoas, Amapá, Amazonas, Mato Grosso, Piauí e Sergipe.
A unidade federativa com maior número de equipamentos de ultrassom foi o Distrito Federal, com média de 13,12 (±3,93). Quando analisados separadamente o número de equipamentos de ul-trassom no setor público (média 3,46; ±1,12) e no privado (média 9,66; ±4,11), observou-se maior distribuição do setor público nas regiões Norte e Nordeste, com o primeiro lugar para o estado de Roraima (7,24). O estado com menor número de ultrassom público foi o Rio Grande do Sul (1,99). Já no setor privado, o destaque foi o Distrito Federal (21,33), e os piores resultados foram encontrados nos estados do Norte e do Nordeste, dentre eles o Maranhão (3,77) e o Amapá (3,15).
Os equipamentos de densitometria apresentaram média de 0,75 (±0,37), sendo observados em maiores números nas regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul. O Distrito Federal e os estados de Mato Grosso, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul possuem valores >1 equipamento por 100.000; enquanto nas regiões Norte e Nordeste, os estados de Sergipe, Maranhão e Amapá possuem valores <3 equipamentos por 100.000 habitantes. Quanto aos equipamentos de densitometria exclusiva do setor público, o qual apresentou média de 0,02 (±0,04), dos 27 estados brasileiros, 14 não registraram esse tipo de equipamento: Acre, Alagoas, Amapá, Espírito Santo, Goiás, Mato Grosso, Paraná, Pernambuco, Piauí, Rondônia, Roraima, Santa Catarina, Sergipe, Tocantins.
A média de equipamentos de raios-X odontológico constatada foi 16,97 (±10,73). Foram encontrados em maior quantidade no Distrito Federal (46,25), seguidos da região Sudeste (São Paulo e Espírito Santo) e Sul (Paraná e Santa Catarina). Os equipamentos públicos apresentaram média de 2,94 (±1,09) e foram encontrados em menor quantidade nos estados do Maranhão, do Amapá, do Pará, do Acre e do Piauí, sendo os valores <2 equipamentos por 100.000 habitantes. O estado do Amazonas ficou com a maior quantidade de equipamentos públicos (5,26), e o Distrito Federal obteve número significativamente menor quando comparado aos equipamentos vinculados no setor privado, possuindo 2,08 equipamentos de raios-X odontológicos por 100.000 habitantes.
Não foram encontrados equipamentos de ressonância magnética exclusivamente do setor público, pois estavam concentrados na sua totalidade no setor privado, com média de 0,56 (±0,36) localizados no valor >1 por 100.000 habitantes no Distrito Federal (1,70), no Rio de Janeiro (1,32) e no Espírito Santo (1,01).
As tomografias computadorizadas apresentaram média de 1,37 (±0,56) com menor concentração na região Norte e Nordeste, com valores <1 por 100.000 habitantes. Os estados encontrados foram: Rio Grande do Norte (0,96), Pará (0,95), Bahia (0,94), Pernambuco (0,92), Roraima (0,85), Sergipe (0,85), Alagoas (0,79), Maranhão (0,79), Amazonas (0,78) e Amapá (0,72). Os tomógrafos públicos, cuja média observada foi de 0,19 (±0,13), foram encontrados com valores muito baixos, sendo os maiores observados no estado do Acre (0,53) e no Distrito Federal (0,57). Em relação aos tomó-grafos privados com atendimento ao sus, os quais apresentaram média de 1,17 (±0,52), também apresentaram valores baixos, sendo os maiores valores encontrados no Distrito Federal (2,34) e no Rio de Janeiro (2,11).
A porcentagem da população com renda inferior a meio salário-mínimo foi encontrada em maior quantidade nos estados do Maranhão (60,85), do Alagoas (55,89) e do Piauí (49,51). Os estados com menor porcentagem da população em extrema pobreza foram Santa Catarina (10,45), São Paulo (13,97) e Paraná (16,79).
