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Introducción
En las unidades de cuidados intensivos (UCI) se cuenta con tecnología avanzada, encaminada a la mejoría del estado de salud del paciente, no solo con el objetivo de aumentar o prolongar su supervivencia, sino también en pro de reducir la mortalidad y morbilidad de las patologías 1. En la UCI se espera que los profesionales apliquen la bioética, que nació en el seno de la cultura occidental como respuesta a la necesidad social y profesional de encontrar soluciones a los dilemas éticos que emergen debido al avance tecnológico y a su impacto en la vida en general y en la vida humana en particular, al deterioro ambiental y a las injusticias sociales, procurando la generación de relaciones democráticas con equidad, basadas en principios y virtudes éticas 2, 3, ; este es un campo comprometido, entre otras cosas, con la búsqueda de la excelencia en las interacciones entre los seres humanos, y de estos con los otros seres vivientes 4. Desde hace algunos años, se empezó a ver la necesidad de aplicar los conocimientos sobre esta área en el campo de la salud. Inicialmente, debido al crecimiento de las UCI y al manejo dado allí a pacientes críticamente enfermos, surgió la necesidad de tener elementos o herramientas que facilitaran la toma de decisiones difíciles o importantes, acerca del tratamiento de los pacientes, la limitación terapéutica, el retiro del soporte vital, entre otras.
En la bioética clínica, que centra su interés en las prácticas de las profesiones de la salud y la filosofía de la medicina 5, han tenido relevancia los cuatro principios propuestos por Beauchamp y Childress: autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia 6, que para algunos autores presentan lagunas o problemas, entre ellos la indefinición de conceptos y la posibilidad de caer en el relativismo moral 7 al aplicarlos. Otra propuesta de principios bioéticos se expresa en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (DUBDH), entre los cuales están: dignidad humana y derechos humanos, respeto de la vulnerabilidad humana y la integridad personal, privacidad y confidencialidad, igualdad, justicia y equidad, no discriminación y no estigmatización 8.
Además, existen propuestas encaminadas a la excelencia profesional y al cultivo de las virtudes, como elementos esenciales para el buen carácter y guía en el actuar profesional. Camps 9, 10 ha planteado que los profesionales de la salud deberían cultivar ciertas virtudes como parte de su profesionalismo y excelencia profesional, conjugando la competencia científica y técnica con el interés por el bienestar y cuidado de sus pacientes. Las virtudes propuestas por la autora son: benevolencia, respeto, cuidado, sinceridad, amabilidad, justicia, compasión, integridad, olvido de uno mismo y prudencia. Específicamente, para los fisioterapeutas, la American Physical Therapy Association (APTA) 11 ha planteado un código de ética que mediante ocho principios o enunciados fundamentales refleja los valores centrales que se esperan en la praxis: responsabilidad, altruismo, colaboración, compasión y cuidado, deber, excelencia, integridad y responsabilidad social.
En las UCI se evidencian casos con pronósticos reservados o poco favorables y se deben tomar decisiones acerca de limitar las acciones terapéuticas (por ejemplo, retirar el soporte ventilatorio). En estos escenarios, solo una minoría de pacientes escribe instrucciones previas (testamento vital o directrices anticipadas) o designan un representante para situaciones en las que no puedan decidir por sí mismos acerca de su asistencia sanitaria 12; así las cosas, los dilemas y cuestionamientos éticos son una constante. Las situaciones más frecuentes que configuran dilemas éticos en las UCI o en pacientes en etapas de final de vida, como lo manifiestan Sousa, Lustosa y Carvalho 13 y Vera 14, son las siguientes: la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), el encarnizamiento terapéutico, las órdenes de no reanimación, la distanasia, la eutanasia, la ortotanasia y los cuidados paliativos, la admisión o no de un paciente en la UCI, entre otras.
A estas encrucijadas no escapan los fisioterapeutas que trabajan en UCI, aunque poco ha sido lo que explícitamente se ha desarrollado al respecto 15. Moscoso 16 plantea que algunos de los dilemas en las UCI están relacionados con cuestionamientos a la práctica clínica idónea (deshumanización, limitación en la intervención atribuida a escasez de equipos y condiciones institucionales) y con la toma de decisiones profesionales bajo un modelo vertical basado en órdenes médicas. Motta, Oliveira, Silva y Siqueira-Batista 17 sugieren que la toma de decisiones ocurre de acuerdo con la intuición moral o por emoción, no por atendimiento a un modelo. Recientemente, Molina 18 expuso el modelo de integración razón-emoción para la toma de decisiones bioéticas en las ciencias de la salud, en el cual establece las siguientes fases: análisis de la información y reconocimiento del problema, identificación de los cursos de acción y exploración de los posibles resultados, elección de una opción y justificación moral de la misma, implementación de la acción y monitoreo y seguimiento de la decisión.
