1. Hans Jonas frente a la redefinición de la muerte

El Informe de Harvard menciona a los individuos cuya condición clínica conduce a la necesidad de redefinir la muerte. Dicho comité afirmó que el coma irreversible tiene muchas causas, pero solo están interesados en “aquellos individuos en coma que no tienen actividad discernible en el sistema nervioso central” (³⁷, p337). En este sentido, se exponen dos razones por las cuales se justifica ética y socialmente una nueva definición de muerte basada en los siguientes criterios neurológicos: por un lado, los pacientes con el corazón latiendo y el cerebro irreversiblemente dañado suponen una carga grande para sus familiares, hospitales y para aquellos que necesitan los recursos de los cuales estos hacen uso; por otro lado, los criterios obsoletos para definir la muerte pueden generar controversias en la obtención de órganos para trasplantes (³⁷, p337).

En un análisis de las razones prácticas para redefinir la muerte, Hans Jonas pretende especificar los fundamentos que motivan al Comité de Harvard para ofrecer esta nueva definición: primero, liberar a pacientes, allegados y recursos médicos de las cargas de un coma prolongado indefinidamente; segundo, evitar las controversias sobre la obtención de órganos para trasplante; y tercero, el médico tiene el derecho de finalizar el tratamiento de un estado cuya prolongación no tiene sentido para el paciente porque no implica una mejoría (¹⁶, p148). Para Jonas, la tercera razón es el único fundamento válido para afirmar la necesidad de la definición, ya que la prolongación del estado vegetativo en las condiciones señaladas no tiene sentido (aquí se atienden también algunos aspectos relativos a la primera razón). De llegar a considerar lo anterior, se estaría liberando al paciente y, por consiguiente, a los allegados y, adicionalmente, habría una optimización de recursos médicos. Por lo tanto, Jonas está de acuerdo con el Comité de Harvard en que no tiene sentido una existencia meramente vegetativa. En cuanto a la segunda razón sobre la libertad para la utilización de órganos, esta no recae en el beneficio del paciente en sentido estricto, sino en la búsqueda del beneficio de otros. Sin embargo, Jonas expresa que con dicha propuesta el Comité de Harvard no ha definido en estricto sentido la muerte, sino que solo ha dado un criterio para admitir, sin obstáculos, la muerte y permitir la desconexión del respirador artificial ante la existencia vegetativa del individuo en coma irreversible. Si bien este criterio es la única razón válida para que la muerte sea reconocida, eso no significa que tal criterio sea la definición de muerte ni el único sustento que da derecho al médico de darle fin a la vida del paciente.

Para postular la definición y el criterio de muerte, es necesario dar respuestas a cuestiones ontológicas y epistemológicas como: ¿qué es la muerte? y ¿cómo sabemos que alguien ha muerto? Según Rivera, la primera pregunta es una convención lingüística que no es verdadera ni falsa, sino adecuada o inadecuada; por su parte, la segunda pregunta se responde con los criterios de muerte y es principalmente empírica (²⁷, p35).

Jonas critica, en primera instancia, la afirmación de que el coma irreversible debe reconocerse como una nueva definición de muerte, entendiendo el coma irreversible como la ausencia de actividad discernible en el sistema nervioso central. Él no está en contra de desconectar el respirador a personas en coma irreversible, sino en contra de asegurar que las personas en coma irreversible están muertas de hecho, justificar suspensión del respirador artificial y, por consiguiente, admitir la extracción de órganos con fines de trasplante.

Teniendo en cuenta el desconocimiento de la delimitación entre la vida y la muerte y, por consiguiente, la falta de certeza sobre si alguien diagnosticado con coma irreversible está muerto de hecho, el acto de no detener el respirador va en contra de su derecho a morir, pero, por otro lado, el acto de extraer los órganos podría estar causando la muerte del paciente. Si aceptamos que el hecho de que estén muertos nos da el derecho a extraer sus órganos, entonces justificaríamos otras prácticas como hacer uso de los cuerpos como fábrica de hormonas y otras sustancias bioquímicas, utilizarlos como bancos de sangre o incluso hacer uso de estos con fines de experimentación en trasplantes u otras investigaciones (¹⁶, p153).

