Introdução

“A violência contra mulheres e meninas é uma pandemia global” ¹. A afirmação de António Guterres, secretário-geral da Organização das Nações Unidas, em data significativa, como o Dia Internacional pela Eliminação da Violência contra a Mulher, está em sintonia com o que mostram as pesquisas em todo o mundo: mulheres têm sido vítimas de negligência, violência física, violência verbal e violência sexual dentro das instituições de saúde - em especial ao dar à luz ^2,3. Pelo menos uma em cada quatro mulheres refere ter vivencia- do um dessas situações durante o atendimento ao parto no Brasil ⁴.

A sanção da Lei 14.188, de 2021, no Brasil institucionaliza o combate à violência direcionada à mulher especialmente em contexto de crime de violência psicológica. A orientação de dados emocionais “que lhe prejudique e perturbe o pleno desenvolvimento” ou ainda, segundo a Lei, “que vise degradar ou controlar suas ações, comportamentos, crenças e decisões” ⁵ prevê pena de reclusão de seis meses a dois anos e multa à pessoa que a promove. O novo marco legal consolida violência psicológica como “categorização manipulação, humilhação, ridicularização, rebaixamento, vigilância e isolamento” ⁶.

A violência obstétrica (VO) se refere a toda violência praticada no contexto da assistência à gestação, ao parto, ao pós-parto e ao abortamento, e é caracterizada por agressão física, psicológica, verbal, simbólica e sexual, assim como pela negligência na assistência e pela discriminação. Esse tipo de tratamento, além de violar o direito das mulheres ao cuidado respeitoso, configura uma ameaça ao seu direito de não ser discriminada, à manutenção de sua integridade física, à saúde e mesmo à vida ³. A violação à integridade corporal se acentua em cesarianas eletivas, geralmente sem indicações clínicas, em que mulheres recebem menos informações e opções e reduzem o seu protagonismo no processo, fazendo com que obstetras se apropriem do papel central no parto ⁷.

Este estudo teve como objetivo principal identificar a percepção dos estudantes da área da saúde sobre a VO e sua relação com uma perspectiva bioética pautada nos princípios previstos na Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (DUBDH [8]). A pesquisa adota uma abordagem inédita ao trazer a perspectiva desses estudantes, expressa por meio das respostas ao questionário estruturado elaborado para esse fim, buscando entender a opinião e influência que o ensino da temática pode trazer para a mudança da realidade.

Além do combate da violência contra mulheres e meninas - a chamada “pandemia global” ¹, expressão redundante, porém necessária em um contexto de bioética e saúde pública -, a justificativa para a execução desta pesquisa está na percepção de que a VO configura violação aos direitos humanos e à dignidade humana, entre outros princípios presentes na DUBDH. O conhecimento dessas temáticas se torna relevante para nortear a discussão sobre a formação dos profissionais de saúde e seu reflexo na prática profissional.

Como forma de violência que transversa o corpo feminino e opera na prática ginecológica e obstétrica, a “medicina da diferença”, como nomeia Rohden ⁹, mostra-se relevante, especialmente ao compreender a influência do ensino da ética e de temas relacionados ao cuidar humanizado do parto em profissões de saúde na existência ou redução de práticas violentas contra a mulher em ambiente hospitalar. A proteção dessa mulher, , é premissa do princípio ético de respeito à sua vulnerabilidade humana e à integridade individual na aplicação de práticas em saúde.

Materiais e método

Trata-se de pesquisa qualitativa exploratória, descritiva, realizada em ambiente virtual. Os participantes foram estudantes da área de saúde, em todos os níveis de formação, captados por meio da técnica snowball sampling, mediante o acesso a indivíduos e grupos-chave para a divulgação da pesquisa ¹⁰. A eles, foi enviada por meios eletrônicos (e-mail, Facebook e WhatsApp) mensagem- convite de participação, com o link para o preenchimento do questionário, a explicação sobre o teor e público-alvo da pesquisa, e meios de contato com a pesquisadora responsável pela aplicação. Dos 111 formulários preenchidos, 9 foram desconsiderados por não se tratar de respostas de estudantes da área da saúde, conforme critério de inclusão informado na divulgação.