En definitiva, de manera constante, los equipos de atención de las UCI, entre ellos los fisioterapeutas, se enfrentan a situaciones en las que deben tomar decisiones sobre el cuerpo, la salud y la vida de los pacientes, situaciones de grandes incertidumbres en el marco de la aplicación o retiro de tecnologías que están a la mano, y decisiones que requieren tanto de argumentación científica como bioética. Teniendo en cuenta esto, esta investigación planteó el objetivo de analizar los principios bioéticos y las virtudes éticas que fundamentan la toma de decisiones de fisioterapeutas de una UCI en la ciudad de Bogotá, Colombia.
Metodología
Tipo de estudio
Estudio cualitativo que utilizó herramientas de la etnografía, pretendiendo comprender y analizar el fenómeno de la integración de principios bioéticos y las virtudes éticas por parte de fisioterapeutas, durante el ejercicio profesional y la toma de decisiones en UCI, a partir de la perspectiva y conocimiento de cada participante, interpretando sus ideas, creencias, significados, conocimientos y prácticas 19, 20.
Población participante
Participaron doce fisioterapeutas especialistas en cuidado crítico que trabajan en una UCI de Bogotá, ocho mujeres y cuatro hombres. Cuatro de los participantes tenían menos de cinco años de experiencia en UCI (dos hombres y dos mujeres), otros cuatro con experiencia entre cinco y diez años (dos hombres y dos mujeres) y las cuatro personas restantes tenían un bagaje mayor a diez años (todas mujeres). Diez de los participantes, durante su pregrado y formación de postgrado, recibieron formación en ética y bioética, con intensidades horarias diferentes, en algunos casos en una, tres o cuatro clases; en dos casos, manifestaron haber visto bioética con intensidad durante dos semestres. Dos tuvieron formación en ética, pero no recuerdan haber tenido formación o no tuvieron formación en bioética.
Técnicas e instrumentos para la recolección de información
Se utilizaron tres herramientas: la observación participante, para lo cual la investigadora principal del estudio (fisioterapeuta) estuvo rotando-laborando en la UCI durante un período de seis meses, lo que permitió encontrar in situ actitudes y modos de actuar que luego, mediante reflexiones objetivadas, fueron plasmadas en el diario de campo, que además del registro de las observaciones permitió realizar un ejercicio autoetnográfico a la investigadora principal, dada su participación por tiempo prolongado en el escenario de interés. La entrevista semiestructurada fue diseñada, sometida a pilotaje y ajustada con base en los objetivos específicos del estudio. Cada una tuvo una duración promedio de cuarenta minutos. Seis entrevistas se realizaron por medio de videollamada en la plataforma Google Meet y seis fueron presenciales. En general, las entrevistas indagaron por preguntas tales como: en caso de limitar o evitar la intervención fisioterapéutica, ¿sobre qué principios toma la decisión?; en general, ¿qué preocupaciones éticas considera que el gremio de fisioterapeutas que trabajan en UCI tiene al momento de atender a los pacientes?; ¿estaría en capacidad profesional y autónoma para decidir sobre la limitación de alguna intervención sobre un paciente que está en la UCI? También se pidió a los participantes que resolvieran un caso con dilema bioético y argumentaran la toma de su decisión, el cual fue elaborado por el equipo de investigadores a partir de Levin y Sprung 21. Grosso modo, el caso planteado a los participantes fue el siguiente:
Un paciente masculino de 70 años (paciente A) sufrió un accidente de tráfico en carretera y fue ingresado a UCI hace cuatro semanas; la condición neurológica del paciente se ha estabilizado con funciones mínimas; está desarrollando falla renal, está anúrico, hipercaliémico y acidótico; es dependiente del respirador y de altas dosis de inotrópicos. La familia del paciente manifiesta que, de ser necesarios, todos los esfuerzos de reanimación sean continuados y se inicien los procesos de diálisis. En paralelo, un segundo paciente masculino, de 50 años (paciente B), con lesiones similares, cáncer de próstata metastásico y demencia, es admitido a la sala de emergencias de la misma institución donde está el paciente A y también necesita una cama en la UCI. En la institución no se tienen camas disponibles actualmente. La familia solicita que los médicos realicen todos los esfuerzos necesarios y le asignen una cama en la UCI. ¿Qué decisión deberá tomar el equipo de salud?