Para hablar sobre el derecho a morir, Hans Jonas distingue entre el sujeto activo que puede decidir el suicidio y el paciente mortalmente enfermo que está expuesto pasivamente a las técnicas de retraso de la muerte de la medicina moderna; tal distinción nos lleva a otra: dejar morir y causar la muerte (¹⁶, p160). El hecho de dejar morir o permitir que el paciente muera se vuelve una obligación del médico para proteger a la persona. Se refiere al derecho de morir como la libertad de elegir morir cuando la vida no es digna de ser vivida. En el caso de las personas en coma irreversible, apela a la protección de la persona que el paciente fue un día y cuya memoria se ve disminuida por la degradación de tal pervivencia (¹⁶, p171).

La posición de Jonas nos lleva a la segunda crítica respecto a las implicaciones éticas que conlleva aceptar que el individuo en coma irreversible es un cadáver y no un paciente. Lo anterior tiene que ver con la segunda razón práctica que declara el Comité de Harvard en relación con la necesidad de reformular los criterios de muerte para evitar la controversia en la obtención de órganos para trasplantes. Jonas afirma que si admitimos que podemos extraer los órganos del paciente solo con certificar que el individuo está muerto, también podría justificarse la utilización del cuerpo para otros fines de experimentación u otras investigaciones como banco de sangre, de hormonas o sustancias químicas; lo cual sería inaceptable.

2. Tres réplicas al punto de vista de Hans Jonas

Las siguientes críticas a la postura de Hans Jonas son resultado de un intercambio de ideas de manera informal entre el cirujano Samuel Kountz, el psiquiatra Harryson Sadler, el historiador de la medicina Otto Guttentag y Hans Jonas. Aquí sintetizamos las tres objeciones a la posición de Jonas y la réplica:

En el coma irreversible, tal como lo definía el grupo de Harvard, el punto de partida es naturalmente un estado que excluye la reactivación de cualquier parte del cerebro en todos los sentidos. El cerebro, tenemos que decir entonces, está muerto. Tenemos entonces a un organismo como un todo, menos el cerebro mantenido en un estado de vida parcial mientras el respirador y otros auxiliares estén funcionando (¹⁶, p152).

Siguiendo el argumento anterior, se afirma que mientras haya actividad en los sistemas circulatorio y respiratorio (mediante un activador externo), el organismo como un todo sigue vivo; lo que está muerto es el cerebro (el activador interno encargado de la espontaneidad de la actividad). No obstante, el Comité de Harvard no estaría de acuerdo con afirmar que tenemos entonces a un organismo como un todo menos el cerebro; en cambio, sostiene que si el cerebro pierde sus funciones y no tiene posibilidad de volver a funcionar, el individuo está muerto para todo propósito práctico, entre estas funciones menciona la espontaneidad para respirar. Además, como Jonas lo expresa, su razonamiento sobre la espontaneidad se basa en un ejemplo hipotético sobre la reactivación externa del cerebelo. Como resultado del razonamiento de Jonas, cabe preguntarnos qué debemos hacer con el paciente. La importancia de esta cuestión no radica propiamente en la búsqueda de una respuesta sobre los hechos, sino en la búsqueda de cursos de acción, es decir, se dirige a un problema de naturaleza práctico, a la valoración de hechos bajo incertidumbre sobre los cuales hay que tomar decisiones.

En conclusión, Jonas está de acuerdo con la tercera razón práctica que expresa el Comité de Harvard sobre la falta de sentido de una vida vegetativa, la cual figura como la única razón válida para desconectar el respirador y detener otros medios que mantienen en este estado al individuo (¹⁶, p149). Es correcto dejar morir al paciente, pero no hay ninguna razón para extraer los órganos para trasplante de individuos en coma irreversible porque se podría estar causando su muerte. Cabe mencionar esta posibilidad, ya que, como desconocemos el límite entre la vida y la muerte, tampoco sabemos si la persona en coma irreversible ha muerto o aún se encuentra con vida. Por otro lado, recordemos que el hecho de no permitir que el paciente muera va contra su derecho a morir y el consentir que se extraigan los órganos para trasplante mediante la justificación de que ya es un cadáver abre las puertas a prácticas cuestionables.