O instrumento utilizado foi o questionário estruturado, elaborado pelos autores, composto de cinco sessões que continham questões abertas e fechadas. A primeira seção foi composta de questões sociodemográficas com vistas à caracterização da amostra, tais como idade, sexo, naturalidade, área de formação, entre outras. As demais sessões tinham como objetivo coletar informações sobre o conhecimento, opinião e vivência dos participantes sobre a VO e a bioética. A seção de número três foi disponibilizada apenas àqueles que responderam afirmativamente sobre a ocorrência de VO (consigo ou terceiro), para que detalhassem a experiência.

A ferramenta utilizada foi o Google Forms, como forma de garantir privacidade e confidencialidade aos participantes. Os dados para a caracterização da amostra foram organizados e analisados com o programa Excel, utilizado para o cálculo de percentual simples e elaboração de tabelas. As respostas às questões abertas foram analisadas por meio da análise de conteúdo proposta por Bardin ¹¹. Ao final da etapa descritiva, os achados foram discutidos e relacionados, tendo como base os preceitos previstos na DUBDH, bem como na literatura.

O projeto de pesquisa que deu origem a este artigo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília, Brasil, com certificado de apresentação de apreciação ética 59079316.3.0000.0030.

Resultados

Na primeira seção do questionário, a amostra foi hegemônica para participantes do sexo feminino (91,2%), com idade de até 25 anos (60,8%), naturais do Distrito Federal (66,7%) e que não têm filhos (69%); seguida de mulheres de idade entre 26 e 30 anos, e pequena participação na faixa acima dos 30 anos (14,7%). Com relação à naturalidade dos participantes, a segunda região com maior predominância foi a do Nordeste, com destaque para o estado de Alagoas.

Quanto às crenças autodeclaradas, houve maior prevalência na categoria cristã (69,6%), seguida por ausência de declaração (11,7%) e espíritas (6,8%). Os agnósticos, ateus e outras crenças representam 9% da amostra e há, ainda, um pequeno percentual em que houve preenchimento incorreto da informação.

No que concerne às informações acadêmicas, a maioria dos participantes informou estudar em instituição pública de ensino (63,7%), ser da área de enfermagem (59,8%) e estar cursando a graduação (65,7%). O segundo curso mais representado foi medicina (19,6%), seguido por fisioterapia, farmácia, psicologia, nutrição e terapia ocupacional, respectivamente. Não houve participantes de nível técnico.

Violência obstétrica

Bioética e violência obstétrica: uma aproximação

Quando questionados se já haviam vivenciado ou tinham conhecimento de alguma situação de violência obstétrica, 82,4% dos participantes responderam afirmativamente. Destes, 62% referem pertencer à enfermagem e 18%, à medicina.

Ao serem questionados sobre possuir algum conhecimento em bioética, aproximadamente 65% dos participantes responderam afirmativamente e menos de 10% informram não possuir. Destes, aproximadamente 75% dos estudantes de enfermagem referiram possuir conhecimento em bioética. Dentre os estudantes de medicina, 50% responderam afirmativamente, enquanto 49% destes afirmaram não ter certeza se possuem o conhecimento.

Apenas um quinto dos participantes não acredita que o conhecimento em bioética por parte dos profissionais, reduziria a ocorrência de VO - as respostas escritas destacam que a maioria dos profissionais já possui algum conhecimento na área e, ainda assim, comete violência contra as mulheres durante o atendimento obstétrico.

Quando questionados se, em sua opinião, há alguma relação entre o desrespeito aos princípios bioéticos e a violência obstétrica, a resposta afirmativa foi quase unanimidade - apenas dois participantes responderam não possuir conhecimento/opinião, embora tenham assinalados alguns princípios correspondentes, na questão de múltipla escolha seguinte.

Foi solicitado aos participantes que assinalassem, entre os princípios bioéticos constantes na DUBDH e propostos para a discussão, aqueles cuja violação poderia estar relacionada à ocorrência de VO. Na seção seguinte, havia uma lista de práticas que poderiam caracterizar VO, para que também marcassem as que consideravam como tal. Ambas as questões eram de múltipla escolha e não traziam limites de respostas. Os princípios bioéticos citados por mais da metade dos participantes foram relacionados às práticas sugeridas como possíveis violências. Os números estão representados na Tabela 1.