Análisis de la información
A partir de la transcripción de entrevistas, del diario de campo y de la observación participante (triangulación de fuentes de información), se obtuvieron datos no estructurados que fueron categorizados en una matriz, en coherencia con los objetivos del estudio, permitiendo el análisis categorial de contenido pertinente 22, 23, de tipo inductivo y hermenéutico.
Consideraciones éticas
Según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia 24, el estudio se clasificó como una investigación sin riesgo. Se tuvieron en cuenta para su desarrollo, los lineamientos establecidos en el Informe Belmont 25 y la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de 2005 8. Se realizó el proceso de consentimiento informado, garantizando la participación voluntaria. Se cumplió con los requisitos relacionados con integridad científica exigidos por la Declaración de Singapur de 2010 26.
Resultados
Principios bioéticos
Dos fisioterapeutas mencionaron algunos de los principios bioéticos relacionados con el enfoque en principios de ética biomédica:
Yo creo que el de justicia, el de beneficencia y el de autonomía; entonces, primero creo que el de justicia, […] cómo tienes que tratar a una persona como según le corresponde, sin discriminar, y el de no maleficencia, que es como realizar lo que tengo que hacer sin causarle daño o perjuicio una persona y teniendo cuenta pues mis valores éticos. (Mujer, fisioterapeuta con experiencia mayor a seis años)
Beneficencia, todo lo que pueda beneficiar al paciente, todas las estrategias terapéuticas que yo pueda garantizar que el paciente vaya a mejorar, y no maleficencia, no generarle daño, no causarle algún efecto adverso o alguna lesión; esos dos priman. (Mujer, fisioterapeuta con experiencia mayor a quince años)
En esta categoría se encontró como relevante el abordaje humanizado del paciente, como complemento al ejercicio de los principios bioéticos, ya que muchos de los pacientes no solo son vulnerables, sino también frágiles, y la atención humanizada debería ser un componente sobresaliente de los profesionales que laboran en UCI:
“Pues, primero, la parte humana, qué condición y qué calidad de vida le voy a dar a la persona; qué riesgo-beneficio tiene la intervención que le voy a hacer, y pues, siempre velar por lo mejor hacia el paciente, lo mejor que le beneficia a él”
(Hombre, con experiencia menor a cinco años).
Otros fisioterapeutas hicieron mención, de manera implícita, a algunos de los principios establecidos en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, tales como dignidad humana y derechos humanos, igualdad, justicia y equidad, y respeto de la vulnerabilidad humana y la integridad personal:
Principalmente, lo que tengo en cuenta es el sentido humano, saber que estás trabajando con otro ser humano igual a ti, que está cursando por un proceso de enfermedad o por alguna dolencia, la cual requiere de tu apoyo principalmente; uno tiene ciertos conocimientos que le pueden ayudar a brindarle ese apoyo, esa ayuda a las personas, entonces, creo que eso es lo que en mi formación en UCI más se usa. (Hombre, fisioterapeuta con experiencia menor a cinco años)
Virtudes
Entre las virtudes más comunes de los fisioterapeutas entrevistados se hallaron las siguientes: compasión, benevolencia, olvido de uno mismo, cuidado y prudencia.
Compasión, entendida como la disposición para buscar el bien del paciente y ponerse en sus zapatos, tomando de esta manera conciencia de su sufrimiento:
Uno no puede estar llorando por todos los pacientes que mueren, pero da mucho pesar, sobre todo en las áreas pediátricas y críticas, y en el adulto que también es joven, [...] pero, de todas formas, hay casos de casos y uno, lamentablemente, dice: “bueno, si era su hora” [.] pero, de todas formas, a mí todavía me da duro [.] sobre todo cuando uno la dio toda por el paciente y buscó que mejorara. (Hombre, fisioterapeuta con experiencia menor a diez años)
Benevolencia, implica el sentimiento de simpatía y buena voluntad hacia los pacientes, ser un profesional bueno y un buen profesional:
“Por más crítica que esté la situación, brindar un poco de tranquilidad con nuestro profesionalismo, hacer las cosas bien, que la familia se sienta, de alguna manera, segura de que lo estamos atendiendo de la mejor manera posible” (Mujer, fisioterapeuta con experiencia menor a cinco años).