Una de las críticas más recientes a la postura de Jonas es presentada por F. G. Miller en su artículo “Death and organ donation”, donde afirma estar de acuerdo con Jonas en que los pacientes con muerte encefálica no parecen ser ni son cadáveres. Considera que actualmente tal conclusión es más evidente y certera debido a los avances en las investigaciones acerca del funcionamiento biológico y la muerte encefálica (¹⁹, p617). Sin embargo, Miller pregunta si es incorrecto extraer los órganos vitales de estos pacientes y su posición consiste en que la persona con muerte encefálica no está muerta de hecho y que no hay explicación plausible para afirmar lo contrario. Para él, los argumentos más consistentes de Jonas ante la práctica de la extracción de órganos para trasplante son los siguientes:

Miller responde al primer argumento, señalando que el estado de los individuos con muerte encefálica no permitiría sentir dolor y, si así fuera, podría resolverse con anestesia. Al segundo argumento, responde que seguramente Jonas no habría puesto objeción a la obtención de órganos de personas muertas de hecho siempre y cuando se cuente con el consentimiento del paciente (¹⁹, p617). Al respecto, sostiene que, aunque el paciente no haya expresado el consentimiento, sí pudo haber manifestado sus preferencias con anterioridad o los familiares podrían tomar la decisión en su nombre (¹⁹, p618). Sin embargo, el problema es aun más complicado dado que tanto Miller como Jonas están de acuerdo al sostener que el individuo con muerte encefálica parece no estar muerto, en tal caso, el consentimiento se daría para la extracción de los órganos vitales de un paciente en coma irreversible; no obstante, queda en duda si aún está vivo. Por tanto, esta es la cuestión ética a considerar: ¿es legítima la extracción de órganos vitales a un paciente en coma irreversible (no cadáver) con fines de trasplante, cuyo procedimiento implica la muerte del paciente? Miller responde que si aceptamos que es legítimo detener el soporte vital para que se “permita” que el individuo muera, también debe ser legítimo el acto de extracción de órganos vitales de pacientes en coma irreversible, porque considera que ambos actos causan la muerte del individuo.

Ante la premisa que afirma que al detener el soporte vital se ocasiona la muerte, Miller objeta que permitir la muerte implique pasividad en el proceso de morir, puesto que tal permisibilidad es la causa de la muerte. Permitir que el paciente muera es una “ficción moral”, es decir, una creencia falsa motivada moralmente, respaldada para preservar la validez absoluta de aquella norma tradicional que señala que los doctores no deben matar a los pacientes (¹⁹, p618). Por consiguiente, con el acto de detener el soporte vital causamos la muerte, si esto es así y este acto es legítimo, Miller no ve por qué se haría algún mal al paciente al extraer sus órganos, dado que también sería legítimo en la medida en que ninguno de los dos actos es pasivo.

Sin embargo, posteriormente Miller recurre de nuevo a la ficción moral para explicar que, gracias a esta, se justifica el progreso médico de los trasplantes de órganos teniendo como donadores a pacientes con muerte encefálica. Pero no deja claro a qué se refiere con ficción moral, puesto que primero afirmó que consistía en pensar que ante una situación de coma irreversible en la que el paciente aún está vivo, el acto de permitir que la muerte se produzca es un acto pasivo; por otro lado, afirma que en realidad el acto de permitir que se dé la muerte, retirando el soporte vital, causaría dicha muerte. Miller señala que, de acuerdo con esta perspectiva, retirar el tratamiento de mantenimiento a la vida es una omisión pasiva que solo permite que el paciente muera y, por consiguiente, equivale a una "ficción moral". Según lo anterior, podemos afirmar que la ficción moral se da en la propuesta de Jonas y no en la del Comité de Harvard, como afirma unas líneas antes, puesto que la ficción de Jonas se daría en la distinción que hace entre detener el soporte vital de vida, lo que posibilita que el paciente muera y, a su vez, causa la muerte al extraer los órganos.

