La ética principialista

Es una referencia práctica y conceptual que puede servir de orientación en situaciones concretas como la donación de riñón de personas vivas y sanas. Los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia se interpretan a la luz de dos teorías. La primera, el utilitarismo mitigado o restringido, en el cual es lícito emprender una acción que supone un beneficio para una persona, si con ella se produce un beneficio apreciable para otro. Se cuenta con el consentimiento del afectado, y se trata de una medida no degradante, que determina que la opción más ética es la que produce el mayor beneficio para él y al otro ¹⁵. Esta teoría ética se puede aplicar al DV; se respeta el consentimiento y se pondera el beneficio para él como donante y para el receptor, pues es lícita la donación, pero no deja de tener un componente utilitarista y degradante, así sea mitigado o restringido. La segunda, la deontología prima facie, también llamada “Ética de los deberes prima facie” (Ethic of Prima Facie Duties), es una teoría de la ética propuesta por William David Ross, en la que cualquier necesidad de cumplimiento de una acción es para cualquiera, a primera vista o en principio, una situación o un derecho, sin prejuzgar el asunto. El sentido común nos dice que no todas las circunstancias reales con las que nos encontramos exigen su cumplimiento ¹⁶. Es plantearnos que no toda persona que quiere donar un riñón puede ser donante, ni hay que dejarlo solo por su intención, sin conocer su intencionalidad.

El principio de autonomía será aceptado por el DV de forma voluntaria, quien con libertad decide donar después de ser informado y dar el consentimiento, y se respeta su decisión. El límite de la autonomía del donante es reconocer su dignidad humana, principio que puede entenderse como una inviolabilidad a su decisión o a su cuerpo. En el principio de beneficencia, el médico, en su evaluación, considera que el donante puede hacer el bien que el otro espera y desea (el receptor). Este principio no aplicaría en el DV, debido a que el beneficio de la intervención será ninguno, y los riesgos, máximos; su único beneficio es la satisfacción de servir. En el principio de no-maleficencia (no hacer daño), el médico puede decidir no proceder a ejecutar el trasplante con DV, para no causar un posible daño a una persona viva y sana, y haría lo posible para que el receptor ingresara a la lista de espera para donante cadavérico. El médico tiene la obligación profesional señalada por la tradición hipocrática de no dañar, primun non noncere, y esto incluye evitar el riesgo al DV y sano, que no requiere la intervención por no estar enfermo. Porque implica someterlo a sufrimientos innecesarios con el fin de mejorar la vida de otra persona que es enferma terminal, cuando existen alternativas como el donante cadavérico ¹⁷. Si partimos del principio moral establecido dentro de la sociedad, no perjudicar, y el de la medicina, no hacer daño, nos enfrentamos con la regla de no dañar, ni causar dolor, sufrimiento, muerte o discapacidad al otro ¹⁸. En el principio de justicia, lo justo es dar al receptor la posibilidad del beneficio del trasplante, pero de donante cadavérico, pues sería injusto utilizar la bondad del DV de riñón a sabiendas de los riesgos y complicaciones físicas y morales a que se someterá ¹⁹. Es importante anotar que la formulación de los principios de la ética sin una fundamentación ontológica y antropológica puede volver a los principios estériles y confusos ante cualquier decisión.

La ética de la virtud

La ética de la virtud pertenece a todas las personas, no solo a los médicos. Se adquiere por medio de la práctica y nos ayuda a entender la cualidad humana, cuya posesión y ejercicio tiende a hacernos capaces de lograr aquellos bienes o perfecciones personales, sociales y humanas que nos permiten resolver los retos éticos permanentes relacionados con la búsqueda de vivir una vida moral ²⁰. Aristóteles (385-323 a.d.c., Ethica Nicomachea) consideró al médico como virtuoso moral y virtuoso intelectual, entendiendo la virtud como la actitud honesta y de servicio que el médico ofrece al tomar una decisión. Esta se acompaña de la moral, que es el conjunto de reglas aplicadas en los actos y juicios de la vida que orientan las acciones y comportamientos diarios ²¹. El médico, en su virtud de prudencia, justicia y conocimiento científico, analiza cada situación de cada DV y sano en forma individual, particulariza cada diálogo y aplica los principios de la ética principialista y personalista, orientando la acción para tomar la mejor decisión para el donante, donar o no donar ²². Una acción es éticamente correcta si la ejecuta una persona virtuosa.