Cuidado, implica comprender al paciente en su red de relaciones, estar atentos a su vulnerabilidad y sufrimiento, actuando con hospitalidad, solidaridad y responsabilidad (capacidad de responder al llamado del paciente):
“[Sea] la persona que sea, actuamos todos en pro o a favor de que esa persona salga adelante y que tratemos de cuidarlo todo el tiempo; sea [a nivel] cardiorrespiratorio o físico, en los diferentes roles que desempeñamos, a trabajar siempre en pro de la salud de esa persona” (Mujer, fisioterapeuta con experiencia mayor a diez años).
Olvido de uno mismo (en inglés, self effacement), es la virtud de la modestia, que invita a evitar el individualismo o el egoísmo exacerbado, a expresar opiniones de sí mismo desbordadas, y exhorta a cultivar la capacidad de reconocer errores y defectos:
Yo más uso es el criterio de ser profesional [.] no entrar en el error de comparar o de ponerse en el sitio de esa persona de una forma personal y no a nivel profesional, como fisioterapeuta [.] en los que mis cualidades y mis estudios me permiten bríndale como el 100 % de lo que yo puedo ofrecer. (Hombre, fisioterapeuta con experiencia menor a cinco años)
Prudencia, se relaciona con la capacidad de autorregulación, con el carácter de un buen profesional que basado en el buen sentido puede discernir entre el exceso y el defecto en sus acciones:
Creo que uno no debe dar falsas esperanzas a los pacientes ni a los familiares; pienso que uno debe ser muy claro sobre la condición en la que se encuentra el paciente, sin afectar o dar un choque muy fuerte al familiar. Pienso que hay médicos que dan información de manera muy asertiva. Pero también hay médicos demasiados fuertes y no se miden cuando dicen las cosas. (Hombre, fisioterapeuta con experiencia mayor a cinco años)
En el caso propuesto en la entrevista, se observó que, en su mayoría, sin distinción de género o por experiencia, los entrevistados aceptan o plantean una remisión para el paciente B. Argumentan que, aunque el paciente A tiene unas comorbilidades que afectarían su calidad de vida después de salir de la UCI (probablemente no sea la misma que cuando ingresó), lo más adecuado es respetar la petición de la familia. Se vislumbran, en los participantes, como orientadores de su análisis, los principios de justicia, beneficencia y autonomía, y las virtudes de prudencia, cuidado y benevolencia:
Pienso que por las condiciones que tiene el paciente A, de 70 años, que ha sufrido lesiones severas y entra en falla renal, su inestabilidad hemodinámica podría decir que va hacia al deterioro. Sin embargo, hay que respetar el deseo de la familia de que sigan los esfuerzos. Quizás, más adelante, se podría pensar en una unidad de cuidado crónico. Por otra parte, el otro paciente es un adulto joven todavía, también habría que buscar la manera de garantizarle la UCI. (Mujer, fisioterapeuta con experiencia mayor a quince años)
Autonomía profesional
Esta categoría describe cómo los participantes se consideran autónomos en cuanto a las decisiones fisioterapéuticas, pero acompañados de un trabajo multidisciplinar.
Algo que cabe resaltar en cuanto a la UCI de la clínica es que uno tiene autonomía, participa en la revista médica, los doctores le piden opinión a uno, por ejemplo: “Bueno, ¿usted qué piensa?, ¿qué tal si hacemos esto?; mejor, ¿por qué no le hacemos esto?, o lo pasamos a este modo y ¿qué tal si iniciamos electroestimulación?, ¿qué tal la parte de rehabilitación física?, y ¿usted cómo ve esos gases?, ¿qué cambio le va a hacer?”. (Hombre, fisioterapeuta con experiencia menor a cinco años)
De acuerdo con los participantes, el fisioterapeuta de la UCI ha logrado la autonomía profesional gracias al conocimiento, la credibilidad y el profesionalismo en la toma de decisiones. Los doce fisioterapeutas entrevistados concluyen que son totalmente autónomos en su quehacer profesional, en la unidad médico-quirúrgica y en la unidad COVID. Dos fisioterapeutas manifestaron que donde no son totalmente autónomos es en la unidad cardiovascular; allí, como deber, se siguen los lineamientos del intensivista en cardiología:
Sí tenemos momentos de autonomía, pero requerimos también otros momentos de apoyo multidisciplinar, porque a veces algunas de las decisiones que podemos tomar pueden comprometer aspectos relacionados con el personal de enfermería o con el médico, entonces, a veces son buenas esas decisiones que uno considera que podría tomar individualmente, comunicarlas previamente o al momento en que se va a realizar alguna estrategia o algún cambio. Pero sí tenemos autonomía. (Mujer, fisioterapeuta con experiencia mayor a quince años)
El fisioterapeuta especialista en cuidado crítico de la UCI está en capacidad de tomar decisiones frente a la gasometría arterial, la programación ventilatoria de acuerdo con la patología y necesidades del paciente, la toma de muestras, la asistencia en intubación orotraqueal, el destete ventilatorio y el plan y estructuración de la rehabilitación física integral para que los pacientes salgan de la unidad con éxito y puedan retornar a su funcionalidad y tener calidad de vida. Estos procedimientos se desarrollan mediante un equipo multidisciplinar, y este trabajo multidisciplinar se refleja en la responsabilidad del trabajo bien hecho, en pro del beneficio y el bienestar del paciente.