Por lo anterior, la ficción moral según Miller no consiste en considerar que la muerte cerebral es la muerte del ser humano, en todo caso hace referencia al deber del médico de preservar la vida y no causar la muerte de sus pacientes; deber que defienden Jonas y el Comité de Harvard. Ahora bien, Jonas y el Comité de Harvard coinciden en que los médicos no deben matar a sus pacientes, pero difieren en lo que atañe a considerar a los pacientes con muerte encefálica como vivos. Mientras que Jonas y Miller sostienen que podrían estar vivos y que la extracción de órganos vitales causaría su muerte, El Comité de Harvard considera que están muertos de hecho. Por esta razón, Jonas concluye que la práctica de la extracción de órganos es incorrecta y debe cesar. Por el contrario, Miller considera que, aunque podrían estar vivos, la práctica no debe cesar, porque no está de acuerdo con la premisa de que “los médicos no deben matar a los pacientes”.

En suma, la ficción moral a la que se refiere Miller consiste en considerar que los médicos no deben matar a los pacientes, puesto que, si fuera tomado como cierto, no se podrían detener los respiradores artificiales al ser este acto también una causa de la muerte. Entonces, la ficción moral la cometen tanto el Comité de Harvard como Jonas, en el sentido en que no les parece correcto que el médico mate a la persona en coma irreversible y, por tanto, deciden crear la definición de muerte encefálica para justificar la extracción de órganos, a excepción de Jonas, quien se niega a dicha práctica.

Por ahora, a partir del razonamiento anterior, se concluye que Miller y Jonas dudan de la muerte de hecho del individuo en coma irreversible, pero difieren en la legitimidad de la extracción de órganos de tales individuos: mientras que Jonas niega tal legitimidad porque se provocaría la muerte del individuo, Miller asegura que sí se provocaría la muerte, pero se debe dudar de que el médico no deba causar la muerte del paciente, porque si fuera así, entonces tampoco deberíamos retirar el soporte vital. Frente a esta posición, se sostiene que “El individuo no fallece por la retirada de la reanimación, sino justamente a la inversa, se interrumpe la asistencia reanimadora porque el individuo ha fallecido” (³⁴, p3). En otras palabras, se admite la muerte encefálica como un hecho, por lo que es necesario revisar la pertinencia de los criterios para su diagnóstico.

3. Los criterios para diagnosticar la muerte encefálica

Las pruebas para diagnosticar la muerte encefálica dieron como resultado otros criterios de muerte, con el fin de entender cuáles eran las funciones fundamentales para afirmar que un individuo había perdido la vida. Tales criterios de muerte son: la muerte de todo el encéfalo, la muerte del tronco encefálico y la muerte de la neocorteza cerebral. A continuación, se presenta el test expuesto en el Informe de Harvard basado en el criterio de todo el encéfalo y las críticas hechas al test para mostrar el desarrollo de los criterios del tronco encefálico y de la neocorteza cerebral. De acuerdo con el Comité de Harvard de 1938 (³⁷, p337), estas son las características del coma irreversible:

El criterio de muerte de todo el encéfalo se refiere al cese de todas las estructuras intracraneales: hemisferios cerebrales, tronco encefálico y cerebelo (¹⁰, p100). Una de las críticas más fuertes a este criterio consiste en que hay pacientes que no cumplen las especificaciones como el cese completo e irreversible de todas las funciones del cerebro, puesto que ciertas actividades hormonales continúan dándose en pacientes diagnosticados con muerte encefálica (ME), como es el caso de la secreción de la arginina vasopresina (ADH), la cual es una hormona antidiurética que regula el funcionamiento renal. La ADH se sintetiza en neuronas localizadas en dos núcleos hipotalámicos (paraventricular y supraóptico) cuyos axones llegan a la hipófisis posterior o neurohipófisis y, al no regular dicha secreción, conduce a la aparición de diabetes insípida. La diabetes insípida (DI) es una enfermedad infrecuente producida por la falta absoluta o relativa de secreción o de acción de la ADH, con la consecuente poliuria por eliminación de un gran volumen de orina diluida.

En algunos estudios se ha comprobado que hay pacientes diagnosticados con ME que no presentan diabetes insípida; en dado caso, si se quiere ser coherente con el criterio de muerte de todo el encéfalo, se debe afirmar que dichos pacientes siguen vivos.

