Introdução

A denominada terminologia "síndrome de Münchhausen (SM)" foi empregada pela primeira vez em 1951, pelo britânico Richard Asher, que era endocrinologista e hematologista ¹. Salientando suas interfaces com os aspectos bioéticos, refere-se a adultos que, por ventura, provocam intencionalmente sinais e sintomas a si próprios, com o propósito de receber cuidados e/ou assistência da equipe multiprofissional da saúde. Asher, na época, identificou episódios de mentiras patológicas (pseudologias fantásticas), ou seja, indivíduos supostamente com alguma patologia que contavam histórias inverídicas e, como consequência, eram submetidos a terapêuticas, tratamentos clínicos e cirúrgicos desnecessários ^2,3.

Nesse contexto, a palavra "Münchhausen" faz alusão ao ilustre personagem barão de Münchhausen (Karl Friedrich Hieronymus Freiherr von Münchhausen, 1720-1797). Ele era popularmente conhecido por versar sobre histórias fictícias e exagerar nos relatos, principalmente em suas bravatas e em seus atos heroicos. Em 1977, o renomado pediatra Samuel Roy Meadow introduziu a síndrome na pediatria, adotando a terminologia "síndrome de Münchhausen por procuração" (SMPP) para possíveis situações de abuso infantil em que os pais, geralmente a mãe, induziam intencionalmente sinais e sintomas no lactente, a fim de chamar a atenção para si ^4-7.

Segundo Ferrão e Neves ⁶, a SM, em decorrência do despreparo e/ou da ausência do aprofundamento do conhecimento por parte dos profissionais de saúde em sua formação, é subnotificada. Filho ET AL. ⁷ corroboram essa percepção, pois, de forma geral, a sm e a SMPP, embora observadas nas salas de emergência, nas clínicas e nas unidades cirúrgicas, suscitam enúmeras dúvidas, podendo ser diagnosticadas erroneamente. Sua assertiva dependerá de um olhar atento do profissional especialista, além do quadro clínico.

Na quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), lançado em 2013 pela American Psychiatric Association, a terminologia "síndrome de Münchhausen imposto a si próprio" foi substituída por "transtorno factício autoimposto", bem como a "síndrome de Münchhausen por procuração" substituída por "transtorno factício imposto a outro" ^7-9.

Diante do exposto, torna-se relevante que as equipes interdisciplinares, em específico a enfermagem, ampliem seus conhecimentos em saúde mental no subcampo associado com aspectos bioéticos. Dessa forma, podem obter subsídios para o possível reconhecimento do quadro clínico na sm e na SMPP, e assim promover intervenções assertivas e coordenadas. Nesse contexto, a presente revisão reflexiva tem o objetivo de compreender a sm a partir da descrição da sua diferenciação, das causas, dos critérios de identificação, dos sinais clínicos, do diagnóstico, do tratamento e das assistências realizadas pela equipe de enfermagem e pela multidisciplinar.

Metodologia

A matriz metodológica adotada trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica narrativa, não sistemática da literatura, de cunho exploratório, com abordagem qualitativa e reflexiva, com vistas a identificar ou caracterizar as problemáticas enfrentadas pela equipe interdisciplinar, na abordagem de pesquisa proposta.

Nesse contexto, a revisão narrativa apresenta uma síntese pautada em diferentes tópicos, capazes de criar uma ampla compreensão sobre o conhecimento. O primeiro passo para construir o conhecimento científico surge por meio de novas teorias e da discussão do assunto de pesquisa, tendo em vista que a revisão da literatura não é uma espécie de sumarização, mas sim de reflexão acerca da temática ¹⁰.

Para obter os artigos/conteúdos explorados, elaborou-se a seguinte questão: quais aspectos envolvem a SM, a SMPP e a compreensão da equipe interdisciplinar, em específico a enfermagem assistencial na América do Sul? Foi utilizado o Descritor em Ciências da Saúde: "síndrome de Münchhausen", "síndrome de Münchhausen por procuração", "transtorno factício a outros", "transtorno factício autoimposto", "violência", "transtornos mentais", "bioética". Com isso, realizou-se uma revisão bibliográfica sobre o tema no banco de dados do Scientific Electronic Library Online e na Biblioteca Virtual em Saúde. Devido à escassez de literatura específica na temática, utilizou-se também do buscador Google Scholar.