La ética personalista

El principio de defensa de la vida física es un principio de la ética personalista, la cual defiende la vida física, corpórea, valor fundamental de la persona, porque la persona no puede existir si no es en un cuerpo. No se refiere al individualismo subjetivista, concepción en la que se subraya casi exclusivamente como constitutiva de la persona la capacidad de autodecisión y de elección. La ética personalista no tiene otra finalidad que la de promover el bien íntegro y dual de la persona humana, centro de la vida social. Se basa en la antropología, en la cual el valor de la vida física corpórea encuentra su propio marco y su valoración ética ²³. La defensa de la vida física es la de la vida misma, que es el don más preciado, valor fundamental que tenemos los seres vivos y, por principio, no deberíamos someterla a ningún tipo de riesgo, ni siquiera para donar un órgano en vida.

El principio de totalidad es otro precepto de la ética personalista, en el cual la persona humana constituye una totalidad, como el organismo mismo. De aquí se deriva el principio terapéutico por el cual es lícito intervenir en una parte del cuerpo cuando no hay otra forma para sanar la totalidad del cuerpo. Este axioma terapéutico no es aplicable al donante de riñón, pues él no va a sanar nada en su cuerpo con la intervención, debido a que la totalidad de su cuerpo está sana, sin embargo, es permitido. Se aplica al receptor, en el que la intervención es lícita para sanar la totalidad de su cuerpo con un órgano donado.

El principio de libertad y responsabilidad es otra norma de la ética personalista, en el cual se engloba el concepto de que la persona es libre para conseguir el bien de sí mismo, de las otras personas y de todo el mundo. Principio que se podría aplicar al DV de riñón, quien toma la decisión de donar con libertad y responsabilidad para conseguir un bien en otro, no tanto en sí mismo. La ética personalista entiende al ser humano como una criatura única y excepcional, por la cual el concepto de persona lo convierte en una unidad lógica indivisible, que debe regir toda intervención clínica, médica, psiquiátrica o psicológica ²⁴. Se debe tener siempre en cuenta que el donante es una persona única e indivisible, en la cual los principios de defensa de la vida, totalidad, libertad y responsabilidad deben ser interrogados y aplicados al donante mientras se le informa.

El principio de la no instrumentalización

Este principio es una expresión de la dignidad humana que obliga a tratar a las personas como fines en sí mismos y no como simples medios ²⁵. La instrumentalización de la persona es usarla como medio indirecto para conseguir un fin. El DV de riñón puede ser visto como un medio para lograr un fin en otro y, al mismo tiempo, como un fin en sí mismo. El fin en sí mismo tiene una dimensión negativa, que significa que el hombre no puede ser utilizado solo como medio. En consecuencia, nunca un recto razonamiento moral podrá autorizar una acción que atente contra el hombre, en cuanto a su fin en sí mismo, promoviendo una acción que lo utilice como medio. Defender de manera consistente la dignidad de todas las personas se convierte en el imperativo moral de reconocerlas siempre como fin y no como medio. El principio de respeto supone que los seres humanos son libres, en el sentido de que son capaces de elegir, por lo cual deben ser tratados como fines y no solo como simples medios ²⁶. El principio de no instrumentalización debe considerarse dentro de la motivación que tiene el donante de dejar que su cuerpo sea usado como un medio y, al mismo tiempo, como un fin en sí mismo, por su autodeterminación, voluntad y generosidad. Situación que es de importancia aclarar al donante, si lo hace como medio o como fin.