Dilemas en la toma de decisiones
Si bien los participantes se consideran autónomos en cuanto a las decisiones fisioterapéuticas, no escapan a situaciones que configuran dilemas bioéticos y ponen a prueba los principios y las virtudes, como praxis de la vida profesional.
Limitación del esfuerzo terapéutico (LET)
La decisión respecto a la LET se plantea con el grupo multidisciplinario, y el médico le comunica a la familia los pros y los contra de los tratamientos que se podrían aplicar al paciente o, por el contrario, no realizarlos, con la firma de un documento legal:
Hoy todavía es el médico quien limita el esfuerzo terapéutico, obviamente avalado sobre el pronóstico del paciente y lo que digan los familiares [...]. Según la ley colombiana, esta decisión no la toma un médico y para eso está el consentimiento informado. Si dependiera de un fisioterapeuta bajarle parámetros a un paciente, porque tiene un mal pronóstico, no es decisión de nosotros. (Mujer, fisioterapeuta con experiencia mayor a diez años)
El fisioterapeuta, en la revista médica, emite su concepto en cuanto a los componentes físicos y respiratorios, y es tenido en cuenta, pero aun así, se considera que deben incluirse en otros espacios donde se puedan informar más sobre el LET, como, por ejemplo, en los comités de bioética, donde no hay participación de estos profesionales; allí solo acuden los médicos (neurocirugía, cardiología, medicina interna): “Simplemente ellos toman la decisión y luego tú bajas parámetros, haces lo que indican que se debe limitar, pero [el fisioterapeuta] no es tenido en cuenta dentro de un comité” (Entrevista 9 LS. Mujer, fisioterapeuta con experiencia mayor a diez años).
Esto conlleva a dilemas bioéticos que, durante la pandemia por el COVID-19, aumentaron para los fisioterapeutas y demás personal de las UCI. Estos se repiten frecuentemente y con la investigación se vislumbraron algunos, como los siguientes:
LET vs. tratamientos fútiles
No realizar más procedimientos a un paciente que se encuentra en deterioro, dado que las terapias física y respiratoria no están indicadas en estados críticos, por no representar algún beneficio, pero aun así se continúan realizando procedimientos de terapia respiratoria para evitar el disconfort o sufrimiento del paciente.
Beneficencia - no maleficencia vs. LET - ortotanasia
Haber trabajado y realizado lo mejor por un paciente, aplicar los mejores tratamientos y entregar la mejor atención, pero luego el médico decide no realizarlos más y ordena bajar los parámetros; observar cómo esta sería la última vez que la familia lo verá vivo. El instante de saber que el paciente solo está soportado por un ventilador y al momento de apagarlo: “Ver cómo se apaga el aparato y con este se va una vida”.
Justicia vs. beneficencia - no maleficencia
El decidir si se asigna una cama a un paciente más joven o a un paciente con menos comorbilidades, durante la pandemia del COVID-19, fue uno de los dilemas más comunes entre el personal sanitario, especialmente, por la limitada disponibilidad de camas. Este dilema, en los fisioterapeutas, se evidencia al tener que lograr cambios o limitar acciones para evitar daños en el paciente; hablar con el médico intensivista sobre las posibles alternativas de modos ventilatorios y diversas estrategias para mejorar aspectos de la mecánica ventilatoria o decidir, como se mencionó antes, limitar el esfuerzo terapéutico.