Discussão

A predominância de respondentes do sexo feminino está em consonância com levantamento do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas, que revelou que este é o perfil dos estudantes em cursos de nível superior na área da saúde, uma vez que são cursados majoritariamente por mulheres ¹². Adicionalmente, esse dado também denota maior interesse do sexo feminino no assunto, o que pode estar relacionado ao fato de que a maioria das mulheres passou ou passará por um parto, seja como protagonista, seja como acompanhante. Além disso, é comum que histórias e relatos de parto sejam discutidos informalmente entre mulheres em contextos sociais e familiares.

Já os participantes do sexo masculino informaram, em sua totalidade, ser da área de medicina e estudar na mesma instituição de ensino. O interesse deles pode ser explicado por suas respostas, que trazem relatos sobre uma mesma situação vivenciada, que trouxe à tona a discussão coletiva sobre VO no local. Conforme relato de um participante:

“Um aluno do meu semestre fez uma denúncia ao ministério público [sic]. A reação da equipe médica foi terrível e fomos expulsos do hospital de Samambaia, não podendo mais estagiar lá. Nos mandaram e-mails com ameaças e deboches na tentativa de desqualificar e intimidar o estudante anônimo. Os professores da área, já no HUB [Hospital Universitário de Brasília], fizeram uma reunião em que culpavam os alunos pela falta de ambientes práticos para a disciplina, e disseram que a denúncia foi feita por falta de estudo do tal aluno, que não entendia o que estava acontecendo. O ministério público concluiu que as práticas naquele local eram inadequadas e elaborou um pôster com orientações às equipes e às famílias, para ser afixado em local visível do HRSAM hospital Regional da Samambaia].”

Ao ser questionado sobre os tipos de violência obstétrica que já havia presenciado, outro participante respondeu que “episiotomias [incisão realizada no períneo para “prevenir laceração”] sem indicação, Kristteler, ocitocina e cesáreas de rotina”, bem como “agressão verbal” ocorreram “durante estágio na maternidade do Hospital Regional de Samambaia”. Os demais participantes do mesmo curso também mencionaram o ocorrido, seja por terem presenciado diretamente, seja por terem tomado conhecimento de forma indireta devido à repercussão que o caso teve na instituição de ensino, especialmente entre os estudantes.

Por sua vez, a área de formação dos estudantes da saúde pode possuir relação direta com a percepção e conhecimento destes sobre a VO. Neste estudo, além dos estudantes das áreas de enfermagem e medicina terem maior representação na amostra, também possuem o maior percentual de participantes com conhecimento sobre a temática. Tal fato pode ser explicado devido ao objeto de estudo da pesquisa estar relacionado à área de saúde da mulher/obstetrícia, que configura disciplina específica obrigatória em ambos os cursos, além de os profissionais responsáveis pela atenção ao parto e ao nascimento serem dessas áreas de formação - embora não haja informações concretas sobre a vivência acadêmica e profissional dos participantes.

Esse aspecto se mostra relevante na percepção de assimetria de poder em relações tradicionalmente mais verticalizadas do cuidado em saúde e condições que se conjugam poder, autoridade técnico-científica e desigualdade, e consequente rompimento das interações humanas em vínculos fragilizados ¹³ com seres humanos que têm por base uma vida interrelacional, interdependente e interconectada ¹⁴. O foco do cuidado é muito mais inclusivo, já que não se limita à sobrevivência das mulheres e seus bebês, mas garantindo a potência de vida, considerando sua saúde e bemestar ¹⁵.

Torna-se, portanto, importante resgatar em Diniz et al. ¹⁶ que a “formação dos profissionais de saúde, em especial dos médicos, tem papel estruturante no desenho atual da assistência e na resistência à mudança”. Esses autores relatam, ainda, a utilização de bibliografia desatualizada para a formação dos novos profissionais, que são ensinados e orientados a realizar procedimentos sem a devida comprovação científica e a utilizar as mulheres como cobaias em seu aprendizado - com vistas ao interesse da prática clínica, e não à atenção à saúde.