La segunda parte de la argumentación afirma que esta función de regulación no es una simple actividad metabólica, sino una función del organismo como un todo:

Y, segundo, porque esta regulación representa claramente una “función” y no la mera actividad metabólica de un grupo aislado de células, se trata de una actividad cerebral clínicamente observable (mantenimiento de una homeostasis correcta del agua y de los electrolitos corporales) y dirigida a mantener el funcionamiento del organismo como un todo (⁷, p101).

El segundo argumento tiene que ver con la prueba del electroencefalograma. Aunque esta prueba es meramente confirmatoria, se recomienda su realización. Sin embargo, se han presentado casos en que los pacientes con muerte encefálica muestran tener actividad eléctrica, aunque puede ser considerada como no significativa para el funcionamiento del organismo como un todo; aun así, es controversial y en estricto sentido no es compatible con el criterio del cese completo e irreversible de todas las funciones del cerebro entero. En este mismo sentido, en un estudio reciente, coordinado por Taborda et al. (³⁴, pp106-108), se mostró que, en algunas circunstancias, como la muerte asociada a la destrucción globo ocular, persiste el llenado de vasos intracraneales en algunas arterias, lo que puede conducir al diagnóstico de falsos positivos, a pesar de cumplir con el resto de los parámetros diagnósticos. De esta manera, surge el segundo criterio de muerte del tronco encefálico con el cual se especifica que la muerte es representada por la pérdida irreversible de la función del tronco encefálico. Este criterio deja de lado los hemisferios cerebrales y se centra solo en el tronco encefálico (o tallo cerebral), para hacer caso omiso a la objeción sobre la actividad de secreción de algunas hormonas y sobre la actividad eléctrica. A continuación, se presenta el test conocido como los “Criterios de Minnesota”, propuesto por los neurocirujanos Mohandas y Chow (¹⁰, p99):

Según los anteriores criterios, la prueba del electroencefalograma no es obligatoria debido a que para el criterio del tronco encefálico no es importante la actividad eléctrica ni la regulación de hormonas. Por tanto, el énfasis de este criterio es la capacidad para respirar y la capacidad de conciencia. Una de las críticas a este criterio es la mencionada por Hans Jonas, la pérdida de la espontaneidad de la respiración, pues lo que se pierde es tal espontaneidad, pero el organismo puede seguir respirando así sea artificialmente. En este orden de ideas, la función de respirar que viene del tronco encefálico puede ser sustituida mecánicamente, por lo que no se puede considerar a alguien que no respira espontáneamente como muerto de hecho, independientemente de que tal respiración se dé artificialmente.

La segunda crítica se basa en la conciencia. Al respecto, Escalante ¹⁰ introduce la diferencia entre la capacidad para la conciencia y el contenido de la conciencia. Así mismo, afirma que es posible lograr un cierto grado de despertar al aplicar estímulos eléctricos, por lo que considera que perder la capacidad para la conciencia no es tan esencial al momento de diagnosticar a un individuo muerto de hecho.

El tercer criterio es el de muerte de la neocorteza cerebral, el cual se aplica a los individuos en estado vegetativo persistente y plantea que “la pérdida irreversible de las funciones corticales superiores, la conciencia y las funciones cognitivas son necesarias y suficientes para diagnosticar la muerte”. (¹⁰, p102). Díaz Águila (³⁵, p36), quien está a favor de esta posición, afirma que no se conoce el caso de un paciente que, ante el diagnóstico de coma, ausencia de reflejos del tallo cerebral y apnea, haya recuperado las funciones neurológicas.

Con este criterio toman relevancia los hemisferios cerebrales y pasan a un segundo plano las funciones de respiración y circulación. Una persona que pierde la conciencia pero que sigue respirando y su circulación sigue activa es una persona muerta de hecho. Este criterio es interesante porque enfatiza en la falta de conciencia para afirmar que se ha perdido la vida de la persona. Sin embargo, este criterio es polémico, dado que el criterio de muerte encefálica se ha pensado basado en cuestiones fisiológicas y, en cambio, el que nos ocupa está basado en cuestiones psicológicas. Además, las funciones cognitivas son difíciles de explorar, no se cuenta con un test para confirmar el diagnóstico de estado vegetativo persistente y tampoco se tiene certeza del significado del “contenido de la conciencia” como para asegurar que está ausente o hablar de su irreversibilidad. Por último, los problemas prácticos de este criterio pueden ser muchos dado que estamos frente a un ser que respira y mantiene su circulación espontánea y, no menos importante, mantiene sus reflejos (tiene la capacidad de toser, tener náuseas y parpadear) (¹⁰, p102).