Discusión y conclusiones
Respecto a los principios bioéticos para fundamentar la toma de decisiones que realizan los fisioterapeutas de la UCI, nuestros hallazgos coinciden con publicaciones como las de Correa-Pérez 27, quien plantea que los principios bioéticos de Beauchamp y Childress (beneficencia, no maleficencia, justicia y respeto por la autonomía), integrados en la UCI, son cruciales en condiciones de escasez de recursos, que, aunque tienen limitaciones, son de utilidad y gran difusión. En concordancia con lo planteado por Moscoso 16, que reconoce la jerarquía de los principios bioéticos norteamericanos, como la ética de mínimos (justicia y no maleficencia) y la ética de máximos (beneficencia y autonomía), este estudio encuentra en estos principios herramientas que propician un proceso de análisis y reflexión sobre la práctica clínica de los fisioterapeutas de las UCI, al tiempo que les permite reconocer estrategias para lograr la solución a los conflictos o, por lo menos, su armonización. De esta manera, los participantes del estudio se sitúan en la perspectiva principialista de la bioética, en la que, como lo plantea Etxeberria 28, son fundamentales “los principios-imperativos-máximas-criterios a los que deben ajustarse juicios, decisiones y comportamientos”, bien sea por deontología, análisis de consecuencias o casuística.
Motta et al. 17 y Lorenzo 7 apelan por ampliar la mirada de la bioética clínica a otras corrientes de bioética; nuestro estudio logró identificar que, además de los principios de la ética biomédica clásica, los fisioterapeutas participantes, reconociendo el sentido de lo humano en los proceso de atención en las UCI, consideran como fundantes de su toma de decisiones algunos principios establecidos por la Unesco en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos 8, entre los cuales están: dignidad humana y derechos humanos, igualdad, justicia y equidad, y respeto de la vulnerabilidad humana y la integridad personal; sin embargo, la argumentación frente a estos es incipiente aún. En este sentido, los participantes ponen el acento en la importancia de fundamentar la práctica dentro de las UCI, en centrarse en los intereses y el bienestar de los pacientes, que como personas especialmente vulnerables, deben ser objeto de protección y cuidado en su integridad, y a quienes se debe atender con igualdad, de acuerdo con sus necesidades, siempre privilegiando el respeto por su dignidad humana. Al respecto, no hay en la actualidad estudios sobre UCI que indaguen acerca de estos hallazgos desde la perspectiva de la bioética y los derechos humanos. Los hallazgos dan cuenta de algunos de los valores centrales propuestos por la apta en su código de ética, entre ellos: compasión y cuidado, integridad y excelencia 11. Para este estudio, la compasión, el cuidado y la integridad son virtudes que conducen al logro de la excelencia profesional.
Entre las virtudes halladas en nuestro estudio, los participantes plantearon las siguientes: compasión, benevolencia, olvido de uno mismo (modestia), cuidado y prudencia, todas las cuales conducen a la búsqueda de la excelencia profesional, como lo plantea Camps 9, 10, a un profesionalismo que implique la preocupación y la praxis por el interés del paciente. La prudencia es una de las virtudes más difíciles de alcanzar; nuestros resultados muestran su relevancia, en cuanto al ejercicio profesional y su cultivo en la toma de decisiones, el análisis de las consecuencias e incluso la búsqueda de acciones clínicas mediadas entre las razones y las emociones. La prudencia, pues, como una sabiduría práctica que permite ejecutar acciones oportunas y adecuadas.
Sin embargo, es bueno problematizar este hallazgo, ya que, como lo afirman Esquerda et al.29, la praxis de la bioética y de las virtudes no debe circunscribirse a mejoras en habilidades prácticas para resolver o solucionar dilemas éticos. La clave del asunto está en lograr una sabiduría práctica (phronesis) que permita conjugar, en el actuar virtuoso, las habilidades de deliberación, las competencias tecnocientíficas (saber hacer) y el compromiso con el bien (benevolencia) y con el interés del paciente. Así las cosas, de acuerdo con lo planteado por Etxeberria 27, es loable, si no ideal, la conjunción de la perspectiva de principios bioéticos con la perspectiva aretológica de la bioética, lo cual, aunque en pequeña medida, se logra vislumbrar en nuestros hallazgos. Las virtudes, como modos de ser que albergan disposiciones para la acción y para el perfeccionamiento, y como agentes morales autónomos, están presentes en todas las realidades y procesos (en la toma de decisiones o en la cotidianidad de las actividades), emergen sin necesidad de deliberaciones cognitivas decisionales, salvo en los discernimientos conductuales relacionados con la prudencia, siguiendo las líneas de Etxeberria 27 y Beato 30.