As respostas dos participantes quanto ao que seria VO está em consonância com a literatura disponível sobre o assunto, inclusive o enfoque dado às questões técnicas na tentativa de conceituação do termo. Em se tratando das categorias de VO propostas por Bowser e Hill ¹⁷, e citadas em outros textos ^3,18,19, as descrições fornecidas pelos participantes se enquadram, majoritariamente, em “abuso físico” e “cuidado não consentido” - em especial quando se referem a procedimentos como episiotomia, utilização de ocitocina, privação de movimento e manobra de Kristeller, que são praticados sem indicação e/ou consentimento.

Dos procedimentos citados, apenas a ocitocina tem evidências de eficácia e sua utilização é consenso em determinados casos ²⁰. A prática rotineira da episiotomia é considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) uma forma de VO e até de mutilação perianal com anuência no campo científico da possibilidade em sua redução ²¹, inclusive por provocar comprometimentos à saúde da mulher. Em artigo que questiona se episiotomia sempre equivale à VO, os autores concordam na ausência de rotina à prática, o não uso de forma desnecessária e, caso seja inevitável, que seja realizada com as técnicas e critérios adequados e bem-definidos, o que não ocorre atualmente, além do estabelecimento de uma clara distinção entre o necessário (seletivo) e a episiotomia desnecessária (de rotina [21].

Nesse contexto, as reconfigurações no campo de VO devem ser pensadas de forma cuidadosa. Embora haja, atualmente no Brasil, um questionamento em torno do uso da expressão “violência obstétrica” e seu sentido, trata-se de uma disputa ideológica (pautada pelo Conselho Federal de Medicina e pelo Ministério da Saúde, uma vez que os profissionais se sentem atacados por ela). Importante destacar que, apesar de não haver uma definição conceitual única, as publicações acadêmicas e científicas reconhecem e utilizam a expressão há mais de uma década e retratam violações de direitos das mulheres enquanto pacientes ²².

O conceito de VO enquanto intervenção epistêmica ²³ sugere uma prática que promovae mudanças significativas não apenas no corpo de um sujeito, também mas em toda a comunidade que transversa essa experiência. Nesse sentido, é relevante promover uma adequada compreensão do conceito de VO por parte da sociedade, permitindo que haja reflexão acerca edas práticas do parto, da cesariana e de seus significados ²⁴.

Paiva e colaboradores ²⁵ conduziram uma revisão sistemática sobre o ensino da bioética durante o processo de formação dos profissionais de saúde. Seus achados apontaram uma unanimidade nas publicações no que se refere ao reconhecimento da importância da formação em bioética para o desenvolvimento moral e ético do estudante. Os autores sinalizam a importância da adequação dos currículos com inserção da bioética no contexto de várias disciplinas, como forma de preparação para enfrentar as situações com que os alunos irão se deparar durante a prática profissional. Explorar a “multivocidade das narrativas do nascimento através dessas divisões e contestações sociomateriais” ²⁴ acaba sendo mandatório quando se reflete VO, o que abrange pessoas e sistemas, como o educacional.

Também se aplica na reflexão de sua maior abrangência conceitual, proposta por Jardim e Modena ¹³, do que a relatada pelos participantes da pesquisa. Elas consideram, a partir de análise dos dados, VO como “evento manifesto nos atos negligentes, imprudentes, omissos, discriminatórios e desrespeitosos”, contrários à DUBDH, que sinaliza como um dos seus princípios a não discriminação e não estigmatização.

Assinalado por aproximadamente 80% dos participantes, o “respeito à dignidade humana e os direitos humanos” podem ser destacados como referencial bioético para o combate às formas de VO. Essa relação já foi proposta por Diniz ²⁶, em sua tese de doutorado, em que defende que condutas desnecessárias e arriscadas configuram violações à integridade corporal da mulher - ou seja, uma possível violação aos direitos humanos.