Na análise de agrupamento, foram caracterizados quatro grupos de acordo com suas similaridades, os quais foram classificados conforme a porcentagem de população em extrema pobreza e a oferta de equipamentos de diagnóstico por imagem em cada estado brasileiro, sendo os valores mais próximos de 1 concedidos aos estados mais bem classificados (Tabela 2).
Tabela 2 Distribuição dos valores dos grupos por similaridade em relação ao número total de estados
| Classificação dos grupos | Número total de estados |
|---|---|
| 0,00-0,20 | 8 |
| 0,20-0,50 | 10 |
| 0,50-0,85 | 7 |
| 0,85-1,00 | 2 |
Fonte: elaboração própria.
De acordo com as variáveis analisadas, das 27 unidades federativas brasileiras, em apenas dois estados se encontram ótimas ofertas de equipamentos por imagem que atendem ao sistema público de saúde e baixos índices de extrema pobreza: o Distrito Federal e o Rio de Janeiro. Os estados mais desassistidos foram os da região Norte e Nordeste, estando entre os piores classificados: Acre, Alagoas, Amapá, Amazonas, Maranhão, Pará, Piauí e Sergipe. Nos Gráficos 1 e 2, podemos observar a distribuição dos equipamentos de imagem por região. Notamos que a desigualdade persiste ao longo do tempo, quando observamos dados de 2018 (Gráfico 1) e dados de 2012 (Gráfico 2). Devemos considerar que 28% da população brasileira reside na região Nordeste e 8% na região Norte, onde os índices de extrema pobreza são maiores.
Fonte: elaboração própria com base em 20.
Gráfico 1 Equipamentos de imagem disponíveis ao sus segundo região (novembro 2018)
Fonte: elaboração própria com base em 20.
Gráfico 2 Equipamentos de imagem disponíveis ao sus segundo região (novembro 2012)
Discussão
A reflexão da bioética versa sobre valores que são, com frequência, conflitantes. Assim, fundamentalmente, o exercício da ética pressupõe a liberdade e a responsabilidade, sendo que a deliberação é constituída, normalmente, pelos princípios bioéticos da não maleficência, da beneficência, da autonomia e da justiça 5. Esta última, vista como equidade, incorpora com maior sucesso os pressupostos éticos, colaborando para diminuir as desigualdades e, por consequência, as iniquidades em saúde.
Dentre os princípios que regem o sus, a equidade tem como objetivo ajudar a combater a desigualdade, proporcionando igualdade de oportunidades; para isso, há a necessidade de mais investimentos para as populações mais carentes. Apesar de as estatísticas mostrarem melhora no Índice de Desenvolvimento Humano no Brasil, as desigualdades regionais são persistentes, e a discussão sobre o tema acontece desde a década de 1990 6. No presente estudo, encontrou-se menor quantidade de equipamentos relacionados com o setor público nas áreas de maior índice de baixa renda familiar, localizadas nas regiões Norte e Nordeste.
No Brasil, a Portaria 2.510 criou uma comissão para elaborar a Política Nacional de Gestão de Tecnologias em Saúde. De acordo com essa Portaria, são consideradas tecnologias em saúde: medicamentos, equipamentos, procedimentos técnicos, sistemas organizacionais, informacionais, educacionais e de suporte, além de serem abordados programas e protocolos assistenciais de atenção e cuidados com a saúde 7.
A incorporação de tecnologias na área de saúde vem sendo feita muitas vezes de forma acrítica, sem avaliar corretamente sua eficácia, sua efetividade e eficiência, bem como sem ponderar seus efeitos sobre os gastos públicos com os serviços de saúde 8.
Para Kligerman, a bioética tem oferecido subsídios teóricos e práticos para diminuir os conflitos de interesses e valores que, cada vez mais, se apresentam na administração da saúde pública. Por isso, torna-se imprescindível relembrar o que representa o sus no contexto da saúde pública brasileira, visto que seus princípios fundamentais da universalidade de cobertura, igualdade de acesso e integralidade da assistência constituem princípios de alto teor bioético que permitem estabelecer as bases de uma gestão moralmente legítima e socialmente aceitável 9. Martins 10 destaca que a disparidade observada entre as regiões estimula duas reflexões em relação ao crescimento do segmento de oferta de serviço de imagens diagnósticas, como fortalecer as regiões de alta oferta e demanda por meio da revisão de um modelo de acesso e investir nas regiões menos desenvolvidas para fomentar a demanda.