La corporalidad de la persona

En relación con el cuerpo, la cultura Occidental desarrolló las teorías del dominio imperfecto y del dominio perfecto. En la teoría del dominio imperfecto se establecía que el hombre no tenía un dominio sobre su vida, porque la misma es un regalo de Dios; en consecuencia, no podía disponer de su cuerpo; esta perspectiva se fundamentó en el principio de sacralidad de la vida humana. En la tesis del dominio perfecto están presentes dos formas de relación con el cuerpo, una individual, en la que el cuerpo es propiedad privada, y otra común, en la que el cuerpo es propiedad pública. En la Antigüedad y en la Edad Media, estas fueron las posturas dominantes con relación al cuerpo. En el mundo moderno, el paradigma en cuanto al cuerpo se ha desplazado hacia posturas que consideran al hombre como amo y dueño de sí mismo, de su cuerpo, de sus partes y de su vida ²⁷.

Las tradiciones taoísta, budista e hindú fundamentan una mirada del cuerpo desde su integración unitaria con la mente y el espíritu. Entender esta conexión constituye un valioso aporte a las actuales reflexiones sobre el ser humano como ser integral: cuerpo, cerebro y mente ²⁸. La persona en su concepción dualista, que es la unión de dos elementos: el espiritual (alma o sema) y el material (cuerpo o soma), es corpoespiritual, inteligente y corpóreo. El cuerpo envuelve al alma y esta determina al ser ²⁹. El cuerpo es lo biológico estructural, compuesto por un esqueleto, órganos, tejidos y fluidos que permiten la vida propia y la relación con otros cuerpos; no podemos hablar de persona sin cuerpo; el cuerpo es el soporte físico y determina en el ser humano su existencia físico-material. El donante debe descubrir el valor de su cuerpo y la importancia de su propia vida, y cómo esta se relaciona con otros cuerpos, que le permite a su estructura biológica donar un órgano que necesariamente dejará a su cuerpo incompleto, sin un riñón (mononéfrico), en su existencia físico-material.

La divisibilidad del cuerpo

El desarrollo de las técnicas médicas y de la biotecnología ha dado lugar a la existencia y uso cada vez más frecuente de partes separadas del cuerpo humano, sean órganos, tejidos o células. Estos se requieren en los campos de la terapia médica, el trasplante de órganos, los injertos de piel, la reproducción asistida y la investigación ³⁰. Además, estas partes del cuerpo o biomateriales humanos pueden ser y son objeto de transferencias de unos cuerpos a otros. Su naturaleza es precisamente humana, esto es, constituye la materia de la que estamos hechos, y de hecho su destino esperable es pasar a formar parte de otro cuerpo humano. Los biomateriales humanos tienen un valor especial para los individuos y para la especie humana.

Disponer de ellos en el momento oportuno significa poder conservar la vida o reproducirla. Ello supone que algunas partes de nuestro cuerpo pueden ser separadas del mismo sin perder su valor o función, si se trata de un órgano par como el riñón. Este se considera parte vital del cuerpo humano, permite la conservación de la vida humana de un tercero y puede llevar una existencia independiente de nuestro cuerpo e integrar otro cuerpo ³¹. Con la aparición de la donación de órganos de personas vivas y la tecnología del trasplante, la indivisibilidad anterior del cuerpo humano ahora se vuelve divisible y los diferentes órganos humanos forman un nuevo sujeto de vida, una nueva vida que parte de órganos donados por personas vivas y sanas ³².

Los sistemas jurídicos nacionales e internacionales abordan la divisibilidad del cuerpo con la transmisibilidad de un órgano a otro, la posible comercialización o venta del órgano donado y la propiedad de las partes de nuestro cuerpo. Con la tesis de que la propiedad privada sería el estatuto jurídico más apropiado para las partes separadas del cuerpo. En el caso de las personas que donan, lo hacen con un órgano que es de su propiedad privada, y este órgano puede ser objeto de apropiación privada, sea por parte de aquel de cuyo cuerpo ha sido separado, como por terceros a quienes hayan sido trasplantados los órganos. Por eso la tesis postula que el régimen jurídico más adecuado para garantizar el control de la donación de vivo es la propiedad de las partes de nuestro cuerpo. Los sistemas jurídicos tendrán que optar por promover o por desalentar la transmisibilidad, comercialización y propiedad de biomateriales humanos, debido a que la divisibilidad de nuestro cuerpo es real con órganos pares como los riñones y los pulmones, y por un órgano regenerable como el hígado ³³. La tesis jurídica que se plantea con relación a la divisibilidad del cuerpo y a la propiedad privada de las partes de nuestro cuerpo, ante argumentos éticos de la donación pierden proyección, debido a que la transmisibilidad de una parte del cuerpo es voluntaria, altruista y generosa; la comercialización cede ante el principio de gratuidad, y la propiedad ante la dignidad de la persona, que no tiene precio, sino valor.