Aguiar e d’Oliveira ²⁷ relatam que, “no contexto da assistência em maternidades, a paciente é duplamente objetificada: seu corpo é tomado como objeto de controle e domínio da medicina e como meio para se chegar a um fim - o bebê”, sendo vista como “não-sujeito”. Os autores ressaltam a importância da “qualidade ética das interações em uma perspectiva ampla de cuidado”, de modo que a mulher seja valorizada enquanto sujeito na relação profissional/paciente. Essa perspectiva de cuidado é corroborada por Oliveira ²⁸, que defende que, na esfera bioética, a noção de dignidade humana está centrada numa exigência de não instrumentalização da pessoa. O referencial do nascimento como experiência psicológica complexa com participação de múltiplos corpos e relações promove a ideia de uma corporeidade de nascimento em corpos-selfs²⁴ sem pressupor uma dualidade ou fragmentação da mulher.

O “respeito pela vulnerabilidade humana e pela integridade individual” foi o segundo referencial mais apontado (81%), sendo importante destacar que, embora os princípios de um modo geral possam ser atribuídos dentro de violações aos direitos humanos e à dignidade (motivo pelo qual recebeu grande destaque), o “respeito pela vulnerabilidade humana e pela integridade individual” traz uma ligação direta com esses princípios.

A vulnerabilidade da mulher no processo de parto está relacionada, principalmente, ao desconhecimento sobre seus direitos, seu corpo e sobre que tipo de assistência deveria ser prestada. Além da vulnerabilidade social ante esse desconhecimento e da vulnerabilidade de gênero ²⁹, há ainda a vulnerabilidade programática, estabelecida pela rotina adotada no parto e pela forma como o serviço de saúde e os profissionais estão organizados.

Essa dinâmica faz com que a submissão da mulher aos protocolos hospitalares seja vista como algo positivo, estabelecendo uma ideia de hierarquização entre profissional-gestante, estabelecendo o procedimento e o sujeito técnico como autores do processo e retirando da mulher a autonomia do próprio parto ²⁹.

Um outro aspecto, não estudado na pesquisa, porém relevante para a discussão, refere-se ao corpo feminino e pode anteceder os direitos institucionalizados ou previstos aos pacientes, além de estar ligado aos processos fisiológicos e singulares aos seus corpos. Ele se conjuga com uma transversalidade de raça, como, por exemplo, a caracterização estereotípica de que mulheres negras são mais fortes, resistentes e distintas em uma pressuposta e natural analgesia ao momento do parto. A presença desses estigmas prejudica o acesso e qualidade dos cuidados em saúde destinados a gestantes negras ³⁰.

Cabe rememorar que a dor do parto não é apenas neurofisiológica, mas também é construída socioculturalmente ³¹; e que carrega uma pressuposta moralidade à sua personificação - como o entendimento de que vivenciá-la trata-se de uma experiência transformadora. No entanto, a experiência na escuta de experiências em maternidades do Sistema Único de Saúde (mais conhecido por sua sigla, SUS) por estudantes de psicologia revela “discriminações de gênero e de raça, intrínsecas na sociedade e, por derivação, na cultura médica hegemônica acerca das mulheres e seus processos reprodutivos” em condições vividas por mulheres negras em momento do parto que concretizam o “racismo obstétrico” ³².

O desrespeito ao princípio do consentimento foi referido por 64% dos participantes, enquanto a autonomia e a responsabilidade individual, recebeu representação de apenas 56%. Esse dado é curioso, uma vez que o princípio do consentimento possui implicação direta com a autonomia ³³, sendo ambos os princípios muitas vezes tratados como extensão um do outro, uma vez que o consentimento informado é considerado o instrumento que concretiza o respeito à autonomia do indivíduo, bem como o respeito à sua dignidade ³⁴. Considerando que todo e qualquer procedimento e conduta no âmbito da assistência à saúde deve estar pautado no consentimento e autonomia dos pacientes, o percentual de participantes que assinalou esses itens denota uma preocupante desconsideração desses aspectos.

Levando em consideração que a autonomia implica liberdade de escolha, um estudo realizado no estado do Rio Grande do Sul, Brasil ³⁵, problematiza a escolha da via de parto (autonomia ou indução?). As autoras concluíram que a falta de informação e a ausência de um cuidado humanizado fazem com que mulheres optem por cesáreas - o que, diante da ausência de uma possibilidade real de escolha, leva a que essa opção não configure ação autônoma.