La virtud del cuidado fue reconocida por los participantes del estudio como la disposición a actuar profesionalmente en procura del bienestar del paciente, siempre en pro de la salud de la persona, para lo cual son necesarios los conocimientos y el ponerse en los zapatos de esta (compasión). Nuestros hallazgos coinciden con lo planteado por Beato 30, quien afirma que el cuidado implica una dimensión cognitiva (conocimiento y comprensión de la situación concreta de la persona sujeta a cuidado). Así las cosas, el cuidado, tanto en nuestro estudio como en el de Beato, se relaciona con un ejercicio de sabiduría práctica (phronesis) que procura el conocimiento de las singularidades de las personas y las situaciones, para lograr ajustar los medios a los fines, lo cual a su vez implica una dimensión de afectividad que permite percibir adecuadamente las necesidades de la otra persona (conocida o extraña). Esto conlleva al ejercicio de la empatía y, finalmente, deviene en una acción, de común acuerdo (intersubjetividad), basada en la responsabilidad sobre el otro y en las necesidades identificadas, dada su situación de dependencia y vulnerabilidad, situaciones que en una UCI cobran preponderancia.
En la práctica de la bioética fundamentada en las virtudes, la empatía es clave, y lograrla con los pacientes necesita de elementos como: razonamiento moral, sensibilidad ética, comunicación, compasión, prudencia, justicia, coraje, moderación, integridad y altruismo, entre otros; ponerla en práctica es un ejercicio de respeto por la dignidad humana de la persona, a lo cual subyace la pregunta: ¿qué comprendemos por dignidad humana y respeto ante los pacientes en UCI? 31-33.
En cuanto a la autonomía profesional, los fisioterapeutas participantes plantean tener un rol importante en el equipo multidisciplinario, especialmente en cuanto a decisiones de intervención y manejo de las terapias física o respiratoria. Sin embargo, carecen de presencia en el comité de bioética de la institución y en la unidad cardiovascular. Este es uno de los cambios que Vera, en 2015, planteaba como un requerimiento para las UCI, como un tema pendiente, a saber: “Creación de grupos de trabajo que faciliten el trabajo en equipo; formación específica, incluyendo el fortalecimiento del área de ética y bioética; apoyo de los comités de bioética clínica” 34. Ahora bien, los resultados de este estudio coinciden con lo planteado por Moscoso 16, cuando afirma que la autonomía profesional en el área de fisioterapia está influenciada por muchos factores, entre ellos el lugar de trabajo y la capacitación constante para argumentar de manera acertada ante el equipo multidisciplinar la toma de decisiones. La fortaleza conceptual y el profesionalismo favorecen entonces el reconocimiento dentro de los equipos multi e interdisciplinarios. Futuras investigaciones podrán indagar sobre esta situación en la unidad cardiovascular y sobre la percepción de los intensivistas en cardiología, pues un alto porcentaje de profesionales en medicina pone en duda la toma de decisiones fisioterapéuticas y opta por un comportamiento tendiente a la rendición de cuentas de parte de otros profesionales de la salud, entre ellos los fisioterapeutas 16.
Nuestro estudio encontró que en el ejercicio de la fisioterapia en cuidado crítico se presentan dilemas bioéticos, especialmente en relación con la LET, que ha aumentado, en términos de frecuencia, en este tiempo de la pandemia por la COVID-19. Para nuestros participantes, los dilemas bioéticos relacionados con LET son más difíciles de sobrellevar en niños, jóvenes y adultos jóvenes; de igual forma lo han reportado Sousa, Lustosa y Carvalho, quienes encontraron que para los trabajadores de UCI, “cuanto más joven, más difícil es decidir, aceptar y lidiar con la falta de posibilidad de cura” 13. Ahora bien, contrario a los hallazgos de estos autores, quienes reportan deficiencia en el conocimiento de los intensivistas sobre cuestiones relacionadas con la terminalidad, eutanasia, distanasia, ortotanasia, cuidados paliativos, LET 13, nuestro estudio halló que son los médicos intensivistas quienes, en conjunto con los familiares, apoyados en el pronóstico del paciente, el comité de bioética institucional y aspectos legales, toman las decisiones; su ejecución ocurre cuando se tiene una justificación médica que percibe desproporción entre los fines y medios terapéuticos, tal como lo plantea Vera 14. Sin embargo, es aquí donde emergen algunos dilemas, pues quien ejecuta la acción (“bajar parámetros”), por cuestiones de la jerarquía médica, no ha participado en la toma de decisiones y puede tener una apreciación diferente, que es el mismo hallazgo de Sousa, Lustosa y Carvalho 13, en enfermería y fisioterapia de UCI en Brasil, y de Rincón y Garzón 35, quienes plantean la tensión entre “elección / selección vs. racionalización / racionamiento” al realizar la práctica de LET.