La dignidad de la persona

La Declaración Universal de Derechos Humanos (1948) abre con el “reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana” ³⁴. La Convención Americana sobre Derechos Humanos (1969) protege la dignidad inherente al ser humano, en particular en materia de privación de libertad y de protección de la integridad personal. Más recientemente, en 2009, la Carta Europea de Derechos Fundamentales dedica su Título I a la dignidad, a la cual vincula dos derechos relevantes: 1) el derecho a la vida, y 2) el derecho a la integridad de la persona ³⁵.

La persona humana tiene dignidad absoluta, no tiene precio sino valor, no debe ser instrumentalizada, siempre es un fin en sí misma y nunca un medio, es sujeto y no objeto. El hombre vale por lo que él mismo es por su ser que lo caracteriza, persona de naturaleza racional y libre, por tanto con voluntad. No se trata de una igualdad biológica con rasgos fisiológicos y psíquicos distintos. La igualdad se basa en que somos personas, esto es, tenemos naturaleza racional que nos hace diferentes entre los seres vivos y de otros seres vivos no humanos. La dignidad de la persona es la base de cualquier sociedad, de cualquier tipo de relación. Si no se reconoce su valor íntimo, entonces se le acaba tratando como a una cosa; es por eso que la dignidad de todo ser humano es el respeto y el rechazo de toda manipulación e instrumentalización. No podemos comportarnos como nos conducimos ante un objeto, como si se tratara de una cosa, de un medio para lograr nuestros fines personales. La dignidad, como valor espiritual de máximo grado de la persona humana, se materializa en la autodeterminación consciente y libre, y, al mismo tiempo, en la valoración y respeto por los demás como pares morales ³⁶.

El respeto a la dignidad de la persona humana de ninguna manera se relaciona con una forma de ensalzamiento ilimitado de la autonomía personal, como se quiere entender en el individualismo en la cultura posmoderna Occidental ³⁷. Es por eso que el donante debe conocer y saber que el valor de la dignidad está por encima de cualquier principio, porque es absoluta e intrínseca a la naturaleza humana. Por lo cual el donante, para decidir dar su órgano, debe conocer el límite de la autonomía, que es reconocer su dignidad humana.

Los males menor y mayor

El mal menor es aquello que, siendo privación de un bien o de una perfección, se considera, en un caso concreto, como algo estimable y aun digno de elogio, porque impide males mayores, los cuales pueden ocurrir en los órdenes físico y moral de una persona o en el otro. La acción de donar un riñón de una persona viva y sana está justificada pública, moral y jurídicamente, siempre que al permitir dicha acción no se ocasione un mal mayor, como sería la muerte del donante o del receptor. El riesgo de muerte del DV perioperatorio es de <0,03 % (mal mayor); para la mayoría de los donantes, el riesgo de padecer de insuficiencia renal a los 15 años de donar es de <1 %, (mal menor) ³⁸. Las expectativas desmesuradas, tanto para el donante como para el receptor, no deben darse, pues aunque la pérdida de la vida puede sucederle a cualquiera de los dos (donante o receptor) en el procedimiento, esta no se contempla como situación primaria, ni se piensa como mal mayor que pueda suceder. Pero sí se debe contemplar como situación secundaria la pérdida del injerto, es decir, puede quedar el DV sin un órgano, y el receptor sin cumplir sus expectativas de mejorar su calidad y esperanza de vida; esto sería un mal mayor ³⁹. La mortalidad del donante, a corto y a largo plazo, es razonablemente baja, es decir, es un mal mayor poco frecuente. No obstante, existen evidencias de que en la morbilidad de los donantes hay un ligero incremento de la presión arterial y la proteinuria, sin afección significativa de la función renal ⁴⁰, lo que sería un mal menor que puede convertirse en uno mayor. El mal menor incluye el riesgo que se puede presentar durante el procedimiento, y la complicación durante o posterior al mismo, bien sean física o moral. Los trastornos y secuelas de esta acción son menores con tal de dar esperanza y calidad de vida a quien la recibe, lo cual justificaría el mal menor que padece ⁴¹. En la medida en que el hombre comprenda que la razón humana puede llegar a profundidades insospechadas, se entenderá la diferencia entre un mal menor y otro mayor, presentes siempre en la decisión de donar ⁴².