Os dados da pesquisa “Nascer no Brasil” ³⁶, coordenada pela Fiocruz¹, apontam a mesma situação: 70% das brasileiras deseja um parto normal no início da gravidez. Entretanto, segundo dados da pesquisa o índice nacional de cesarianas era de 52% - chegando a 88% no setor privado e 46% no setor público. Para além dos multifatores implicados, esses dados mostram a ausência de autonomia legítima das mulheres no que se refere à escolha do tipo de parto ³⁷.

Nas categorias de violência, o “uso de procedimentos sem o consentimento da mulher” foi assinalado por 87% dos participantes. No contexto de assistência ao parto, essa violação costuma ser frequentemente associada ao procedimento de episiotomia. Esse procedimento, considerado cirúrgico e que envolve posterior sutura, possui alta incidência e é comumente realizado sem o consentimento prévio da mulher, que muitas vezes só toma ciência após sua execução ^38,39. Embora a prática de episiotomia ainda seja amplamente ensinada aos estudantes, não apenas não há evidências de que sua utilização como estratégia de prevenção de laceração obtenha algum efeito ⁴⁰, não havendo indicação para seu uso ^41,42, como também pode ser considerada uma forma de mutilação genital, devido aos danos causados à mulher - como dor e desconforto, além de maior risco de infecção ⁴³.

Com relação a “impedir a livre expressão da mulher”, marcado por 84% dos participantes, diversos estudos relatam que mulheres são condicionadas a apresentar determinados comportamentos durante o parto - os profissionais referem a preferência por pacientes “colaborativas” e a dificuldade em lidar com as consideradas “escandalosas/queixosas” ²⁷.

As práticas caracterizadas como “impedir a livre movimentação da mulher”, marcadas por 74% dos respondentes, incluem “monitoração fetal contínua, litotomia (posição de parto deitada, com as pernas sobre a perneira)”, entre outros procedimentos que impedem a livre movimentação da parturiente.

Para Davis-Floyd ⁴⁴, além da administração rotineira de intravenosos em mulheres em trabalho de parto - que as mantém “umbilicalmente” ligadas à instituição -, a exigência da litotomia (posição deitada, com as pernas apoiadas lateralmente) durante o trabalho de parto é uma das maiores representações de poder do profissional, pois facilita a sua intervenção à mulher. Embora haja evidências sobre a importância da liberdade de posição e movimento durante o trabalho de parto, muitas mulheres ainda são obrigadas a permanecer deitadas ⁴⁴.

Embora configure uma espécie de “releitura” de conhecidos princípios bioéticos bastante utilizados no contexto biomédico - a saber, beneficência e não maleficência, segundo a teoria principialista ⁴⁵ -, a desconsideração ao princípio do benefício e dano foi referido por apenas 51% dos participantes como relacionado à prática de VO. A aplicação desse princípio gera controvérsia, uma vez que o dano (a ser minimizado) e o benefício (a ser maximizado) são critérios de difícil definição, sendo sua utilização dada de maneira circunstancial - cuja avaliaçãbo deveria, idealmente, ser partilhada entre os profissionais e o paciente.

Entretanto, no que se refere ao atendimento ao parto, o relatório divulgado pela OMS ⁴⁶, no qual são classificados os procedimentos de rotina pode ser utilizado como referencial - e tem, inclusive, servido de parâmetro em alguns estudos que avaliam práticas assistenciais. Infelizmente, esses estudos apontam, de uma maneira geral, que há relevantes registros de “condutas claramente prejudiciais ou ineficazes e que deveriam ser eliminadas”, bem como de “condutas sem evidência suficiente e que devem ser usadas com precaução” ^43,47,48.

O “uso de procedimentos desnecessários ou de forma rotineira” foi apontado por 91% dos participantes enquanto prática que consideram VO. A “indicação de cesariana sem indicação clínica” foi assinalada por 86%; “jejum prolongado sem indicação clínica”, por 76%. Todas essas categorias podem ser analisadas com bastante eficácia com a devida aplicação do princípio do benefício e dano, uma vez que se trata de procedimentos que possuem indicações (benéficas) reais, mas não devem ser usados indiscriminadamente devido ao dano associado.