Como critério de inclusão, utilizou-se de: pesquisas e artigos originais com a disponibilidade do texto completo em suporte eletrônico; relatos de casos e experiências; artigos de revisão e reflexão. Foi estabelecida a utilização de artigos publicados de 2009 a 2019, disponibilizados em português e espanhol, no critério país/região de assunto. Os critérios de exclusão foram: resumos; publicações cujo tema principal ou descritores não correspondia à pesquisa; artigos duplicados em termos de conteúdo nas diferentes bases de dados e artigos anteriores a 2009.

Assim, o material composto foi de 30 artigos, além de livros, manuais e leis normativas, que foram submetidos à técnica de avaliação e análise de conteúdo, constituída por três etapas: pré-análise, exploração do material e interpretação dos resultados/conteúdos. A primeira etapa possibilitou a visão geral do conteúdo dos artigos, por meio da leitura dos resumos e de seu fichamento. Em seguida, os textos classificados foram lidos na íntegra. A etapa de exploração do material foi desenvolvida a partir da releitura dos textos, culminando na construção de categorias temáticas de análise. Posteriormente, na etapa de interpretação dos resultados, foram observadas as colocações existentes sob a ótica de diferentes autores.

Resultado e discussões

Consequências e complicações: fatores de riscos e causas

Para o DSM-5, "é importante destacar que indivíduos com transtorno factício autoimposto ou transtorno factício imposto a outro correm o risco de sofrer grande sofrimento psicológico ou prejuízo funcional ao causar danos a si mesmos e a outros", assim como outros transtornos que possam apresentar riscos psicológicos e físicos ^8,36-47. Para Filho ET AL. ⁷, o comportamento desses pacientes aumenta a probabilidade de terem realmente uma doença física e até mesmo morrerem, devido ao excesso de uso de medicações e aos diversos procedimentos invasivos, pois há um grande número de procedimentos cirúrgicos realizados por indução e pretensões falsas, o que revela interface com a bioética.

Em geral, esses indivíduos tendem a ter um comportamento impulsivo, imprevisível e geralmente são instáveis em relacionamentos interpessoais ^5,6,14-18. Crianças vítimas de adultos perpetradores com transtorno factício, com o intuito de chamar a atenção para si, podem ficar ansiosas a respeito do real estado de sua saúde; muitas vezes, sentem-se confusas por não se perceberem doentes e estarem submetidas, com frequência, a internações hospitalares e a exames potencialmente perigosos e desnecessários ^7,12,15,41.

Desse modo, as crianças poderiam desenvolver o transtorno factício ou somatoforme no futuro em decorrência da experiência, com a fabricação de sinais similares aos dos seus responsáveis. Além disso, para as vítimas de transtorno factício imposto a outro, é comum a apresentação de problemáticas de cunho emocional e distúrbios comportamentais, sugestivamente correlacionados de forma direta com a indução e a fabricação de patologias, resultante de uma interação mãe-filho problemática ^12,16,19,20.

Devido ao difícil diagnóstico desses transtornos, estes são considerados como condições raras, e a causa exata é desconhecida. Os pesquisadores argumentam que os fatores psicológicos e biológicos podem estar envolvidos. Alguns pacientes com transtorno factício cresceram em um ambiente familiar em que estar doente ou ferido era um método de obter atenção, cuidado, afeto e amor ^12,17,26,41. Acredita-se que o estresse pode estar associado ao desenvolvimento do distúrbio factício. Esse estresse pode ser por um evento traumático anterior, problemas conjugais ou até doenças graves ^{21-26,35,42-47}.