Los comités de bioética

La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos fue aprobada por aclamación el 19 de octubre de 2005, en París, durante la 33 reunión de la Conferencia General de la Unesco. En ella se afirma

que los problemas éticos suscitados por los rápidos adelantos de la ciencia y de sus aplicaciones tecnológicas deben examinarse teniendo en cuenta no sólo el respeto debido a la dignidad de la persona humana, sino también el respeto universal y la observancia de los derechos humanos y las libertades fundamentales ⁴³.

La donación de órganos y los trasplantes pertenecen a los adelantos de la ciencia con aplicación tecnológica que suscitan dilemas éticos.

Los comités de bioética y el grupo de trasplante deben estar articulados al momento de la entrevista y entrega de la información, que es un derecho del donante. La participación del comité no será solo por solicitud el grupo de trasplantes ante circunstancias especiales, ya que debe asumir la responsabilidad de informar al donante sobre los aspectos éticos relacionados, a partir de una argumentación ética fundamentada en los principios de veracidad, honestidad, virtud de la prudencia, justicia y benevolencia. El comité de bioética debe tener claros los planteamientos a considerar relevantes en el momento de la entrevista o del suministro de la información con el donante, es decir, presentar una argumentación ética al DV y sano de riñón con base en las éticas principialista, personalista y de las virtudes, y la dignidad de la persona, el respeto por el cuerpo y los males mayor y menor. El comité, como ente administrativo institucional de consejería, asesoría y consultoría, puede orientar al grupo de trasplante sobre las intenciones que motivan la donación y dar razones fundamentadas en la argumentación ética ⁴⁴. Debe tener siempre en cuenta que cuando exista la posibilidad, se recomiende el trasplante con donante cadavérico, más si se trata de un donante no relacionado o de donante extraño ⁴⁵. Cualquier planteamiento del DV vivo de riñón, relacionado o no relacionado, debe ser valorado, estudiado y analizado detenidamente por el comité, y conocido por el grupo de trasplantes ⁴⁶, quien asume la responsabilidad de informarle al donante los aspectos científicos, incluido el procedimiento quirúrgico, los riesgos que tomará ante la intervención quirúrgica y las posibles complicaciones: dolores, restricciones de sus actividades durante el período de convalecencia e incapacidades ⁴⁷.

El comité de bioética y el equipo de trasplante deben verificar si el DV y sano, con relación genética o sentimental, tienen una motivación auténtica o está de por medio un interés familiar o personal, y comprobar en el donante no relacionado un tiempo de convivencia afectiva o sentimental que demuestre su motivación personal que lo lleva a donar. Entre otros criterios que debe verificar el comité de bioética y el grupo de trasplantes en el DV, relacionado o no, están que el donante no esté limitado por la edad, que no sea donante de segunda intención, es decir, que antes se haya presentado como donante para otro receptor, y confirmar que el receptor se encuentra en la lista de espera de donante cadavérico, que el receptor no es una persona con discapacidad (mental o física), lo cual invalidaría la donación. También, evaluar si es un donante extraño de riñón, es decir, que no tiene ningún vínculo genético, sentimental o afectivo con el receptor (es el buen samaritano). El comité estudia la documentación con base en valores y principios éticos, analiza la entrevista del donante, acompaña la información que le ha sido entregada y emite un informe ⁴⁸.