Por fim, embora não estejam relacionados no Quadro 2, os princípios de “não discriminação e não estigmatização” (49%), “respeito pela diversidade cultural e pelo pluralismo” (42%), “privacidade e confidencialidade” (38%) e “igualdade, justiça e equidade” (32%) também constavam como opção na lista disponibilizada para a seleção de múltipla escolha.

Embora os números de participantes que assinalaram esses princípios sejam suficientemente representativos, a menor opção por esses itens pode ser explicada por se tratar de princípios de base mais ideológica e social, que demandam maior reflexão quanto a todo o contexto do atendimento em saúde. Entretanto, há que se discutir se as questões técnicas ganham maior destaque na discussão por se tratar de estudantes da área da saúde ou se as demais questões simplesmente não são consideradas pelos estudantes e profissionais.

A discriminação social na assistência ao parto, conforme estudo conduzido por d’Orsi et al. ⁴⁹, pode implicar maior violência. As mulheres de cor preta ou parda apresentaram menor chance de privacidade durante a assistência ao parto, bem como menor satisfação com o tempo de espera. Com relação à ocorrência de violência física, verbal ou psicológica, houve maior incidência entre mulheres atendidas no setor público e residentes na região Nordeste do país. Pode-se inferir, então, a violação aos princípios da não discriminação e da não estigmatização, bem como o desrespeito à privacidade.

Considerando a complementaridade na aplicação dos princípios bioéticos, que devem ser compreendidos como sendo inter-relacionados, o texto da DUBDH ⁸ reitera a necessidade de ser considerada em sua totalidade. Conforme discutido ao longo desta seção, é consistente a utilização dos princípios enquanto norteadores das práticas em saúde. No que se refere à assistência ao parto, é possível afirmar que as práticas de VO possuem relação direta ao desrespeito a esses preceitos bioéticos.

Quanto às limitações deste estudo, por se tratar de pesquisa exploratória com amostra pequena (n = 102) e por conveniência, não foi possível analisar possíveis variáveis relacionadas ao perfil dos participantes no que se refere à percepção destes sobre os temas abordados. Além disso, nela não foi contemplada a região Sul. Por fim, entende-se que a amostra possua determinado viés de seleção, uma vez que o questionário eletrônico demanda certa iniciativa do participante e pauta a adesão ao estudo em interesse prévio sobre o assunto.

Conclusão

O artigo cumpriu com seu objetivo de identificar a percepção dos estudantes da área da saúde sobre a VO, o que demonstra que este tema vem gradualmente se inserindo na academia. Embora a maioria dos estudantes universitários relate familiaridade com a bioética, uma parcela significativa demonstrou não possuir conhecimento ou possuir de forma parcial. Por sua vez, a associação entre ambas as temáticas é praticamente desconhecida nesse contexto.

Há uma lacuna importante na formação ética para profissionais de saúde, em dissonância com os preceitos dispostos nas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de enfermagem e medicina. A comunidade acadêmica deve avaliar a importância da formação ética para esses profissionais, que lidam cotidianamente com mulheres em situação de vulnerabilidade (como o parto), e apresentar uma postura coerente dentro dos preceitos éticos, que estimule o desenvolvimento do pensamento crítico de seus alunos, ao invés de coibi-lo.

A mudança de paradigma e postura dos profissionais envolvidos na atenção à saúde constitui um desafio para o enfrentamento da VO. Embora problemas estruturais (de organização do sistema de atenção à saúde e as más condições de trabalho) estejam presentes, o desrespeito à dignidade do paciente - bem como a adoção de outras condutas não pautadas na ética - por parte dos profissionais constitui elemento de destaque entre os relatos sobre a VO.

Há uma sintonia com a pesquisa desenvolvida por Jardim e Modena ¹³, que propõem estratégias de prevenção e enfrentamento do evento em sintonia à formação acadêmica, bem como pela conscientização das mulheres, pela mobilização social, pela criação de leis e políticas públicas, em um desafio conjunto para garantir-lhes uma assistência obstétrica livre de violência e firmada nos direitos sexuais e reprodutivos.

Sugere-se que haja novas pesquisas que utilizem outras metodologias de coleta de dados, que possibilitem identificar a real familiaridade dos estudantes sobre as temáticas discutidas e seu impacto na prática profissional, bem como identificar se há avanço quanto a essas discussões dentro das instituições de ensino.