Muitos indivíduos diagnosticados com o transtorno têm um histórico de maus-tratos na infância e podem ter sido emocional ou fisicamente abusados quando crianças. Esses abusos podem ser divididos em: negligência e violência física, sexual, emocional e psicológica. A negligência é a forma mais comum de maus-tratos, podendo apresentar subcategorias: negligência médica, educacional e emocional; além disso, ocorre quando não há satisfação humana das necessidades básicas da criança em termos de alimentação, higiene, saúde, segurança e supervisão adequada à sua idade e desenvolvimento. A violência física ocorre quando alguém causa ou tenta causar dano a outro, podendo ser associada a aspectos físicos (queimaduras de áreas etiológicas, lesões abdominais, afogamento, sufocação e intoxicação intencionais), emocionais ou psicológicos (criança abandonada), além de causar morbimortalidade pediátrica e graves problemas de saúde, físicos e mentais, que podem se estender à vida adulta ^{1,12,14-16,36}. Por sua vez, a violência sexual é todo ato no qual a pessoa abusa do seu poder e, por meio de força física, obriga a outra ao ato sexual. Independentemente do sexo, mas vitimiza com mais frequência meninas, o que evidencia associação com aspectos bioéticos. Violência emocional ou psicológica, maus-tratos emocionais ou psicológicos englobam toda ação ou omissão que tende a causar danos à autoestima e ao desenvolvimento da pessoa, dos quais efeitos adversos no desenvolvimento físico e psicossocial e, por consequência, diminuição de sua autoestima ^{6,12,15,34,35,41}.

De acordo com Toy e Klamen ³⁶, o transtorno borderline costuma ocorrer de forma comórbida ao transtorno factício. Reforçam ainda que pacientes com os dois transtornos costumam apresentar maus-tratos na infância, o que demonstra interface com a bioética. A síndrome de borderline é um transtorno de personalidade grave que se caracteriza por uma instabilidade de comportamento e humor e de sua autoimagem, que pode preceder aos abusos de substâncias psicoativas, aos atos autodestrutivos e às táticas manipuladoras ²⁹.

Apesar de não haver clareza sobre as causas, os acometidos pelo borderline relatam experiências traumáticas como: abuso, abandono, exposição a relacionamentos instáveis e conflitos hostis. Para o tratamento do borderline, é utilizada terapêutica medicamentosa por meio de antidepressivos, estabilizadores de humor, calmantes prescritos por profissional psiquiatra, acompanhamento psicológico, psicoterapia, a fim de aliviar alguns sintomas, aprender a entender melhor suas emoções e a interagir socialmente ^29,36,45.

Prevenção, tratamento e assistência de Enfermagem

Compreender sinais do quadro clínico é a primeira iniciativa para identificar qualquer patologia que acometa o indivíduo e, assim, prever e planejar ações de manejo (iniciativa secundária) tanto de problemas físicos quanto mentais. Em específico ao transtorno factício imposto a outro, é de extrema importância a identificação precoce, o que minimiza o agravamento maior acerca da saúde dessas crianças aos SMPP, acometidas pelos maus-tratos desses indivíduos perpetradores com SM ^{9,29,38,42-47}.

O uso da mídia e da tecnologia é indispensável para a divulgação sobre o tema e contribui para prevenir o transtorno factício. Desse modo, é preciso sensibilizar e conscientizar a equipe multiprofissional de saúde sobre o tipo de manjo. É fundamental que os casos sejam registrados com a finalidade de pesquisas e medidas preventivas com abordagens terapêuticas que promovam a saúde pública ^39,41.

É importante que se realize uma avaliação multidisciplinar dos casos, com uma cuidadosa avaliação médica e psicossocial, além do acionamento de serviços de proteção à criança sempre que necessário, com o intuito de prevenir as altas taxas de morbidade e mortalidade, pois o diagnóstico precoce por parte dos profissionais de saúde contribuirá para amenizar as diversas complicações médicas, psicológicas e sociais relacionadas ao transtorno. Qualquer doença física ou ferimento existente e induzido deve ser tratado em conformidade. Tanto a pessoa causadora da fraude quanto a vítima podem precisar de tratamento, devido às complicações físicas e aos traumas psicológicos ^6-12,33-37.

O paciente portador do transtorno deve ser acompanhado por um médico de atenção primária, que coordenará os cuidados médicos. Deve-se evitar buscar tratamento com vários profissionais da saúde, principalmente em hospitais, o que evidencia interface com a bioética. Por sua vez, os profissionais da saúde devem falar de forma clara com o paciente, enfatizando que se preocupam com o seu bem-estar e que continuarão proporcionando cuidados médicos, mas somente os cuidados que forem necessários ^{7,12,16-18,39,40-46}.