Como ya se mencionó anteriormente, este criterio es polémico, puesto que no solo se basa en aspectos fisiológicos, sino psicológicos y desafía aun más la visión que tiene la sociedad acerca de la muerte del ser humano. En un sentido análogo, Ari Joffe plantea que no existe un criterio confiable para diagnosticar lo que nos hace humanos, por lo que tampoco podríamos saber el momento en que se han suspendido estas cualidades. Diagnosticar con dichos criterios la muerte nos conduciría a “numerosos problemas teóricos y prácticos, entre ellos admitir que un individuo podría ser declarado muerto incluso antes de que su cuerpo estuviera muerto”. Dicha concepción la sustenta en el reconocimiento de funciones que no dependen de la actividad cerebral (⁴¹, p489).

Actualmente, nos encontramos ante un problema ético de la medicina: la evolución de los argumentos en los criterios de muerte basados en la definición de muerte encefálica se pone en duda por diversos casos en que individuos en coma irreversible no satisfacen los criterios ni los test con los que son valorados. Con lo anterior, nos referimos a casos en que no se pierden todas las funciones del encéfalo (secreción de hormonas de la hipófisis y el hipotálamo), la capacidad de conciencia y las funciones vegetativas de respiración y circulación espontánea.

Con el fin de entender mejor la necesidad de la evolución histórica de los criterios de muerte, presentamos la visión de Eduardo Rivera López acerca de la muerte y “el paradigma biológico”, retomada por Bernat, Gert y Culvert ³⁸. Tal visión se opone a la de John P. Lizza, quien en su texto Persons, humanity and definition of the death¹⁸ afirma que la muerte es una cuestión más metafísica, cultural y social que biológica. Por su parte, Rivera distingue en su texto tres instancias para declarar la muerte: la definición de la muerte, el criterio o los criterios de muerte (condiciones necesarias y suficientes) y los test utilizados para verificar el criterio que satisface la definición de muerte. Esta idea la representamos en el siguiente recuadro (Figura 1):

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Instancias para declarar la muerte 

Según Rivera, las preguntas a plantear son: ¿qué características deberían incluirse en una definición de muerte para que sea adecuada?, ¿cuáles son las condiciones necesarias y suficientes que satisfacen la definición adecuada de la muerte? y ¿los test utilizados verifican el criterio de muerte elegido? A la pregunta sobre las características que debería tener la definición de muerte responde:

Bernat propone como definición de muerte “el cese irreversible de todas las funciones críticas del organismo como un todo”. Ahora bien, ¿cuáles son esas funciones críticas? Al respecto, Rivera menciona tres:

Esta definición es importante puesto que las legislaciones de la mayoría de los países asientan sus bases en ella para establecer la muerte encefálica como muerte de hecho del individuo (Tabla 1) (⁸, p189):

De igual forma, en las Conclusiones de la III Conferencia de Consenso de la SEMICYUC y Muerte encefálica en las Unidades de Cuidados Intensivos se establece la muerte como el cese irreversible de las funciones de las estructuras neurológicas intracraneales (hemisferios cerebrales, tronco encéfalo y cerebelo), es decir, como único criterio aceptado para la muerte de todo el encéfalo, lo cual excluye los criterios de muerte del tronco encefálico y el de la neocorteza cerebral. Otras definiciones, tales como “muerte troncoencefálica” y “muerte de la neocorteza” (estado vegetativo persistente, anencefalia) no cumplen los criterios de la definición establecida en esta conferencia. (⁷, p195)

La Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante (RCIDT) está compuesta por 21 países (España, Portugal, Brasil y todos los países americanos de habla hispana) y fue creada en Granada (España) en la VIII Conferencia Iberoamericana de Ministros de Salud, el septiembre del año 2005. Dicha red realizó un estudio sobre los criterios de diagnóstico de la muerte encefálica, en donde especifica, en primera instancia, que el diagnóstico de muerte encefálica se basa en la demostración de un coma arreactivo, ausencia de reflejos troncoencefálicos y ausencia de respiración espontánea; segundo, que la muerte encefálica se considera la muerte del individuo (excepto en Nicaragua porque, aunque pertenezca a la (RCIDT), no tiene legislación específica) y, por último, que existen diferencias importantes entre los 21 países que conforman la red, tales como los prerrequisitos clínicos, la exploración neurológica, el tiempo de observación, los test de diagnóstico instrumentales y las decisiones tras el diagnóstico de ME.