Segundo Cambota 11, o princípio da equidade em saúde elaborado na igualdade pelos gastos per capita é extremamente falho, pois não são consideradas as importantes diferenças de necessidades entre os grupos; portanto, a injustiça social perpetua. As populações em extrema pobreza estão mais vulneráveis, o que gera mais riscos à saúde do indivíduo. Assim, esses grupos deveriam ser mais bem assistidos no atendimento público de saúde, e mais investimentos deveriam ser realizados nessas áreas a fim de reestabelecer não só o direito ao acesso, mas também - e principalmente - a dignidade humana.
Barros 12 descreveu a frequência e os tipos de artigos sobre desigualdades sociais em saúde, constatando aumento do número de artigos publicados sobre o tema; contudo, observa que persiste a necessidade de produções que gerem conhecimento mais sistematizado e abrangente sobre as iniquidades em saúde que prevalecem no Brasil.
A ética se entrelaça na luta contra os obstáculos que tiram a oportunidade de indivíduos viverem com dignidade, como a dificuldade ou o não acesso aos serviços de saúde, lembrando que o principal objetivo do Estado é garantir os direitos fundamentais nas políticas públicas 13.
Se, por um lado, esses equipamentos modernos se estabelecem com a promessa de fornecer mais saúde, por outro, não estão ao alcance de todos os cidadãos como preconizado pelo sus. A atual distribuição dos equipamentos de imagem diagnóstica no Brasil deve tratar de alguns aspectos importantes e recentes, principalmente em relação às transformações demográficas e epidemiológicas do território brasileiro 14.
Estudos destacam que, tanto no Brasil 14-16 quanto em toda a América Latina 17, a concentração dos recursos sociais vem, frequentemente, acompanhada da desigualdade em função de diferentes condições demográficas, económicas, sociais e políticas.
Em relação ao Brasil, as cidades do interior dependem mais do sus do que as capitais. O interior tem mais da metade de seus equipamentos disponíveis no sus (53,57%), enquanto as capitais têm apenas um quarto (24,5%), ou seja, cidades do interior dependem do sus duas vezes mais que as capitais. Nesse sentido, é preciso garantir não apenas a presença, mas também o acesso a esses equipamentos, principalmente em regiões onde a mobilidade da população é reduzida em função de diferentes condições socioeconómicas e espaciais 14. É importante a criação de medidas que reforcem a responsabilização dos gestores para minimizar o desperdício de recursos públicos, além do aperfeiçoamento dos processos de alocação de recursos tecnológicos que visem à redução das desigualdades geográficas e sociais 18.
Conclusão
A distribuição de equipamentos de diagnóstico por imagem no Brasil no ano pesquisado mostrou a desigualdade entre os estados nas regiões brasileiras. O aumento da concentração de equipamentos nas regiões Sul e Sudeste em comparação às regiões Norte e Nordeste demonstra iniquidade no sistema de saúde pública, visto que as regiões com maior índice de vulnerabilidades relacionadas à pobreza estão mais carentes ao acesso a esse tipo de exame complementar.
A região Centro-Oeste também mostra variações importantes na distribuição de equipamentos, de maneira que somente o Distrito Federal está no topo da lista de maior quantidade de equipamentos por imagem; contudo, quando comparado o setor público com o privado, a diferença ainda persiste. A falta de equidade em relação à distribuição de equipamentos nos diferentes estados do Brasil contraria a perspectiva ética e os pressupostos da análise bioética, negando o princípio da justiça, que deveria ser cada vez mais respeitado e incorporado às discussões de políticas públicas em saúde para promover a saúde e o bem-estar da população brasileira.