Nesse contexto, o tratamento para a sm tende a ser complexo. Quando o transtorno factício é infantil, a intervenção deve envolver tanto a criança quanto o responsável. Embora o paciente esteja em uma posição de doente ou colocando outros nessa condição, não se reconhece como um portador de transtorno mental. Em 2008, uma investigação científica ³⁹ reuniu estudos relevantes sobre os distúrbios factícios ³² relatos de caso e 13 séries), no qual se identificaram evidências insuficientes para avaliar o efeito de qualquer técnica de gerenciamento para o distúrbio factício ^{5-12,33-36,43-47}.

De acordo com o Compêndio de Psiquiatria, até o momento, nenhuma terapia específica de fato foi eficaz para tratar os transtornos factícios, pois muitos pacientes fogem da terapia, deixando o hospital de repente ou não comparecendo às consultas de acompanhamento. É um paradoxo clínico que pessoas com os transtornos factícios simulem doenças graves e se submetam a procedimentos desnecessários, ao mesmo tempo que negam, tanto a outros quanto a si mesmos, a verdadeira causa do sofrimento, evitando o tratamento psiquiátrico possível ²⁹.

O tratamento deve se concentrar mais no manejo do que na cura. Talvez o fator mais importante para se ter uma abordagem bem-sucedida seja o reconhecimento precoce do transtorno, o que evitaria procedimentos médicos desnecessários, conforme já abordado na prevenção. É importante enfatizar que esses pacientes consomem recursos e tempo das equipes da saúde - de todos em geral -, que se manifestam descontentes, insatisfeitas e com sentimento de raiva. Uma intervenção psiquiátrica apropriada é sugerir às equipes formas de permanecer cientes de que, apesar de ser uma doença factícia, o paciente está doente ^12-29.

Quanto ao diagnóstico, o tratamento inicia-se com a psicoterapia individualizada, a qual geralmente se concentra em mudar o pensamento e o comportamento do indivíduo. A terapia familiar também pode ser útil para ensinar os membros da família a não recompensarem ou reforçarem o comportamento da pessoa com o tratamento. A farmacoterapia do transtorno factício é de uso limitado, voltada a tratar problemas psicológicos como depressão e ansiedade, com a finalidade de permitir que o paciente compreenda as causas do problema, por meio da bioética ^14-29,33-39.

Além de tratamentos medicamentosos, podem ser necessários antidepressivos, antipsicóticos e ansiolíticos, administrados de forma cuidadosa devido ao potencial de abuso. De acordo com o Compêndio de Psiquiatria, os inibidores seletivos da receptação de serotonina podem ser úteis para diminuir o comportamento impulsivo quando este é um dos principais componentes do comportamento factício ²⁹.

Em casos de SMPP, as ações intervencionistas legais tendem a ser necessárias devido às diversidades de situações que envolvem crianças. Desse modo, a ausência eminente do conhecimento acerca do sm e a convicta afirmação dos responsáveis pelas crianças em relação à patologia fictícia tornam-se barreira ao tratamento assertivo e à obtenção de provas conclusivas. Ao enfrentamento do paciente com SM, o profissional deve ter treinamento e estar capacitado, com o intuito de conduzir o indivíduo portador do transtorno factício a um tratamento mais eficaz e aceitável ^5-12,29,41.

De acordo com o Ministério Público do Estado do Paraná, é importante acionar os órgãos responsáveis, uma vez que a proteção à vítima de maus-tratos é garantida institucionalmente pelo Estatuto da Criança e adolescente - ECA ⁴⁸. Isso deve ser feito para que sejam tomadas providências - caso se prove que a criança sofra maus-tratos -, como o monitoramento constante da sua saúde, a sua remoção dos cuidados do perpetrador para tentar combater esse tipo de situação, entre outras. Os artigos 13 e 56, inciso i, da Lei 8.069/1990 do eca enfatizam que os profissionais de saúde e da educação são obrigados a comunicar ao Conselho Tutelar os casos em que há suspeita da ocorrência de maus-tratos ou outras formas de violência física e psicológica contra crianças e adolescentes ³⁹. A partir das consequências do quadro induzido, o tratamento, os cuidados de enfermagem e os cuidados relacionados ao quadro psiquiátrico propriamente dito serão planejados, tendo em vista o arcabouço bioético.