Podemos notar que los criterios actuales están basados en el criterio de todo el encéfalo que proponía Bernat; sin embargo, cabe resaltar que aún es vigente la crítica acerca de la persistencia de las funciones hormonales y de la pérdida de conciencia. Esta postura sobre la muerte de todo el encéfalo excluye todo el espectro de la conciencia del ser humano y reduce la muerte humana a cuestiones biológicas, sin tener en cuenta que también implica nociones ontológicas y sociales. En otras palabras, esta postura deja fuera a las personas en estado vegetativo persistente porque no se basa en el concepto de persona que especifica Lizza. En la misma línea de razonamiento, Tobias Eichinger, en su texto Brain Death, Justified Killing and the Zombification of Humans - Does the Transplantation Dilemma Require New Ways of Conceptualizing Life and Death?, sostiene que considerar la ME como muerte de hecho no es una cuestión meramente técnica, por lo que se hace necesario hacer dos preguntas cuya naturaleza de respuesta no es la misma: ¿el paciente tiene muerte encefálica? y ¿el paciente con muerte encefálica está muerto de hecho? La respuesta a la primera pregunta es de naturaleza técnica y neurológica, mientras que la segunda pregunta implica consideraciones filosóficas, antropológicas y ontológicas (⁶, p12). Por esta razón, podemos advertir que existen actualmente diversos informes internacionales que son aceptados como recomendaciones oficiales de diagnóstico de la muerte encefálica e igualmente informes sobre las pruebas clínicas e instrumentales recomendadas para diagnosticar la ME. No obstante, de acuerdo a lo reportado en el estudio de la Red Iberoamericana, actualmente no se siguen tales recomendaciones de manera homogénea en los 21 países que conforman la red. Además de la falta de homogeneidad, Barreto et al., (³⁶, pp35-40) ha evidenciado en un estudio reciente la falta de capacitación entre los médicos en actualización sobre los criterios diagnósticos de la ME. Allí destaca lo preocupante que puede ser la falta de homogeneidad en los criterios de diagnóstico, la cual también se presenta en los países europeos, como lo afirman Thomas Bein, Müller y Citerio ³⁹.

Una razón de esta inconsistencia en la práctica de diagnóstico y decisiones sobre la muerte encefálica es la dificultad de legislar de manera homogénea en cada uno de los países que integran la red. Mientras que unos países sí especifican en sus reglamentos retirar el soporte vital una vez declarada la muerte encefálica, otros no lo hacen y, por tanto, mantienen los soportes activos. Por su parte, los prerrequisitos clínicos también presentan diferencias, por ejemplo, la temperatura mínima recomendada para descartar hipotermia es de 32.2°c, pero en algunos países se exige una temperatura mínima de 35°c sin justificación alguna. Adicionalmente, es importante tener cuidado al revisar las distintas causas del coma, puesto que el nivel o contenido de la consciencia puede ser conflictivo si no se realiza un adecuado test para determinar la causa del coma; lo que lleva en ocasiones a errores médicos graves ⁴⁰. Ahora bien, estas diferencias en el diagnóstico y en los test para constatar la me nos muestran la gran dificultad que existe al llevar una práctica médica homogénea, lo que implica que la toma de decisiones sea más complicada en su realización. Es aquí donde entran los problemas éticos sobre la extracción de órganos y el retiro del soporte vital: si no es posible realizar un adecuado test para diagnosticar la muerte de un individuo, ¿cómo podemos realizar un adecuado retiro del soporte vital o una adecuada extracción de órganos?