Frente al dilema LET vs. tratamientos fútiles, cobra relevancia una reflexión sobre la praxis de la bioética de la fisioterapia en cuidado crítico, y con ello sobre la propuesta de la “fisioterapia paliativa” destinada a proveer asistencia para “aliviar el dolor y a promover la calidad de vida, el bienestar respiratorio y/o motor del enfermo terminal” 36. La praxis de la bioética basada en la virtud del cuidado podría brindar herramientas en torno a las necesidades de estos pacientes.
El dilema beneficencia - no maleficencia vs. LET - ortotanasia coincide con el planteamiento de Sore 37 denominado “Límites en el rol del fisioterapeuta en la educación inicial del diagnóstico y pronóstico” y su argumento sobre la efectividad de las terapéuticas en fisioterapia: múltiples terapias de aplicación frecuente, aunque no todas con un grado de evidencia importante. El dilema justicia vs. beneficencia - no maleficencia es consistente con el planteamiento de Sore 37 denominado “Atender a todos los pacientes según sus necesidades sin tener en cuenta sus factores personales o sociales”. La reflexión sobre esta situación invita a superar la mirada utilitarista en la que prima la racionalización de recursos como mecanismo para el establecimiento de prioridades, lo cual, con la pandemia de COVID-19, cobró relevancia. Por tanto, los principios bioéticos (tradicionales y basados en derechos humanos), la empatía y la colaboración con pacientes y familiares 38, y el buen juicio clínico en diálogo con el contexto sociocultural donde ocurre el proceso de atención del paciente y su familia, favorecen la toma de decisiones en las UCI.
Finalmente, en esta investigación encontramos la atención humanizada en las UCI como componente ético y como uno de los retos en medio del andamiaje tecnológico propio de este contexto de atención. En las UCI puede ocurrir la atención despersonalizada y deshumanizada, en la que lo importante son las cifras y datos que indican posibilidad de sobrevida. Nuestro estudio halló que los fisioterapeutas participantes, en primer lugar, consideran la parte humana y procuran hacer lo mejor, lo más beneficioso para el paciente. Brindar una atención humanizada en las UCI deberá ser objeto de atención e investigaciones. Correa-Pérez y Chavarro 39 han afirmado que humanizar la atención del paciente asistido en las UCI permite disminuir la mortalidad, el tiempo de permanencia en la unidad y los días de ventilación mecánica, y mejora la calidad de vida de los pacientes, entendida como menos secuelas físicas y emocionales.
Luego de este análisis podemos concluir que los principios, en primera medida, emanados para sustentar la praxis profesional, son los de respeto por la autonomía de la persona, beneficencia, no maleficencia y justicia, considerados como herramientas para realizar análisis, reflexión y solución de conflictos que a diario se presentan en las UCI. Aunque se mencionaron implícitamente algunos principios establecidos por la Unesco, como la dignidad y los derechos humanos, igualdad, justicia y equidad, respeto de la vulnerabilidad humana y la integridad personal, estos aún se muestran incipientes en cuanto a su aprehensión y praxis con contenido en los procesos de atención en las UCI. Entre las virtudes tenidas en cuenta por los fisioterapeutas en procura de la excelencia profesional, la prudencia se presenta como la más difícil de cultivar, especialmente en el contexto de la gravedad del paciente en la UCI o al informar sobre su estado a un familiar. Finalmente, de la mano con los planteamientos de Girbau, Monedero y Centeno 1, Vera 14 y Júnior et al. 40 podemos concluir que la práctica clínica y los cuidados proporcionados en las UCI, por lo menos en Latinoamérica, deben tener un marco de referencia cimentado robustamente y, por tanto, es clave fomentar en su praxis la discusión amplia sobre principios bioéticos basados en derechos humanos y virtudes éticas del personal asistencial, a fin de lograr prácticas humanizadas y de calidad, con una mirada más allá de los principios clásicos de la bioética o de una perspectiva reduccionista de esta.
Como limitaciones de esta investigación, se puede mencionar la aparición de la pandemia por la COVID-19, ya que la población participante se encontraba en las UCI formándose en los nuevos protocolos institucionales, lo que dificultó la coordinación de tiempos para realizar entrevistas, tanto presenciales como virtuales, además de que muchos tenían jornadas de trabajo de doce horas o más.