Sabe-se que, dentre os profissionais da área da saúde, a equipe de enfermagem é aquela que mais tempo permanece ao lado do paciente. Isso tem vantagem em todos os sentidos: desde a criação de um vínculo com o paciente até a conquista da sua confiança. Embora a abordagem de uma equipe multidisciplinar seja de extrema importância, o profissional de enfermagem é um dos personagens principais na detecção do transtorno factício. Ainda, no ambiente hospitalar, o paciente inicia o tratamento com medidas adequadas, principalmente no caso de abuso de crianças ^{7, 18-28,33-36,47}.

Tanto o transtorno factício autoimposto quanto o transtorno factício imposto a outro são transtornos pouco conhecidos por parte dos profissionais de saúde, os quais têm, em geral, uma cega crença dos dados informados pela família a respeito do histórico do paciente. É necessário que os profissionais da saúde observem os antecedentes hospitalares, pois o paciente portador do transtorno factício tem como características um extenso histórico de viagens pelo país à busca de um novo hospital para ser internado. É importante observar que se trata de hospitalizações curtas, devido à não compreensão dos profissionais ^{7,12,18,41-44}.

Apesar de o diagnóstico ser difícil de obter, há alguns dados que devem ser observados, entre eles estão: sintomas compatíveis entre si; diversos quadros alérgicos; doenças multissistêmicas; quando pai ou mãe são muito próximos de seus filhos, de modo que os impossibilitam de se expressarem; resultados laboratoriais incompatíveis com o estado de saúde do paciente; no caso do paciente vítima da simulação, pode apresentar piora quando a mãe está presente. Recomenda-se prestar maior atenção em mães que não ficam aliviadas quando o resultado de exames não demonstra problemas médicos, parecem gostar do ambiente hospitalar e aparentam uma calma incomum a respeito da saúde debilitada do seu filho. Em geral, essas perpetradoras aceitam sem pestanejar procedimentos invasivos que colocam a saúde da criança em risco ^{6-9,12-17,41-43}.

A equipe de enfermagem deve estar atenta a sinais e sintomas para que ocorra uma intervenção precisa, e o portador do transtorno factício seja enquadrado dentro das normas do CID-10 e do DSM-5. O papel do enfermeio é importante na identificação precoce, a qual leva a um tratamento adequado e, por consequência, à obtenção cada vez maior de um desfecho satisfatório ^6-10,41-43. Os quadros a seguir apresentam planos de cuidados para os indivíduos perpetradores e para as vítimas de maus-tratos.

Conclusão

O transtorno factício autoimposto e o transtorno factício imposto a outro são distúrbios fictícios de difícil identificação e diagnóstico por parte dos profissionais de saúde, o que demonstra interface com a bioética. Esses transtornos são criados pelos indivíduos que, em geral, têm grandes conhecimentos sobre uma doença mental a ponto de convencerem - ou enganarem - a equipe médica a realizar exames e testes desnecessários. Como tratamento, podem ser utilizados a psicoterapia e os antipsicóticos, porém ainda não são os mais efetivos.

A ausência de princípios bioéticos e o transtorno factício fazem o indivíduo provocar danos à saúde dele mesmo, além de provocar sinais e sintomas em crianças, idosos, pessoas com deficiência ou adultos dependentes. As crianças são as vítimas mais frequentes desses agressores, com mães que provocam e induzem sinais e sintomas em seus filhos com o intuito de receber cuidados e atenção dos profissionais de saúde, sendo considerado o transtorno imposto a outro como um ato de maus-tratos contra essas vítimas.

Dependendo da história simulada, os transtornos podem ser divididos em dois subgrupos: um manifesto por sinais e sintomas psicológicos e outro, por sinais e sintomas físicos. Ambos podem ocorrer em conjunto. É importante que a equipe multidisciplinar e a equipe de enfermagem estejam em alerta para o diagnóstico do transtorno factício, pois esses pacientes se expõem a graves complicações de procedimentos clínicos e cirúrgicos desnecessários. Mesmo com tantos avanços tecnológicos criados até o momento, esse transtorno fictício desafia a medicina por o paciente não apresentar sintomas claros para maior identificação e tratamento, o que evidencia associação com aspectos da bioética.

Por último, a principal limitação desta pesquisa é a escassez de literatura específica de estudos quantitativos. Sugerem-se novos estudos principalmente de cunho epidemiológico da síndrome para um melhor manejo do transtorno.