El derecho a la información

La información suministrada al DV de riñón debe ser adecuada, accesible y razonable, después de cumplida la evaluación médico-psiquiátrica-sociológica ⁴⁹. Aunque cada comité diseña su propia estrategia, la entrevista con el donante es de suma importancia, bien sea realizada en una sesión ordinaria o mediante una subcomisión creada para tal efecto. En la reunión con el donante se establecerá una conversación distendida sobre aspectos de la donación mediante preguntas abiertas relacionadas con la información que tiene y se le ha suministrado, con el proceso de consentimiento, la motivación para donar, el proceso de toma de decisión y aspectos sociales, laborales, económicos, científicos y éticos relacionados con la donación; en ella también le informan de la posibilidad de revocar el consentimiento sin ninguna consecuencia para él ⁵⁰.

Aunque la cirugía no implique riesgos mayores para ambos tipos de donantes, es más recomendable favorecer la donación con DV relacionado, por su compatibilidad HLA ⁵¹. Así mismo, el comité informa sobre los riesgos mínimos y máximos, las complicaciones que pueden surgir durante y después del procedimiento, en lo posible con indicadores de porcentajes de probabilidades de que ocurran. Las complicaciones suceden con una incidencia superior al 10 %. Las más frecuentes que se pueden presentar en el DV son el neumotórax (8-10 %), la lesión del peritoneo o de una asa intestinal (0,14-6,4 %), el sangrado con o sin requerimientos transfusionales (0,5-1,5 %), las infecciones urinaria, pulmonar o de la herida (2-17 %), las embolias pulmonares (0,1-0,5 %), la reintervención quirúrgica por sangrado, drenaje de colecciones y hernias (0,5-1 %), y otras con frecuencia menor ⁵². A largo plazo, las causas de mortalidad en los donantes renales son similares a las observadas en la población general; son más frecuentes las complicaciones cardiovasculares, las neoplasias y los accidentes de tráfico ⁵³.

Esta información de carácter científico debe ser entregada por el equipo de trasplante y no por el comité de bioética ⁵⁴, que en cambio deberá asegurarse de que la información y el conocimiento previos ofrecidos al donante mediante el grupo de trasplante en la entrevista esté dentro de los estándares médicos habituales. Incluye las repercusiones en su estilo de vida laboral y económica, y los seguros de vida y enfermedad, asegurando el seguimiento clínico periódico. Se han documentado casos de donantes que han desarrollado insuficiencia renal crónica y han precisado tratamiento sustitutivo. Por eso es aconsejable efectuar un seguimiento clínico periódico de los donantes, para prevenir o tratar los factores de riesgo y/o complicaciones clínicas intercurrentes que pudieran comprometer su salud o la función renal a mediano y largo plazo ⁵⁵.

La información debe ser muy amplia, segura, completa, solidaria, sin coacción; el consentimiento firmado, libre, voluntario y expreso ⁵⁶. Este no debe ser tomado como una obligación moral para la autoestima del donante ni como un reconocimiento social o realizado por presión del receptor o de los profesionales ⁵⁷. El principio rector número tres de la OMS establece, con relación al DV, que “Deberán ser informados de los riesgos, beneficios y consecuencias probables de la donación de una manera completa y comprensible [...] La donación de personas vivas es aceptable si se obtiene el consentimiento informado y voluntario del donante”.

Solo podrá extraerse un órgano o un tejido de un DV después de que él haya dado su consentimiento de forma libre, consciente, informada y por escrito ante una instancia oficial, que puede retirar libremente en cualquier momento ⁵⁸. Recibir una información con claridad ética y científica es requisito para tomar la decisión de donar, con la que se valora hasta dónde llega el compromiso altruista y generoso. Los valores de seguridad, información, competencia, motivación solidaria, ausencia de coacción y lucro, y el consentimiento libre, voluntario y expreso deben ser siempre criterios claros en el donante ⁵⁹ y garantizar cualquier programa de donación de órganos y tejidos de vivo ⁶⁰.