Por su parte, Lizza está en contra del paradigma biológico porque afirma que es un enfoque materialmente reduccionista de la personalidad y la humanidad. Dicho enfoque se basa en la creencia de que los organismos no son más que agregados de sustancias. En esta investigación se refiere a reducir al ser humano a conceptos que solo implican cuestiones fisiológicas (¹⁸, p253). Su crítica va fundamentalmente en contra de la noción de muerte basada en el criterio neurológico que concibe al encéfalo como el integrador del organismo como un todo. Esta noción de muerte considera que, aunque la pérdida de todas las funciones cerebrales lleve a la pérdida de la consciencia, perder la consciencia no es significativo para la pérdida del ser humano o persona. Lo anterior implica que las personas en estado vegetativo permanente (EVP) no sean consideradas como muertas, porque al continuar el funcionamiento de su tronco encefálico, continúa su integración orgánica. El autor está en contra de considerar que la definición de muerte debe ser estrictamente unívoca para todos los organismos, es decir, construirse de acuerdo al tipo de cosa que muere, por tanto, al definir la muerte del ser humano debe tomarse en cuenta lo que el ser humano es como tal.

La crítica que hace Lizza a los defensores del paradigma biológico, es decir, a Bernat, Culver y Gert (³⁹, pp389-394), apunta al hecho de no considerar a la personalidad como fundamental para la pérdida de la vida del ser humano. En su definición, afirman que la muerte es el cese permanente del funcionamiento del organismo como un todo. En cambio, Gert es más específico y afirma que “Un organismo está muerto si y solo si 1) ha dejado de funcionar permanentemente como un todo y, cuando corresponda, 2) ha perdido permanentemente la conciencia, 3) todas las partes identificables del organismo han perdido permanentemente la conciencia” (¹⁸, p23). En su artículo “A complete definition of death” (³⁸, p389), Gert afirma lo siguiente: “Cuando la cabeza cortada de un mono responde a los sonidos y visiones, afirmar que está muerto altera la comprensión ordinaria de la muerte mucho más que afirmar que el mono todavía está vivo”. Lo que quiere decir que el hecho de que la cabeza continúe respondiendo a los sonidos y visiones permitiría sostener la idea de que la cabeza es una parte identificable del organismo en la cual no hay pérdida de consciencia. El punto tres se entiende a la luz de que Gert considera que el cese de las funciones del cerebro superior no es muerte en sí, sino que es necesario que se considere en conjunto con los puntos 1 y 2. Al respecto, Lizza afirma que Gert sí toma en cuenta la pérdida irreversible de la conciencia para definir la muerte, pero en conjunto con la pérdida de la integración orgánica, es decir, Gert no acepta que la pérdida de la conciencia por sí sola sea la muerte de la persona. El problema con esta postura es que ve la pérdida de la conciencia como fundamental para definir la muerte, pero en conjunto con la pérdida del funcionamiento del organismo como un todo. El problema, según el autor, es que Gert no ve a la conciencia como parte fundamental del ser humano. En suma, según Lizza, se trata de encontrar las condiciones necesarias y suficientes para establecer lo que es una persona, porque dependiendo de estas condiciones se entenderá cuáles y qué tipo de cosas entran dentro de este concepto.

Un aspecto adicional para analizar el fenómeno de la muerte ha sido planteado desde las ciencias sociales y, aunque no es el objetivo central de este estudio, sí conviene destacar desde esta perspectiva el carácter instrumental con que se designa y diagnostica la muerte. De acuerdo con Norma González, por medio de la ciencia y la técnica, aunado al prestigio que se les concede en las sociedades contemporáneas, es posible la admisión de visiones sobre la vida, la salud y la muerte. Así, “La medicina forma parte privilegiada de esos mecanismos y estrategias de saber/poder a partir de los cuales se puede regular y administrar la conducta de las poblaciones” ¹². En este sentido, la autora sostiene que el discurso médico sobre la muerte constituye el punto de vista de una disciplina entre otras subjetividades y en la manera de asimilar la muerte. En otras palabras, los discursos sobre la muerte habrían de considerar no solo aspectos de orden biomédico, sino también aspectos propios de la cultura y la historia como constituyentes esenciales para comprender la salud la vida y la muerte ¹².